## Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:1 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:1](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:1) **אונקולוגיה – סרטן אצל נשים**¹ footnotes: ¹ תודה מיוחדת לליויה כסלו, אחות ראשית של האגודה למלחמה בסרטן, על תרומתה החשובה לכתיבת הפרקים העוסקים בסרטן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:2 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:2](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:2) **סרטן – רקע רפואי כללי**² footnotes: ² בכתיבת הרקע הרפואי נעזרנו בלקסיקון הרפואי השלם, בחוברת כל מה שרצית לדעת על הסרטן ולא העזת לשאול, בהוצאת האגודה למלחמה בסרטן, אפריל 2017. תודה לאגודה למלחמה בסרטן על הרשות להשתמש בפרסומיה. כמו כן נעזרנו בהרצאתו של פרופ' רפאל קטן, מומחה לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, לשעבר מנהל המכון האונקולוגי במרכז הרפואי שיבא תל השומר, במרכז הרפואי הדסה ובמרכז הרפואי שערי צדק, בכנס פוע"ה תשס"ה.הרקע הרפואי המובא בפִּסקה זאת אינו קשור רק לסרטן אצל נשים ויש בו משום הקדמה גם לפרקים הבאים העוסקים בסרטן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:3 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:3](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:3) **הגדרה** – קבוצת מחלות גידוליות שנגרמות על ידי חלוקה לא מבוקרת של תאים אשר פולשים לרקמות סמוכות והורסים אותן³. footnotes: ³ ישנם גידולים המכונים 'גידולים שפירים', שהתאים שבהם אינם מתפשטים לחלקי גוף אחרים. בסרטן הגידול הוא ממאיר, כלומר, יש לו יכולת לחדור ולהתפשט גם לחלקי גוף אחרים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:4 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:4](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:4) **הסבר** – בגוף האדם יש אנזימים⁴ שמופקדים על חלוקת התא. על יצירת האנזימים אחראי ה-DNA שמורכב ממקטעים הקרויים גֵנים⁵. בדרך כלל התאים מתחדשים על ידי חלוקה מבוקרת ומאוזנת כדי לבנות או לרפא רקמות שניזוקו. שינוי – מוטציה – בגֵן, שגורם להיווצרות חלבון משובש או לאי ייצור חלבון, עלול לפגוע במערכת הבקרה של חלוקת התא, ובעקבות כך ליצירת תאים סרטניים שממשיכים להתחלק ולהתרבות ללא הפסקה. footnotes: ⁴ חלבון שמזרז תהליכים כימיים ביצורים חיים. ⁵ הסבר יובא להלן, פרק קב – 'הגנום האנושי והנדסה גנטית', עמ' 276-274. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:5 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:5](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:5) התפשטות של תאים סרטניים (גרורות) נעשית דרך זרם הדם, דרך תעלות הלימפה או דרך חללי הגוף, וכך נוצרים גידולים משניים באזורים מרוחקים מן הגידול המקורי. לכל גידול ראשוני יש דפוס התנהגות ודפוס התפשטות משלו. בעולם המדע והרפואה כיום מוּכרים כמאתיים גידולים סרטניים שונים שנבדלים זה מזה באיברים שבהם הם מתפתחים, בסוג התאים שמהם הם נוצרים, בקצב ההתפתחות שלהם, בתסמיני המחלה, בפרוגנוזה⁶ של החולה, צפי להחלמה מלאה או זמן צפוי עד להישנות המחלה, ובפרטים נוספים. footnotes: ⁶ התחזית למהלך המחלה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:6 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:6](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:6) **שלבי המחלה** – יש כמה סוגי חלוקה לשלבי התפשטות המחלה, והנפוץ שבהם הוא חלוקה על פי דרגות (Stages): ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:7 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:7](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:7) שלב 0 – מצב טרום סרטני מתקדם, נקרא גם 'גידול ממוקד' (Insitu). בשלב זה הגידול טרם פיתח את היכולת לשלוח גרורות לרקמות או לאיברים סמוכים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:8 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:8](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:8) השלבים הבאים נקראים שלבים חודרניים (Invasive)⁷: footnotes: ⁷ כך לדוגמה, סרטן שד ממוקד מוגבל לצינוריות החלב בלבד, ואילו סרטן שד חודרני פורץ לתוך רקמת השד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:9 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:9](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:9) שלב 1 – גידול סרטני שמוגבל למקום אחד בגוף. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:10 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:10](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:10) שלבים 2–3 – גידול סרטני במקום אחד בגוף, בשלב מתקדם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:11 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:11](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:11) שלב 4 – גידול ששלח גרורות או שהתפשט לאיברים אחרים בגוף. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:12 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:12](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:12) שיטת דירוג נוספת שקיימת בחלק גדול מהסוגים של מחלת הסרטן נקראת TNM ומשלבת בתוכה את הגודל של הגידול הראשוני (Tumor), מספר בלוטות הלימפה שמעורבות בגידול (Node) והימצאות גרורות (Metastasis). ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:13 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:13](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:13) ככל שמגלים את המחלה בשלב מוקדם יותר, הסיכויים להחלמה ממנה גבוהים יותר⁸. footnotes: ⁸ כך לדוגמה, שיעור ההישרדות מסרטן השד שהתגלה בשלבים הראשונים של המחלה קרוב ל-100%. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:14 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:14](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:14) **גורמי סיכון** – הגורמים לשינויים בגֵן הם בעיקר גורמים סביבתיים כגון עישון, זיהום אוויר, קרינה עודפת וחשיפה לא מבוקרת לשמש, צריכת עודף אלכוהול ושומנים מן החי, חשיפה לחומרים שונים, כגון אזבסט, ואי שמירה על אורח חיים בריא. כמו כן, הגיל הוא גורם סיכון – כ-60% ממקרי הסרטן מופיעים אצל אנשים בגיל 65 ומעלה. עם זאת, יש סוגים מסוימים של סרטן שמאפיינים בעיקר את גיל הילדות והנעורים. מלבד זאת, סוגים מסוימים של סרטן, כגון סרטן צוואר הרחם וסרטן הכבד, נגרמים כתוצאה מהידבקות בווירוסים מסוימים⁹. כמו כן, ב-5%–10% ממחלות הסרטן נתגלו גורמים תורשתיים שמגדילים את הסיכון לחלות בסרטן, פירוט על סרטן וגנטיקה יובא להלן, עמ' 95-93. לעומת זאת, אורח חיים בריא, כגון – הימנעות מעישון, הגנה מחשיפת יתר לשמש, תזונה נכונה, שינה סדירה ופעילות גופנית, מפחית את הסיכון לחלות במחלת הסרטן. במחקרים מסוימים נמצא שנטילת תרופות ותכשירים מסוימים מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן¹⁰. התייחסות לגורמי סיכון ולגורמים להפחתת סיכון לסרטנים גינקולוגיים תובא להלן, עמ' 79, 83, 87, 91-90. footnotes: ⁹ חשוב להדגיש שמחלת הסרטן אינה מחלה מידבקת ואין חשש להידבקות במגע עם חולה סרטן. ¹⁰ כך לדוגמה, קיימת המלצה של שירותי הבריאות האמריקניים ליטול אספירין להפחתת הסיכון לסרטן המעי הגס. ראה:Yin Caro, Reiko Nishiara, Kana Wu, 'Population-wide Impact of Long-term Use of Aspirin and the Risk for Cancer', JAMA Oncology, 2016;2 (6), pp. 762-769. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:15 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:15](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:15) **שכיחות**¹¹ – החל משנת תשנ"ח (1998) סיבת המוות הנפוצה ביותר בארץ היא מחלת הסרטן. בשנת תשע"ה (2015) למעלה מרבע מכלל הפטירות בישראל היו כתוצאה ממחלת הסרטן. footnotes: ¹¹ נתוני הפטירות מבוססים על פרסומי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. אחוזי השכיחות וההישרדות של סוגי הסרטן השונים מבוססים על פרסומי משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, הרישום הלאומי לסרטן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:16 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:16](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:16) בקרב נשים יהודיות סרטן השָׁד הוא הנפוץ ביותר (כשליש מכלל מחלות הסרטן), לאחריו סרטן המעי הגס והחלחולת (כ-11% מכלל מחלות הסרטן), לאחריו סרטן הריאה (6.7%). ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:17 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:17](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:17) בקרב גברים יהודים סרטן הערמונית הוא הנפוץ ביותר (כחמישית מכלל מחלות הסרטן), לאחר מכן סרטן המעי הגס והחלחולת (כ-13%), ולאחר מכן סרטן הריאה (כ-11%). ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:18 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:18](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:18) נתונים אלו לא מציינים את שכיחות התמותה אלא את שכיחות הופעת המחלה. כך לדוגמה, אצל גברים יהודים, אחוז הפטירות מסרטן הריאה מכלל מקרי הסרטן הוא הגבוה ביותר ועומד על כ-21% מכלל הפטירות, ואילו אחוז הפטירות מסרטן הערמונית, שהוא הסרטן השכיח ביותר, הוא כ-8.5% מכלל הפטירות מסרטן. גם אצל נשים, אף על פי שמספר הפטירות מסרטן השָׁד הוא הגבוה ביותר מכלל החולות בסרטן, באחוזים מדובר על 18.7% מכלל הפטירות מסרטן, שיעור הנמוך בהרבה משכיחות המחלה. הדבר נובע משיעורי הריפוי השונים שיש לסוגים השונים של הסרטן וכן מהמוּדעות ומהאפשרות לגלות גילוי מוקדם, שיכולות להציל חיים. כך לדוגמה, שיעור הישרדות של חמש שנים ומעלה¹² מסרטן הערמונית אצל גברים יהודים עמד בשנים האחרונות על למעלה מ-95%. בדומה לכך, שיעור הישרדות של חמש שנים ומעלה מסרטן השָׁד אצל נשים יהודיות עומד על כ-90%. לעומת זאת, שיעור ההישרדות מסרטן המעי הגס והחלחולת עומד על כשני שליש בלבד מהחולים; שיעור ההישרדות מסרטן השחלה אצל נשים יהודיות הוא כ-50%; ושיעור ההישרדות מסרטן הריאה אצל גברים יהודים נמוך מאוד ועומד על כ-20% בלבד. footnotes: ¹² החישוב מבטא את היחס בין הישרדותם של אלו שאובחנו במחלה מסוימת בהשוואה להישרדותה של קבוצת האוכלוסייה התואמת להם בגיל באותה תקופת זמן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:19 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:19](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:19) **טיפול** – הטיפול במחלת הסרטן תלוי בסוג הגידול, באתר הגידול הראשוני שלו ובמידת התפשטותו. הטיפולים המקובלים כוללים: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:20 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:20](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:20) • **טיפול כירורגי-ניתוחי** – הסרת הגידול הסרטני באמצעות ניתוח. מטרת הניתוח היא להסיר את רקמת הגידול בשלמותה עד כמה שהדבר אפשרי, כשהשוליים בריאים וחופשיים מגידול. משום כך יש לעיתים להסיר גם כלי דם, עצבים ורקמות של איברים סמוכים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:21 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:21](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:21) • **טיפול כימי (כימותרפיה)** – תרופות כימיות שניתנות במטרה להרוס את התאים הסרטניים. התרופות ניתנות בדרך כלל באמצעות עירוי לווריד, אך יש גם תרופות פומיות. כיוון שהטיפול הכימותרפי גורם נזק זמני גם לתאים הבריאים בגוף הוא מלוּוה בתופעות לוואי, כגון בחילות והקאות, אנמיה, נשירת שיער ותופעות נוספות. תופעות הלוואי בדרך כלל זמניות ואמורות לחלוף לאחר סיום הטיפול. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:22 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:22](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:22) • **טיפול בקרינה (רדיותרפיה)** – טיפול זה מבוסס על הקרנת קרני אנרגיה בעוצמה גבוהה לאזור הגידול הסרטני, במטרה להרוס את התאים הסרטניים תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים הבריאים. הטיפול אינו כרוך בכאב אך גורם לתופעות לוואי שונות, כגון עייפות, אנמיה, פריחה בעור, וכן תופעות לוואי שקשורות לאזור המוקרן בגוף¹³. footnotes: ¹³ לדוגמה, הקרנות למעי גורמות לשלשולים ולקושי במתן צואה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:23 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:23](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:23) סוגים מסוימים של סרטן מטופלים גם באמצעות: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:24 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:24](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:24) • **טיפול ביולוגי** – דהיינו מתן נוגדנים, חיסונים או תרופות מעכבות גדילה סרטנית כדי לעודד את המערכת החיסונית לתקוף את הגידול או כדי לעצור את שגשוג התאים הסרטניים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:25 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:25](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:25) • **טיפול אימונולוגי (חיסוני)** – דהיינו מתן תרופות שמיועדות לחיזוק המערכת החיסונית. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:26 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:26](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:26) • **טיפול הורמונלי** – למחלות שמושפעות ממנגנונים הורמונליים בגוף. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:27 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:27](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:27) פעמים רבות הטיפול למחלה משולב מסוגים שונים של טיפול. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:28 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:28](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:28) **סרטן ופוריות אצל נשים**¹⁴ footnotes: ¹⁴ בכתיבת פִּסקה זו נעזרנו בחוברת חיי אישות וזוגיות – מדריך לאישה הדתית שחלתה בסרטן ולבעלה, בהוצאת האגודה למלחמה בסרטן בשיתוף מכון פוע"ה, עמ' 66–74; במאמרם של ד"ר חנה קטן ושלומי רייסקין, 'השתלת שחלות ואשכים', ספר אסיא יג, עמ' 33–37 (אסיא פא-פב, אדר א' תשס"ח, עמ' 54–58), החלק הראשון, שעוסק בשימור פוריות האישה; במאמריהם של פרופ' דרור מאירוב וד"ר הילה רענני, 'פוריות והריון בנשים צעירות שחלו בסרטן השד'; וכן 'שימור פוריות בחולות אונקולוגיות', ויקירפואה; ובהרצאתו של פרופ' דרור מאירוב בפגישתו עם רבני פוע"ה, מיום כ"ב בסיוון תשס"ג. הפִּסקה הועברה לעיונה של ד"ר אפרת אש-ברודר, מומחית במיילדות, גינקולוגיה ופריון, ומנהלת בנק הזרע במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. הערותיה ותיקוניה שולבו בגוף הפִּסקה, ואנו מודים לה על כך. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:29 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:29](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:29) **השפעת מחלת הסרטן והטיפולים כנגד המחלה על פוריות האישה¹⁵** footnotes: ¹⁵ התייחסות למניעת הריון בזמן מחלת הסרטן ובזמן הטיפולים למחלה תובא להלן בפִּסקה 'מניעת הריון בזמן מחלת הסרטן', עמ' 77. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:30 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:30](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:30) פגיעה בפוריות האישה כתוצאה מגידול שפיר או ממאיר נגרמת לעיתים מהשפעת הגידול עצמו, לדוגמה, בגידול באגן או בבטן – חסימה מכנית של החצוצרות, עיוות אנטומי ברחם או פגיעה ברקמת השחלה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:31 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:31](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:31) בנוסף לכך, הטיפולים הניתנים לשם ריפוי מחלת הסרטן עלולים לגרום נזק, זמני או קבוע, לפוריות האישה¹⁶. footnotes: ¹⁶ הפגיעה בפוריות אינה רק בטיפול בסוגי סרטן שקשורים לאיברי הרבייה של האישה אלא בכל סוגי הסרטן, מכיוון שהטיפולים הכימותרפיים פוגעים בכל תאי הגוף ובעיקר בתאים בעלי קצב חלוקה מהיר, ללא קשר למקום הגידול המקורי. גם טיפולי הקרנה לגידול שאינו באיברי הרבייה יכולים לפגוע בפוריות כאשר מדובר בהקרנה בכל הגוף או באזור קרוב לאגן, כפי שיפורט להלן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:32 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:32](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:32) רוב הטיפולים הניתוחיים לא אמורים לפגוע בפוריות האישה, אך מובן שכאשר הטיפול הניתוחי כולל את איברי מערכת הרבייה, לדוגמה בניתוח שבו נדרשת כריתת הרחם או כריתת השחלות, מתרחשת פגיעה בלתי הפיכה בפוריות האישה¹⁷. כמו כן, ניתוחים בִּטניים עלולים לגרום להידבקויות ולחסימה חלקית או מלאה של החצוצרות ולפגוע בפוריות, אך אפשר להתגבר על הפגיעה הזאת על ידי טיפולי הפריה חוץ גופית. footnotes: ¹⁷ לעיתים מתבצעים ניתוחים במוח שעלולים להשפיע על הפרשת הורמונים ולכן גם על הפוריות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:33 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:33](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:33) התייחסות מפורטת לכריתת רחם עקב מחלת הסרטן או חשש ממחלת הסרטן תובא להלן, עמ' 87. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:34 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:34](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:34) התייחסות מפורטת לכריתת שחלות עקב מחלת הסרטן או חשש ממחלת הסרטן תובא להלן, עמ' 91. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:35 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:35](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:35) הטיפול הכימי נגד מחלת הסרטן עלול לפגוע פגיעה זמנית או פגיעה בלתי הפיכה ברזרבה השחלתית של האישה, דהיינו במאגר הזקיקים שנמצאים בשחלות. מידת הפגיעה תלויה בסוג התרופה, במינונה, במשך מתן התרופה, בשילוב בין התרופות השונות ובגיל האישה¹⁸. footnotes: ¹⁸ לעיתים הטיפול המוצע הוא במינון ובסוג כזה שלא אמור לפגוע בפוריות האישה, אולם לאחר זמן מתברר שהטיפול אינו מספק ויש צורך בטיפולים נוספים או במינונים מוגברים. לכן אין להסתפק באמירה רפואית כללית שהטיפול המוצע לא אמור לפגוע בפוריות, אלא לברר אם ייתכן שיהיה צורך בטיפולים נוספים ובהתאם לכך לדאוג מראש לשימור הפוריות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:36 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:36](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:36) בדרך כלל, טיפול בקרינה נגד מחלת הסרטן לא אמור להשפיע על פוריות האישה, אולם כאשר מדובר בקרינה ישירה לאיברי הפוריות של האישה, דהיינו טיפול בקרינה לאגן, או במחלות שבהן יש להקרין לכל הגוף, ההקרנה עלולה לגרום לפגיעה אנושה ובלתי הפיכה בפוריות האישה, בעיקר על ידי פגיעה בשחלות אך גם על ידי פגיעה ברירית הרחם, שעלולה לגרום בעתיד לשיעורי השרשה נמוכים ולריבוי הפלות. מידת הפגיעה תלויה בעיקר באזור המטופל, בגיל האישה ובמינון הקרינה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:37 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:37](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:37) חלק מהטיפולים ההורמונליים עלול לשבש את סדירות מחזור הווסת ואף להפסיקה, אולם לרוב הפעילות ההורמונלית המחזורית חוזרת בתוך כמה חודשים לאחר סיום הטיפול, וכפועל יוצא מכך – גם הווסת. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:38 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:38](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:38) **סרטן ופוריות האישה – הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:39 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:39](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:39) וּשְׁמַרְתֶּם אֶת חֻקֹּתַי וְאֶת מִשְׁפָּטַי אֲשֶׁר יַעֲשֶׂה אֹתָם הָאָדָם וָחַי בָּהֶם ויקרא יח, ה ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:40 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:40](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:40) מניין לפיקוח נפש שדוחה את השבת? ... אמר רב יהודה אמר שמואל: ... "וָחַי בָּהֶם" - ולא שימות בהם. יומא פה, א-ב ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:41 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:41](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:41) א. מותר ואף חובה לבצע טיפולים מצילי חיים כדי לרפא את האישה ממחלת הסרטן למרות שטיפולים כאלה עלולים לפגוע בפוריותה פגיעה בלתי הפיכה ומוחלטת, שכן אין דבר שעומד בפני פיקוח נפש מלבד שלוש העברות החמורות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:42 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:42](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:42) **שימור פוריות אצל נשים** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:43 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:43](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:43) אומנם בדרך כלל יש לרופאים מוּדעות לנושא שימור הפוריות, אולם אין הדבר פוטר את האישה מליטול אחריות בעצמה לנושא חשוב זה ומלהעלותו בפני הרופא גם מיוזמתה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:44 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:44](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:44) כיצד אפשר לטפל באישה ובמחלתה מבלי לפגוע בפוריותה, או לפחות לצמצם את הפגיעה למינימום האפשרי? ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:45 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:45](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:45) יש שתי דרכים עיקריות בנושא זה: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:46 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:46](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:46) הדרך הראשונה היא ניסיון לצמצם ככל האפשר את מידת הפגיעה, מבלי לפגוע באיכות הטיפול ובסיכויי ההחלמה, שהרי עיקר העניין הוא שהאישה תתרפא ממחלתה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:47 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:47](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:47) הדרך השנייה היא שמירת אפשרויות לפוריות האישה מחוץ לגופה באופנים שונים, כפי שיתבאר להלן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:48 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:48](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:48) פירוט הדרך הראשונה – המטרה היא לבצע את הטיפולים באופן שממשיך ומשמר במידת האפשר את פוריות האישה, כך שלאחר תום הטיפולים היא תוכל להרות בטבעיות או בעזרת טיפולי פוריות שגרתיים. השאיפה היא לטפל בחולה בצורה היעילה ביותר, אך מבלי לפגוע בפוריותה, או לפחות לצמצם את הפגיעה ככל האפשר. לשם כך יש לפנות לרופאים המיומנים ביותר ולדאוג לשיתוף פעולה בין הרופאים הגינקולוגים, הכירורגים והאונקולוגים. כך לדוגמה, תהליכי הריפוי בגיל צעיר מחייבים לנקוט בכל האמצעים האפשריים לריפוי ללא כריתת הרחם. לכן, כשהאבחנה מראה על שלב טרום-סרטני או התחלתי של סרטן צוואר הרחם, והגידול הוצא, אפשר במקרים רבים לשמור על צוואר הרחם ועל הרחם מבלי לכרות אותם, וכך לאפשר לאישה להרות בעתיד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:49 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:49](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:49) מלבד הרצון להימנע ככל האפשר מכריתת איברי הפוריות, כשהדבר אפשרי, ומבלי לפגוע באיכות הטיפול ובסיכויי ההחלמה, יש אפשרויות נוספות שמטרתן הפחתת הנזק לפוריות שעלול להיגרם כתוצאה מהטיפולים: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:50 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:50](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:50) • בחירה בטיפולים כימותרפיים והקרנות במינונים ובפרוטוקולים שפוגעים פחות בפוריות, במידת האפשר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:51 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:51](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:51) • בעת הקרנות לאגן, אפשר להסיט את השחלות אל מחוץ לאזור המוקרן באמצעות ניתוח לפרוסקופי לפני ביצוע הטיפול, כדי להקטין את הפגיעה. רצוי לבצע את ההסטה סמוך ככל האפשר למועד ההקרנות כדי למנוע מצב של חזרת השחלות למקומן המקורי. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:52 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:52](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:52) • שימוש בתרופות הורמונליות מסוג GnRH Agonist שתפקידן לדכא את הפעילות השחלתית דיכוי זמני, ובכך להפחית את הנזק שנגרם לפוריות האישה כתוצאה מהטיפולים הכימותרפיים¹⁹. יעילותה של שיטה זאת בהגנה על השחלות מנזקי טיפול כימותרפי טרם הוכחה בבירור²⁰. footnotes: ¹⁹ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – שימוש בתרופות אלו נעשה גם במקרים אחרים כגון טיפול באנדומטריוזיס, ולעיתים כחלק מתהליך הפריה חוץ גופית. ²⁰ בתשובה לשאלתנו כתבה לנו ד"ר אפרת אש-ברודר, שבשלהי תקופת הפוריות לעיתים אין התאוששות של פעילות השחלה לאחר מתן GnRH Agonist, והאישה עלולה לאבד את פוריותה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:53 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:53](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:53) פירוט הדרך השנייה – שמירת אפשרויות לפוריות האישה מחוץ לגופה ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:54 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:54](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:54) **הקפאת עוברים באמצעות הפריה חוץ גופית** – בשיטה זו שואבים ביציות מהאישה לאחר גירוי הורמונלי, ולאחר הפרייתן בזרע הבעל אפשר ליצור קדם עוברים ולהקפיאם לתקופה ממושכת. לאחר הריפוי וההחלמה של האישה²¹, אם מתברר שאכן פוריותה נפגעה, והיא אינה מצליחה להרות באופן ספונטני, או אם מדובר בתקופה ארוכה של מחלה וריפוי ולאחר ההחלמה נוצרת בעיית פוריות בשל גילה המבוגר של האישה, אפשר להפשיר את קדם העוברים ולהחזירם לרחם שלה. footnotes: ²¹ הזמן שבו אפשר להרות לאחר הריפוי משתנֶה ותלוי בסוג המחלה ובטיפול שניתן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:55 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:55](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:55) פירוט על הטיפול התרופתי המקדים הובא לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 264–266. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:56 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:56](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:56) פירוט רפואי על תהליך ההפריה החוץ גופית ועל הקפאת קדם עוברים הובא שם, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 323–333. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:57 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:57](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:57) • יתרונות – השיטה מוּכרת ויעילה ומשתמשים בה כבר עשרות שנים. אחוזי ההצלחה גבוהים יחסית, בפרט אצל נשים צעירות וכששני בני הזוג אינם סובלים מבעיות פוריות. עם התפתחות טכניקות חדישות של הקפאה, אחוזי ההצלחה בהחזרת קדם עוברים מוקפאים עלו, והם קרובים לאחוזי ההצלחה בהחזרת קדם עוברים שלא הוקפאו. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:58 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:58](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:58) • חסרונות – ראשית, אי אפשר לבצע תהליך כזה אצל ילדה שטרם הגיעה לבגרות מינית. שנית, כשמדובר באישה שאינה נשואה, יש להשתמש בזרע של תורם כדי ליצור הפריה, ויש בכך בעיות הלכתיות וחברתיות. פירוט הבעיות בשימוש בזרע של תורם הובא לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', בפִּסקה 'תרומת זרע לפנויה', עמ' 437–442 ²². מגבלה נוספת היא מגבלת הזמן – התהליך של גירוי שחלתי, שאיבת ביציות והפרייתן עשוי להימשך כמה שבועות. המתנה ממושכת כזאת, שמשמעותה היא דחיית הטיפולים למחלת הסרטן לתקופה ארוכה יחסית, עלולה במקרים מסוימים לסכן מאוד את חיי החולה²³. מלבד זאת, התרופות שמסייעות לגירוי השחלתי ולהבשלת הביציות עלולות להגביר את המחלה בסוגים מסוימים של מחלת הסרטן, כגון סרטן השָׁד²⁴. footnotes: ²² בנוסף לבעיות שפורטו שם, במקרה של שימור פוריות לצרכים עתידיים יש בעיה מציאותית נוספת – חלק ממטרת שימור הפוריות אצל אישה שאינה נשואה הוא לאפשר לה הקמת בית ומשפחה בעתיד. שימוש בזרע של תורם לשם פריון עתידי לא ישיג את המטרה, כיוון שהאדם שירצה לשאתה לא יסתפק בדרך כלל בילדים שהאישה תלד שאינם ילדיו. ²³ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – בעניין זה שוב מודגשת חשיבות הפנייה המוקדמת לרופא פוריות. במקרים שמאפשרים זאת אפשר להתחיל את הגירוי ההורמונלי ללא הכנה רגילה תוך ימים ספורים ומבלי להתחשב במחזור הווסת, דבר שיכול לקצר את זמן הטיפול לכשבועיים. ²⁴ הגירוי ההורמונלי שניתן בדרך כלל לביוץ מוגבר גורם לחשיפה גבוהה לאסטרוגן, שעלול להשפיע לרעה על התגברות המחלה. מתן פרוטוקולים מותאמים מיוחדים שכוללים תרופות מגינות מפני החשיפה לאסטרוגן עשוי למזער את הבעיה הזאת. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:59 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:59](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:59) • **הקפאת ביציות** – שיטה זו מקבילה לשיטה של הפריה חוץ גופית, אך בשיטה זו מקפיאים את הביצית ללא הפריה. השיטה עשויה להתאים גם לנשים לא נשואות, אך לא לילדות שאין בשחלותיהן ביציות בשלות. טכניקות ההקפאה וההפשרה שהיו קיימות בעבר, עד לראשית שנות האלפיים, לא היו מוצלחות דיין כדי לאפשר שימוש בביציות מוקפאות עם סיכויי הצלחה טובים. כיום, עם התפתחות טכניקות ההקפאה (ויטריפיקציה – Vitrification, זיגוג), אפשר להקפיא ולהפשיר ביציות תוך שמירת איכותן, ולהשתמש בהן לצורך הפריה²⁵. התייחסות מפורטת להליך של הקפאת ביציות הובאה לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 359–361. footnotes: ²⁵ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – בכל זאת, כשיש אפשרות להקפאת עוברים, עדיפה הקפאת עוברים על פני הקפאת ביציות, כיוון שסיכויי ההצלחה בהשגת הריון טובים יותר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:60 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:60](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:60) בניגוד להקפאת ביציות לשימור פוריות מסיבות חברתיות, כגון אצל רווקות מבוגרות שחוששות לאבד את פוריותן, שיכולה להתבצע, על פי התקנות הקיימות כיום, רק מגיל שלושים ונעשית במימון עצמי, הרי הקפאת ביציות לשימור עקב מחלת הסרטן יכולה להתבצע גם בגילאים צעירים יותר והיא ממומנת על ידי ביטוח בריאות ממלכתי. חסרונותיה של השיטה הזאת הן שבדומה לשיטה של הפריה חוץ גופית גם היא נמשכת זמן רב, וכדי לנקוט בה יש להשתמש בתרופות שעלולות להגביר את המחלה בסוגים מסוימים של סרטן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:61 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:61](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:61) • **הקפאת ביציות לא בשלות שנשאבו מהשחלה והבשלתן במעבדה (IVM – In Vitro Maturation)** – בשיטה זאת אפשר לשאוב ביציות לא בשלות ולהבשילן בתנאי מעבדה, על ידי גירוי באמצעות הורמונים וגורמי גדילה שונים שמטרתם להפוך אותן לביציות בשלות, שיהיה אפשר להפרות אותן בעתיד באמצעות הפריה חוץ גופית. בשימוש בשיטה זאת אפשר לצמצם במידה רבה את משך הזמן הנדרש לטיפול בשימור הפוריות וכן את הטיפול התרופתי שניתן לאישה לשם כך. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:62 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:62](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:62) החיסרון העיקרי בשיטה הזאת הוא ששיעורי ההפריות, ההריונות והלידות כיום נמוכים באופן ניכר בהשוואה להפריה חוץ גופית רגילה. פירוט נוסף על שיטה זאת הובא לעיל בכרך השני, שם, עמ' 334–335. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:63 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:63](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:63) • **הקפאת רִקמת שחלה** – המטרה בהקפאה היא שימור רקמת השחלה. בהליך ניתוחי פשוט ובטוח יחסית, של לפרוסקופיה²⁶, אפשר להוציא רִקמת שחלה עם אלפי ביציות מאחת השחלות. לרוב אפשר להפיק במעבדה מייד כמה ביציות שאפשר להבשילן בתנאי מעבדה (IVM), ואת שאר הרקמה להקפיא, בדרך כלל בצורת פיסות דקיקות. לאחר הריפוי וההחלמה, אם הייתה פגיעה בשחלות שאינה מאפשרת הריון ספונטני, אפשר להחזיר לאישה את רקמת השחלה ולנסות ולהגיע להריון ספונטני, או לחילופין – באמצעות טיפול תרופתי לעורר התפתחות של זקיקים והבשלת ביציות לשם ביצוע הפריה חוץ גופית. היתרון המרכזי שיש בשיטה זאת הוא האפשרות להשתמש בה גם אצל נערות וילדות²⁷. מלבד זאת, בניגוד להליכי הפריון שתוארו לעיל, שבהם אפשר להשיג מספר קטן יחסית של קדם עוברים מוקפאים או ביציות מוקפאות, בתהליך כזה אפשר לעורר ייצור של ביציות רבות. footnotes: ²⁶ הסבר הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283. ²⁷ אין להתעלם משאלות אתיות סביב הסכמה מדעת של ילדה על ביצוע ניתוח כה משמעותי.כדי להציל את הפוריות של ילדות ונערות כאלה יש צורך בשיתוף פעולה רב-מחלקתי בין הגינקולוגים, האונקולוגים, ההמטולוגים, רופאי הילדים ולעיתים גם רופאי המחלקה להשתלת מֵח עצם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:64 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:64](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:64) החיסרון העיקרי בשיטה הזאת הוא הסיכון של נוכחות תאים ממאירים ברקמה המוקפאת, שעלולים לעורר מחדש את הגידול אם ישתילו אותם בגופה לאחר החלמתה, ולכן שיטה זו יכולה להתאים יותר במחלות שבהן אין גרורות שחלתיות²⁸. כמו כן, למרות ששיטה זאת נחקרת כבר תקופה ארוכה, עדיין הניסיון המעשי ביישומה אינו רב. בשנים האחרונות דוּוחו הריונות ולידות בקרב נשים שעברו השתלת קטעי שחלה שהוקפאה, אך המספר עדיין נמוך יחסית. בנוסף לכך, מדובר בהליך ניתוחי המתבצע בשלב שבו האישה חולה. footnotes: ²⁸ בביציות שנלקחות מהרקמה ומובשלות ומוקפאות מחוץ לגוף האישה לא קיים חשש כזה, בניגוד לחשש שקיים בהחזרה של רקמת שחלה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:65 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:65](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:65) • **תרומת ביצית** – במקרים שבהם הטיפולים פגעו פגיעה בלתי הפיכה במאגר הזקיקים בשחלות האישה ולא בוצע שימור פוריות, עדיין יש לאישה אפשרות להרות וללדת באמצעות תרומת ביצית**.** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:66 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:66](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:66) התייחסות מפורטת לתרומת ביצית מבחינה רפואית, משפטית והלכתית, הובאה לעיל בכרך השני, פרק נב – 'תרומת ביצית', מעמ' 380 ואילך. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:67 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:67](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:67) • **פונדקאות** – במקרים שבהם נאלצו לכרות את הרחם של האישה, או במקרים שבהם הטיפולים פגעו פגיעה בלתי הפיכה באפשרות של הרחם להחזיק את ההריון, אפשר להיעזר בפונדקאות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:68 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:68](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:68) התייחסות מפורטת לפונדקאות מבחינה רפואית, משפטית והלכתית, הובאה שם, פרק נג – 'פונדקאות', מעמ' 401 ואילך. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:69 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:69](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:69) התייחסות להשתלת רחם הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', בפִּסקה 'השתלת רחם', עמ' 37-36. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:70 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:70](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:70) **שימור פוריות אצל נשים – הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:71 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:71](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:71) קַוֵּה אֶל ה' חֲזַק וְיַאֲמֵץ לִבֶּךָ וְקַוֵּה אֶל ה'. תהלים כז, יד ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:72 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:72](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:72) ב. לעיתים בגלל הקושי של המחלה, קושי פתאומי שמסיח את הדעת מעניינים אחרים ומרכֵּז אליו את כל תשומת הלב, הדעת אינה נתונה להשלכת הטיפולים על הפוריות שנראית רחוקה ולא מעשית, לפחות בפרק הזמן הקרוב. אבל ההשקפה היהודית מלמדת אותנו שצריך להאמין ולקוות שהאדם יתרפא, ולכן קודם ביצוע הטיפולים למחלת הסרטן אצל נשים שטרם עברו את גיל הפריון, הכרחי להתייחס לנושא של שימור הפוריות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:73 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:73](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:73) ג. מלבד התועלת הרפואית הברורה של שימור היכולת ללדת בעתיד, שימור הפוריות משמש בעצמו הצהרה של האדם באמונה שהוא יכול להתרפא, והוא עשוי להוביל את האדם להסתכלות אופטימית יותר, שחיונית כל כך לאדם החולה ויכולה לסייע לו להתרפא ממחלתו. גם הידיעה שיש לאדם פוטנציאל לפוריות עשויה לשמש לו גורם ממריץ לרצות להתרפא, כדי לזכות לצאצאים בעתיד. כך האדם מגייס לצורך הריפוי שלו גם את הרצון האוניברסלי הטבעי והחזק של העמדת הדור הבא. לכן ההמלצה היא לחשוב חשיבה חיובית, ולנסות לעשות את כל המאמצים כדי לשמר את הפוריות לימים טובים יותר, שיבואו בעזרת ה'. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:74 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:74](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:74) ד. כדאי להציע אפשרות לשימור הפוריות גם לאישה שחושבת שלא תרצה עוד ילדים. לפעמים כל כך מרוכזים במחלה, ששאר הנושאים מתגמדים לעומתה, והאישה משוכנעת שלא תרצה להרות עוד לעולם. אבל לעיתים, לאחר שהאישה מתרפאת, מערכת המושגים והחשיבה משתנה אצלה לחלוטין, והיא עלולה להצטער על כך שלא שימרה את פוריותה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:75 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:75](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:75) ה. למרות שאישה לא מצוּוה על פרייה ורבייה²⁹, בכל זאת יש לה זכות ושותפוּת בקיום המצווה הזאת³⁰, וכן חובה מסוימת למצווה של 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ'³¹. לכן מותר לה להיכנס לסיכונים מסוימים כדי לשמר את פוריותה, לדוגמה, ניתוח שנעשה בהרדמה³². האישה תשקול עם הרופא המטפל את סוג ההליך של שימור הפוריות שיבוצע אצלה, בהתאם למצבה ובהתחשב ברמת הסיכון של עיכוב בטיפול למחלה בשל הרצון לשימור הפוריות. כך לדוגמה, אם מבחינה רפואית המְתנה של כמה שבועות לפני התחלת הטיפולים למחלה עלולה לפגוע בסיכויי ההחלמה של האישה, יש להעדיף טיפולים מיידיים כגון IVM והקפאת רקמת שחלה על פני ביצוע הפריה חוץ גופית והקפאת קדם עוברים או הקפאת ביציות. footnotes: ²⁹ ראה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 15, הלכה ב. ³⁰ ראה שם, עמ' 18, הלכה יד. ³¹ ראה שם, עמ' 19, הלכה טו. ³² ראה שם, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', בפִּסקה 'נטילת סיכון בטיפולי פוריות', עמ' 346, שמותר לאישה לקחת סיכון מסוים כדי שתוכל לזכות בילדים.אומנם אין להסתכן ביותר לשם הולדת ילדים, ראה התייחסות ופירוט לעיל בכרך השלישי, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'עד כמה מותר לאישה להסתכן כדי להרות', עמ' 34–36. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:76 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:76](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:76) ו. מותר לאישה לקבל זריקה לדיכוי זמני של השחלות והמערכת ההורמונלית כדי למנוע פגיעה בהן, וכן מותר לה לקחת סיכון של הסטת השחלות כדי שלא תיפגענה. כמו כן, מותר לה להקפיא רקמת שחלה לפני ביצוע טיפולים³³. אומנם במקרה שבו הסיכוי שהיא תשתמש ברקמת השחלה הוא נמוך, יש מי שהורה שאף על פי שעדיין יש מקום להתיר את ההקפאה, אין להמליץ על כך, שכן במצב כזה התועלת העתידית אינה מצדיקה את הסיכון³⁴. footnotes: ³³ ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', בפִּסקה 'סירוס זמני של אישה', עמ' 437–438, הלכה טז, שאין איסור סירוס זמני אצל אישה. כאן ההיתר מרווח עוד יותר, כֵּיוון שמטרת הפעולה הרפואית היא להפחית את הסיכון לסירוס קבוע. התייחסות הלכתית לסיכון שכרוך בפעולות ניתוחיות כאלה הובאה בהלכה הקודמת. הרב יעקב אריאל, גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 58–59. כך גם הורה הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באדר תשס"א, ואף המליץ לעשות כן אצל אישה שאין לה ילדים. ראה גם הרפואה כהלכה, חלק שני, שער ב, סימן ג, פרק א, ט. ³⁴ הרב מרדכי אליהו בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה. המקרה שהרב נשאל עליו היה של אישה בת שלושים וחמש שהיו לה חמישה ילדים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:77 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:77](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:77) ז. אם מבחינה רפואית יש מספיק זמן לביצוע הפריה חוץ גופית והקפאת קדם עוברים, מותר לבעלה של האישה לתת זרע להפריה, ואף ראוי לעשות כן כדי להכין קדם עוברים³⁵. היתר כזה קיים גם אם בני הזוג קיימו כבר פרייה ורבייה, דהיינו שיש להם כבר בן ובת³⁶. footnotes: ³⁵ ראה לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 347–348, שיש המלצה להקפאת זרע לפני ביצוע הפריה חוץ גופית גם כשאין ודאות שישתמשו בו, כל עוד הוא מיועד לשימוש עתידי אפשרי. כך גם בנידון כאן, אף על פי שאין ודאות שישתמשו בקדם העוברים הללו, מותר לתת זרע כדי ליצור קדם עוברים מוקפאים, כיוון שהמטרה היא לאפשר שימוש עתידי בהם. ראה גם בפרק הבא – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 102, שכשמדובר בגבר נשוי, לכל הדעות התירו הקפאת זרע לפני ביצוע הטיפולים לצורך שימור פוריות, והוא הדין אצל אשתו. ראה גם הרפואה כהלכה, שם. אומנם לכאורה קיימת אפשרות של הקפאת ביציות ללא מתן זרע, אולם הניסיון שהצטבר עד כה בארץ אינו מספיק כדי לומר בבירור שאין עדיפות לקְדם עוברים מוקפאים על פני ביציות מוקפאות. ראה גם את דברי ד"ר אפרת אש-ברודר, שהובאו לעיל בהערה 25. ³⁶ הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באייר תשס"ג.מסתבר שפוסקים שאסרו לבצע טיפולי פוריות לזוגות שכבר קיימו פרייה ורבייה (ראה לעיל בכרך השני, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 300–301, הלכה יח, ושם פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 344, הלכה ט), יאסרו על זוגות כאלה גם לתת זרע לשימור פוריות באמצעות יצירת קדם עוברים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:78 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:78](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:78) ח. בכל מקרה של שימור פוריות, חיוני שיהיה פיקוח הלכתי, שמוודא שהזרע והביציות שייכים בבירור ובוודאות לאדם מסוים או לבני זוג מסוימים. כמו כן, צריך פיקוח הלכתי בהקפאה של רקמת שחלה. חשוב לא לוותר על פיקוח הלכתי, גם כדי שאפשר יהיה לעמוד בגדרים ההלכתיים וגם כדי להיות רגועים מבחינה נפשית³⁷. footnotes: ³⁷ פירוט והתייחסות הובאו לעיל בכרך השני, פרק נו – 'פיקוח הלכתי', מעמ' 457 ואילך. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:79 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:79](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:79) התייחסות לשמירה או להשמדה של קדם עוברים מוקפאים או ביציות מוקפאות במקום שכבר אין בהם צורך הובאה לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית', בפִּסקה 'מעמד הביציות המופרות (קדם עוברים)', עמ' 355–358 ³⁸. footnotes: ³⁸ התייחסות לשאלה האם מותר לאישה לתרום ביציות לצורך אישה אחרת, שיש לה השלכה מעשית במקרה שלפנינו – אם האישה הקפיאה את הביציות שלה ולאחר מכן נפטרה, האם מותר להשתמש בביציות לצורך אישה אחרת, הובאה שם, פרק נב – 'תרומת ביצית', עמ' 397, הלכות כה–כח. התייחסות למקרה שבו האישה נפטרה והותירה אחריה קדם עוברים מוקפאים, ויש בקשה להשתמש בהם לתרומת עובר, הובאה שם, עמ' 398, הלכה כט. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:80 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:80](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:80) התייחסות הלכתית להקפאת ביציות לשימור פוריות לרווקות או לפנויות שהגיעו לגיל מבוגר וחוששות לאבד את פוריותן הובאה לעיל שם, עמ' 361. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:81 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:81](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:81) **השתלת קטעי שחלה מתורמת**³⁹ footnotes: ³⁹ הפִּסקה הבאה מבוססת על מאמרו של הרב גדעון ויצמן, 'השתלת שחלות בעיני ההלכה', תחומין לא (תשע"א), עמ' 48–52, וכן על הרקע ההלכתי-הרפואי לשאלה 'תרומת קטע שחלה', שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 306–309. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:82 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:82](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:82) הפִּסקה דלהלן אינה קשורה ישירות לפרק על סרטן, אך הובאה כאן בהקשר הכולל של פגיעה בפוריות ושימור האפשרות להרות וללדת למרות הפגיעה⁴⁰. footnotes: ⁴⁰ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – הדיווחים שיתוארו להלן על השתלת קטעי שחלה מתורמת, מתייחסים באופן כללי למצבים של כשל שחלתי מוקדם ולאו דווקא כתוצאה מסרטן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:83 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:83](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:83) במקרה של פגיעה בלתי הפיכה במאגר הביציות שנמצאות בשחלות האישה עקב טיפול במחלת הסרטן או מסיבות אחרות, נחקרה האפשרות להשתיל לאישה כזאת קטעי שחלה מאישה אחרת שתהיה מוכנה לתרום אותם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:84 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:84](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:84) ההצעה שהועלתה היא להוציא מהתורמת רקמה שמכילה חלק מהשחלה, עם הזקיקים והביציות שבתוכה, ולהשתיל אותה אצל האישה הנתרמת. במידה שההשתלה מצליחה, הרי יש לנתרמת מקטע שחלה תקין אשר בעזרתו היא מבייצת כרגיל, והדבר מאפשר לה להרות בטבעיות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:85 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:85](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:85) כבר בשנת תרס"ו (1906) דיווח הרופא ד"ר רוברט טוטל מוריס (R. T. Morris) על הריון ולידה לאחר השתלת שחלה מאישה לחברתה⁴¹. הדיון הרפואי בשאלת אמיתות העובדות שתוארו במאמרו נמשך כמה עשרות שנים, וגרם גם להתעוררות של דיון הלכתי בנושא, כפי שיובא להלן, אולם בסופו של דבר התברר שבמציאות לא אירע שום הריון לאחר השתלת השחלות⁴². footnotes: ⁴¹ ראה:'A Case of Heteroplastic Ovarian Grafting Followed by Pregnancy and the Birth of a Living Child', Medical Record 69:18 (May 5, 1906), p. 697. ⁴² ראה:W. L. Estes Jr. , P. L. Heitmeyer, 'Pregnancy Following Ovarian Implantation', American Journal of Surgery 24:3 (June, 1934), pp. 563-581.ראוי לציין שטרם הוכח האם ד"ר מוריס טעה בעצמו או שמא הטעה את ציבור הרופאים. בעניין זה ראה:H. Simmer, 'Robert Tuttle Morris (1857-1945): A Pioneer in Ovarian Transplants', Obstetrics and Gynecology 35:2 (February, 1970), pp. 314-328. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:86 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:86](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:86) בשנת תשס"ה (2005) פרסם ד"ר שרמן סילבר (S. J. Silber) מאמר שמתאר השתלת קטעי שחלה בין תאומות זהות. כפי שדוּוח, אישה בת עשרים וארבע ילדה בת בריאה לאחר שעברה השתלת שחלה מתאומתה הזהה. האישה נכנסה לגיל הבלות כבר בגיל ארבע עשרה, מסיבות לא ידועות. לאחר שני ניסיונות כושלים של הפריה חוץ גופית, הסכימה אחותה התאומה, שהיו לה כבר שלושה ילדים, לתרום לה אחת משחלותיה, ולאחר כמה חודשים האחות הנתרמת הרתה וילדה בת⁴³. מאז דיווח ד"ר סילבר על כמה השתלות שהביאו להריונות וללידות נוספים, כולן בתאומות זהות⁴⁴. footnotes: ⁴³ למאמרו של ד"ר סילבר ושותפיו למחקר, ראה:'Ovarian Transplantation between Monozygotic Twins Discordant for Premature Ovarian Failure', New England Journal of Medicine 353;1 (July 7, 2005), pp. 58-63. ⁴⁴ ראה:'A Series of Monozygotic Twins Discordant for Ovarian Failure: Ovary Transplantation (Cortical versus Microvascular) and Cryopreservation', Human Reproduction, Vol. 23 No. 7 (July 2008), pp. 1531–1537.'Duration of Fertility after Fresh and Frozen Ovary Transplantation', Fertility and Sterility, Vol. 94 No. 6 (Nov. 2010) pp. 2191-2196. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:87 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:87](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:87) לעת עתה, השתלה כזאת הצליחה רק בין תאומות זהות, מפני שהשתלה מאישה בעלת מטען גנטי שונה מחייבת נטילת תרופות שמדכאות את המערכת החיסונית, כדי למנוע דחייה של השתל על ידי הגוף שמזהה אותו כגוף זר, ובדרך כלל מונעות אפשרות להרות⁴⁵. אולם ייתכן שהתהליך יתאפשר גם אצל נשים נוספות, עם פיתוחן של תרופות מדכאות חיסון, שנסבלות טוב יותר ומאפשרות הריון במקביל. המגמה היא להגיע בעתיד למצב שבו ייווצר מאגר של 'בנק' שחלות שיהיו מוקפאות וניתנות להשתלה לפי הצורך. footnotes: ⁴⁵ ד"ר סילבר אמר לרב גדעון ויצמן שהוא יהיה מוכן לבצע פעולה כזאת גם אצל אחיות שאינן תאומות זהות וכן בין קרובות משפחה אחרות, כל עוד יש להן רמה גבוהה של התאמה. הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – במאמר סיכום של ד"ר סילבר משנת 2016 תוארו שני מקרים של השתלת קטעי שחלה בין אחיות שאינן תאומות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:88 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:88](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:88) חשוב להדגיש שגם לאחר השתלת השחלה בגוף האישה הנתרמת, היא אינה מייצרת ביציות חדשות, וההריון נוצר מהביציות של האישה התורמת⁴⁶. footnotes: ⁴⁶ אומנם לאחרונה פורסמו מאמרים מדעיים שטוענים שהראו שיש אפשרות גם לייצור ביציות חדשות בשחלה. ראה:J. L. Tilly, Y. Niikura, B. R. Rueda, 'The Current Status of Evidence for and Against Postnatal Oogenesis in Mammals: A Case of Ovarian Optimism Versus Pessimism?', Biology of Reproduction Vol. 80 No. 1 (Jan. 2009), pp. 2-12.K. Zou, et al., 'Production of Offspring from a Germline Stem Cell Line Derived from Neonatal Ovaries' Nat. Cell Biol. Vol. 11 No. 5 (May 2009), pp. 631-636.ממצאי המאמרים הללו שנויים במחלוקת. ראה:Making New Eggs in Old Mice', Nature 11.4.2009. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:89 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:89](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:89) **השתלת קטעי שחלה מתורמת – דיון הלכתי** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:90 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:90](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:90) והנה בדרך אגב אביא בזה שאלה חדשה, לרגלי המצאה חדשה, אשר המציאו כעת, לפקוד עקרות באופן זה: חותכים את השלל של ביצים מאִשה בעלת בנים, ומחברים אותו בחדרי בטן העקרה, ועל ידי זה תיבנה העקרה ותהיה לבת בנים. ובישיבת חברת הרופאים בשיקאגא, בשנת תרע"א, דנו על אודות עקרה אחת, שנתרפאה על ידי המצאה זו וילדה, ונתעוררה שם על זה שאלה ביולוגית ומשפטית, מי היא אם הילד? אם האִשה הלזו שהרה וילדה, או האִשה שממנה נטלו אברים, שגרמה ליצירת הוולד? ויש מהם שהרחיקו ללכת הלאה ולחקור, אם אין כאן גם צד פגישה ואיסור ערווה אצל הבעל שהוליד ולד באמצעות אשת איש? וגם אם אין הוולד זרע פסול. הרב יקותיאל אריה קאמעלהאר, התלמוד ומדעי התבל⁴⁷, שער ג, ענף כה, עמ' מד footnotes: ⁴⁷ לבוב, פולין, תרפ"ח (1928). ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:91 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:91](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:91) לכבוד ידידי הגדול והחריף וכו' על דבר התחבולה אשר המציאו הרופאים לחתוך כלי ההולדה מאִשה חיה ולחברם בגוף אִשה עקרה, ועל ידי כך תהיה מוכשרת להוליד. ושאל חוות דעתי להלכה, מי היא אם הילד אשר ייוולד על ידי תחבולה זו, הראשונה או השנייה, וכמה נפקא מינא לעניין דינא. תשובה: בקצרה הנני משיב מפני הכבוד, כי אנכי רחוק לבי להאמין לקול השמועה הזאת. אך אם בכל זאת יתאמתו הדברים, הנה לכתחילה בוודאי אסור לעשות כן, אף אם לא יהיה סכנה בדבר, מטעם סירוס האִשה הראשונה. שגם סירוס האִשה אסור על כל פנים מדרבנן, ולדעת קצת באיסור עשה. אך אם עברו ועשו, לענ"ד הוולד הוא בן של השנייה לכל דבר. והמקור הנפתח להלכה זו לענ"ד הוא הדין המבואר בש"ס סוטה (מג, ב) ילדה שסיבכה בזקנה לעניין ערלה. ועיין היטב רש"י שם ור"ן פרק קמא דראש השנה... והנני מוקירו, בנימין אריה הכהן ווייס, האבד"ק טשערנאוויץ והגליל. הרב בנימין אריה הכהן וייס, שו"ת אבן יקרה, מהדורה תליתאה, סימן כט ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:92 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:92](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:92) הדיון ההלכתי כאן דומה לדיון לגבי תרומת ביצית ופונדקאות, שגם בהן יש ביציות של אישה אחת, שמופרות ומתפתחות ברחמה של אישה אחרת. אולם יש גם הבדל בין המקרים, מפני שבתרומת ביצית הביצית הופרתה במבחנה, ורק אחר כך העבירו את קדם העובר לרחמה של הנתרמת, וייתכן שמבחינה הלכתית נקבע יחס האימהוּת כבר בזמן העיבור, וממילא בעלת הביצית תיחשב לאם. מה שאין כן בתרומת שחלה, שלאחר ההשתלה השחלה יונקת מגופה של הנתרמת, והביציות הפכו להיות שלה, כמו כל איבר אחר שמושתל בגוף. לפי זה יש סברה חזקה יותר שהילד שייוולד יתייחס לאישה שילדה אותו. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:93 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:93](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:93) הנה אף שנחלקו הדעות בעניין אישה שקיבלה תרומת ביצית, האם הוולד מתייחס אחר אמו שמתוך רחמה יצא ונולד, או שמא ייחשב לפי ההלכה בן לבעלת הביצית שממנה התפתח העובר... נראה פשוט, דאין זה אלא בתרומת ביצית, אבל תרומת אבר או חלק מאבר, מילתא דפשיטא דהאבר הנקלט נעשה כחלק מגוף האדם לכל דבר ועניין, וכמו דפשיטא לן בכל האברים, דהלוא אי אפשר שהלב הפועם בחזה של פלוני יהיה הלב של אלמוני, ופלוני ייחשב כמת שאין לו לב... כך גם אבר זה, מאחר שנקלט בגוף האישה, פשוט שהביציות שהוא מפריש הן של האישה שבגופה הושתל אבר זה, והילדים יתייחסו אחריה... והנה לא נתברר לי בירור מדעי האִם היילוד יהיה עם התכונות הגנטיות של התורמת או המושתלת, ולכאורה יהיו של התורמת, ואף על פי כן נראה, דאין לזה משמעות הלכתית, והם ייחשבו כילדי המושתלת, כן נראה לענ"ד. הרב אשר וייס, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 311–312 ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:94 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:94](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:94) ולפי עניות דעתי, אין שום חילוק בין ביציות לשחלה או חלק ממנה, דהרי כשמעבירים השחלה, מעבירים אותה עם הביציות שנולדו ברחם הגויה, והוו בניה של הגויה, וההיתר היחידי הוא לגייר הוולד בקטנותו על ידי בית דין, ואיני רואה שום נפקא מינה בין השחלה ובין הביציות. ואולם אם יהיה מצב שיעבירו שחלה מגויה ליהודיה, ואחר שיעברו אותן ביציות שהיו באותה שחלה, תייצר ביציות חדשות משלה, בזה יש מקום לדון מחדש. הרב שלמה משה עמאר, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 314–315 ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:95 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:95](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:95) מלבד עניין הייחוס, יש שאלות הלכתיות נוספות שצריך לדון בהן: האם מותר לאישה לתרום שחלה לחברתה או שיש בזה איסור חבלה עצמית, וכן האם יש בתרומת שחלות משום איסור סירוס באישה התורמת, שכן למרות שמוציאים בפעולה הרפואית רק קטע קטן משחלות האישה התורמת ואין היא מתעקרת כתוצאה מהפעולה, עדיין עלולה להיגרם לאישה התורמת בלות מוקדמת, כלומר, סיכוייה ללדת בעתיד יהיו נמוכים יותר⁴⁸, והשאלה היא האם יש בכך איסור סירוס. footnotes: ⁴⁸ כך לדברי ד"ר שרמן סילבר, בשיחתו עם הרב גדעון ויצמן, ראה תחומין, שם, עמ' 52. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:96 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:96](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:96) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:97 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:97](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:97) ט. אין איסור עריות בתרומת שחלה לקרובת משפחה, כגון אחות⁴⁹. לפי הסוברים שהוולד מתייחס לנתרמת ולא לתורמת, ראה להלן הלכה ‎יב, אין כאן שום חשש⁵⁰. אך גם לדעות שמייחסות את הוולד לתורמת אין מקום לחשש, כיוון שאיסור עריות הוא דווקא בביאה ולא בתרומת קטע שחלה⁵¹. footnotes: ⁴⁹ התלמוד ומדעי התבל, שער ג, ענף כה, עמ' מד. שו"ת בית אב"י, קונטרס 'רופא כל בשר', סוף חלק א. שו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ג. הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב אביגדֹר נבנצל והרב יהושע נויבירט, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אייר תשס"ז, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 319–322. כך גם נראה בפשטות מדברי הסוברים שהוולד מתייחס אחרי הנתרמת, ראה להלן, הלכה ‎יב. לעומת זאת, ראה תשובת הרב שמאי קהת הכהן גרוס לשאלה הנ"ל (שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 320), שכתב שמדובר במחלוקת גדולה בין הפוסקים ואינו יכול להכריע בשאלה זאת, וכתב כן לטעמו שלא הכריע גם בשאלת היחס, ראה להלן, הערה 63. כמו כן, מסתבר שהוא חושש לשיטות הסוברות שיש חשש ממזרות גם ללא קיום ביאת איסור, ראה לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', עמ' 445, הלכה ל. ⁵⁰ שו"ת בית אב"י, שם. הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם. ⁵¹ שו"ת בית אב"י, שם. שו"ת באהלה של תורה, שם. הרב דוב ליאור והרב יהושע נויבירט, שו"ת פוע"ה, שם. לדעת הרב ליאור חשש הממזרות בתרומת שחלה קטן יותר מאשר בתרומת ביצית או בפונדקאות. וראה לעיל בכרך השני, שם, עמ' 445–446, הלכות ל, לב, שלדעת רוב הפוסקים אין לחשוש ליצירת ממזרות בטיפולי פוריות שאינם דרך ביאה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:98 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:98](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:98) י. אין איסור סירוס בתרומת מקטע מהשחלה לאישה אחרת⁵², מכיוון שהפעולה אינה גורמת לעקרות ישירה של האישה, על אף שהיא עלולה עלולה לגרום לבְּלות מוקדמת, כפי שנכתב לעיל, ועל כן אין כאן פגיעה ישירה באיברי ההולדה אלא מדובר בגרמא בלבד⁵³. זאת ועוד, קטע השחלה שהושתל ממשיך לתפקד אצל אישה אחרת⁵⁴. ויש שחששו לאיסור⁵⁵. footnotes: ⁵² שו"ת באהלה של תורה, שם. הרב שמאי קהת הכהן גרוס, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב והרב מאיר ניסים מאזוז, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 318, 320–321. הרב גדעון ויצמן, תחומין שם. ⁵³ שו"ת באהלה של תורה, שם. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב והרב מאיר ניסים מאזוז, בתשובה הנ"ל. הרב גדעון ויצמן, תחומין, שם. ⁵⁴ שו"ת באהלה של תורה, שם. ⁵⁵ הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל בתשובותיהם הנ"ל. גם שו"ת אבן יקרה (מהדורה תליתאה, סימן כט, המצוטט כאן), חשש לאיסור סירוס, אך נראה שדבריו שם התייחסו למצב שבו מוציאים מהאישה את השחלות במלואן.הרב יהושע נויבירט (בתשובתו הנ"ל) כתב שיש להתייעץ עם מומחה לגבי מידת הפגיעה בפוריות האישה התורמת. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:99 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:99](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:99) יא. אין לחשוש לאיסור חובל ומכניסה לסכנה בתרומת קטע שחלה⁵⁶, כיוון שמדובר בניתוח פשוט יחסית שאין בו סיכון ממשי⁵⁷, ויש שהוסיפו שיש בכך מצווה גדולה⁵⁸. לעומת זאת, יש שהורו שאין לאישה להסתכן בביצוע ניתוח לתרומת קטע שחלה⁵⁹. footnotes: ⁵⁶ שו"ת באהלה של תורה, שם. הרב שמאי קהת הכהן גרוס, אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, והרב יהושע נויבירט, בתשובותיהם הנ"ל. ⁵⁷ הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, בתשובותיהם הנ"ל. ⁵⁸ שו"ת באהלה של תורה, שם. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, בתשובותיהם הנ"ל. הרב יהושע נויבירט, בתשובתו הנ"ל, כתב שתבוא עליה ברכה. ⁵⁹ הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל. הרב ליאור הוסיף שאין זה דומה לתרומת איבר להצלת אדם אחר, כיוון שבתרומת קטע שחלה אין הצלת חיים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:100 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:100](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:100) יב. אישה שקיבלה תרומת שחלות או קטעי שחלה מאישה אחרת, והצליחה להרות וללדת ילדים בעקבות כך, הילדים שייוולדו לה מתייחסים אליה, כיוון שהשחלה שהושתלה בגופה בטֵלה לגוף שבו הושתלה⁶⁰. ואפילו לפי הסוברים שבתרומת ביצית הוולד מתייחס אחרי תורמת הביצית ולא אחרי היולדת⁶¹, כאן שונה הדין כיוון שעוד בטרם ההריון התבטלה השחלה בגוף האישה הנתרמת⁶². ויש שהסתפקו בכך, כיוון שהם מסופקים בייחוס הוולד לתורמת הביצית בתרומת ביצית, ולדעתם הספק קיים גם בתרומת שחלה⁶³. ויש שכתבו שהילדים מתייחסים לתורמת השחלה, לפי שיטתם, שגם בתרומת ביצית הולכים אחרי תורמת הביצית, ואין לחלק בין תרומת ביצית לתרומת קטעי שחלה, כיוון שגם בתרומת שחלה הביציות נוצרו בגופה של התורמת⁶⁴. footnotes: ⁶⁰ שו"ת אבן יקרה, שם. התלמוד ומדעי התבל, שם. שו"ת בית אב"י, שם. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנו. הרב שלמה דיכובסקי, הרב אשר וייס, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין מיום כ"ח בסיוון תשס''ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 310–313. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב אביגדֹר נבנצל (וראה להלן הערה 64), הרב יהושע נויבירט, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, אייר תשס"ז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 318, 320–322. הרב גדעון ויצמן, תחומין, שם, עמ' 48–52. ראה צבי רייזמן, 'השתלת שחלות', ישורון כא (תשס"ז), עמ' תקסה-תקפב, וברץ כצבי – פוריות, סימנים ג-ד. ראה גם רפואה, מציאות והלכה, סימן כד, עמ' 286–288, ושם, הערה 7, שדחה את דברי הטוענים שכיוון שהביציות נמצאות כבר בעולם הן אינן בטלות, שכן הביצית עדיין אינה תא שלם שיכול להתפתח לעובר, ורק לאחר ההפריה נוצר תא אחד שלם. לפי הסוברים שבתרומת ביצית הוולד מתייחס אחרי היולדת (ראה לעיל בכרך השני, פרק נב – 'תרומת ביצית', עמ' 385–387), ברור שבהשתלת שחלות הוולד יתייחס אחר היולדת. ⁶¹ ראה לעיל בכרך השני, שם, עמ' 384–385. ⁶² הרב שלמה דיכובסקי, הרב אשר וייס והרב אביגדֹר נבנצל בתשובותיהם הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם. ראה גם הרב מנחם מנדל שפרן, 'שו"ת בענייני רפואה', עטרת שלמה, חלק ה, תש"ס, עמ' עו, שהוא עצמו סבור שגם בתרומת ביצית הולכים אחר היולדת, אך הוסיף שלדעתו אף החולקים לא יחלקו בתרומת שחלות. ⁶³ הרב שמאי קהת הכהן גרוס והרב דוב ליאור, בתשובותיהם הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם. הרב משה שאול קליין בשם הרב שמואל הלוי ואזנר, בתשובה בעל פה לצבי רייזמן, אדר א' תשס"ח, רץ כצבי, שם, ובישורון, שם, עמ' תקפ-תקפא, אך ראה לעיל בכרך השני, שם, עמ' 386, הערה 19, שדעת הרב ואזנר כפי שכתב בפירוש בשו"ת שבט הלוי, שבתרומת ביצית הולכים אחרי היולדת, וצריך עיון. ⁶⁴ שו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ב, והוסיף שאפילו אילו השחלה הייתה מתחילה לייצר ביציות חדשות בגופה של הנתרמת, עדיין הוולד היה מתייחס לתורמת מכיוון שהוולד יישא את המטען הגנטי שלה. אומנם ראה שם (סימן ג), שבמסקנתו כתב שיש ספק בייחוס הוולד. הרב שלמה משה עמאר, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין מיום י"ט במנחם אב תשס"ה, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 314–315, והוסיף שאם אכן יגלו מציאות שבה נוצרות ביציות בגוף הנתרמת, יהיה מקום לדון בכך שוב. גם הרב אביגדֹר נבנצל בתשובתו לשאלה הנ"ל משנת תשס"ה (שו"ת פוע"ה שם, עמ' 315–316) כתב כן. אך ראה לעיל, הערה 60, שבתשובה מאוחרת יותר חזר בו. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:101 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:101](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:101) **מניעת הריון בזמן מחלת הסרטן** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:102 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:102](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:102) ההתמודדות עם מחלת הסרטן תובעת מהאישה מאמץ אדיר וגיוס כל כוחותיה הגופניים והנפשיים כדי להבריא. כשמגייסים את כל הכוחות, רפואתה של האישה ממחלתה קודמת להריון. בנוסף לכך, יש מצבים רפואיים שבהם אסור לאישה להרות, כיוון שהטיפול למחלת הסרטן עלול לגרום נזק לעובר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:103 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:103](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:103) מסיבות אלה יש להשתמש בשיטות אמינות למניעת הריון במהלך הטיפול ועד לשנה לאחר מכן. על אף שכימותרפיה עלולה להפחית את הפוריות, קיימת אפשרות שאישה שעוברת טיפול כימי תהרה במהלך הטיפול. תופעות הלוואי של כימותרפיה, כגון בחילה ושלשול, עלולות להפחית את יעילות הגלולה למניעת הריון. כאשר אמצעי המניעה שהאישה משתמשת בו הוא התקן תוך רחמי, יש להתייעץ עם הרופאים המטפלים לפני התחלת הטיפול הכימי או הקרינתי. פעמים רבות אפשר להשאיר בזמן הטיפולים את ההתקן במקומו, אולם לעיתים יש להוציא אותו כדי להימנע מסיבוכים, כגון דימום מוגבר, בזמן הטיפול הכימי. לכן, בכל מקרה, חיוני להתייעץ עם הרופא המטפל לא רק על עצם מניעת ההריון אלא גם על האפשרויות השונות למניעת ההריון. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:104 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:104](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:104) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:105 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:105](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:105) יג. אישה שחולה במחלת הסרטן, ומבחינה רפואית אסור לה להרות מחשש לסיכון, גם מבחינה הלכתית אסור לה להרות ועליה למנוע הריון. כמובן, יש לברר היטב מבחינה רפואית את המצב ולקבל חוות דעת רפואית מהימנה. כשמצבה הרפואי של האישה משתפר ומשתנה, גם ההוראה ההלכתית עשויה להשתנות בהתאם. התייחסות נוספת לצורך במניעת הריון עקב בעיה בריאותית של האישה הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', עמ' 459–460. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:106 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:106](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:106) סדר עדיפות הלכתי לאמצעים השונים למניעת הריון הובא שם, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', בפִּסקה 'סדר עדיפויות הלכתי בשימוש באמצעי מניעה', עמ' 424–426. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:107 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:107](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:107) התייחסות לאישה בהריון שחלתה בסרטן הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'מחלה ממארת תוך כדי ההריון', עמ' 43–45. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:108 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:108](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:108) **גינקולוגיה וסרטן**⁶⁵ footnotes: ⁶⁵ בכתיבת הרקע הרפואי למחלות הסרטן השונות שקשורות לנשים נעזרנו בפרסומי האגודה למלחמה בסרטן העוסקים במחלות שיפורטו להלן. לאחר כתיבתו הועבר הרקע הרפואי לאגודה למלחמה בסרטן – לשרון ויסברג, עורכת פרסומים של האגודה למלחמה בסרטן, ולמרב דמרי, מנהלת מחלקת הסברה, מידע וקידום בריאות של האגודה למלחמה בסרטן, וכן לפרופ' טליה לוי, מנהלת היחידה לגינקולוגיה אונקולוגית במרכז הרפואי וולפסון ויו"ר החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית – והערותיהן שולבו בגוף הספר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:109 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:109](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:109) יש כמה סוגי סרטן ייחודיים לנשים⁶⁶, שיפורטו להלן על פי סדר שכיחותם באוכלוסייה. התחום נקרא אונקוגינקולוגיה או גינקולוגיה אונקולוגית. footnotes: ⁶⁶ להלן נתייחס לסרטן השד כחלק מהסרטנים הגינקולוגיים, אף על פי שסרטן כזה ייתכן בשכיחות נמוכה מאוד גם אצל גברים. לעומת זאת, סוגי הסרטן האחרים שייכים לאיברי הרבייה הנשיים וממילא הם מופיעים רק אצל נשים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:110 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:110](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:110) **סרטן השָׁד** (Breast Cancer) ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:111 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:111](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:111) סרטן השָׁד הוא הסרטן השכיח ביותר אצל נשים⁶⁷. footnotes: ⁶⁷ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 אובחנו במדינת ישראל 5,536 מקרים חדשים של סרטן השד, קרוב ל-90% מהם היו חודרניים. בקרב נשים יהודיות מדובר ב-98.53 מקרים חדשים של סרטן שד חודרני על כל מאה אלף נשים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:112 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:112](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:112) שָׁד האישה מורכב מבלוטות חלב, מצינוריות חלב שמעבירות חלב אם לפטמה בתקופת ההנקה, מרקמה שומנית ומרקמת חיבור⁶⁸. רקמת השָׁד מגיעה עד אל תוך בית השחי ומעבר לה מצויות בלוטות הלימפה שאחראיות על ניקוז השָׁד⁶⁹. footnotes: ⁶⁸ רקמה גמישה שיכולה להתרופף או להימתח במהלך חיי האישה בהתאם לשינויים במשקלה וכן בהתאם לשינויים ההורמונליים שהאישה עוברת במהלך חייה. ⁶⁹ תפקיד בלוטות הלימפה בגוף הוא לשמור על מאזן ראוי של חלבונים ונוזלים בתאי הגוף על ידי ניקוז עודפים שנותרו מפעולת מחזור הדם; להוביל את תאי המערכת החיסונית אל מחזור הדם; ולאפשר תגובה חיסונית יעילה כנגד תאים זרים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:113 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:113](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:113) כ-80% מהגידולים הסרטניים בשָׁד מקורם בצינוריות החלב. עוד כ-10% מהגידולים מקורם בבלוטות החלב. סוגים נדירים יותר של גידולים סרטניים מקורם בבלוטות הלימפה או ברקמת החיבור של השָׁד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:114 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:114](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:114) הסימן הקלסי הוא גוש לא כואב בשָׁד⁷⁰. סימנים אחרים הם שינוי בצורת השָׁד או בגודלו, שקע או בליטה, גירוד עקשני שאינו חולף, אי נוחות או כאבים⁷¹. footnotes: ⁷⁰ חשוב לציין שאצל כ-80% מהנשים שחשות שיש להן גוש בשד מדובר בגידול שפיר – ציסטה. ⁷¹ התופעה האחרונה אינה נפוצה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:115 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:115](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:115) **גורמי סיכון** – הסיבה להתפתחותו של סרטן השָׁד אינה ידועה, אך ידועים כמה גורמי סיכון – הנפוץ שבהם הוא גיל – כ-79% מהחולות מאובחנות בגיל 50 ומעלה; היסטוריה משפחתית של סרטן שָׁד, בעיקר בגיל צעיר⁷²; וסת ראשונה מוקדמת – לפני גיל 11; כניסה מאוחרת לגיל המעבר – אחרי גיל 55; לידה ראשונה בגיל מבוגר – לאחר גיל 35, או היעדר לידות בכלל⁷³; אישה שחלתה בעבר במחלת שָׁד, גם מחלה שאינה סרטנית; אישה בעלת מבנה שָׁד צפוף, דהיינו, שרוב רקמת השָׁד עשויה מרקמת חיבור ומיעוטה מרקמת שומן; אורח חיים – עודף משקל, היעדר פעילות גופנית, צריכת אלכוהול מופרזת, עישון; טיפול הורמונלי חלופי לתופעות גיל המעבר, במיוחד כזה שמשלב אסטרוגן ופרוגסטרון, במשך יותר מעשר שנים⁷⁴; מי שעברה טיפולים בקרינה לבית החזה, כגון לטיפול בלימפומה, בעיקר בגיל צעיר. footnotes: ⁷² התייחסות למוטציות גנטיות כאל גורמי סיכון לסרטן השד תובא להלן בפִּסקה 'גנטיקה וסרטן', עמ' 95-93. ⁷³ מסתבר שהגורם הוא שינויים הורמונליים מרובים שקיימים ככל שיש יותר מחזורים. ⁷⁴ התייחסות לטיפול הורמונלי לגיל המעבר הובאה לעיל, פרק פו – 'גיל המעבר', עמ' 57-55. בחלק מהמחקרים נמצא ששימוש בגלולות למניעת הריון מעלה את הסיכון לסרטן השד עד עשר שנים מזמן הפסקת השימוש בהן. אומנם יש לציין שבהתייחס לכלל סוגי הסרטן הגינקולוגי, השימוש בגלולות אינו מעלה את הסיכון לחלות בסרטן וייתכן שהוא אף מפחית אותו. פירוט הובא לעיל בכרך השלישי, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון, מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', עמ' 375, הערה 20. התייחסות לסיכון לסרטן השד וסרטנים גינקולוגיים נוספים עקב שימוש בתרופות פריון הובאה לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', בנספחו של פרופ' דניאל זיידמן – 'האם תרופות פריון קשורות בסיכונים ארוכי טווח?', עמ' 267–268. התייחסות לסיכון לסרטן השד עקב שימוש בטיפול הורמונלי חלופי לגיל המעבר, הובאה לעיל, פרק פו – 'גיל המעבר', עמ' 56. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:116 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:116](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:116) **טיפול** – הטיפול המקובל הוא ניתוח לכריתת הגידול. ניתוח כזה יכול להתבצע בהסרה כירורגית של הגוש הסרטני תוך שמירה ככל האפשר על השָׁד; ניתוח להסרת רביע השָׁד שבו ממוקם הגידול הסרטני; או ניתוח של הסרה מלאה של השָׁד, עם או בלי בלוטות הלימפה שנמצאות בבית השחי. בחירת סוג הניתוח תלויה בהיקף הגידול הסרטני, בסוג המחלה ובשלב שבו היא נמצאת, וביחס שבין הגידול הסרטני לבין גודלו ומבנהו של השָׁד עצמו. כמו כן, במצבים שבהם אובחן יותר מגידול סרטני אחד בשני מקומות שונים בשָׁד, או במצבים של גידול סרטני חוזר, מקובל לכרות את השָׁד כולו. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:117 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:117](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:117) הטיפול הניתוחי יכול להתבצע בשילוב טיפול קרינתי לצמצום הגידול או בלעדיו. במקרים מסוימים אפשר להחליף את הטיפול הקרינתי שמתבצע כמה פעמים בתקופה שלאחר הניתוח, בטיפול קרינתי חד פעמי שמתבצע תוך כדי ההרדמה הכללית בטיפול הניתוחי. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:118 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:118](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:118) כימותרפיה ניתנת כטיפול במחלה פעילה, כאשר אי אפשר להוציא את הגידול או על מנת להקטין את הגידול כדי שאפשר יהיה להוציאו בניתוח, או כטיפול למניעת חזרתו. בסוגים מסוימים של גידולים ניתן גם טיפול הורמונלי, כגון אנטי אסטרוגנים בגידולים שיש להם קולטנים חיוביים לאסטרוגן, או טיפול ביולוגי, כטיפול מסייע⁷⁵. footnotes: ⁷⁵ לאגודה למלחמה בסרטן חוברות שונות שעוסקות בסרטן השד, בטיפולים ובתופעות הלוואי, כגון החוברות 'סרטן השד', 'סרטן שד בצעירות', 'סרטן שד גרורתי' וחוברות נוספות. לקבלת החוברות ללא תשלום אפשר לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל': 1-800-599-995. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:119 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:119](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:119) **חשיבות הגילוי המוקדם** – כמו בכל סוגי הסרטן, לשלב שבו נתגלתה המחלה יש משמעות מכרעת לגבי סיכוי הריפוי מהמחלה. כך לדוגמה, לסרטן השָׁד שנתגלה בשלביו הראשונים, שלב 0 או 1, אחוז ריפוי גבוה ביותר ואחוז הישרדות של למעלה מ-99% אחרי חמש שנים. לעומת זאת, לסרטן השָׁד שנתגלה לאחר שליחת גרורות לשאר איברי הגוף, שלב 4, אין כיום ריפוי, והטיפול שניתן מיועד להקלה בתסמינים, לשליטה במחלה ולשיפור איכות חיי המטופלות, ואחוז ההישרדות לחמש שנים עומד על 17% בלבד⁷⁶. footnotes: ⁷⁶ לאגודה למלחמה בסרטן חוברת 'מניעה ואבחון מוקדם של סרטן השד' וכן חוברות שעוסקות באורח חיים בריא ומניעת סרטן: 'לבחור בריא – בריאות השד נתונה בידייך' ו'כללים לחיים בריאים'. פרטים לקבלת החוברות הובאו בהערה הקודמת. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:120 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:120](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:120) **בדיקות לגילוי מוקדם** – סרטן השָׁד הוא אחד מסוגי הסרטן הקלים, יחסית, לגילוי ולאבחון מוקדם. יש כמה אפשרויות והמלצות לגילוי מוקדם: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:121 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:121](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:121) • בדיקה ידנית עצמית – בעבר הומלץ על בדיקת שָׁד עצמית פעם בחודש כחלק משגרת המעקב. המלצה זו אינה בתוקף כיום, אך עדיין מומלצות מוּדעות וערנות לשינויים בשָׁד, ופנייה לרופא במקרה של חשד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:122 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:122](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:122) • בדיקה ידנית על ידי כירורג שָׁד – מומלצת פעם בשנה מגיל 30 ⁷⁷. footnotes: ⁷⁷ הערת האגודה למלחמה בסרטן – יש לציין כי בדיקת שדיים ידנית לא הוכחה כמפחיתה את התמותה מסרטן שד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:123 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:123](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:123) • ממוגרפיה – בדיקת רנטגן מיוחדת לרקמת השָׁד, בעלת אחוז גילוי גבוה. הבדיקה מומלצת פעם בשנתיים מגיל 50 ומעלה, ולנשים בעלות היסטוריה משפחתית של קרובה מדרגה ראשונה, אמא או אחות, שחלתה בסרטן השָׁד – פעם בשנה, מגיל 40. כאשר מדובר בסיכון גבוה מאוד, כגון במקרה של נשאות גנטית, הבדיקה תהיה על פי שיקול הדעת של הרופא המטפל, ובדרך כלל תתבצע בתדירות גבוהה יותר ומגיל צעיר יותר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:124 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:124](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:124) • אולטרה-סאונד – בדיקה משלימה לבדיקת הממוגרפיה. מבוצעת במקביל לבדיקת הממוגרפיה אך לא במקומה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:125 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:125](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:125) • MRI (Magnetic Resonance Imaging) – דימות תהודה מגנטית – בדיקה זאת נחשבת כבעלת רגישות גבוהה במיוחד, כיוון שבנוסף לאיתור שינויים מבניים בשָׁד שמתגלים גם בבדיקות ההדמיה האחרות – בדיקה זאת מאתרת גם שינויים בכלי הדם שנגרמים כתוצאה מהגידול. למרות יתרונותיה היא אינה משמשת כבדיקת סקר שגרתית אלא רק אצל נשים שנמצאות בקבוצת סיכון מיוחדת, כֵּיוון שעקב רמת הרגישות הגבוהה, מרבית השינויים שהבדיקה מאתרת אינם ממאירים, ולכן הכנסתה כבדיקת סקר שגרתית תגרום ל'אזעקות שווא' מרובות, לחרדה מיותרת ולביצוע ביופסיות שאינן נחוצות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:126 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:126](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:126) • ביופסיה – כאשר יש חשד לגידול סרטני, מתבצעת ביופסיה שבה נלקחות רקמות מהגוש החשוד בשָׁד לבדיקה מעבדתית. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:127 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:127](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:127) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:128 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:128](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:128) באמצעות הבדיקות המוקדמות ניתן להיזהר מפני הסכנה, ויש לדון האם חובה להיבדק בדיקות אלו בכדי להישמר מסכנה, או שכל עוד הסכנה רחוקה ואינה נראית, אין צורך להיבדק ו-"שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' " (תהלים קטז, ו). אם על ידי הבדיקה אפשר למנוע את הסכנה ולהינצל ממנה, ואין בבדיקה קושי או בעיה הלכתית, רצוי מאוד להיבדק, ומצווה היא משום: "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו). לדוגמה, בדיקות נשים מחשש סרטן השָׁד, הבדיקה המוקדמת יכולה לדחות את המחלה ואף למנוע אותה, ונכון להמליץ ולזרז נשים לערוך בדיקות אלו. הרב אליהו בקשי-דורון, שו"ת בנין אב, חלק ה, סימן סה ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:129 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:129](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:129) יד. על פי ההלכה מומלץ לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן בכלל ושל סרטן השָׁד בפרט, על פי ההמלצות הרפואיות העדכניות⁷⁸. footnotes: ⁷⁸ שו"ת בנין אב, חלק ה, סימן סה, המצוטט כאן. הרב זלמן נחמיה גולדברג, בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ג, ואף הוסיף שראוי לפרסם זאת באמצעי התקשורת המיועדים למגזר הדתי והחרדי. הרב משה הלברשטאם, בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ט באייר תשס"ג, והוסיף שהביע כמה פעמים את דעתו שיש לקדם את הנושא של בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן השד, אך יש לבצע זאת בשקט ובצנעה כדי לא לגרום לחץ וחששות אצל הנשים. אומנם הרב מרדכי גרוס, בפגישתו עם רבני פוע"ה, ח' בכסלו תשס"ח, אמר בשם הרב שמואל הלוי ואזנר, שאם אין לאישה שום הרגשה או בסיס לחשד (כמו למשל סיפור משפחתי), אין צורך בבדיקות, ולשיטה זו כל עוד אין בעיה, אין גם צורך בנס לריפוי. גם לשיטה זו, אם יש לאישה חשש כלשהו, מותר לה וגם ראוי ללכת ולהיבדק.התייחסות נוספת לביטחון מול השתדלות הובאה לעיל בכרך השני, פרק מג – 'רוגע נפשי וזוגיות בריאה', בפִּסקה 'ביטחון מול השתדלות', עמ' 252–254, ובכרך השלישי, פרק ס – 'בדיקות בהריון', בפִּסקה 'רפואה בידי אדם או רפואה בידי שמיים', עמ' 101–106. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:130 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:130](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:130) טו. ברור שמותר וחובה לאישה שחלתה בסרטן השָׁד לעבור ניתוח לכריתת השדיים, אם פעולה כזאת עשויה לעזור לה להתרפא⁷⁹. footnotes: ⁷⁹ ראה להלן, עמ' 92, הלכה ‎כג, ועמ' 95, הלכה ‎כו, שאפילו במקרים של סירוס האישה התירו לכרות את האיבר החולה כדי להציל את חיי האישה, וכל שכן כאן שאין סירוס בפעולת הכריתה אלא רק פעולה של חבלה שפשוט וברור שהיא מותרת לצורך הצלת חיים. ראה רמב"ם (הלכות חובל, פרק ה, א), שעולה מדבריו שאין איסור בחבלה עצמית כשהיא לתועלת. וראה עוד בהלכה הבאה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:131 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:131](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:131) טז. גם אם האישה לא חלתה בסרטן השָׁד אלא יש חשש שתחלה, כגון שחלתה בסרטן מסוג אחר או שנמצא אצלה גֵן שמכניס אותה מבחינה סטטיסטית לסיכון גדול⁸⁰, וההמלצה הרפואית היא לכרות את השדיים, מותר לה לכרתם עקב החשש שגובל בספק פיקוח נפש⁸¹. footnotes: ⁸⁰ כפי שיובא להלן, בפִּסקה 'גנטיקה וסרטן', עמ' 94-93. ⁸¹ הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, חושן משפט, סימן תכז, עמ' רכח, ובלב אברהם, פרק סא, ה, 1. פרופ' אברהם שטיינברג, בשם הרב זלמן נחמיה גולדברג והרב אשר וייס, במאמר שעתיד להתפרסם. הלכה זאת נכונה גם לסוברים שלגבי כריתת שחלות במצב כזה צריך לשאול שאלת חכם, ראה להלן, עמ' 92, הערה 128. לעומת זאת, בניגוד לכריתת שחלות שבמצבים מסוימים היא חיונית לצורך מניעה, כיוון שהגילוי המוקדם מורכב, ולעיתים המחלה מתגלה בשלבים מאוחרים מדי, בסרטן השד אפשר לעיתים להימנע מכריתה ולהסתפק במעקב צמוד לשם אבחון מוקדם. וראה להלן, עמ' 95. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:132 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:132](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:132) **שִחזור שָׁד⁸²** footnotes: ⁸² הפִּסקה שלפנינו עברה את אישורו של פרופ' אריה אלדד, מומחה לכירורגיה פלסטית, לשעבר קצין רפואה ראשי וראש המחלקה לכירורגיה פלסטית והיחידה לטיפול בכוויות במרכז הרפואי הדסה עין כרם, ואנו מודים לו על כך. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:133 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:133](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:133) שִחזור שָׁד הוא פעולה ניתוחית, שבה מתכוונים ליצור שָׁד שידמה בצורתו לשָׁד הטבעי. קיימות שיטות רבות ומגוונות לשִחזור השָׁד, והשיטה מותאמת לכל מטופלת, בהתאם לניתוח שעברה, כריתה מלאה או חלקית, מצבה הבריאותי, סוגי הטיפולים שקיבלה או שהיא עתידה לקבל, העדפתה האישית וגורמים נוספים. ניתוח השִחזור הוא ניתוח בחירה. אפשר לבצע אותו מיד עם כריתת הגידול או בשלבים מאוחרים יותר, על פי בחירת האישה. בשִחזור אפשר להשתמש ברקמות מגופה של האישה או בשתלים חיצוניים, מבוססי סיליקון. את ההחלטה אם לעבור שִחזור יש לבצע לאחר קבלת כל המידע הדרוש, כולל הסיכונים האפשריים של הניתוח. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:134 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:134](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:134) יריעה ביולוגית (ADM – Acellular Dermal Matrix) – יריעה מיוחדת שמשתמשים בה בשִחזורי שָׁד. היריעה הביולוגית מבוססת על רקמה אנושית שעוברת תהליך עיבוד וניקוי של התאים, כך שהיא מכילה את כל מרכיבי העור הביולוגיים ללא מרכיבים שעלולים לגרום לדחייתה על ידי הגוף. השימוש ביריעה מאפשר הכנסת שתל קבוע בזמן השחזור ללא צורך בשימוש במותחני עור או בשתלים זמניים; משמש כתוספת רקמה שמגינה על השתל; ומאפשר עיצוב ומיקום מדויק של השתל. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:135 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:135](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:135) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:136 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:136](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:136) יז. מותר לבצע ניתוח לשִחזור שָׁד ואין בכך איסור חובל או סיכון שלא לצורך, כיוון שהניתוח נעשה לצורך גדול של מניעת בושה, והסיכון בו אינו גדול⁸³. footnotes: ⁸³ הרב אברהם יוסף, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובות לשאלת הרב מנחם בורשטין מיום ב' בסיוון תשע"ב, שו"ת פוע"ה – פתרונות יישומיים בטהרת המשפחה, עמ' 309–310, 313–315. ראה גם להלן, פרק צח – 'ניתוחים פלסטיים וטיפולים לנוי', עמ' 227-226, שיש להתיר ניתוחים פלסטיים לשם נוי, וייתכן שגם הפוסקים שאסרו שם, יתירו כאן, כיוון שיש כאן בושה ממשית ולא רק נוי. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:137 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:137](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:137) יח. שתל של שִחזור שָׁד אינו חוצץ בטבילה, כיוון שהוא הופך להיות חלק מהגוף⁸⁴. footnotes: ⁸⁴ הרב אברהם יוסף, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז והרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:138 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:138](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:138) **סרטן צוואר הרחם** (Cervical Cancer) ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:139 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:139](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:139) סרטן צוואר הרחם הוא המחלה הממארת הרביעית בשכיחותה בקרב נשים בעולם המערבי, והשנייה בשכיחותה בקרב נשים במדינות מתפתחות. מרבית המקרים מתגלים אצל נשים צעירות יחסית, מתחת לגיל 50. בישראל שכיחות המחלה נמוכה יותר⁸⁵. footnotes: ⁸⁵ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 אובחנו במדינת ישראל 260 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם. כמו כן אובחנו 808 מקרים חדשים של נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם. בקרב נשים יהודיות מדובר ב-5.27 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם על כל מאה אלף נשים. שיעור זה לא השתנה שינוי של ממש בשלושים וחמש השנים עד לשנת 2015, שיש נתונים לגביהן. לשם השוואה, שיעור המקרים החדשים של סרטן צוואר הרחם בקרב נשים לא יהודיות ולא ערביות בישראל הוא יותר מכפול. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:140 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:140](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:140) **גורמי סיכון** – בניגוד לרוב סוגי מחלות הסרטן, הגורם העיקרי לתחלואה בסרטן צוואר הרחם הינו הידבקות בנגיף הפפילומה האנושי (HPV – Human Papilloma Virus), שבשלב מאוחר יותר עלול לגרום להתפתחות סרטן, באמצעות מנגנון שדרכו החומר הגנטי הנגיפי משתלב בחומר הגנטי של התא, ועל ידי כך נפגעים מנגנוני הבקרה המובְנים של התא. ההידבקות בנגיף היא כמעט אך ורק בקיום יחסי מין, ולכן מתירנות מינית, בעיקר כשהיא מתחילה בגיל צעיר, היא גורם הסיכון המרכזי לחלות במחלה. זאת הסיבה ששכיחות המחלה נמוכה יחסית בקרב אוכלוסייה שמרנית. בקרב נשים שהמערכת החיסונית שלהן חלשה יותר, כגון נשים שחולות בסוכרת או באיידס, נשים שנוטלות תרופות לדיכוי המערכת החיסונית ונשים מעשנות, הסיכון שהנגיף יגרום למחלה גבוה יותר. כמו כן, ריבוי הריונות והריונות בגיל צעיר, מעלים אף הם את הסיכון לחלות, מסיבות שטרם ידועות. בנוסף לכך, שימוש בגלולות למניעת הריון מעלה אף הוא את הסיכון לסרטן צוואר הרחם⁸⁶. footnotes: ⁸⁶ אך ראה לעיל, הערה 74. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:141 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:141](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:141) **טיפול** – הטיפולים שניתנים לסרטן צוואר הרחם הם ניתוח של כריתת צוואר הרחם או הרחם⁸⁷, או הקרנות משולבות בטיפול כימותרפי. סוג הטיפול נקבע על פי גודל הגידול, היקף המחלה ומצבה הרפואי והתפקודי של המטופלת, שמשפיע על יכולתה לעמוד בניתוח או בטיפול. סיכויי ההחלמה מטיפולים כאלה תלויים בשלב שבו המחלה התגלתה, והם עומדים בממוצע על כ-50%, ולכן יש חשיבות מכרעת למניעה או לגילוי מוקדם של המחלה בשלב הטרום סרטני. footnotes: ⁸⁷ הניתוח המסורתי לכריתת גידולי צוואר הרחם הוא כריתת רחם מלאה. כשמדובר בנשים צעירות המעוניינות לשמר את יכולתן להרות וללדת או בנשים שיש להן גידולים קטנים, אפשר לעיתים להסתפק בניתוח לכריתת צוואר הרחם בלבד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:142 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:142](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:142) **מניעה ואבחון מוקדם** – כפי שנכתב לעיל, הנגיף שגורם למחלה עובר בעיקר ביחסי מין. ככל שיש יותר שותפים, הסיכון להידבקות בנגיף גדל. לכן המניעה היעילה ביותר היא הקפדה על אורח חיים שמרני עם בן זוג אחד בלבד, הן מצד הבעל והן מצד האישה. אפשרות מניעתית נוספת שנכנסה לשימוש בשנים האחרונות היא חיסון כנגד נגיף הפפילומה. עקב מורכבות הנושא יוקדש לו תת פרק נפרד. בנוסף לכך, יש כמה בדיקות לגילוי מוקדם בשלב הטרום סרטני, כפי שיפורט להלן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:143 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:143](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:143) **חיסון כנגד סרטן צוואר הרחם מנגיף הפפילומה**⁸⁸ footnotes: ⁸⁸ בכתיבת פִּסקה זאת נעזרנו במאמרם של פרופ' יעקב בורנשטיין ואחרים, 'חיסון כנגד סרטן צוואר הרחם ומחלות הנגרמות על ידי נגיף הפפילומה באדם', הרפואה, כרך 146, חוברת י (אוקטובר 2007), עמ' 764–769. וכן בעלון משרד הבריאות, המחלקה לאם לילד ולמתבגר, 'מידע להורים על חיסונים'. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:144 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:144](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:144) **פפילומה** – גידול כרוביתי קטן, כ-2–5 מ"מ, על פני עור או קרום רירי. קרוי גם יבלת חרוטית. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:145 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:145](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:145) **פפילומה וירוס** – קבוצת נגיפים שגורמים ליבלות. נוכחות נגיפים כאלה באיברי המין של האישה מגבירה את הסיכון לסרטן צוואר הרחם⁸⁹. footnotes: ⁸⁹ קיימים מעל 100 זנים של נגיף הפפילומה באדם, מתוכם כ-35 מזהמים את אזור פי הטבעת ואיברי המין. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:146 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:146](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:146) **חיסון** – החיסון נגד נגיף הפפילומה באדם כולל חלקיק דמוי נגיף, ללא החומר הגנטי שעלול לגרום להִשתנות ממארת. החיסון ניתן כנגד ארבעה סוגים עיקריים של הנגיף ששניים מהם אחראיים לרוב המקרים של סרטן צוואר הרחם, כ-70%, והשניים האחרים ליבלות באיברי המין (קונדילומה – Condyloma) בכלל. החיסון ניתן בזריקה לשריר הזרוע. תוצאות מחקרים גדולים שבהם נבדק החיסון מעידות על כך שהוא נסבל היטב, מביא לרמת נוגדנים גבוהה, ומונע רכישת זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה באדם ואת המחלות שקשורות לו בצוואר הרחם, בעריה ובנרתיק. נמצא כי היעילות הגבוהה של החיסון מושגת כאשר הוא ניתן לנערות לפני תחילת קיום יחסי מין, אך יש ערך לחיסון גם בגיל מאוחר יותר. חשיפה קודמת לנגיף לא משמשת הוריית נגד למתן החיסון, ואין צורך לבדוק אם אומנם אירעה⁹⁰. footnotes: ⁹⁰ כמה מחקרים בדקו את יעילותו של החיסון, ראה:Ka Ault, 'Long-term efficacy of human papillomavirus vaccination', Gynecol Oncology 107 Nov. 2007, pp. 27–30.בעבר התקבלו דיווחים על כמה מקרים של תופעות לוואי קשות שנגרמו כתוצאה מהחיסון, אולם ניתוח של אותם מקרים מעטים העלה שמדובר במקרים שבהם אותן נערות שקיבלו את החיסון סבלו מבעיות בריאותיות שונות, וייתכן מאוד שתופעות הלוואי נגרמו כתוצאה מאותן בעיות בריאותיות ולא מהחיסון. המרכז האמריקני לבקרת מחלות (CDC) פרסם דו"ח מקיף שבדק את בטיחותו של החיסון, ומסקנתו הייתה שהחיסון בטוח לשימוש. ראה גם ויקירפואה, ערך 'חיסון לנגיף הפפילומה', שעל פי נתוני המחקרים הקליניים החיסון נמצא בטוח לשימוש ולא נצפה קשר לתופעות לוואי משמעותיות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:147 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:147](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:147) נכון לזמן כתיבת שורות אלה, החיסון נכנס לתוכנית החיסונים השִגרתית של משרד הבריאות בבתי הספר בכיתה ח, וניתן לבנות ולבנים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:148 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:148](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:148) **חיסון כנגד נגיף הפפילומה – דיון הלכתי** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:149 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:149](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:149) הדיון ההלכתי מתחלק לשני דיוני משנה – ראשית, האם מומלץ להתחסן בכלל? ושנית, האם מועד החיסון שנקבע בעיקר על פי אמות מידה המתאימות לאוכלוסייה שנוהגת מתירנות מינית מגיל צעיר, מתאים גם לאוכלוסיות דתיות שמרניות שמחנכות להימנע מקיום יחסי מין לפני הנישואין? ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:150 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:150](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:150) השיקולים כנגד מתן החיסון היו כדלהלן: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:151 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:151](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:151) 1. בנות ששומרות על ההלכה ועל גופן, נמצאות בקבוצת סיכון מזערית, וגם אם מישהי נכשלה באיסור עריות, עדיין ריבוי בני זוג הוא תופעה חריגה מאוד בחברה הדתית. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:152 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:152](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:152) 2. אפילו אם אישה מתחתנת עם בחור חוזר בתשובה שלא נשמר ממתירנות מינית והוא עלול להדביק אותה בנגיף, אין סיבה לקבל את החיסון כבר בגיל צעיר שנקבע על פי שיקולי המתירנות המינית בעולם המערבי הפרוץ. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:153 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:153](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:153) 3. מתן חיסון כזה, ובפרט בגיל צעיר, עלול להתקבל על ידי חלק מהבנות כהיתר של המערכת החינוכית למתירנות מינית. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:154 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:154](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:154) 4. חיסון כלל מוסדי עלול ליצור סטיגמה שלילית על אותו מוסד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:155 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:155](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:155) לעומת זאת, היו שיקולים בעד מתן החיסון גם במערכת החינוך הדתית, כדלהלן: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:156 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:156](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:156) 1. יש סיכוי קטן מאוד של הידבקות בנגיף גם ללא קיום יחסי מין⁹¹, וכיוון שאין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב, יש להגן על הבנות. footnotes: ⁹¹ הערת פרופ' יעקב בורנשטיין, מנהל האגף לבריאות האישה, מרכז רפואי לגליל – נהריה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:157 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:157](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:157) 2. גם בחברה הדתית יש בנות שאינן שומרות על עצמן מקיום יחסי מין אסורים, וחובתה של המערכת החינוכית והבריאותית לשמור גם עליהן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:158 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:158](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:158) 3. החברה הדתית כוללת בעלי תשובה רבים שייתכן שנדבקו בעבר בנגיף, והם עלולים לסכן גם בנות צנועות שלא התחסנו כנגד הנגיף⁹². אומנם לשם כך מספיק להתחסן לפני הנישואין, אולם המציאות הקיימת של חוסר מודעות עלולה לגרום לכך שאם הבנות לא תקבלנה את החיסון במסגרת תוכנית החיסונים בבתי הספר, רובן לא תתחסנה כלל. footnotes: ⁹² המונח 'בעלי תשובה' כאן כולל לא רק אנשים שהם בהגדרתם 'בעלי תשובה', אלא גם מי שנכשלו בעריות וחזרו מכך בתשובה, וכישלון כזה לא תמיד ידוע ונלקח בחשבון. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:159 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:159](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:159) 4. דווקא מתן החיסון בגיל צעיר, כאשר הוא נעשה במסגרת כלל החיסונים ובלי הסבר מפורט על דרכי העברת הנגיף, יכול להתקבל בצורה טבעית יותר ובלי צורך להתעמק במשמעויות החברתיות והמוסריות של החיסון. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:160 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:160](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:160) 5. מתן החיסון אינו מגן מפני רוב מחלות המין, והתנהגות פרוצה עדיין מסוכנת. יש לחזק את החינוך לחיי קדושה בעם ישראל מבלי לוותר על מתן החיסון. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:161 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:161](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:161) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:162 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:162](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:162) יט. יש שכתבו שיש לחסן את כלל האוכלוסייה כנגד נגיף הפפילומה⁹³, מכיוון שיש חשש קטן שהנגיף יוכל לעבור גם ללא קיום יחסי מין, ואין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב⁹⁴, וכן מפני שיש אנשים שנכשלים ויש להגן עליהם⁹⁵. ויש שהורו שאין להמליץ על חיסון לכלל האוכלוסייה, כיוון שהמלצה כוללת על מתן חיסון כזה עלולה להתפרש בעקיפין כלגיטימציה לחיי הפקרות ופריצות⁹⁶, אלא אם כן האישה מתחתנת עם בעל תשובה או עם אדם שלא שמר על עצמו ממתירנות מינית⁹⁷. למעשה, במוסד חינוכי שבו מנהלי המוסד רואים צורך במתן החיסון, ההמלצה ההלכתית היא להתחסן. אך בשאר המוסדות יש להמליץ על מתן החיסון רק באחד משני האופנים הבאים – הקדמת גיל החיסון לגיל צעיר, 9–10, שבו עדיין אין מודעות להשלכות החברתיות והמוסריות שלו, או לחילופין – דחיית החיסון לכיתה י"ב כחלק מתוכנית הלימודים של הכנה לחיי משפחה⁹⁸. footnotes: ⁹³ הרב שלמה דיכובסקי, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב אביגדֹר נבנצל, הרב שלמה משה עמאר, תשובות לשאלת הרב בנימין דוד, מיום י"ז בסיון תשס"ו, שו"ת פוע"ה חלק ד – היריון, לידה ורפואת נשים, עמ' 229–231. ⁹⁴ הרב שלמה משה עמאר, בתשובתו הנ"ל. ⁹⁵ כך משמע מתשובותיהם הנ"ל של הרב שלמה דיכובסקי, הרב מאיר ניסים מאזוז והרב אביגדֹר נבנצל. הרב נבנצל הוסיף שיש להסביר היטב שמתן החיסון אינו מתיר לעבור על איסורים, וגם אינו מונע את שאר הסכנות הרוחניות והגשמיות הכרוכות באיסורי עריות. לעומת זאת, הרב דיכובסקי כתב שיש להעביר מסר כזה לנערים ולנערות רק אם יש חשש שיסטו מן הדרך. הרב מאזוז כתב שאפשר להסביר שהחיסון מונע מחלות שונות, מבלי לפרט. ⁹⁶ שו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ט, תשובת הרב יעקב אריאל נכתבה לצורך הרצאתו בכנס פוע"ה תשע"ד, ופורסמה גם בשו"ת פוע"ה, שם, עמ' 220–228. הרב דוב ליאור והרב אברהם יצחק הלוי כלאב, תשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 228–229. תשובת הרב ליאור פורסמה גם בשו"ת דבר חברון, חלק ג, סימן קפג. ⁹⁷ הוראה בעל פה של הרב דוב ליאור לרבני פוע"ה. כך גם משמע מתשובתו הנ"ל של הרב אברהם יצחק הלוי כלאב. גם הרב יעקב אריאל והרב ישראל גנס (שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 230), בתשובותיהם לשאלה הנ"ל, כתבו שיש לתת את החיסון רק אחרי החתונה. ⁹⁸ הדרכת הרב יעקב אריאל לרבני פוע"ה, הלכה למעשה, ראה גם שו"ת באהלה של תורה, שם, הערה 3, ובשו"ת פוע"ה, שם, עמ' 220. גם הרב שלמה משה עמאר, בתשובתו הנ"ל, כתב שיש להעדיף את הקדמת החיסון לגיל צעיר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:163 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:163](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:163) **סרטן צוואר הרחם – גילוי מוקדם**⁹⁹ footnotes: ⁹⁹ בכתיבת פִּסקה זאת נעזרנו במאמרו של פרופ' עוזי בלר, 'שימור פריון בזמן טיפול בגידולים גינקולוגיים', גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ומיילדות לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 40–41. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:164 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:164](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:164) כפי שנכתב לעיל, הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם הוא נגיף הפפילומה. הנגיף עלול לפתח נגעים טרום סרטניים (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia), שהם מחלות בצוואר הרחם שעלולות להפוך בשלבים מאוחרים יותר להתפתחות של סרטן¹⁰⁰. לכן גילוי מוקדם של אותם תהליכים טרום סרטניים לפני התפתחותם לנגע ממאיר חיוני ביותר, ועשוי להציל חיים. footnotes: ¹⁰⁰ פירוט יובא באוצר המושגים, ערך שינויים טרום סרטניים בצוואר הרחם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:165 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:165](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:165) להערכה ואבחון נעזרים בבדיקת משטח צוואר הרחם (בדיקת פאפ – PAP Smear¹⁰¹), שהיא בדיקה פשוטה, יעילה, המונית, לא חודרנית, שבה אוספים תאים מצוואר הרחם, שמים אותם על משטח זכוכית וצובעים אותם. בבדיקה פתולוגית של התאים בודקים את תקינות התאים ומנסים לאתר נשים שיש אצלן תהליך של שינוי בתאי צוואר הרחם. בדיקה כזאת לא קובעת את המחלה, אלא רק מזהה שינויים בתאי צוואר הרחם¹⁰². נשים שאותרו אצלן שינויים כאלה נשלחות לבדיקה קולפוסקופית, שבה הרופא הגינקולוג מסתכל על צוואר הרחם בהגדלה ומנסה לאתר את המקום הבעייתי שממנו יצאו התאים הלא תקינים. זאת בדיקה חשובה מאוד בתהליך הבירור של המחלה, ובעקבותיה אפשר לקבל החלטות. footnotes: ¹⁰¹ קיצור של Papanicolaou, על שם ד"ר ג'אורג'יו פאפאניקולאו, מפתח הבדיקה. ¹⁰² פירוט נוסף יובא באוצר המושגים, ערך בדיקה ציטולוגית לאישה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:166 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:166](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:166) לאחר הקולפוסקופיה, ובמידת הצורך, מבצעים ביופסיה – נטילת חתיכה קטנה של רקמה וביצוע בדיקה פתולוגית שלה. לעיתים מבצעים ביופסיה גדולה, בהרדמה מקומית או מלאה, שנקראת לטס (Lletz) או קוניזציה (Cold Knife Conization) – באמצעות מכשיר חשמלי כורתים פיסה מצוואר הרחם החיצון ושולחים אותה לבדיקה. חשוב מאוד לבצע בדיקות פתולוגיות כאלה כדי לקבל הגדרה חד משמעית של מצב המחלה. אם בכל זאת יש ספק, רצוי לקבל חוות דעת פתולוגית נוספת¹⁰³. footnotes: ¹⁰³ פירוט נוסף יובא באוצר המושגים, ערך קוניזציה – 'ביופסיית חרוט'. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:167 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:167](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:167) לעיתים קרובות, כשהאבחנה מראה שלב טרום סרטני או אפילו שלב סרטני בשלב מוקדם – זעיר פולשני, ובבדיקת האבחנה הוצא הגידול כולו, אין צורך בטיפול נוסף. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:168 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:168](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:168) התייחסות הלכתית לטהרה לאחר ביצוע בדיקות משטח צוואר הרחם, קולפוסקופיה, הקפאת צוואר הרחם וקוניזציה של צוואר הרחם, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 261–262, הלכות יח-כא. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:169 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:169](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:169) **סרטן הרחם** (Corpus Uteri Cancer) ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:170 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:170](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:170) בהתייחסות לגידולים ברחם מבחינים בין שני סוגים עיקריים: גידולים ברירית הרחם וגידולים בשריר הרחם עצמו¹⁰⁴. footnotes: ¹⁰⁴ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 התגלו במדינת ישראל 767 מקרים חדשים של סרטן הרחם, רובם המוחלט בקרב נשים מעל גיל 60.בקרב נשים יהודיות מדובר ב-13.35 מקרים חדשים של סרטן הרחם על כל מאה אלף נשים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:171 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:171](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:171) **גידולים ברירית הרחם** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:172 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:172](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:172) הגידולים השכיחים ביותר, למעלה מ-95%, מופיעים באנדומטריום (Endometrium) – רירית הרחם – הציפוי הפנימי של חלל הרחם, שנושר מדי חודש בחודשו בזמן הווסת. רירית זו עלולה לעבור שינויים ממאירים. סרטן רירית הרחם בגיל הפריון קשור אצל נשים רבות בעובדה שאין להן ביוץ תקין, שהמחזורים שלהן מרוחקים זה מזה, ושאינם סדירים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:173 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:173](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:173) **גורמי סיכון** – גיל, דהיינו ככל שגיל האישה עולה גם הסיכון לחלות בסרטן הרחם עולה; חשיפה ממושכת לאסטרוגן ללא איזון של פרוגסטרון, כגון וסת ראשונה בגיל צעיר, התחלת גיל המעבר בגיל מאוחר – אחרי גיל 55, היעדר הריונות, מחזורי וסת לא סדירים והיעדר וסת. במצבים כאלה רירית הרחם עוברת תהליך של גדילה בלתי מבוקרת, שלעיתים הופכת לתהליך סרטני; משקל עודף; חוסר פעילות גופנית; היסטוריה משפחתית; סוכרת. טיפולים תרופתיים מסויימים, כגון טמוקסיפן, לסרטן השָׁד עלולים אף הם להגדיל את הסיכון לסרטן הרחם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:174 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:174](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:174) טיפול – רוב הגידולים של סרטן רירית הרחם מאובחנים בשלב מוקדם, לפני שהם מתפשטים אל מחוץ לרחם. מסיבה זאת אפשר לטפל ברוב החולות על ידי כריתת הרחם. לעיתים ההמלצה הרפואית היא לשלב גם כריתה של החצוצרות והשחלות, מחשש להתפשטות של הסרטן גם לאיברים הסמוכים לרחם. אצל נשים שאסור להן לעבור הרדמה כללית שנצרכת במקרה של כריתת רחם, מוצע טיפול בהקרנות או טיפול הורמונלי. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:175 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:175](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:175) יש מקרים נדירים של סרטן רירית הרחם אצל נשים צעירות שהן עדיין בגיל הפוריות. אצל נשים כאלה המגמה היא לטפל בשיטות שמאפשרות את המשך הפוריות למרות נוכחות הגידול הסרטני ברירית הרחם. יש מצבים שבהם אפשר לטפל טיפול הורמונלי ולא ניתוחי. לטיפול הורמונלי בסרטן רירית הרחם נעזרים במתן פרוגסטרון במנות גבוהות, מה שגורם לרקמה הסרטנית לחזור לתהליך נורמלי ולנשור מרירית הרחם. במקרים רבים התהליך הזה עשוי לרפא את האישה והיא יכולה אף להיכנס להריון. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:176 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:176](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:176) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:177 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:177](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:177) כ. אם יש חובה רפואית לכרות את רחמה של אישה כדי להציל את חייה, פשוט וברור שמותר וחובה לעשות כן¹⁰⁵. כך הדין גם באישה שטרם ילדה, מטעם פיקוח נפש. footnotes: ¹⁰⁵ ראה שו"ת אגרות משה (חושן משפט, חלק ב, סימן עג, ז), שדן בכריתת איברים – כגון השחלות – בנוסף לכריתת הרחם, מתוך הנחה פשוטה שמותר וחובה לכרות את הרחם כדי להציל את חיי האישה. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכח, ב. והוסיף שאם אין הדבר כרוך בטִרחה מיוחדת, עדיף שהניתוח יתבצע על ידי רופא גוי. ראה גם לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', בפִּסקה 'כריתת רחם עקב דימומים או צניחת רחם', עמ' 33-32. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:178 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:178](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:178) כא. כאשר הרופאים ממליצים לכרות את החצוצרות ואת השחלות בנוסף לכריתת הרחם, כדי למנוע את התעוררות הסרטן באיברים אלו, מותר לעשות כן, אף אם השכיחות לכך נמוכה, ואף שכרגע אין כל מחלה באיברים אלו, כיוון שאין איסור סירוס אחר סירוס אצל אישה, ולאחר כריתת הרחם הרי היא כבר מסורסת. מלבד זאת צריך להתחשב גם בסיכון להתפשטות הסרטן לאיברים אלה, אף על פי שהוא נמוך¹⁰⁶. footnotes: ¹⁰⁶ שו"ת אגרות משה, שם. והוסיף שעדיף שהרופאים לא יבצעו זאת על דעת עצמם מבלי לקבל את רשות האישה ובעלה לעשות כך. שיעורי תורה לרופאים, שם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:179 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:179](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:179) התייחסות לטהרה אחרי כריתת רחם, הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', בפִּסקה 'טהרה אחרי כריתת רחם', עמ' 35-34. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:180 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:180](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:180) **מניעה ואבחון מוקדם** – במקרים של ביוצים לא סדירים ואי סדירות מחזורית, יש המלצה רפואית לנטילת גלולות למניעת הריון אפילו החל משנות הנערות טרם החתונה, משום שהגלולות גורמות לרירית רחם דקה וסדירה ובכך מגינות על האישה מהסיכון המוגבר לסרטן רירית הרחם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:181 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:181](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:181) דימום חריג מהנרתיק הוא התופעה השכיחה ביותר של סרטן הרחם, ולכן אישה שסובלת מדימומים בין וסתיים, דימומים חזקים מהרגיל בזמן וסת או דימום לאחר גיל המעבר, צריכה להיבדק כדי לשלול מציאות של סרטן הרחם. הבדיקה הבסיסית היא בדיקת אולטרה-סאונד של רירית הרחם. במקרה הצורך תתבצע בדיקה לנטילת דגימה (ביופסיה) של רירית הרחם. התאים שנלקחים נבחנים במיקרוסקופ כדי לאתר תאים סרטניים. נטילת הדגימה יכולה להתבצע בכמה אופנים: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:182 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:182](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:182) בדיקת פיפל (Pipelle) – התייחסות מפורטת, רפואית והלכתית, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', בפִּסקה 'ביופסיה של רירית הרחם (פיפל – Pipelle)', עמ' 263–264. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:183 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:183](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:183) נטילת דגימה תוך כדי ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית – התייחסות מפורטת, רפואית והלכתית, להיסטרוסקופיה אבחנתית, הובאה לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 166–169. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:184 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:184](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:184) גרידה – התייחסות מפורטת, רפואית והלכתית, הובאה לעיל בכרך הראשון, שם, בפִּסקה 'גרידה', עמ' 264–265. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:185 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:185](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:185) התייחסות נוספת לבדיקות האבחנתיות וללקיחת דגימה מרירית הרחם הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 22-21. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:186 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:186](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:186) **גידולים בשריר הרחם – שרירנים (מיומות) וסרקומות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:187 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:187](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:187) כאמור לעיל, גם שריר הרחם עלול לפתח גידולים. רוב הגידולים של שריר הרחם הם גידולים שפירים ומיעוטם ממאירים. הגידול השכיח ביותר נקרא שרירן (פיברואיד – Fibroid) או מיומה (Myoma). התייחסות לשרירנים הובאה לעיל בכרך השני, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', עמ' 171–172. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:188 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:188](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:188) גידול ממאיר של שריר הרחם נקרא סרקומה של הרחם (Uterine Sarcoma)¹⁰⁷. footnotes: ¹⁰⁷ השם 'סרקומה' כולל כל גידול ממאיר ברקמת חיבור, דהיינו, רקמה שתומכת באיברים או ברקמות אחרות, ותפקידיה הם לספק תמיכה מבנית לרקמות האחרות, לקשור אותן, להפריד ביניהן, להגן עליהן ולרפד אותן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:189 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:189](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:189) כאשר מתעורר חשד שמדובר בגידול ממאיר¹⁰⁸, ההמלצה הרפואית היא להוציא את הגידול החשוד ולשלוח אותו לבדיקה פתולוגית. כשמתברר שמדובר בגידול ממאיר, הטיפול ההכרחי הוא כריתת רחם שמשמעותה אובדן הפוריות. לעיתים משלבים בטיפול גם הקרנות וכימותרפיה. footnotes: ¹⁰⁸ פרופ' יורם בייט אמר בפגישתו עם רבני פוע"ה, מיום ט' בשבט תשס"ג, שגידול מהיר של שרירן עלול להעלות את החשד שמדובר בגידול ממאיר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:190 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:190](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:190) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:191 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:191](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:191) כב. אישה שיש לה גידול שפיר ברחם (שרירן) שגורם לדימומים מרובים, ואפשר להוציאו מבלי לפגוע ברחם, אך האישה מבקשת לכרות את רחמה כיוון שהיא חוששת מאוד שמא תחלה בסרטן¹⁰⁹, יש שאסרו לבצע כריתת רחם, כיוון שלפי דעת הרופאים אין בה צורך רפואי אמיתי, והסיפור המשפחתי אינו מגביר את הסיכון מאוד¹¹⁰. ויש שהתירו אם האישה חוששת מאוד ויש לה כבר ילדים, כיוון שיש בסיס רפואי מסוים לחששה, ויש גם מקום להתייחס לפחדיה¹¹¹. למעשה, יש לדבר על ליבה של האישה שמבחינה רפואית אין הצדקה לכריתת הרחם, אולם אם האישה אינה משתכנעת ויש חשש לאובדן פרנסת הרופא אם יסרב לבצע את הניתוח, מותר לרופא לבצע את כריתת הרחם לאישה הזאת¹¹². הסבר: מלבד שיקולי הרופאים, המומחים ברפואה, ההלכה מכירה גם בחשיבות תחושתו של החולה עצמו. הכלל ההלכתי אומר שהרופאים הם הבקיאים ביותר לגבי המחלות ומשמעותן, אך החולה בקי בגופו שלו יותר מכל הרופאים¹¹³. חז"ל ציטטו בהקשר זה את הפסוק: "לֵב יוֹדֵעַ מָרַּת נַפְשׁוֹ"¹¹⁴, כמסמל את המשמעות העמוקה שיש לתחושתו של החולה כלפי עצמו. כלומר, יש לצרף כאן שני טעמים: טעם ראשון הוא החשש הרפואי, שלמרות שלפי דעת הרופאים כריתה אינה מוצדקת, החשש בכל זאת קיים; וטעם שני הוא תחושתה של האישה לגבי גופה שלה. בהקשר של תחושת החולה ומשמעותה, יש לצרף את הסברה שלעיתים עצם החשש ממחלה עלול להשפיע לרעה על בריאותו של האדם, וחלק מהמטרה של הטיפול הרפואי הוא גם להעצים את תחושת החוסן של החולה, שעשויה להשפיע לטובה על בריאותו. תחושתו החיובית של החולה כלפי סיכויו להבריא עשויה לסייע מאוד לאדם להתגבר על מחלות, ותרופות הפלצבו יוכיחו. במקרה גבולי כמו זה שתואר כאן, מסתבר שכיבוד רצונה של החולה עשוי להשפיע מאוד על בריאותה. לכן בצירוף כל הנתונים הללו, אם האישה לא מוכנה להשתכנע להסתפק בהוצאת השרירן, יש מקום להתיר את כריתת הרחם כולו¹¹⁵. footnotes: ¹⁰⁹ במקרה שתואר בשאלה (ראה להלן בהערות הבאות), אחותה של האישה חלתה בסרטן הרחם ולכן היא פחדה יותר, והיה לחשש שלה גם ביסוס רפואי. ¹¹⁰ הרב יצחק זילברשטיין, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, תשובות לשאלת הרב מנחם בורשטין, מנחם אב תש"ס, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 75–77. ¹¹¹ הרב אפרים גרינבלט והרב שלמה דיכובסקי, תשובות לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 73, 76. ¹¹² הרב יעקב אריאל והרב אשר וייס, תשובות לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 72–74. גם הרב אביגדֹר נבנצל (בתשובתו הנ"ל, שם), כתב שבמקרה של חשש לאובדן פרנסתו של הרופא, יש להפנות את השאלה לרב אחר שייתכן שיתיר. ¹¹³ ראה שלחן ערוך, אורח חיים, סימן תריח, א, ובמשנה ברורה, שם, ס"ק ה. וכן באור הלכה, סימן שכח, י, דיבור המתחיל 'ורופא אחד'. ¹¹⁴ משלי יד, י. ¹¹⁵ מבוסס על מסקנת הרב יעקב אריאל, שם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:192 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:192](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:192) התייחסות הלכתית לדימום שנגרם כתוצאה מגידול ברחם ולדימום שנגרם כתוצאה מהסרתו, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יד – 'דם מכה – דם פצע', עמ' 167–169. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:193 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:193](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:193) **סרטן השחלות** (Ovarian Cancer) ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:194 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:194](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:194) סרטן השחלות נחשב לסרטן פחות שכיח¹¹⁶, אולם עקב הקושי בגילוי מוקדם של המחלה, אחוז התמותה כתוצאה ממנו גבוה יחסית¹¹⁷. footnotes: ¹¹⁶ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 התגלו במדינת ישראל 392 מקרים חדשים של סרטן השחלות. בקרב נשים יהודיות מדובר ב-7.27 מקרים חדשים של סרטן השחלות על כל מאה אלף נשים. שיעור זה נמצא במגמת ירידה. ¹¹⁷ ראה לעיל, עמ' 63, ששיעור ההישרדות לחמש שנים עומד על כ-50%, לכן סרטן השחלות מדורג במקום החמישי בסך מקרי המוות של נשים כתוצאה מסרטן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:195 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:195](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:195) רוב מקרי סרטן השחלה נקראים סרטן אפיתליאלי, דהיינו שהסרטן החל להתפתח בתאים שמכסים את השחלה – במעטפת השחלה. סוגים נפוצים פחות הם גידולי תאי נבט המתפתחים בתאי השחלה שמפתחים את הביציות ונפוצים יותר אצל נשים צעירות, וסרקומות רקמות רכות, דהיינו גידולים שמתפתחים ברקמות החיבור¹¹⁸. footnotes: ¹¹⁸ הסבר על רקמת חיבור הובא לעיל, עמ' 89, הערה 107. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:196 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:196](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:196) מקובל לסווג את שלבי המחלה לפי מקום הגידול ומידת התפשטותו. מלבד זאת, יש גם דירוג של המחלה שנקבע על פי מראם של התאים הסרטניים וקובע את מידת הסיכון לקצב התפשטות המחלה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:197 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:197](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:197) **גורמי סיכון** – נשים שלא ילדו מעולם נמצאות בסיכון גבוה יותר לסרטן השחלה¹¹⁹; יש מחקרים שהראו שטיפולי פוריות תרופתיים עלולים להגביר מעט את הסיכון לסרטן השחלות¹²⁰; גיל מבוגר, 80% מהחולות הן מעל גיל 50; גורמים הורמונליים – התחלת וסת מוקדמת וסיום וסת מאוחר; אנדומטריוזיס¹²¹; היסטוריה משפחתית¹²². footnotes: ¹¹⁹ לדברי פרופ' ליאת לרנר-גבע, מנהלת היחידה לחקר בריאות האישה והילד בחטיבת האפידמיולוגיה במכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר הבריאות, בפגישתה עם רבני פוע"ה, כ"ז בתמוז תשס"ב, הסיבה לכך היא עודף ביוצים – כל חריגה של ביצית גורמת לפצע בשחלה. ההבראה של הפצע גורמת להתחלקות תאים שמקבילה לתהליך שמתרחש במחלת הסרטן. זאת גם הסיבה שהריון ושימוש בגלולות למניעת הריון שמונעות את הביוץ, מפחיתים את הסיכון לסרטן השחלה, כפי שיובא להלן. ¹²⁰ ראה לעיל, עמ' 79, הערה 74. ¹²¹ הסבר על אנדומטריוזיס הובא לעיל, פרק פה – 'אנדומטריוזיס', מעמ' 49 ואילך. ¹²² התייחסות למוטציות גנטיות כגורמי סיכון לסרטן השחלות תובא להלן בפִּסקה 'גנטיקה וסרטן', עמ' 95-93. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:198 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:198](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:198) **מניעה ואבחון מוקדם** – יש כמה גורמים שמפחיתים בצורה ניכרת את הסיכון לחלות בסרטן השחלה: הריון ולידה; נטילת גלולות למניעת הריון¹²³; כריתה מניעתית של השחלות והחצוצרות אצל נשים בקבוצת סיכון. footnotes: ¹²³ השפעת הגלולות להורדת הסיכון נמשכת גם זמן רב לאחר הפסקת נטילתן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:199 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:199](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:199) ככלל, ביוצים מרובים מעלים את הסיכון לסרטן השחלות, ולעומת זאת, מניעת ביוץ, כגון בתקופת ההריון או בשימוש בגלולות למניעת הריון, מפחיתה את הסיכון לסרטן השחלות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:200 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:200](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:200) יש כמה בדיקות שמיועדות לאבחון, אך יעילותן לאבחון מוקדם מוטלת בספק: ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:201 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:201](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:201) • בדיקת דם לרמות של הסמן CA-125¹²⁴, רמות גבוהות מחייבות בירור אך יש לציין שרמות גבוהות אינן ייחודיות דווקא לסרטן השחלות. footnotes: ¹²⁴ הסבר הובא לעיל, פרק פה – 'אנדומטריוזיס', עמ' 51, הערה 10. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:202 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:202](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:202) • אולטרה-סאונד של האגן שמטרתו לבדוק אם יש תופעה לא תקינה שעשויה להיגרם עקב גידול סרטני, וכן כדי לברר את מיקום הגידול וממדיו. גם בדיקה כזאת אינה יכולה לקבוע שמדובר בגידול סרטני. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:203 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:203](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:203) • בדיקת CT – באמצעות החדרת חומר ניגוד אפשר לקבל תמונה ברורה יותר של השחלות, וכך לאתר את מיקומו המדויק של הגידול. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:204 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:204](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:204) • בדיקת MRI – בדיקת הדמיה נוספת שמשתמשת בתהודה מגנטית במקום בקרני רנטגן. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:205 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:205](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:205) • שאיבת נוזל מחלל הבטן – אם הצטבר נוזל בחלל הבטן אפשר לשאוב מעט מהנוזל באמצעות מזרק ומחט דקה ולבדוק באמצעות מיקרוסקופ אם יש בו נוכחות של תאים סרטניים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:206 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:206](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:206) • לפרוסקופיה¹²⁵ – התבוננות בשחלות ולקיחת ביופסיה מהן. לעיתים אי אפשר להיעזר בלפרוסקופיה ומוכרחים לקחת ביופסיה באמצעות ניתוח של פתיחת בטן. footnotes: ¹²⁵ הסבר על לפרוסקופיה הובא לעיל בכרך השני, פרק מז – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:207 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:207](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:207) **טיפול** – הטיפול הבסיסי הוא ניתוח להסרת השחלות והחצוצרות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:208 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:208](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:208) כאשר מדובר בגידול בשלב ראשוני ובסיכון נמוך, דהיינו שהיכולת הפולשנית של התאים הסרטניים נמוכה, והגידול נמצא בשחלה אחת בלבד, אפשר לעיתים להוציא רק את השחלה החולה וכך לשמר את פוריות האישה. לעומת זאת, אם הגידול כבר התפשט או שהאישה עברה את גיל הפוריות, מקובל להסיר את שתי השחלות ואת הרחם. אבחנה פתולוגית מדויקת הכרחית לתכנון הטיפול. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:209 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:209](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:209) ככלל, סרטן השחלה רגיש מאוד לכימותרפיה. כשמדובר בגידול בדרגה נמוכה מאוד, לרוב לא יהיה צורך בטיפול כימותרפי. טיפול כימותרפי יינתן אחרי ניתוח להסרת השחלות כשמדובר בדרגה נמוכה יחסית, וגם לפני ניתוח כשמדובר בסרטן בדרגה בינונית, כדי לצמצם את ממדי הגידול ולאפשר את הוצאתו באמצעות ניתוח. אם הגידול כבר התפשט למקומות שאי אפשר להוציאם בניתוח, כגון אם הגידול התפשט לכבד, כימותרפיה תהיה האפשרות היחידה לטיפול כדי להקל על תסמיני המחלה ולשפר את איכות החיים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:210 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:210](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:210) בחלק מסוגי סרטן השחלות אפשר לשלב גם טיפול ביולוגי הסבר הובא לעיל עמ' 64. טיפול בסרטן השחלות באמצעות הקרנות מתבצע לעיתים נדירות בלבד, בדרך כלל כדי לטפל בגידול שחזר אחרי ניתוח וכימותרפיה או כדי להפחית דימומים, כאבים ואי נוחות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:211 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:211](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:211) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:212 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:212](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:212) כג. ברור שמותר וחובה לאישה שחלתה בסרטן השחלות לכרות את השחלות, אם פעולה כזאת עשויה לעזור לה להתרפא¹²⁶. footnotes: ¹²⁶ שו"ת בנין אב, חלק ה, סימן סה. הדבר נלמד גם בקל וחומר מההלכה הבאה. ראה גם לעיל, עמ' 88, הלכה ‎כ. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:213 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:213](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:213) כד. גם אם האישה לא חלתה בסרטן השחלות אלא יש חשש שתחלה, כגון שחלתה בסרטן מסוג אחר או שנמצא אצלה גֵן שמבחינה סטטיסטית מגדיל את הסיכון שלה לחלות¹²⁷, וההמלצה הרפואית היא לכרות את השחלות, מותר לה לעבור ניתוח לכריתת השחלות עקב החשש שגובל בספק פיקוח נפש¹²⁸, וכאשר מדובר בסיכון גבוה, כמו בנשים נשאיות לגֵן BRCA¹²⁹, הדבר אף מומלץ¹³⁰. footnotes: ¹²⁷ כפי שיובא להלן. ¹²⁸ שו"ת בנין אב, שם, ובסימן סג. הרב יעקב אריאל, 'סירוס אישה בעלת כרומוזומים זכריים', ברכה לאברהם, עמ' 295, ובשו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן טו. הרב יעקב אריאל, הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אפרים גרינבלט, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין והרב ידידיה גנז, סיוון תשס"א, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 388–393 (תשובת הרב ליאור פורסמה גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, סימן ו); השאלה שם הייתה על מי שנראית כלפי חוץ כאישה והיא גם בעלת רחם, אך הגנטיקה שלה היא כשל גבר (דהיינו שכרומוזומי המין שלה הם XY), והשחלות שלה לא מתפקדות (ראה להלן פרק צט – 'הגדרת מין האדם וניתוחים לשינוי מין', עמ' 232). מבחינה רפואית הומלץ לה לכרות את השחלות מחשש לגידולים ממאירים. אומנם מקרה כזה קל יותר מכיוון שאיברי הרבייה שלה אינם מתפקדים, אך נראה מדברי הפוסקים הללו שכך הוא הדין גם באישה רגילה, כיוון שיש חשש גדול שתחלה בעתיד, וחשש כזה נחשב לחשש פיקוח נפש (וראה תשובת הרב מנשה קליין, שם, עמ' 387, ובשו"ת משנה הלכות, חלק טז, סימן מז, שהסתייג מכריתת השחלות, אך נימוקו היה שהסיכון הרפואי כפי שתואר שם בשאלה לא היה ברור דיו והתבסס על מקרה אחד בלבד). הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באדר תשס"א. פרופ' אברהם שטיינברג בשם הרב זלמן נחמיה גולדברג והרב אשר וייס, במאמר שטרם פורסם. ראה גם שו"ת אגרות משה (חושן משפט, חלק ב, סימן עג, ז), שהתיר את הוצאת השחלות בסיכון של 5% להתפשטות הסרטן, אך בנידון שנשאל עליו היה טעם נוסף להתיר את הסרת השחלות, ראה לעיל, הלכה ‎כא.הרב יהושע נויבירט (דבריו הובאו בנשמת אברהם, חושן משפט, סימן תכז, עמ' רכח, ובלב אברהם, פרק סא, ה, 1) הורה שהאישה צריכה לשאול שאלת חכם. ¹²⁹ כפי שיובא בפִּסקה הבאה. ¹³⁰ הרב אליהו אברג'ל, הרב יצחק זילברשטיין והרב אביגדֹר נבנצל, תשובות לשאלת הרב גבריאל גולדמן והרב אריה כץ, אדר ב' תשע"ט. הרב נבנצל כתב שדין זה אמור דווקא כשהאישה נבדקה ונמצאה נשאית, ולא כשיש רק חשד. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:214 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:214](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:214) כה. אם מדובר באישה בגיל הפוריות, והסיכון שתחלה בסרטן השחלות קטן יחסית, יש מי שכתב שאין לה לכרות את השחלות עד לאחר גיל הפריון, כיוון שהסיכון לסרטן השחלות עולה עם הגיל ובגיל הפריון הוא עדיין נמוך יחסית, ועוד, שהריון ולידה הם עצמם מפחיתים את הסיכון לחלות בסרטן השחלות¹³¹. footnotes: ¹³¹ שו"ת בנין אב, שם, סימן סג. אומנם ראה שם, סימן סה, שעולה מדבריו שכשלאישה יש כבר בן ובת ובעלה קיים כבר מצוות פרייה ורבייה, אף על פי שעדיף שלא תכרות את השחלות אלא תהרה כדי להפחית את הסיכון, מכל מקום הדבר מותר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:215 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:215](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:215) **גנטיקה וסרטן** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:216 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:216](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:216) כפי שנכתב בפתיחה לפרק, מחלת הסרטן נגרמת כתוצאה מהתחלקות תאים לא מבוקרת. כדי שגידול סרטני יוכל להתפתח, על הרקמה שבה מתפתח הגידול לצבור מספר רב של שינויים גנטיים, מוטציות, שמנטרלים את מערכות ההגנה הרבות שקיימות בגוף. תהליך כזה של צבירת שינויים גנטיים נקרא תהליך ההתמרה¹³² הסרטנית, והוא תהליך ארוך שנמשך שנים רבות, שבמהלכן מצטברים שינויים גנטיים רבים בגֵנים שונים. footnotes: ¹³² התמרה היא שינוי והמרה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:217 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:217](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:217) במקרי הסרטן שאינם גנטיים, השינויים הגנטיים האמורים לעיל מצויים רק ברקמות שבהן מתפתח הגידול הסרטני. לכן עם הוצאת הגידול בניתוח או היעלמותו בעזרת הטיפולים השונים, התאים שנושאים את השינויים הגנטיים נעלמים מהגוף, ואילו שאר תאי הגוף הבריאים אינם נושאים את אותם שינויים וממילא אינם נמצאים בסיכון גבוה לפתח גידול סרטני נוסף. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:218 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:218](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:218) לעומת זאת, חולים שסובלים מנטייה תורשתית לסרטן, יורשים מאחד מהוריהם לפחות עותק אחד פגום, כלומר – נושא שינוי גנטי של גֵן שקשור להתמרה סרטנית. השינוי הגנטי קיים בכל אחד מתאי הגוף, וקיומו הוא השלב הראשון בתהליך ההתמרה הסרטנית. זאת הסיבה שאדם שהוא נשא של שינוי גנטי כזה נמצא בקבוצת סיכון גבוהה יותר לחלות בסרטן וכן בסיכון גבוה יותר לחלות בגיל צעיר. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:219 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:219](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:219) כיום ידועות יותר מחמישים תסמונות סרטן תורשתיות, והמאפיינים העיקריים של כל תסמונת הם סוגי הסרטן שאופייניים לה והגֵן שהשינוי בו עלול לגרום לתסמונת. כמעט כל התסמונות הללו עוברות בתורשה דומיננטית¹³³. כלומר, אם לאחד מההורים יש גֵן פגום, לכל אחד מהילדים יש סיכון של 50% לקבלת המוטציה. footnotes: ¹³³ פירוט הובא לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', בפִּסקה 'תכונה דומיננטית ותכונה רצסיבית', עמ' 43, ובאוצר המושגים ערך תורשה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:220 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:220](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:220) **סרטן שָׁד וסרטן שחלה משפחתי** (BRCA - Breast Cancer)**¹³⁴** footnotes: ¹³⁴ בכתיבת הפִּסקה הבאה נעזרנו גם באנציקלופדיה הלכתית רפואית, ערך 'תורשה', כרך ז, עמ' 757–758, ובהרצאתו של פרופ' רפאל קטן, בכנס פוע"ה תשס"ה. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:221 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:221](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:221) בשנות התשעים של המאה ה-20 התגלו כמה גנים שקשורים להתפתחות סרטן השָׁד וסרטן השחלה. גנים אלו מכונים BRCA ¹³⁵. מוטציות אלו מופיעות בכ-0.3% מאוכלוסיית העולם המערבי, אך בכ-2.5% אצל יהודים ממוצא אשכנזי. מוטציה בגֵן הזה עלולה לגרום לסרטן השָׁד ולסרטן השחלה. footnotes: ¹³⁵ BRCA1 ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 17, והוא זוהה לראשונה בשנת 1994; BRCA2 ממוקם בכרומוזום 13, והוא זוהה לראשונה בשנת 1995. על פי אנציקלופדיה הלכתית רפואית, שם, עמ' 757, הערה 52. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:222 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:222](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:222) ככלל, כל תא בגוף האדם מורכב מזוגות של כרומוזומים זהים¹³⁶, ובדרך כלל יש לכל אדם שני גנים שמייצרים את חלבון ה-BRCA, שמבצע את הבקרה על חלוקת התא. אם מסיבה כלשהי אדם ירש גֵן אחד פגום של חלבון ה-BRCA, הוא עדיין ימשיך לייצר חלבון על ידי הגֵן הבריא. רק אם שני הגנים של BRCA פגומים, הבקרה על חלוקת התא משתבשת והדבר עלול לגרום לסרטן. footnotes: ¹³⁶ מלבד כרומוזומי המין אצל גברים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:223 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:223](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:223) באופן כללי, לאדם שלא ירש שום גֵן פגום של BRCA, יש סיכוי קטן מאוד שבמהלך חייו, כתוצאה מגורמים סביבתיים, ייפגמו שני הגנים של BRCA שלו. אולם אדם שירש גֵן אחד מתוך השניים של BRCA פגום, ושבכל תאי גופו יש עותק אחד פגום של הגֵן, נמצא בסיכון גדול יותר למחלת הסרטן, כיוון שאם במהלך חייו ייפגע גֵן אחד, כתוצאה מגורמים חיצוניים, אין לו את הגיבוי של הגֵן השני. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:224 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:224](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:224) לאישה בעלת פגם בגֵן BRCA יש סיכון מוגדל להתפתחות של סרטן השָׁד והשחלה. הנתונים מלמדים שבארץ עומד הסיכון לאישה לפתח סרטן השָׁד על כ-12%, והסיכון לפתח סרטן השחלה עומד על כ-1.5%. לעומת זאת, לאישה שירשה פגם בגֵן BRCA1, הסיכון לפתח סרטן השָׁד הוא כ-60%–80% ¹³⁷, והסיכון לסרטן השחלה הוא כ-30%–50%. זאת הסיבה לכך שאצל נשים ממוצא אשכנזי כ-10%–12% ממקרי סרטן השָׁד וכ-40% ממקרי סרטן השחלה קשורים למוטציות תורשתיות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. footnotes: ¹³⁷ כשמדובר בפגם ב-BRCA2 הסיכון עומד על כ-40%. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:225 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:225](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:225) **כיצד מאתרים נשאות של** BRCA – ראשית לפי ריבוי מקרי סרטן השָׁד והשחלה במשפחה, וכן מהעובדה שהמחלה מופיעה בגיל צעיר יותר מהממוצע בכלל האוכלוסייה. בקבוצות סיכון יש לבצע בדיקת דם פשוטה שמאבחנת האם יש נשאות למוטציה של BRCA. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:226 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:226](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:226) חשוב להדגיש שגבר יכול להעביר את המוטציה באותה מידה שבה אישה יכולה להעבירה. לכן בהערכת הסיכון לסרטן שָׁד ושחלה, ההיסטוריה המשפחתית מצד האב זהה בחשיבותה להיסטוריה המשפחתית מצד האם. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:227 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:227](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:227) **בדיקות וטיפולים מניעתיים** – כשמתברר שאישה היא נשאית למוטציה של BRCA עליה להיבדק בדיקות תקופתיות קפדניות לאבחון מוקדם של סרטן השָׁד וסרטן השחלה. התייחסות לבדיקות לאבחון מוקדם של סרטן השָׁד, הובאה לעיל, עמ' 80. התייחסות לבדיקות לאבחון מוקדם של סרטן השחלה, הובאה לעיל, עמ' 91. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:228 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:228](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:228) עקב הסיכון הגבוה, חשוב לבצע גם פעולות להפחתת הסיכון למחלה בנוסף לבדיקות לאבחון מוקדם. כפי שנכתב לעיל, עמ' 91, הפחתת הביוצים מורידה בצורה ניכרת את הסיכון לחלות בסרטן השחלה. זאת הסיבה שכיום מקובלת ההמלצה הרפואית לתת לאישה בסיכון גלולות למניעת הריון כבר בגיל צעיר, כדי למנוע ביוצים, כל זמן שהיא אינה מעוניינת להרות וללדת¹³⁸. בנוסף לכך, יש המלצה רפואית ברורה לכרות את השחלות של אישה נשאית או בסיכון כשהיא כבר אינה מתכננת ללדת עוד¹³⁹. footnotes: ¹³⁸ אומנם השימוש בגלולות כאלה עלול להגדיל מעט את הסיכון לסרטן השד, שהאישה כבר נמצאת בסיכון ללקות בו, אולם ההפחתה בסיכון לחלות בסרטן השחלה משמעותית יותר מאשר הגדלת הסיכון לסרטן השד. מלבד זאת, את סרטן השחלה הרבה יותר קשה לאתר בשלבים המוקדמים, ועל כן קשה יותר לרפא אותו, בהשוואה לסרטן השד. ¹³⁹ ראה:Richard Wooster, Barbara L. Weber, 'Breast and Ovarian Cancer', N Engl J Med 2003; pp. 348:2339-2347.הובא גם בנשמת אברהם, חושן משפט, סימן תכז, עמ' רכח. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:229 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:229](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:229) פעולת המניעה הטובה ביותר למניעה של סרטן השָׁד היא כריתה מניעתית של השדיים. כיוון שנשים רבות אינן מעוניינות בכך, גם עקב חשש לפגיעה בדימוי העצמי הנשי, יש אפשרות לכריתה חלקית, של הבלוטות בלבד¹⁴⁰. footnotes: ¹⁴⁰ הערת פרופ' רפאל קטן, בפגישתו עם רבני פוע"ה, ו' בתמוז תש"ס – כריתה מלאה מורידה את הסיכון ב-95%, כריתה חלקית של הבלוטות בלבד מורידה את הסיכון ב-80%. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:230 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:230](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:230) סוג נוסף של תסמונת גנטית שמגבירה את הסיכון לפתח סרטן גינקולוגי הוא **סרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס** (HNPCC – Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer, **תסמונת לינץ' סוג 2**). התסמונת נובעת ממוטציה באחד הגנים שקשורים למנגנון תיקון ה-DNA ¹⁴¹. footnotes: ¹⁴¹ הגֵנים האחראים על התיקון נקראים - DNA MMR (Mismatch Repair) Genes. יש כמה מוטציות שעלולות לגרום לתסמונת, אולם 90% מהמקרים של התסמונת נגרמים ממוטציות בשני גנים. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:231 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:231](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:231) אומנם תסמונת זו אחראית בעיקר על סיכון לחלות בסרטן המעי הגס, אולם היא מגבירה את הסיכון לחלות בסוגי סרטן אחרים. נשים נשאיות לתסמונת נמצאות בסיכון מוגבר, עד 60%, לחלות בסרטן הרחם¹⁴². אבחון מתבצע על ידי בדיקה גנטית. כשמתברר שאישה סובלת מתסמונת לינץ', עליה לעבור בדיקות תקופתיות קפדניות לאבחון מוקדם של סרטן הרחם וסרטן השחלה, נוסף על המעקב אחרי סרטן המעי הגס וסרטנים נוספים. בנוסף לכך, יש המלצה רפואית ברורה לכרות את הרחם והשחלות עם סיום תכנון הילודה ולקראת המנופאוזה של האישה. footnotes: ¹⁴² התסמונת מגבירה גם את הסיכון לחלות בסרטן השחלות. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:232 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:232](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:232) **הלכות** ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:233 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:233](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:233) כו. נשים שיש אצלן חשד לשינוי גנטי שעלול לגרום למחלת הסרטן, כגון כשיש במשפחתן היסטוריה של מחלת סרטן השָׁד או סרטן השחלות, וכל שכן אם התגלתה אצל קרובת משפחה מוטציה בגֵן BRCA, עליהן להיבדק אם הן נשאיות למוטציה, כיוון שיש סבירות גבוהה יחסית שהן עלולות לחלות בסרטן, וגילוי מוקדם עשוי להציל את חייהן¹⁴³. ויש מי שהורה שאין חיוב לבדוק את בנות משפחתה של אישה שאובחנה כנשאית של גֵן פגום. טעמו: אין סיכון ברור ומוחלט שכל אחת מהקרובות נושאת את הגֵן הפגום; גם אם יש קרובת משפחה שנושאת את הגֵן הפגום, אין ודאות שתחלה; הטיפול המונע אינו בטוח ואינו פשוט; חוסר האפשרות לטיפול פשוט שבוודאות ימנע את המחלה עלול להשאיר את האישה בתחושה של מצוקה וחשש לכל ימי חייה, מעצם הידיעה שהיא נושאת גֵן פגום¹⁴⁴. footnotes: ¹⁴³ שו"ת בנין אב, חלק ה, סימן סה. ¹⁴⁴ הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בספר לב אברהם, פרק סא, ה, 2. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:234 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:234](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:234) כז. מן הראוי שאישה שנמצא שהיא נשאית לשינוי גנטי כזה תעביר את המידע על כך לקרובות משפחתה, שעלולות אף הן לשאת שינוי גנטי כזה, כדי לסייע להן למנוע מראש את המחלה, וגם כדי שיוכלו לדווח על כך לפני שהן או ילדיהן משתדכים. אך אם האישה הנשאית אינה מוכנה לספר על כך, אין הרופא חייב לגלות מידע כזה לקרובות משפחתה, כיוון שלא מדובר בפיקוח נפש ודאי, וגם כיוון שאף אם תחלינה יש סיכוי לריפוי¹⁴⁵. footnotes: ¹⁴⁵ ראה הרב יצחק זילברשטיין ('גילוי מידע גנטי לחולה', ברכה לאברהם, עמ' 307–314, ובשיעורי תורה לרופאים, חלק ב, סימן עז), שחילק בין מחלות תורשתיות שאין להן טיפול, שאם הנשא למחלה מסרב להודיע על כך לקרוביו שנמצאים אף הם בסיכון גבוה לנשאות, הרופא חייב לגלות להם כדי למנוע מהם להוליד ילד חולה, לבין מחלות תורשתיות שיש להן טיפול, שראוי אף בהן לגלות על נשאות לקרובי משפחה אולם אין בהן חיוב גמור לגלות אם הנשא למחלה עצמו מתנגד לכך, כיוון שגם אם ייוולד ילד חולה אפשר יהיה לטפל בו. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:235 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:235](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:235) כח. אף לפי הסוברים שכאשר יש חשד לסיכון גנטי לחלות בסרטן רצוי לבדוק זאת, אצל סתם נשים שלא ידוע לגביהן סיכון יתר לחלות בסרטן, יש שכתבו שלא רצוי שיבדקו אם הן נשאיות לסיכון גנטי כזה¹⁴⁶. אף על פי שבדרך כלל רצוי לבצע בדיקות שעשויות להציל חיים, גם אם הסיכון נמוך יחסית, כפי שהובא לעיל, עמ' 81, הלכה ‎יד. אך בנידון שמובא כאן, כיוון שגם אם יימצא שהאישה נשאית אין הכרח שתחלה, ומלבד זאת, לא תמיד הידע המוקדם מועיל למנוע את המחלה או לרפא אותה, במצב כזה עדיף להישאר בתמימות¹⁴⁷. כמו כן, רמת הסיכון לנשאות נמוכה מ-5% אפילו אצל נשים אשכנזיות, והדבר נחשב למיעוט שאינו שכיח כלל, ואין להכניס נשים למתח וחששות עקב חשש רחוק¹⁴⁸. ויש מי שכתב שכיום מומלץ לכל אישה אשכנזית לאחר חתונתה כשהיא בת 25–30 לבדוק האם היא נשאית לסיכון גנטי כזה, כיוון שאחוז הנשים האשכנזיות הנשאיות לסיכון הגנטי גבוה באופן ניכר מאשר כלל הנשים, והתברר שכשבודקים רק במקרה שיש חשד לשינוי כגון בסיפור משפחתי, מגלים רק כ-50% מהנשים הנשאיות לסיכון¹⁴⁹. ומכל מקום, אין להמליץ לנשים רווקות לבצע בדיקות כאלה¹⁵⁰. ויש מי שכתב שיש להמליץ לכל אישה אשכנזית להיבדק ואפילו קודם נישואיה, כדי שלא יהיה חשש למקח טעות בנישואין¹⁵¹. footnotes: ¹⁴⁶ שו"ת בנין אב, שם. הרב יצחק זילברשטיין, תשובה לשאלת הרב גבריאל גולדמן והרב אריה כץ, אדר ב' תשע"ט. ¹⁴⁷ שו"ת בנין אב, שם. ¹⁴⁸ הרב יצחק זילברשטיין, בתשובתו הנ"ל. ¹⁴⁹ פרופסור אברהם שטיינברג, 'בדיקות סקר ל-BRCA וביצוע PGD בנשים אשכנזיות', טרם פורסם. תודה לפרופ' שטיינברג שהעביר אלינו את מאמרו. כך גם משמע מתשובתו של הרב אליהו אברג'ל שתובא להלן. ¹⁵⁰ הרב אליהו אברג'ל, תשובה מיום כ"ז באדר ב' תשע"ט, לשאלת הרב גבריאל גולדמן והרב אריה כץ. כך גם משמע מדברי פרופ' אברהם שטיינברג, שהובאו בהערה הקודמת. ¹⁵¹ הרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לשאלה הנ"ל. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:236 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:236](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:236) כט. גם אישה שקיים אצלה חשד לסיכון יתר לחלות בסרטן, יש מי שכתב שאם היא בגיל הפריון, ובפרט אם היא טרם ילדה, רצוי שלא תבדוק נשאות לסיכון גנטי, כיוון שאפילו אם יימצא שהיא נשאית לגֵן שמגדיל את הסיכון למחלה, אין לה לכרות את השחלות כל זמן שהיא יכולה להרות וללדת, כפי שהובא לעיל, הלכה ‎כה¹⁵². אישה במצב כזה צריכה להיות במעקב רפואי מתאים. footnotes: ¹⁵² הרב אליהו בקשי-דורון, 'מחלות המסכנות בני זוג וצאצאים', תחומין כז (תשס"ז), עמ' 129. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:237 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:237](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:237) ל. יש מי שהמליץ לאישה שהיא נשאית לגֵן שגורם לסיכון יתר לחלות בסרטן לבצע הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי (PGD – Preimplantation Genetic Diagnosis)¹⁵³ כדי למנוע את הנשאות לאותו הגֵן בדור הבא¹⁵⁴. ויש מי שכתב שאפשר להתיר זאת, אך לא כתב זאת כהמלצה¹⁵⁵. footnotes: ¹⁵³ הסבר הובא לעיל בכרך השני, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', עמ' 362–364. ¹⁵⁴ הרב אליהו אברג'ל, בתשובתו הנ"ל. ראה לעיל בכרך השני, שם, עמ' 366–367, היתר ואף המלצה לבצע הליך כזה לצורך מניעת מחלות תורשתיות קשות. חידושו של הרב אברג'ל כאן הוא שיש המלצה גם למניעת גֵן כזה, שלא בהכרח יבוא לידי ביטוי, וגם אם יבוא לידי ביטוי – הדבר יקרה לאחר שנים רבות, ומלבד זאת יש אפשרות לצמצם באופן משמעותי את יכולתו של הגֵן להשפיע לרעה באמצעות מעקב וטיפול מתאים.פרופ' אברהם שטיינברג (שם, הערה 5) התלבט בדבר, עקב הטעמים שהובאו כאן, והכריע שהדבר תלוי ברצונה של האישה. במקרים שבהם בני הזוג עוברים ממילא הפריה חוץ גופית עקב קושי להרות כדרך כל הארץ, כתב בבירור שההמלצה היא לבצע גם אבחון גנטי טרום השרשתי. ¹⁵⁵ הרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לשאלה הנ"ל. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:238 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:238](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:238) התייחסות לכריתת שָׁד כדי למנוע סרטן השָׁד כשיש חשש מוגבר לכך, הובאה לעיל, עמ' 81, הלכה טו. ###### Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:239 [Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations 87:239](https://torahapp.org/share/book/Sefer%20Puah/s/Fourth%20Volume%3B%20Gynecology,%20Diseases,%20Society%20and%20Research,_XIV%20Diseases%20and%20Their%20Impact%20on%20Fertility%20and%20Marital%20Relations/r/87:239) התייחסות לכריתת השחלות כדי למנוע סרטן השחלות כשיש חשש מוגבר לכך, הובאה לעיל, עמ' 93-92, הלכות כג-כה.