Sefer Puah, First Volume; Family and Purity, I Groom and Bride
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
קביעת תאריך החתונה עם גלולות או בלעדיהן
הגדרות לשוניות הקשורות לפרק זה: נשתמש במינוח וסת כדי לציין את הדימום שמופיע כרגיל פעם בחודש. לעומת זאת נשתמש במינוח מחזור כדי לציין את משך הזמן שחולף מווסת עד וסת, והוא נקרא בשפה ההלכתית הפלגה.
רקע רפואי¹
footnotes: ¹ הרקע הרפואי מבוסס על מאמרם של הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'חופת נידה – היבטי הלכה ורפואה', תחומין כו (תשס"ו), עמ' 437-427; ועל מאמרם של ד"ר דינה רחל צימרמן וד"ר אלחנן בר און 'מתי מוצדקת התערבות הורמונלית למניעת חופת נידה', אסיא עט-פ (תשס"ז-2007), עמ' 101-96.
המחזור החודשי נשלט על ידי פעילות הורמונלית של המוח והשחלות. במקביל להתפתחות הזקיק המוביל בשחלה, הולכת רירית הרחם ומתעבה כחלק מהכנת הרחם לקליטת הביצית המופרית. הזקיק בוקע והביצית חורגת ממנו ומתחילה את מעברה² בחצוצרה לכיוון הרחם - זהו תהליך הביוץ. עוביה של רירית הרחם מיד לאחר גמר הווסת הקודמת הוא 5-1 מ"מ; בשלב הראשון של המחזור היא מתעבה עד כדי 10-8 מ"מ, ולאחר הביוץ היא מתעבה יותר, וכך היא נשארת כשבועיים. בהעדר הפריה מתבטלות ההכנות של הרחם לקבלת הביצית המופרית ולהתפתחות ההריון, הרקמה הרירית מתקלפת ונושרת החוצה וזהו דם הווסת, שמתחיל מחזור חדש. כאשר מתחיל הריון, הפעילות ההורמונלית משתנה, ועקב כך הרירית אינה מתקלפת.
footnotes: ² הביצית אינה נעה מעצמה אלא היא מובלת לרחם על ידי סיסים הנמצאים בחצוצרה.
אפשר לשלוט על התהליך באמצעות גלולות הורמונליות. יש גלולות משולבות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון והן נבדלות ביניהן במינון האסטרוגן ובסוג הפרוגסטרון, ויש גלולות המכילות פרוגסטרון בלבד.
הגלולות המשולבות תוכננו בעיקר לצרכי מניעת הריון. נטילתן גורמת באופן מלאכותי לרמה גבוהה של אסטרוגן האופיינית למצב של הריון, ומצב זה 'מטעה' את בלוטת יותרת המוח. הגלולות מעכבות את פעילות ההורמונים LH ו-FSH המופרשים מבלוטת יותרת המוח, ובכך הן גורמות לדיכוי הביוץ ולמניעת הפרשת הורמוני השחלה, ומשום כך רירית הרחם נשארת דקה, אחידה ויציבה. בזמן השימוש בגלולות נמצאת האישה במצב של חסר הורמונלי, מפני שהמערכת ההורמונלית הטבעית מדוכאת, והגוף מושפע רק מפעילות הגלולות. מקובל להפסיק את נטילת הגלולות לאחר זמן מסוים, כדי לאפשר התפרקות מתוזמנת של הרירית ותחילת מחזור חדש, וחוזר חלילה. אצל נשים מסוימות נטילת גלולות מעבר לזמן המתאים, דהיינו - נטילת כמה חפיסות ברצף, עלולה לגרום דימומים. אף על פי כן, היום כבר יותר מקובל בעולם ליטול כמה חפיסות ברצף, לאחר קבלת האזהרה על הסיכוי להתחלה פתאומית של דימום. כיומיים עד ארבעה ימים לאחר הפסקת נטילת הגלולות, רירית הרחם מתפרקת בדימום וסתי.
בדרך כלל מסווגים את הגלולות לפי כמות האסטרוגן שהן מכילות. פירוט של הגלולות השונות מובא להלן בדף ההנחיה לרופאים, עמ' 73.
קיימות גם שתי דרכים אחרות לקליטת אסטרוגן ופרוגסטרון. אחת היא מדבקה שמחליפים מדי שבוע (Ortho Evra). והאחרת היא טבעת שמכניסים לנרתיק למשך שלושה שבועות (NuvaRing).
יש לזכור כי ככל שרמת האסטרוגן נמוכה יותר, הסיכוי לכתמים ולדימומים גבוה יותר. כאשר נבחרת הגלולה לצורך מניעת הריון (שימוש לטווח ארוך), הנטייה הרפואית היא לבחור מינון נמוך ככל האפשר, בתקווה למנוע תופעות לוואי. כאשר משתמשים בגלולה למניעת חופת נידה (שימוש לטווח קצר למספר מועט של מחזורים), כדאי לבחור מינון בינוני לכתחילה.
קיימות גם גלולות המכילות פרוגסטרון בלבד, לדוגמא גלולת פרימולוט נור (Primolut-Nur), ארגסט (Aragest), פרוורה (Provera); שבעזרתן אפשר לדחות את הופעת הווסת בימים אחדים. כיוון שרמת פרוגסטרון גבוהה שומרת על יציבות רירית הרחם, מתן פרוגסטרון ממקור חיצוני במשך חמישה ימים לפחות קודם לתאריך הווסת הצפוי מאפשר דחייה של הדימום. אחרי שנאסרים מבעילת מצווה תפסיק האישה ליטול את הגלולות, הדימום יתחיל יומיים עד ארבעה ימים לאחר הפסקת השימוש בגלולות והוא עלול להיות רב מהרגיל. בשימוש ממושך בפרוגסטרון (10 ימים ויותר) ייתכן שהשפעת הגלולות לא תספיק כדי למנוע כתמים או דימום. גלולות כאלה מתאימות לכלות שיש להן וסת סדיר ומתועד, עם דימום וסתי קצר וללא כתמים, כשהן ניתנות על ידי רופא מיומן ובקי בחישוב התאריכים לקראת החופה, הן עשויות למנוע חופת נִדה. הבעיה היא שגם כלות שיש להן וסת סדיר עלולות לגלות שלקראת החתונה וההתרגשות הקשורה בה נגרמים להן שינויים במחזור.
אין מרשם אחיד לקביעת טיפול תרופתי לסידור המחזור לקראת הנישואין. הדבר תלוי בהיסטוריה של הווסתות של הכלה, ההפרשים ביניהן, משך הדימום, אפשרות של כתמים בין וסתיים, התוויות נגד רפואיות לגלולות מסוימות, ועוד. גם כאשר הכלה מדווחת על מחזור סדיר, לעתים כאשר עוברים על התאריכים הרשומים ביומן של הכלה - אם אכן קיים רישום כזה, מתברר שהסדירות היא יחסית בלבד, ושיש הבדלים בין הפלגה להפלגה.
האם כדאי לקחת גלולות?
כשתאריך החתונה כבר נקבע בבירור למועד של חופת נידה, או כאשר לאחר קביעת מועד החתונה השתנה המחזור של האישה וכתוצאה מכך אמורה להיות חופת נידה, אין כמעט ויכוח על הצדקת השימוש התרופתי למניעה - במידת האפשר - של חופת נידה.
יש רופאי נשים הממליצים גם לנשים שיש להן מחזור סדיר ליטול גלולות. לשיטתם, בנוסף לסידור המחזור ולתכנון עיתוי הווסת הבאה למניעת חופת נִדה, עשויים להיות לטיפול בגלולות יתרונות נוספים:
- סידור המחזור עשוי להועיל לנשים עם כתמים בין וסתיים וכתמים סביב הביוץ, הפלגות לא סדירות, הפלגות ארוכות מדי (Oligomenorrhea) או הפלגות קצרות מדי (Polymenorrhea). ההשפעה החיובית של הטיפול נמשכת ברוב המקרים גם לתקופה שאחרי החתונה.
- הגלולות יעילות לקיצור משך הדימום הווסתי.
- יש נשים הסובלות מדימום כבד וממושך (Menorrhagia) הגורם הפרעה באיכות החיים ועלול אף לגרום לאנמיה. הטיפולים הרפואיים לבעיה זו כוללים טיפולים תרופתיים, ובעיקר גלולות משולבות למניעת הריון.
- הסדרת הווסת עשויה לסייע לנשים הסובלות ממיעוט וסתות (הפלגות רחוקות Oligomenorrhea), כגון נשים עם שחלות פוליציסטיות; ככל הנראה הטיפול אף משפר את אפשרות הפריון העתידי של בני הזוג.
- הטיפול עשוי לסייע לצמצם תופעות אסתטיות שסיבתן הורמונלית, כגון שיעור יתר ו'פצעי בגרות' (אקנה), דבר משמעותי ביותר לכלות לקראת חתונתן. אך טיפול בגלולות עלול גם לגרום להיווצרות תופעות כאלה, ולכן כדאי להתחיל לקחת את הגלולות כמה חודשים לפני החתונה כדי לאפשר שינוי של סוג הכדורים או של המינון כדי להגיע לתוצאות המיטביות. נוסף על כך, חשוב להדגיש במיוחד בהתייחס לתופעות אסתטיות, שיש צורך בטיפול ממושך (לפחות חצי שנה), כדי לראות שיפור בשיעור יתר ובאקנה.
- הטיפול עשוי להפחית כאבי וסת קשים (Dysmenorrhea).
- התסמונות הקדם וסתיות (Premenstrual Syndrome) מאופיינות במגוון תסמינים גופניים ונפשיים, המופיעים כשבוע לפני קבלת הווסת, ומתמתנים מהיום הראשון של הווסת, בהם כאבי בטן וגב, דיכאון וכאבי ראש, עצבנות וחרדה, תנודות במצבי הרוח ועוד. ניתן לנסות ולמעט תופעות כאלה בקביעה נכונה של סוג הגלולה, ובקבלת הסברים מדויקים לנטילה נכונה של הגלולות, והדבר עשוי להקל על הכלה לקראת חופתה. גם כאן, כפי שצוין לעיל, צריך מרווח של זמן כדי לאפשר התאמה מיטבית של הגלולות לכלה ושינויים במידת הצורך, במתן הגלולה או במינונה.
- היתרון הגדול בהסדרת הווסת בעזרת גלולות הוא שניתן להחליט מתי יש להפסיק את נטילת הגלולות, ואז בדרך כלל הדימום הווסתי יתחיל בתוך כמה ימים. הדבר חשוב כדי שמחד גיסא, הכלה תוכל להמשיך להיות טהורה עד אחרי ביאת מצווה, ולעתים הדבר נדחה לכמה ימים; ומאידך גיסא, מיד אחרי שהכלה נאסרת משום דם בתולים, אפשר להפסיק את נטילת הגלולות. סמוך לאחר מכן תתחיל הווסת, ואין צורך 'להפסיד' ימים עד אשר יתחיל הדימום הווסתי באופן טבעי³.
footnotes: ³ היתרונות שנמנו לעיל קיימים בגלולות המשולבות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון. היתרון המוזכר בסעיף האחרון נכון גם לגלולות המכילות פרוגסטרון בלבד.
לעומת הדעה הממליצה על שימוש בגלולות כמעט בכל מקרה, יש רופאי נשים המסתייגים משימוש גורף בגלולות אצל כלל הכלות, אלא רק על פי הצורך ותוך כדי הפעלת שיקול דעת בכל מקרה ומקרה⁴.
footnotes: ⁴ ד"ר חנה קטן (תחומין, שם) מייצגת את הדעה הממליצה על שימוש בגלולות כמעט בכל מקרה. לעומת זאת, ד"ר דינה רחל צימרמן וד"ר אלחנן בר און (אסיא, שם) מייצגים את הדעה שיש להפעיל שיקול דעת בכל מקרה. ראה תגובתה של ד"ר חנה קטן למאמרם (אסיא, שם, עמ' 104-102), ואת תשובתם לתגובתה (אסיא, שם, עמ' 106-105).
המסתייגים משימוש גורף בגלולות מתייחסים לתופעות לוואי לא נעימות⁵, כגון בחילה, הקאות, שינויים רגשיים כגון עצבנות או דיכאון, ועלייה במשקל; אסטרוגן במינון נמוך עלול לגרום לירידת התשוקה המינית וליובש בנרתיק; כמו כן יש גם סיכונים רפואיים שעלולים להתרחש כתוצאה משימוש בגלולות, אף על פי שמדובר בסיכונים נדירים ביותר. המצדדים בשימוש גורף בגלולות משיבים כי המינונים השולטים בשוק היום נמוכים לעומת מה שהיה מקובל לפני עשורים אחדים, וכי החשש מתופעות לוואי ומנזקים בריאותיים שונים לטווח הקצר והארוך, אינו מבוסס. כדי למנוע חלק ניכר מתופעות הלוואי, צריך שרופא מומחה לגינקולוגיה, שיש לו יידע באנדוקרינולוגיה של הפוריות, יתאים לכל אישה את התכשיר המתאים לה ואת המינון המדויק.
footnotes: ⁵ רוב תופעות הלוואי הן בשל הפרוגסטרון ולא בשל האסטרוגן.
ויכוח נוסף נטוש על מידת היעילות של הגלולות, ועד כמה שימוש בגלולות מצמצם למינימום הכתמות ודימומים בין וסתיים, שעלולים לגרום לחופת נידה. דהיינו - האם הכתמות ודימומים בין וסתיים בעת שימוש בגלולות הם מציאות רחוקה ונדירה או מציאות שכיחה יחסית.
לכל הדעות, כשמחליטים להשתמש בגלולות, חשוב להתחיל ליטול את הגלולות פרק זמן מספיק מוקדם לפני החתונה, לפחות שלושה חודשים. ההתחלה המוקדמת של נטילת הגלולות מאפשרת בדיקת יעילות של החפיסות ויכולת להאריך או לקצר את משך נטילת הגלולות על מנת לתזמן את הווסת בזמן הרצוי לקראת החתונה. מלבד זאת, כיוון שטיפול בגלולות עלול לגרום גם להיווצרות תופעות לוואי לא נעימות, שבדרך כלל חולפות תוך חודש חודשיים, כדאי להתחיל לקחת את הגלולות כמה חודשים לפני החתונה כדי לאפשר גם כאן שינוי סוג הגלולות או התאמת המינון כדי להגיע לתוצאות המיטביות. בדרך כלל לא צריך לשנות את מינון הגלולה ובהתנסות של חודש עד שלושה חודשים חולפות תופעות הלוואי המוכרות.
התייחסות נוספת לשימוש בגלולות מובאת להלן בחלק ההלכתי.
הנחת היסוד הפשוטה היא שתאריך החתונה צריך להיקבע לימים שבהם הכלה טהורה, וכל החישובים - הפשוטים והמורכבים, הם סביב הנחה יסודית זאת.
פירוט - דימום הווסת של רוב הנשים נמשך ארבעה עד ששה ימים. מיד אחרי הפסקת הדימום האישה יכולה לעשות הפסק טהרה, לספור שבעה ימים נקיים, לטבול, ואז היא טהורה. לפיכך בחישוב הזמן מהווסת הסמוך לפני החתונה עד תאריך החתונה צריכים לחלוף לפחות כשבועיים (ארבעה עד ששה ימי וסת + שבעה ימים נקיים + יומיים כמקדם ביטחון).
דוגמא - כלה הרואה בתאריך קבוע, לדוגמא - כל א' בחודש, לאחר שהדימום נפסק, תוכל לבצע הפסק טהרה בה' בחודש ולטבול בסוף יום י"ב בחודש, אור לי"ג. הימים האפשריים לקביעת החתונה הם – בין י"ג בחודש לבין סוף החודש. כיוון שייתכנו סטיות לכאן ולכאן, אנו לוקחים טווח של כמה ימים משני הצדדים. לכן התאריכים האידיאליים הם בין ט"ו לכ"ח בחודש. במקרים מסוימים צריך להגדיל את טווח הביטחון, ואז לדוגמא יש לקבוע בין י"ז לבין כ"ו בחודש.
ככל שהווסתות סדירים יותר אצל הכלה, הן במשך זמן הדימום הווסתי והן בהפרשי הזמן בין וסת לווסת - מרווח הביטחון יכול להיות קטן יותר. ככל שהסדירות פחות קבועה, או כשיש חשש שהסדירות עלולה להשתבש עקב התרגשות, יש צורך במקדמי ביטחון גדולים יותר. הכלל הוא שלפי הנתונים של הכלה, יש לתאם את החתונה לימים שבהם תהיה טהורה.
עם גלולות או בלעדיהן – כאשר המחזור של הכלה סדיר ולא השתבש לקראת החתונה, ואפשר לתכנן את תאריך החתונה לשבוע השלישי של המחזור, כפי שפורט לעיל, עדיף לקבוע את תאריך החתונה ללא גלולות. לעומת זאת, במצבים קבועים של אי סדירות במחזור, או בחשש לאי סדירות עקב החתונה, כתוצאה מהתרגשות ומתח לקראת הנישואין; או בכל מצב שבו קשה לתכנן מראש את תאריך החתונה, רצוי וחיוני להשתמש בגלולות. לעתים יש אילוצים משפחתיים חשובים או אילוצים אחרים הגורמים לקביעת תאריך החתונה בזמן מסוים דווקא. במקרים כאלה יש אפשרות להסדיר כל תאריך על ידי גלולות.
ההנחיות המובאות להלן אינן הוראות הלכתיות רגילות, אלא הנחיות מעשיות שמטרתן לאפשר את מרב הסיכויים לקביעה נכונה של תאריך החתונה, עם גלולות או בלעדיהן. דף הנחיה לרופאים מצורף בסוף פרק זה.
הנחיות לקביעת תאריך החתונה - ללא גלולות
א. כלות שיש להן מחזור סדיר, דהיינו שניתן לשער כמעט בוודאות את זמן הווסת בהפרשים של יום – יומיים בין חודש לחודש, אין להן צורך בגלולות וגם עדיף לא להשתמש בהן, הן יכולות לקבוע את יום החתונה לפי זמן טהרתן הצפוי⁶. במקרה של שיבוש, כגון הקדמה או איחור של הווסת, או במקרה שבו מופיעים כתמים – יש לפנות לרופאה בקיאה בעניין⁷.
footnotes: ⁶ ביישוב הישן בירושלים נקבע התאריך המדויק של החתונה כשהכלה הייתה מקבלת את הווסת הסמוכה לחופתה. רק אז היו קובעים את התאריך המדויק של החתונה כשלושה שבועות לאחר תחילת הווסת, לפי חישוב שכשבועיים לאחר תחילת הווסת הכלה תוכל לטבול, ואז תהיה מותרת למשך כשבועיים. כיום כמעט בלתי אפשרי לקבוע תאריך חתונה כל כך סמוך לפני החתונה. ⁷ למרות שבדרך כלל עדיף שאישה תלך לרופאה, כפי שיבואר להלן בפרק כ – 'הרופא', עמ' 242-241, ככלל נציין בספרנו 'רופא', אלא אם כן תהיה סיבה מיוחדת להעדיף רופאה דווקא. כאן ציינו 'רופאה' מפני שבדרך כלל זה המפגש הראשון של הכלה עם רפואת נשים ויש להעדיף רופאה דווקא כדי לצמצם את מבוכתה של הכלה.
ב. כדאי לחשב את התאריך, לפי החישוב המופיע כאן במבוא, עם מדריכת כלות מנוסה, כדי להגיע לתוצאה הסבירה והטובה ביותר.
ג. מומלץ לקבוע את תאריך החתונה באמצע תקופת הטהרה, לא סמוך מאוד לתחילתה ולא סמוך מאוד לסופה, כדי לצמצם אפשרות לא רצויה שתאריך החתונה הגיע והכלה עדיין לא הצליחה להיטהר או כשכבר התחילה הווסת הבאה. מלבד זאת, צריך לקחת בחשבון שלעתים מצליחים לקיים ביאת מצווה כבר בלילה הראשון ולעתים צריך כמה ימים עד שמצליחים. יש יתרון לקביעת תאריך החתונה סמוך לתחילת הזמן שבו הכלה יכולה לטבול, כדלהלן. לאחר ביאת מצווה הכלה נאסרת והיא יכולה להפסיק בטהרה ארבעה ימים לאחר מכן (לפי חלק מהשיטות יכולה לבצע שטיפה פנימית ולהפסיק בטהרה כבר למחרת הלילה בו נאסרו⁸); כאשר החתן והכלה מקיימים ביאת מצווה בלילה הראשון, ייתכן שתצליח לטבול לפני תחילת הווסת הבאה. סיבה נוספת היא שבמקרה שלא הצליחו לקיים ביאת מצווה בלילה הראשון, הרי ככל שהקדימו את התאריך כך יש יותר ימים עד לתחילת הווסת הבאה שבהם יוכלו לנסות לקיים ביאת מצווה. לעומת זאת, כאמור לעיל, זמן מוקדם מדי עלול לחול בזמן שהכלה טרם יכולה לטבול, ולכן צריך לחשב מרווח ביטחון.
footnotes: ⁸ ראה פירוט להלן פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', עמ' 131-132.
ד. נוסף על כל החשבונות, צריכים החתן והכלה לדעת שלמרות כל התכנונים המדוקדקים, שנועדו על מנת שבני הזוג ייאסרו לכמה שפחות זמן, ובפרט בתחילת הנישואין, יש הרבה אפשרויות להתפתחות הדברים. לכן כדאי להתכונן מראש מבחינה נפשית לאפשרות שלאחר ביאת מצווה הם ייאסרו לפרק זמן מסוים, שאורכו עשוי להשתנות גם לפי גורמים שלא תלויים בהם.
הנחיות לקביעת תאריך החתונה - עם גלולות
ה. במצבים קבועים של אי סדירות במחזור, או כשקיים חשש לאי סדירות עקב החתונה, כדאי וחיוני להשתמש בגלולות.
ו. לעתים אילוצים משפחתיים חשובים או אילוצים אחרים גורמים לקביעת תאריך החתונה בזמן מסוים דווקא. במקרים כאלה צריך להסדיר את התאריך על ידי גלולות.
ז. יש להדגיש שגלולות, כמו כל טיפול תרופתי אחר, אפשר לקבל אך ורק מאת רופא המוסמך לכך⁹.
footnotes: ⁹ יש נשים שאסור להן לקחת גלולות עקב סיבות שונות, לכן יש להקפיד על דיווח מלא לרופא ולקבל ממנו הוראות מדויקות, כמו בכל תרופה.
ח. יש שתי שיטות לקביעת התאריך על ידי גלולות. על אף השוני בין שתי השיטות, המטרה זהה - להגיע לחופה בזמן שהאישה טהורה.
השיטה הראשונה - לקיחת גלולות הדוחות את תאריך תחילת דימום הווסת בכמה ימים. לפי שיטה זו הכלה תיקח ברציפות גלולות שיידחו את הווסת הבאה הסמוכה לחתונה עד אחרי שייאסרו בליל הכלולות, או עד אחרי שיצליחו לקיים ביאת מצווה.
השיטה השנייה - לקיחת גלולות המשתלטות לחלוטין על המערכת ההורמונלית האחראית על מחזור הווסת של האישה. לפי שיטה זו הכלה תתחיל לקחת גלולות לפחות ששה שבועות לפני החתונה, ותפסיק לקחתן כעשרים ואחד יום לפני החתונה כדי שהדימום יתחיל כמה ימים לאחר מכן. במצב כזה אפילו אם הדימום יימשך שבוע ימים, עדיין יישאר לה מספיק זמן כדי להפסיק בטהרה, לספור שבעה ימים נקיים לפני החתונה ולטבול.
ט. פירוט השיטה הראשונה – לקיחת פרוגסטרון כעשרה ימים לפני קבלת הווסת (כגון פרימולוט נור), הגורם לרירית הרחם שלא תתפרק כל עוד האישה לוקחת את הגלולה. יש לציין ששיטה זו יעילה בדחיית הווסת למשך כשבועיים, אך אם יש צורך בדחייה ארוכה יותר, יש לפנות לרופא כדי לקבל גלולה נוספת (כגון הכדורים "החומים" של פרוגילוטון. במצב כזה נראה שעדיף ליטול גלולות משולבות).
י. יתרונות שיטה זו - התערבות מינורית עם כמות הורמונים נמוכה, ורק בשבועיים האחרונים לפני החתונה.
יא. חסרונות שיטה זו:
• דיווח גבוה יותר על כתמים (דימומים), בדרך כלל עקב אי תזמון מתאים של לקיחת הגלולות¹⁰.
footnotes: ¹⁰ כגון מצב שבו לוקחים את הגלולה לפני הביוץ. יבואר להלן בנספח לרופאים, עמ' 68.
• האפשרות לדחיית הווסת מוגבלת יחסית.
• אם יש לאישה תופעות לוואי, מרחב התמרון לפתרונן מצומצם יחסית.
יב. פירוט השיטה השנייה – לקיחת גלולות משולבות המשמשות בדרך כלל למניעת הריון. מקובל לקחת את הגלולות שבמינון הגבוה (30 מיקרוגרם, כגון: יסמין, מינולט, גינרה, מיקרוגינון, בילרה); לא במינונים הגבוהים ביותר כדי להימנע מכמות גבוהה של הורמונים ללא צורך, אבל גם לא במינונים הנמוכים (15 מק"ג) כדי להימנע מדימומים. יש המתחילים במינון נמוך יחסית (20 מק"ג - מליאן, הרמונט, מרסילון, פמינט, פליים, יאז), ואם יש דימומים, מחליפים את הגלולה למינון גבוה יותר¹¹. האישה מתחילה לקחת את הגלולה לאחר תחילת הדימום, ביום השלישי עד החמישי למחזור, וכיומיים-שלושה לאחר סיום החפיסה היא מקבלת את הווסת. בסיום החפיסה הראשונה האישה ממתינה כשבוע ימים, ומתחילה לקחת את החפיסה הבאה, וכן הלאה. מקובל להתחיל לקחת את הגלולות כשלושה חודשים לפני תאריך החתונה.
footnotes: ¹¹ הפירוט הרפואי מובא כאן לצורך הבנת הנושא ואינו משמש בשום אופן תחליף להוראת הרופא.
יג. יתרונות שיטה זו הם:
• יש אפשרות - באישור רפואי בלבד - לקחת יותר מחפיסה אחת ברצף כדי להאריך את ימי הטהרה. כגון במצב שבו בני הזוג לא הצליחו לקיים ביאת מצווה. חשוב להדגיש שאם האישה לוקחת יותר מחפיסה אחת ברצף, אין לקבוע את תאריך החתונה כאשר היא נמצאת בחפיסה השנייה או השלישית מחשש להכתמות. במקרה שהכלה לוקחת יותר מחפיסה אחת ברצף כדי לסדר את תאריך החתונה, יש לעשות זאת לפני החודש הסמוך לחתונה.
• יותר קל לשלוט על תופעות לוואי על ידי שינוי המינון של הגלולות. דבר זה מותנה בלקיחה מוקדמת מספיק המאפשרת החלפת סוג הגלולות.
יד. החיסרון בשיטה זו הוא שמדובר בכמות הורמונים גדולה יותר. עם זאת, יש לציין שביחס לכמות הגלולות הניטלות לצורך מניעת הריון, מדובר בכמויות מזעריות. נשים רבות משתמשות בגלולות למניעת הריון במשך שנים, אם מעט ואם הרבה, וכאן מדובר על כשלושה חודשים בלבד.
במקרים של מחזורים ארוכים ולא סדירים, ניתן לתת טיפול תרופתי פרוגסטטיבי הגורם לקבלת וסת. פירוט מובא להלן בנספח לפרק זה, עמ' 72.
הוראות הלכתיות ומעשיות לשימוש בגלולות
טו. ההמלצה המקובלת על הפוסקים היא האפשרות השנייה, כיוון שבאפשרות הראשונה יכולים להיות מצבים של דימומים קלים שעלולים לאסור את האישה. לעומת זאת, באפשרות השנייה יש פחות דימומים, וגם אם הדימום יתמשך, עדיין יש לכלה די זמן להיטהר¹².
footnotes: ¹² נשמת אברהם, יורה דעה, קצג, מעמ' קעז, לאחר התייעצות עם הרב ד"ר מרדכי הלפרין.
טז. על אף שמדובר בגלולות למניעת הריון, מבחינה הלכתית אין איסור לכלה להשתמש בגלולות כאלה, כיוון שזמן המניעה הוא קצר, ולעתים הוא רק לימים אחדים.
יז. אפשר לסמוך על הגלולות שיעכבו את הווסת ולהתיר את האישה על סמך נטילת הגלולות אפילו בעונה הסמוכה לווסת שהייתה רגילה בה ללא הגלולות¹³. מצינו אצל חז"ל ביטויים שתופעות חיצוניות עשויות לשנות את קבלת הווסת, לדוגמא: 'חרדה מסלקת את הדמים'¹⁴. אם כן בזמננו שבדוק ומנוסה שהגלולות בוודאי מעכבות את הווסת, בוודאי שיש לסמוך על זה¹⁵. ויש שהורו שאפשר לסמוך על הגלולות שיעכבו את הווסת רק אם ניסתה את הגלולות שלוש פעמים והועילו לה¹⁶.
footnotes: ¹³ ראה להלן בפרק טו – 'פרישה סמוך לווסת', בפיסקה 'חישוב ימי הפרישה בזמן נטילת הגלולות', עמ' 178. ¹⁴ נִדה ט, א, ובמקומות נוספים שם. שלחן ערוך, יורה דעה, קפד, ח. ¹⁵ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, קצג, עמ' קעה, א; וכן במראה כהן, עמ' קפד, ה. דרכי טהרה, פרק י, לט. ¹⁶ בנטעי גבריאל (פרק ק, א) כתב שרק אם ניסתה את הגלולות שלוש פעמים ועכב את וסתה, יצרה חזקה שהגלולות ביטלו את וסתה האחרון ונקבע על ידי הגלולות. עוד הדגיש (שם בהלכה ב) שאם משפיע על אישה אחת אין בכך ראיה שישפיע על אישה אחרת.
יח. יש לדעת שאף על פי שהגלולות עוזרות לדחות את הווסת הבאה, עדיין ייתכנו מקרים של דימום מועט בזמן השימוש בגלולות. מבחינה הלכתית גם דימום מועט עלול לאסור את האישה¹⁷. תופעת לוואי מוכרת בחודשים הראשונים של נטילת גלולות היא הכתמות קלות. התחלה של נטילת הגלולות לפחות 3 חודשים לפני החתונה אמורה להסדיר גם בעיה זו.
footnotes: ¹⁷ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד סימן עב, ופשוט שכך.
יט. במקרה שבני הזוג לא נאסרו בליל הכלולות, יש להמשיך לקחת את הגלולות כדי לא להיאסר מחמת דם נִדה. במצב כזה ראוי שבני הזוג ימשיכו לנהוג כלפי חוץ כאילו נאסרו.
כ. הכלה צריכה להמשיך לקחת את הכדורים עד שבני הזוג נאסרים¹⁸, או מחמת ראיית דם בביאת מצווה, או מחמת פסיקה שפוסק הורה להם שנאסרו גם ללא ראיית דם. לעתים מורה ההוראה יורה לכלה להמשיך לקחת גלולות – במידה שהדבר אפשרי מבחינה רפואית - למרות שנאסרו כבר, כדי שיוכלו להיות מותרים מהר יותר¹⁹.
footnotes: ¹⁸ כדאי למנוע מצב שבו הכלה מפסיקה לקחת את הגלולות יום-יומיים לפני החתונה מתוך מחשבה שכך יוכלו לצמצם את הימים שנאסרים בהם, פעולה כזאת עלולה לאסור אותם עוד לפני שהצליחו לקיים ביאת מצווה. לא כל הזוגות מצליחים לקיים ביאת מצווה כבר בלילה הראשון. ¹⁹ כגון במקרה שבו נאסרו בליל הכלולות, ואז תוכל הכלה לשטוף שטיפה פנימית ולהפסיק בטהרה כבר למחרת החתונה, לפי השיטות המתירות זאת, ואז תוכל לטבול לאחר שבוע ימים.
כא. כדאי שיהיה לבני הזוג מלאי מתאים של כדורים בצירוף הוראות רפואיות מתאימות, למקרה שיצטרכו להאריך את ימי הטהרה.
כב. בכל השיטות של טיפול בעזרת גלולות, יש לקחת את הגלולות מדי יום בשעה קבועה, כדי למנוע דימומים בין וסתיים²⁰. אי נטילת הגלולות כסדרן עקב שכחה או עקב סיבות אחרות עלולה לגרום לדילוג על יום ולדימום. יש להקפיד לקחת את הגלולות בדיוק לפי ההוראות, בהפרשי הזמן המדויקים וללא דילוגים. כאמור, נטילת גלולות בצורה מדויקת לא יכולה להבטיח מפני דימומים, אך היא עשויה לצמצם את הסיכויים לדימומים לא צפויים.
footnotes: ²⁰ מומלץ להכין תזכורת קבועה במכשיר סלולרי או בכל דרך אחרת. מבחינה עקרונית אפשר להשתמש גם במדבקות שפעולתן מקבילה לגלולות. במדבקות אין צורך בנטילה יומיומית וממילא לא אמורה להיות בעיה של שכחה.
כג. מצבים של שלשולים חוזרים או הקאות חוזרות עלולים לגרום לירידה בגוף של רמת ההורמונים הניתנים דרך הגלולה ולדימומים בין וסתיים. במצבים כאלה כדאי להתייעץ עם רופא.
כד. כיוון שנטילת הגלולות שלא כסדרן עלולה לגרום לדימומים, וכתוצאה מכך גם לתקלות²¹, יש לשאול מראש את הרופא כיצד לנהוג במצבים כאלה. לעתים קשה מאוד להשיג את הרופא בדיוק בזמן הדרוש, וקבלת הוראות מראש עשויה להרגיע מאוד במקרה הצורך.
footnotes: ²¹ על אף החשיבות הגדולה שיש ללקיחת הגלולות כסדרן, עלולים להיות מצבים נורמליים של דימומים, מסיבות שונות או מפני שהכלה שכחה ליטול גלולה. לכן, מחד גיסא, על הכלה להקפיד לקחת את הגלולות בזמנן; ומאידך גיסא, החתן צריך להיות סבלני, ולקבל בהבנה דימומים שנגרמו כתוצאה משכחה או מסיבה אחרת.
כה. גלולות עלולות לגרום לתופעות לוואי שונות, כגון פצעונים או בחילות או מצבי רוח, ומידת השפעתן עשויה להשתנות מאישה לאישה. לכן עדיף שכלה המשתמשת בגלולות תתחיל ליטול אותן כשלושה חודשים לפני החתונה, כדי שיהיה אפשר לוודא אם הגלולות המסוימות גורמות לה לתופעות לוואי, ולאפשר מעקב מראש על השפעת הגלולות ותפקודן. כמו ההכתמות, גם רוב תופעות הלוואי חולפות בחודשים הראשונים לשימוש²².
footnotes: ²² חשוב שהכלה תקרא את העלון לצרכן, על אף ההשפעות הפסיכולוגיות שעלולות להיגרם עקב קריאתו. הסבר: העלון עשוי לתת מידע חיוני ולהרגיע במקרה שהופיעו תופעות לוואי וכיוצא בזה, אך לעומת זאת, מסיבות משפטיות, לעתים עלול העלון להדגיש תופעות נדירות באופן מוגזם. אם כן כדאי לקרוא אך לא לפחד לשווא.
כו. כלה שלוקחת גלולות²³ צריכה להמשיך לבדוק את עצמה בכל יום גם לאחר הטבילה, עד החופה. הטעם: כיוון שהיא משתמשת בגלולות שעלולות לגרום לדימומים קלים, היא צריכה להמשיך ולבדוק כדי לשלול אפשרות כזאת של דימומים²⁴. בדיעבד, אינה נאסרת גם אם לא בדקה.
footnotes: ²³ לא רק כלה שלוקחת גלולות אלא כל כלה צריכה להמשיך לבדוק את עצמה מהטבילה ועד החופה, אם ליל הטבילה אינו סמוך לחופה, כמו שמובא להלן עמ' 76. הלכה זאת נכתבה גם כאן כיוון שבשימוש בגלולות יש יותר סיכון לדימומים. ²⁴ הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קצג, עמ' קעו.
דף הנחיה לרופאים בבואם לסייע לכלות בקביעת תאריך החתונה²⁵
footnotes: ²⁵ מבוסס על מאמרה של ד"ר חוה יעל שרייבר. הנוסח הסופי אושר על ידה. מלבד זאת נעזרנו ברופאים נוספים, כפי שיצוין להלן.
דף ההנחיה מיועד לרופאים, אך ביארנו גם דברים שהרופאים כבר מודעים אליהם, למען הקוראים המשכילים שאינם רופאים. ברור שהנחיה מעשית צריכה להתבצע אך ורק על ידי רופאים מוסמכים.
הפרק דלהלן מיועד לרופאים המסייעים לכלות להסדיר את המחזור לקראת נישואיהן. מטרתו לסייע לרופא לאפשר את טהרתה של הכלה בליל כלולותיה.
הסבר: על פי ההלכה היהודית החתן והכלה מותרים במגע גופני כלשהו רק לאחר חופה וקידושין כדת משה וישראל, ורק לאחר שהכלה נטהרה מהדימום הווסתי.
בפועל, לאחר סיום הדימום הווסתי, שנמשך בדרך כלל ארבעה עד ששה ימים, הכלה מבצעת בדיקה פנימית שנקראת 'הפסק טהרה'²⁶ בעזרת 'עד בדיקה'²⁷, ולאחר מכן היא סופרת שבעה ימים נקיים, שבהם היא בודקת את עצמה מדי יום בדיקה פנימית כדי לוודא שאין דם. בתום שבעת הימים הנקיים הכלה טובלת, בדרך כלל בלילה שלפני החתונה, ונטהרת. לאחר החתונה מותר לבני הזוג לקיים יחסי אישות, בנישואין ראשונים - לראשונה בחייהם.
footnotes: ²⁶ פירוט יובא להלן, פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', עמ' 128. ²⁷ פיסת בד רך, לבן ונקי, המוכנס לנרתיק כדי לבדוק שאין בו שאריות דם וסת.
מטבע הדברים יש ציפייה גדולה והתרגשות עצומה לקראת החתונה בכלל, ולקראת האפשרות לקשר הגופני בפרט.
אם הכלה לא הצליחה להיטהר עקב דימום²⁸, החופה נקראת 'חופת נִדה'. במצב כזה בני הזוג אסורים במגע גופני כלשהו, וממילא גם לא יוכלו לקיים יחסי אישות בליל הכלולות²⁹, עד אשר הכלה תטבול ותיטהר. חשוב להדגיש שמבחינה הלכתית אי אפשר להתעלם מדימום שנראה על עד הבדיקה, וגם אין אפשרות הלכתית לקצר את שבעת הימים הנקיים. אמנם, כתם דם שלא היה על עד הבדיקה, אלא על נייר טואלט או על בגד, לא חייב לאסור את האישה, וצריך לשאול על כך את הרב.
footnotes: ²⁸ גם דימום קטן על עד הבדיקה אוסר את האישה, אף על פי שלא מדובר בדימום וסתי מרובה. דם כזה אוסר אותה לפחות לשבעה ימים נוספים. אם כן, דימום בשבוע שלפני החתונה גורם בדרך כלל לחופת נִדה. ²⁹ חופת נִדה גורמת גם לאי נעימויות נוספות, מפני שאי אפשר לקיים את סדר החופה הרגיל, ויש בעיה בפעולות כגון: מסירת הטבעת; השקיית כוס הנישואין על ידי החתן; נתינת יד אחרי החופה; חדר ייחוד. פירוט יובא להלן, פרק ו – 'חופת נדה וחופה במצבים מיוחדים', מעמ' 77 ואילך.
מטרת הטיפול המוצע להלן היא למנוע חופת נִדה, כדי לאפשר קיום ביאת מצווה בליל הכלולות.
• כשיש מחזורים סדירים בין 26 יום ל-34 יום, עדיף לקבוע את תאריך החתונה בין היום ה-18 לבין היום ה-25 מתחילת הווסת, (מוטב סביב יום 21-20)³⁰.
footnotes: ³⁰ החישוב הוא כדלהלן: האישה מקבלת בדרך כלל וסת שנמשך ארבעה עד ששה ימים. מיד אחרי הפסקת הדימום האישה יכולה לעשות הפסק טהרה, לספור שבעה ימים נקיים, לטבול, ואז היא טהורה ומותרת לבעלה. לפיכך בחישוב הזמן מהווסת הסמוך לפני החתונה עד תאריך החתונה צריכים לחלוף לפחות כשבועיים (ארבעה עד ששה ימי וסת + שבעה ימים נקיים + יומיים כמקדם ביטחון). הזמן המוצע - בין היום ה-18 ליום ה-25 – לוקח גבולות ביטחון מרביים.
• אם קביעה מיטבית כזאת לא מתאפשרת, או אם יש ספק לגבי התאריכים, תמיד עדיף לקבוע את התאריך יותר מאוחר מאשר יותר מוקדם. הסיבה היא שקל לדחות וסת, אך קשה מאוד, עד בלתי-אפשרי, להקדים וסת. לכן, לדוגמא, אם יש התלבטות בין יום 15 מתחילת הווסת לבין יום 27 לווסת, עדיף לבחור יום 27.
סקירת התכשירים הרפואיים המקובלים
לפני ההוראות המעשיות, להלן סקירה על התכשירים הרפואיים המקובלים ועל אופן פעולתם:
פרימולוט-נור (Primolut-Nor) הוא תכשיר פרוגסטטיבי סינטטי; דהיינו, קרוב במרקם הכימי למולקולה המקורית של הפרוגסטרון, אך בעל כמה תכונות שונות לגבי פעילות באברי מטרה. הפעולה העיקרית שלו היא הקטנה ואטרופיה של רירית הרחם, כלומר הוא מונע את גדילתה ומונע את התקלפותה של הרירית. ככלל, כל עוד האישה נוטלת את התכשיר, היא לא תדמם³¹.
footnotes: ³¹ תכשיר זה נמצא בשימוש יותר מ-30 שנה באירופה אצל נשים הסובלות מדימום יתר, במיוחד בתקופה הפרי-מנופאוזלית (בין גיל 45 לגיל 50).
עקרון הטיפול הוא דחיית הווסת הטבעית. כלומר, 'לרמות' את רירית הרחם על ידי המשך מתן הורמונים. טיפול כזה לא מונע הריון, לא מתערב בביוץ, ולא משפיע כעבור 48 שעות מהפסקת השימוש בו.
תופעות הלוואי נדירות, והן כוללות: כאבי בטן תחתונה; הרגשה של כובד או כאבים ברגליים; יתר לחץ דם אצל נשים מבוגרות שיש להן נטייה לכך; עלייה קלה במשקל עקב אגירת נוזלים, החולפת בדרך כלל מיד לאחר הפסקת נטילת הכדורים; לעתים רחוקות - כאבי ראש או החמרה של פצעי בגרות.
המינון הוא 10 מ"ג ליום - 2 כדורים של 5 מ"ג כל אחד, ביחד. משך החיות של התכשיר בגוף הוא מעל 48 שעות, לכן אין שום צורך לקחת כדור אחד של 5 מ"ג בבוקר ואחד בערב. חלוקת הכדורים לבוקר וערב עלולה להגדיל את הסיכויים לשכוח או להתבלבל. יש לצפות לווסת כ-48 שעות לאחר הפסקת הכדורים. במקרה של אי נטילת התכשיר במשך יותר מ-24 שעות, יש לחשוש מדימום כ-48 שעות לאחר מכן.
מועד נטילת הכדורים - כדי להבטיח השפעה באותו מחזור, יש להתחיל את נטילת הכדור לפחות 5 ימים לפני תחילת הווסת הצפויה, זאת אומרת לפני ירידת ההורמונים הנותנים פקודה לדימום. מניסיון, מתברר שאפשר להצליח אפילו תוך זמן קצר יותר; ובדלית ברירה, אפילו יומיים לפני הווסת המשוערת.
אין להתחיל את נטילת התכשיר לפני הביוץ. טעות כזאת עלולה לגרום לדימום בזמן הביוץ!
צורך בדחייה נוספת - ההגנה מדימום קיימת באופן די בטוח עד עשרה ימים של דחיית הווסת. לאחר מכן רירית הרחם עלולה להתחיל לטפטף, כיוון שלא קיבלה אסטרוגנים זמן רב. במצבים שדורשים להחזיק מעמד ללא דימום יותר זמן, לדוגמא, זוג צעיר שלא הצליחו לקיים ביאת מצווה, עדיף להוסיף כדור חום של פרוגילוטון³², הכולל אסטרדיול שהוא אסטרוגן טבעי, ועוד מרכיב פרוגסטטיבי סינטטי, דהיינו מדרוקסי-פרוגסטרון, מאשר לעבור לשלושה כדורים של פרימולוט-נור. טיפול כזה יותר פיזיולוגי, דהיינו, מחקה את הטבע, אין לו תופעות לוואי, ובדרך כלל הוא מאפשר דחייה של שבוע אחד לפחות. תכשיר זה קל ונוח לשימוש, אך אסור לקחת אותו במקרה של קרישיות יתר או מחלות כבד, ולכן הוא מחייב מרשם רופא.
footnotes: ³² בניגוד לכדורים הלבנים של פרוגיליטון המכילים אסטרדיול בלבד.
גלולות למניעת הריון — Combined (Monophasic) Oestro-Progestative Pill ¹
footnotes: ¹ פירוט נוסף יובא להלן בכרך השלישי, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון, מידע רפואי, יתרונות וחסרונות', עמ' 372–375.
סוג הגלולות - הגלולות הנמצאות בארץ הן כולן גלולות חד-שלביות (מונופזיות)³³, דהיינו, כל הגלולות כוללות מינון אחיד של 2 הורמוני המין במשך כל החודש: שילוב של אסטרוגן סינטטי אתיניל-אסטרדיול (Ethinyl-Estradiol), עם מרכיב פרוגסטטיבי סינטטי מכמה סוגים שונים. יש סיווג לפי המינון של אתיניל-אסטרדיול: ככל שהמינון יותר גבוה, יש סיכוי לתופעות לוואי מרובות, אך פחות סיכוי לדימום. לכן לכלה מומלץ להשתמש בגלולות במינון בינוני של 30 מק"ג. אם מדובר בכלה מאוד רזה ורגישה, שבאה לייעוץ יותר משלושה חודשים מראש, אפשר לנסות בהתחלה את הגלולות החלשות יותר במינון של 20 מק"ג. תמיד יש אפשרות לעלות ל-30 מק"ג במקרה שמופיע דימום.
footnotes: ³³ הערת ד"ר חגית דאום - כיום נכנסה לשוק גלולה שיש בה כמה פאזות בשם 'קלייר' – qlair. גלולה כזאת אינה מומלצת לכלה מפני שתזמון הווסת בעזרתה מורכב יותר.
עקרון הטיפול הוא שליטה מלאה במערכת ההורמונלית של הכלה: הגלולות מונעות את עליית ההורמונים FSH ו-LH וכתוצאה מכך, בסופו של דבר, נמנע הביוץ. כל עוד האישה נוטלת את הגלולות, היא לא מדממת, וכשהיא מפסיקה לקחת את הגלולות, מתרחשת 'פסיאודו-וסת'³⁴, כלומר, רירית הרחם מתקלפת עקב הפסקת ההורמונים, והדימום הווסתי שונה באיכותו ובמשמעותו.
footnotes: ³⁴ וסת מדומה.
תופעות הלוואי נפוצות, אך לא מסוכנות, והן נעלמות בדרך כלל בהדרגה בתוך ימים אחדים, עד שהגוף מסתגל לתרופה. הן כוללות: בחילות (אפילו הקאות בימים הראשונים); סחרחורות; כאבי ראש; רגישות, גודש, או כאבי שדיים (מסטודיניה); הרגשה של כובד או כאבי רגליים; נפיחויות; בטן תפוחה; מצבי רוח - עצבנות יתר, דיכאון, לפי רגישות אינדיבידואלית. כיוון שכל הגלולות שוות, אין הבדלים מיום ליום. כיוון שמדובר בתקופה שעשוי להיות בה מתח, קשה לדעת מה קשור לגלולות ומה קשור למתח הנפשי שכרוך בהכנות לחתונה. הגלולות עלולות לגרום החמרה של פצעי בגרות, לפני שיפור לטווח יותר ארוך; שינויים בעור (כתמים חומים בלחיים הגוברים עם חשיפה לשמש). תופעות של עלייה במשקל והצטברות נוזלים הן תופעות נדירות בשימוש בגלולות החדשות, ולא קיימות בכלל בשימוש בגלולות הכוללות דרוספירנון.
הבעיה העיקרית של כלל הכלות היא החשש מהופעת דימום נרתיקי בין-וסתי. החשש קיים במיוחד אצל מי שלוקחות גלולה במינונים הנמוכים, כיוון שאז רירית הרחם דקה ושבירה, ונוטה לדמם ולטפטף באמצע החודש. תופעה זו מאוד שכיחה בחודש הראשון של לקיחת הגלולות וחולפת בדרך כלל לאחר חודש-חודשיים. לכן אין להתחיל את נטילת הגלולות חודש לפני החתונה, אלא צריך לפחות טיפול של שני מחזורים כדי לוודא שבמחזור הראשון אין דימום בין-וסתי. מומלץ להגיד לכלה לבדוק את נייר הטואלט בכל פעם שהיא הולכת לשירותים, כדי לוודא שאין בו הפרשות דמיות³⁵. במקרים שבהם חייבים להשתמש בגלולות ואין די זמן לניסיון, נאלצים לתת מינון גבוה לכתחילה (2 גלולות של 20 מק"ג ביחד, סה"כ 40 מק"ג ליום), כמובן, הסיכון לתופעות לוואי גבוה יותר.
footnotes: ³⁵ מידע כזה עשוי לסייע בתכנון של נטילת הגלולות באופן שימנע דימומים בהמשך. מבחינה הלכתית ניתן להקל בכתמים על נייר טואלט שאינם אוסרים את האישה.
סיבוכים הם יחסית נדירים אבל מסוכנים: הסיבוך העיקרי הוא הופעת קריש דם בווריד בכל מקום אפשרי בגוף (טרומבוזה). לכן התוויות הנגד הן: רקע אישי ואפילו משפחתי של קרישיות יתר (קרישי דם ורידיים, אירוע מוחי או התקף לב בגיל יחסית צעיר), מחלת כבד, יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה או היפרטריגליצרידמיה (עודף שומנים בדם), אבנים בכיס המרה, סרטן שד.
סיכונים³⁶ - הקשר בין שימוש בגלולות לבין התפתחות סרטן השד אינו ברור. ייתכן שיש עלייה קלה בשיעור שכיחות סרטן השד אצל נשים שנוטלות גלולות, אך הוא חולף עם הפסקת נטילת הגלולות. לא נמצא קשר בין מינון האסטרוגן בגלולה לבין העלייה בשכיחות סרטן השד. עם זאת, שימוש בגלולות למניעת הריון מפחית בכחמישים אחוז את הסיכון לסרטן רירית הרחם ולסרטן השחלות במשך שנים רבות לאחר הפסקת נטילת הגלולות, ובאופן כללי נטילת גלולות אינה מעלה את הסיכון לחלות בסרטן.
footnotes: ³⁶ הניסוח הסופי של פיסקה זו נעשה על ידי פרופ' דניאל זיידמן, יו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה.
תגובה בין תרופתית - שימוש בתרופות מסוימות עלול להביא לפירוק מוגבר של הגלולה ובכך לגרום להפחתה ביעילותה. התרופות השייכות לקבוצה זו הן: תרופות אנטי-אפילפטיות, תרופות אנטי-שחפתיות ותרופות אנטי-פטרייתיות. יש לידע את רופא הנשים בכל מקרה של שימוש בתרופה נוספת, כדי להיות בטוחים שאין פגיעה ביעילות הגלולה. גם במקרים כאלה נאלצים להשתמש במינון גבוה מהרגיל (40 מק"ג ליום, ואפילו 50 מק"ג)³⁷. לדוגמא, אצל חולות אפילפסיה, שלוקחות כמה תרופות יחד.
footnotes: ³⁷ הערת ד"ר חגית דאום – במקרים כאלה ניתן להשתמש גם בנטילה תרופתית שאינה פומית כגון מדבקות.
פוריות - הגלולות לא אמורות לפגוע בפוריות. מחקרים רבים מצאו כי נשים מצליחות להרות כששה חודשים אחרי הפסקת הגלולות, בממוצע. מבחינה עקרונית תיתכן אפשרות להרות אפילו תוך כדי לקיחת הגלולות במקרה של שכחת גלולה אחת בלבד. לפעמים יש דיכוי של המערכת ההורמונלית הנמשך כמה חודשים וגורם להעדר ביוץ) אל-וסת לאחר גלולות - (Amenorrhea Post-Pill)³⁸.
footnotes: ³⁸ יש לזכור שאצל כלה שזקוקה לגלולות ייתכנו יותר בעיות של מחזורים לא סדירים וכתמים בין-וסתיים, המרמזים על בעיות הורמונליות. כלומר שכבר לפני לקיחת הגלולות היו לה ליקויי פוריות.
יתרונות - לגלולות למניעת הריון עשויים להיות גם יתרונות: הן מקטינות את הדימום הווסתי ואת כאבי הווסת בצורה ניכרת; מצמצמות תופעות טרום-וסתיות (PMS); עשויות להפחית ציסטות בשחלות; בקרב נשים הסובלות משחלות פוליציסטיות (PCOS) הגלולות נחשבות כטיפול המעודד את הפוריות העתידית שלהן, ומונע סיבוכים כגון היפרפלזיה של רירית הרחם וציסטות שחלתיות; הגלולות מפחיתות את פצעי הבגרות (Acne) וכן את התופעה של שיעור יתר, אך האפקט המרבי ניכר במקרים כאלה רק אחרי כמה חודשים.
מועד לקיחתן - מדובר בהסדרת מחזור ולא באמצעי מניעה, לכן אין צורך להתחיל ביום הראשון לווסת, אפשר להתחיל ביום השלישי עד היום החמישי לפי סוג הגלולה. במקרה של כלה המדממת שבעה ימים בווסת והמחזורים שלה ארוכים של 38 עד 45 יום, והיא באה אל הרופאה ביום השביעי לווסת, חבל להפסיד חודש שלם של טיפול (ואם יש לה נטייה לאחר, מדובר בחודש וחצי) וכדאי להתחיל את הטיפול בכל זאת, אפילו ביום השביעי של הווסת.
מומלץ ליטול את הגלולה כל לילה לפני השינה, ולהקפיד על שעה קבועה. במקרה של שכחה, אין לדלג על גלולה אלא להשלים מיד כשנזכרים, אפילו אם עברו 24 שעות, ואז ליטול שתי גלולות בבת אחת. במקרה כזה יש חשש לדימום, שעלול להופיע לאחר כמה ימים. הסיכוי לדימום הוא פרופורציונלי, כלומר, הוא תלוי במשך השכחה, במינון הגלולה, ובחילוף חומרים אינדיבידואלי.
הווסת הבאה אמורה להגיע כארבעה ימים לאחר הפסקת הגלולות, (ממוצע בין יומיים לשישה ימים), לכן רבנים פוסקים לחשוש לגבי פרישה לאחר 36 שעות³⁹.
footnotes: ³⁹ להלכה, בני הזוג אמורים לפרוש מיחסי אישות בזמן שבו צפויה להתחיל הווסת הבאה. בשימוש בגלולות הפסיקה היא לפרוש לאחר 36 שעות מזמן נטילת הגלולה האחרונה. הרחבה ופירוט מובאים להלן מעמ' 178 ואילך. ראה גם באוצר המושגים, ערך פרישה סמוך לווסת.
תכנון תאריך החתונה בעזרת הגלולות - המטרה היא לאזן ולסדר את המחזורים לפי תאריך החתונה ולפי הזמן שיש עד החתונה, תוך כדי שמירת מרווח ביטחון נוסף במחזור האחרון לפני החתונה. לדוגמא, שני מחזורים של 24 יום, ומחזור אחרון של החתונה 21 יום, מאפשרים לכלה להמשיך עוד כמה ימים במידת הצורך. נטילת הגלולות מתבצעת עד לילה לפני החתונה בלבד, שיטה זאת חוסכת את הצורך לזכור לקחת גלולה באמצע יום הצום הנהוג לפני החתונה, או בחדר הייחוד. לאחר החופה ולאחר קיום ביאת מצווה אין לקחת גלולה נוספת, כיוון שבני הזוג ממילא נאסרים, והכלה אמורה לקבל וסת יומיים לאחר מכן. אם בני הזוג לא מצליחים לקיים ביאת מצווה בליל הכלולות, והם מעוניינים להאריך את זמן הטהרה, הכלה יכולה לקחת גלולה נוספת עוד באותו לילה, אפילו לפנות בוקר. בצורה זאת הכלה תוכל לתכנן תחילת וסת בזמן שהיא אסורה מדם בתולים.
הפסקאות דלעיל התייחסו לתכנון תאריך החתונה לפי התכשירים המסוימים. להלן תובא התייחסות לקביעת תאריך החתונה לפי המחזורים של הכלה.
קביעת תאריך החתונה בעזרת גלולות
כשיש מחזורים סדירים - והחתונה נקבעת בדיוק בזמן המתאים, לדוגמא, ביום ה-23 לווסת, הכלה לא זקוקה לגלולות כלל. אם בכל זאת הכלה נתונה במתח גדול מאוד וחוששת מ'דם חימוד'⁴⁰, אפשר לתת פרימולוט-נור במשך שבעה עד שמונה ימים לפני החתונה לכל היותר, אך לא לפני כן, כדי שלא לפגוע בביוץ.
footnotes: ⁴⁰ דימום שעלול לנבוע מתוך התרגשות, ראה פירוט באוצר המושגים, ערך דם חימוד.
אם תאריך החתונה נקבע לכמה ימים אחרי תאריך הווסת הצפויה, חייבים לדחות את הווסת. פרימולוט-נור מתאים למקרה כזה. הכלה צריכה להתחיל לקחת את הגלולות חמישה ימים לפני זמן המחזור הכי קצר שקיבלה אי-פעם. לדוגמא, אם בדרך כלל המחזורים שלה כל עשרים ושמונה עד שלושים יום, אבל פעם אחת הייתה וסת אחרי עשרים וחמשה יום, היא צריכה להתחיל לקחת ביום ה-20 למחזור. הכלה צריכה להמשיך ולקחת את הגלולות עד שבני הזוג נאסרים בביאת מצווה.
אם החתונה נקבעה לתאריך מאוחר משמונה עד עשרה ימים לאחר הווסת הצפויה: פרימולוט-נור לא מסוגל לדחות את הדימום ליותר משבועיים. אם ממשיכים להשתמש בו יותר משבועיים, עלולים להופיע כתמים ודימומים שמסכנים את טהרתה. אם יש ברירה וזמן, עדיף לדחות את שני המחזורים האחרונים ולחלק את המינון על פני חודשיים. אם אין ברירה, כגון אם נמצאים בחודש האחרון לפני החתונה והמחזור של הכלה הוא בין עשרים ושניים לשלושים יום, והחתונה ביום ה-34 למחזור; צריך להתחיל יחסית מוקדם, בדוגמא שלנו ביום 17-16, ולהמשיך שבעה עשר ימים לפחות. ניתן להוסיף כדור חום של פרוגילוטון, שמחזיק את רירית הרחם ומונע כתמים בעזרת תוספת אסטרוגנים ותוסף פרוגסטטיבי, הדומה למצב הטבעי בגוף. מספיק להוסיף את הפרוגילוטון שמונה עד עשרה ימים לפני החתונה.
כשיש מחזורים לא סדירים קצרים, לדוגמא, בין 21 ל-26 יום, אפשר לדחות את תחילת הווסת עם פרימולוט-נור. גם במקרה זה ההמלצה היא להתחיל לקחת את הכדור חמישה ימים לפני התאריך הצפוי לפי המחזור הקצר ביותר, ולא לעבור את הגבול של 14 יום מהתאריך הצפוי של הווסת ועד תאריך החתונה.
במקרה שצריך לדחות למשך ימים נוספים, יש להוסיף כדור חום של פרוגילוטון במשך שמונה עד תשעה ימים האחרונים שלפני החתונה.
במחזורים ארוכים מאוד, כגון חודשיים עד שישה חודשים ומעלה, ברור שאין ביוץ, זאת אומרת שאין פרוגסטרון, ורמות ההורמונים יציבות ונמוכות. במצבים כאלה קל לגרום לתחילת וסת על ידי שימוש בתוסף פרוגסטטיבי (פרוברה או פרימולוט-נור) במשך חמישה ימים. הדימום אמור להופיע יומיים עד שבעה ימים לאחר הפסקת השימוש בגלולות, ולהימשך שבעה עד עשרה ימים לפי עובי רירית הרחם שהצטברה. חשוב להתחיל טיפול כחודש לפני החתונה, על מנת לגרום לווסת עשרים עד עשרים ושניים יום לפני החתונה. אם הדימום מופיע לפני סוף נטילת הגלולות, אפשר להפסיק ליטול אותן לפני סוף חמשת הימים שצוינו לעיל.
מחזורים שהם ארוכים יחסית, אך בכל זאת יש בהם סדירות מסוימת, למשל 35 עד 38 יום, הם המחזורים הבעייתיים ביותר מבחינת קביעת מועד החתונה: יש ביוץ ופעילות הורמונלית, אך היא אינה סדירה, וקשה מאוד לנבא מתי הביוץ מתרחש בכל פעם. משום כך אי אפשר לתזמן מחזור, וצריך לחכות לירידה הטבעית של ההורמונים אחרי הביוץ, שנמשכת בממוצע ארבעה עשר יום. אם יש זמן, עדיף במקרים כאלה להשתמש בגלולות למניעת הריון כדי להשיג שליטה מלאה על המחזורים. אם אין זמן, מומלץ - ולעתים הכרחי - לבצע לכלה בדיקת דם כדי לדעת היכן היא נמצאת במחזור החודשי המסוים שלה מבחינה הורמונלית. על ידי בדיקת E2 ופרוגסטרון אפשר לברר אם הכלה לפני ביוץ או לאחריו, ולפי התוצאות אפשר להחליט אם כדאי לדחות את הווסת או לתת לו להגיע. במקרים דחופים אפשר לקבל תשובה לבדיקת הדם כבר באותו יום.
מחזורים מאוד לא סדירים, עם דימומים וכתמים באמצע, בכל צורה וכמות: מקרים כאלה דורשים שימוש בגלולות למניעת הריון. הגלולות מטפלות בפעילות ההורמונלית, ומסדרות את המחזורים, ויש אפשרות שתהיה להן השפעה ממושכת לפחות חודשים אחדים אחרי החתונה. ייתכן מאוד שכלה שהמחזורים שלה לא סדירים יהיו לה בעיות פוריות. לכן, אם הזמן מאפשר, כדאי לבצע בירור הורמונלי על ידי בדיקות דם מקיפות. אבחנה מדויקת של מקור הבעיה תוכל לעזור לאתר את הטיפול המתאים, במקרה הצורך, מיד אחרי החתונה. סידור מחזור רצוי לא רק במקרים של מחזורים מאוד לא סדירים, אלא גם במחזורים ארוכים או מחזורים העלולים להצביע על אפשרות לבעיות בביוץ, כגון PCO.
רשימת גלולות למניעת הריון משולבות באסטרוגן-פרוגסטטיבי Combined OCP, לפי מינון עולה של אסטרוגן (אתיניל-אסטרדיול Ethinyl-Estradiol). כפי שהוזכר לעיל, ככל שהמינון נמוך יותר, יש פחות תופעות לוואי, אך לעומת זאת - יש יותר דימומים ויותר כתמים.
גלולות במינון של 15 מק"ג⁴¹ אסטרדיול, זהו סוג האסטרוגן שבגלולות, נחשבות בעלות מינון אסטרוגן נמוך מאוד. לדוגמא: מינס (Minesse).
footnotes: ⁴¹ מק"ג = מיקרוגרם; אלפית המיליגרם (מיליגרם = מ"ג).
גלולות במינון של 20 מק"ג אסטרדיול נחשבות בעלות מינון נמוך. לדוגמא: מליאן (Meliane); הרמונט (Harmonet); פמינט (Feminet); מרסילון (Mercilon)⁴²; אמילי (Emily); פליים (Flame); יאז (Yaz).
footnotes: ⁴² קיימות בשוק גלולות רבות שיש להן שמות שונים אך תכולתן זהה, וההבדל הוא רק בזהות היצרן. למשל, מרסילון ופמינט הן גלולות זהות.
גלולות במינון של 30 מק"ג אסטרדיול נחשבות בעלות מינון בינוני. לדוגמא: מינולט (Minulet); גינרה (Gynera); מיקרוגינון (Microgynon); מיקרודיול (Microdiol); יסמין (Yasmin); בלארה (Belara); פלורט (Floret); שלי (Shelli).
גלולות במינון של 35 מק"ג אסטרודיול נחשבות בעלות מינון גבוה יחסית. לדוגמא: אורטו-ציקלן (Orthocyclen); דיאנה (Diane); אסטל (Estelle).
גלולות במינון של 50 מק"ג נחשבות בעלות מינון ברמה גבוהה (אי אפשר להשיג אותן בישראל).