Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIII Medical Problems in Gynecology (Women's Medicine)
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
צניחת רחם
רקע רפואי¹
footnotes: ¹ הרקע הרפואי מבוסס על מאמר ששלח אלינו פרופ' מנחם נוימן, מנהל השירות האורוגינקולוגי במרכז הרפואי לגליל, נהריה, וכן על דבריו בפגישתו עם רבני פוע"ה, א' באלול תשע"ב, ואנו מודים לו על כך. הרקע הרפואי הועבר לעיונו של ד"ר יובל לביא, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן במרכז הרפואי הדסה הר הצופים, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה. תיקוניו הוכנסו בגוף הספר, ואנו מודים לו על כך.
רצפת האגן של האישה מורכבת משרירים, רצועות ועצבים, והיא תומכת באיברי האגן, בעיקר ברחם ובכיס השתן.
הרחם הוא איבר הרבייה הנשי העיקרי, לצד השחלות והחצוצרות. גודלו וצורתו של הרחם הם כגודלו וצורתו של אגס בינוני שחלקו הצר פונה כלפי מטה. מצידי הרחם יוצאות החצוצרות שנפתחות אל השחלות, ודרכן מגיעה הביצית מן השחלה לרחם עצמו. הביצית מופרית בתוך החצוצרה, ולאחר מכן היא נעה לכיוון הרחם ומשתרשת בו. משקל הרחם כ-70 גרם. בסוף הריון משקלו מגיע לכדי למעלה מקילוגרם. פירוט נוסף הובא לעיל, בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 112–113.
הרחם מונח על רצפת האגן כגשר התלוי על מתלים, והוא מקובע לאגן ברצועות בנקודות שונות, לייצובו ולחיזוק עמדתו. כמו כן הוא מחובר לחלקו העליון של הנרתיק, כיפת הנרתיק, וצוואר הרחם בולט לתוך הנרתיק. כאמור, רצפת האגן היא מעין מדף עשוי שרירים ורצועות, והיא נושאת על גבה את איברי האגן – דהיינו שלפוחית השתן לפנים, הרחם במרכז והמעי מאחור. מבחינות רבות רצפת האגן היא המשך של דופן הבטן התחתונה, ואומנם אותה דופן תחתונה – רצפת האגן – חשופה לתחלואים שדפנות הבטן האחרות, כגון דופן הבטן הקדמית והעליונה (הסרעפת), רגישות להם. כך, לדוגמה, תהליכי בקע² פוגעים גם בדופן הבטן הקדמית וגורמים לפריצה של המעי דרך דופן הבטן לתוך שק האשכים אצל הגבר או לתוך בית החזה במקרה של בקע סרעפתי.
footnotes: ² הרניה (Hernia), ובשפה העממית 'קילה'.
כאשר נוצר בקע ברצפת האגן, האיבר הפורץ³ תלוי במיקומו של הבקע: כאשר הבקע מתרחש בקדמת רצפת האגן – כיס השתן פורץ; כאשר הבקע במרכז רצפת האגן – הרחם פורץ; כאשר הבקע באחורי רצפת האגן – המעי פורץ. בקעים אלו פורצים לכיוון הנרתיק, והם מכונים בשפה הרפואית 'צניחה', דהיינו צניחת כיס השתן, צניחת רחם וצניחת רקטום⁴.
footnotes: ³ הערת ד"ר חגית דאום – למרות השימוש במילה 'פורץ', לא מדובר בפעולה פתאומית אלא בתהליכים שנמשכים שנים ארוכות. ⁴ רקטום (Rectum) – חלחולת, חלקו הסופי של המעי הגס.
לעיתים תהליכי הבקע סמויים מן העין ונגלים רק בעת בדיקה גינקולוגית. ולעיתים, כאשר תהליך הבקע מתקדם יותר – בולט האיבר הצנוח לנרתיק ואף יוצא אל מחוץ לנרתיק ובולט החוצה. המהלך הטבעי של צניחה נרתיקית הוא מהלך של התקדמות איטית ומתמשכת. לדוגמה, צניחת שלפוחית קלה עלולה להפוך לחמורה יותר עם הזמן, ועלולות להתווסף אליה גם צניחת רחם וצניחת מעי. קצב הצניחה אינו קבוע, לעיתים הוא מהיר יותר ולעיתים איטי יותר.
איור של רחם צנוח
הסיבה המרכזית לבקעים באגן היא לידה, שבמהלכה תמיד נפגעת רצפת האגן⁵. אצל כ-80% מן הנשים רצפת האגן נרפאת מאליה, אך אצל כ-20% מן היולדות מתפתחים בהמשך⁶ תהליכי בקע של רצפת האגן. לכן רצוי מאוד שבביקורת השגרתית אצל רופא הנשים אחרי הלידה תברר האישה את מצב רצפת האגן שלה, ובמידת הצורך תפנה לאורוגינקולוג לאבחנה מדויקת יותר ולטיפול מניעתי בעזרת תרגילים לחיזוק רצפת האגן.
footnotes: ⁵ הערת ד"ר יובל לביא – בעבודות רבות הודגם כי לידה נרתיקית היא הגורם העיקרי לפגיעה ברצפת האגן. ⁶ לעיתים בסמוך ללידה ולעיתים שנים רבות לאחר מכן.
גורמי הסיכון להתפתחות תהליכי בקע של רצפת האגן הם:
משקל יילוד גבוה; מספר לידות רב; לידה שהשתמשו בה בשולפן ריק (ואקום) או במלקחיים⁷; לידה מהירה מאוד; גיל מבוגר; הפסקת הפעילות ההורמונלית. קיים גם מרכיב גנטי – יש משפחות שאצלן רקמות החיבור חלשות יותר, ולכן השכיחות לבקעים שונים – כולל בקעים ברצפת האגן וצניחות איבריו – גבוהה יותר.
footnotes: ⁷ פירוט הובא לעיל בכרך השלישי, פרק סד – 'לידה', בפִּסקה 'לידות מכשירניות', עמ' 213–214.
פגיעה באיכות החיים – בקעים ברצפת האגן גורמים לא רק להיווצרות גוש בולט, כי אם גם פוגעים בתפקוד הגופני ובאיכות החיים של האישה. כך, לדוגמה, נשים הסובלות מצניחת כיס השתן שנגרמת על ידי בקע בקדמת רצפת האגן, עלולות לסבול מדליפת שתן, מקושי במתן שתן, מתכיפות ודחיפות במתן שתן ומזיהומים חוזרים בדרכי השתן, בגין התרוקנות לא מלאה. אצל נשים הסובלות מצניחת רחם שנגרמת על ידי בקע במרכז רצפת האגן, צוואר הרחם בולט החוצה ממבוא הנרתיק, ולכן הן עלולות לסבול מהפרעות ביכולת לקיים יחסי אישות, מכאבי גב תחתון, עקב לחץ ומתח על רצועות הרחם האחוריות הקשורות לעמוד השדרה התחתון, מדימומים, כיוון שצוואר הרחם במצב כזה נוטה יותר ליובש שעלול לגרום לשפשוף או לדימום, ומהפרשות. נשים הסובלות מצניחת מעי שנגרמת על ידי בקע ברצפת האגן האחורית, עלולות לסבול מעצירות או מדליפת צואה.
טיפול – במקרים שאינם חמורים אפשר לטפל בצניחת רחם או בצניחת כיס השתן בעזרת פיזיותרפיה. התייחסות מפורטת לפיזיותרפיה כטיפול בצניחת רחם או בצניחת כיס השתן תובא להלן, פרק פג – 'אורוגינקולוגיה', עמ' 41 ⁸. לתרגילי הפיזיותרפיה רצוי לצרף גם שמירה על משקל גוף תקין. כמו כן, אישה מעשנת צריכה להביא בחשבון שעישון גורם לפרצי שיעול שמחמירים את התסמינים⁹.
footnotes: ⁸ התייחסות לטיפול תרופתי במקרים של בריחת שתן תובא שם. ⁹ הסיבות העיקריות לצורך בהפסקת העישון הובאו לעיל בכרך השני, פרק ל – 'עישון, אלכוהול ותרופות והשפעתם על הפוריות', עמ' 102–104.
במקרים חמורים יותר הטיפול המקובל בעבר היה הכנסת תומך נרתיקי (Pessary), כגון טבעת או קוביה, אשר תומך ברחם ומרים אותו. טיפול כזה מקובל גם כיום במקרים שבהם האפשרות הניתוחית, שתובא להלן, אינה מתאימה, עקב גיל מבוגר, מצב בריאותי שאינו מאפשר זאת או המלצה לדחות את הטיפול הניתוחי עקב תכנון לידות עתידיות, כפי שיובא להלן.
טיפול ניתוחי – במקרים של צניחת רחם אצל אישה שאינה מתכננת ללדת יותר אפשר לבצע ניתוח להוצאת הרחם. התייחסות רפואית לניתוח להוצאת רחם תובא להלן, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 29-28.
החיסרון בכריתת רחם, מלבד איבוד הרחם כשהוא לעצמו, על כלל השלכותיו הרפואיות, ההלכתיות והפסיכולוגיות¹⁰, הוא שהרחם, ובעיקר צוואר הרחם, נושאים בחלק ניכר מאוד מן הנטל הכרוך בייצוב רצפת האגן, היות שרבות מרצועות התמיכה הטבעיות שברצפת האגן נקשרות לרחם ולצווארו. כלומר, המבנה התומך של רצפת האגן משתמש ברחם, שמרכֵּז אליו חלק ניכר מהתמיכה ומהייצוב. לכן הוצאת הרחם עלולה להחליש את רצפת האגן ולגרום לחזרה של רפיון רצפת האגן ביתר שאת. כריתת הרחם מונעת מן המנתח את האפשרות להיעזר ברחם ובצווארו למלאכת שיקום המבנה הפגום של רצפת האגן שצנחה, ולכן איכות השיקום לא יכולה להיות מיטבית.
footnotes: ¹⁰ פירוט כלל החסרונות הקיימים בכריתת רחם יובא להלן, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 28.
אפשרות ניתוחית חדשנית היא הכנסת מתלי רשת. בטכניקה זו משתמשים ברחם עצמו וברצועות הקשורות אליו לשם חיזוק נוסף של רצפת האגן. פעולה כזאת מתבצעת בניתוח זעיר פולשני ובלא צורך בכריתת הרחם¹¹.
footnotes: ¹¹ הערת ד"ר יובל לביא – בעבר אחת האפשרויות המקובלות לניתוח הייתה IVS – Intra Vaginal Slingplasty – ניתוח שמטרתו לקבע את הרחם. כיום, כשמשתמשים ברשתות ובהתקנים אחוריים לתיקוני צניחת רחם, ניתוח כזה אינו בשימוש.הערת ד"ר חגית דאום – היום פחות משתמשים ברשתות בשל סיבוכים שנקשרו לשימוש בהן. בשיחה שלי עם ד"ר יובל לביא בעת ההגהה הרפואית של הספר אמר גם הוא שכיום כמעט לא משתמשים ברשתות אלא במקרים מיוחדים בלבד. הערת ד"ר יובל לביא – אכן כיום הנטייה במקומות רבים שלא להשתמש ברשתות לתיקון צניחה נרתיקית, וזאת בשל דיווחים על סיבוכים שנגרמו כתוצאה משימוש זה. הנטייה כיום היא לבצע תיקון שבמהלכו במידת הצורך מתבצע עיגון של הרחם בתפר מיוחד לרצועה באגן. תיקון שכזה מאפשר להימנע מכריתת רחם במקרים של צניחה, תוך קבלת תוצאה ניתוחית טובה ביותר והימנעות מסיבוכי הרשת.
אישה שעוברת ניתוח להרמת הרחם תוכל ללדת לאחריו רק בניתוח קיסרי, ויש סיכוי שצניחת הרחם תחזור. לכן רצוי לעבור ניתוח להרמת הרחם רק לאחר סיום הלידות. עד שמגיע השלב הזה אפשר להשתמש בתומך נרתיקי כפתרון זמני.
דימומים כתוצאה מצניחת רחם – דיון הלכתי
וכן אשה שנעקר מקור שלה, וכמין חתיכות בשר נופלים בבית החיצון, טהורה. הגה: אפילו ראתה דם, כל זמן שהחתיכות בבית החיצון שלה, טהורה, דתלינן הדם בחתיכה זו, הואיל וידעה ודאי שנעקר מקורה, ומחמת מכה היא. שלחן ערוך ורמ"א, יורה דעה, סימן קפח, ג¹²
footnotes: ¹² המקור לפסיקה הוא בדברי רבנו אשר, נִדה, פרק שלישי, סוף סימן ב, בשם רבנו שמשון.
הרחם עומד למעלה מהפרוזדור... וכאשר נחלשה האישה נפשטו הקמטים עד שהרחם בראשו כמו מעי נופל למטה סמוך למקום השתן, ויש בו פה כמו מקום צאת הדמים והוא פה הרחם ומשם הדם יוצא, והוא מהרחם באמת אבל שלא במקומו... כי קצת מהרחם נופל למטה ומשם הדמים יוצאים... וכך הוא כוונת דבריו – "שנעקר מקור שלה", דהיינו שהוא למעלה ונעקר עד שחתיכה הימנו נשתרבב ונפל למטה בבית החיצון, אבל היה הכל בחיבור עם הרחם, ולא שנעקר ונפרד ממנו... רק מן הרחם קצתו נשתרבב וירד למטה בבית החיצון ומשם זב הדם, ואין כאן מכה ברחם כלל כי אם חולשת הרחם... כל דם שתראה משם טיהר רבנו שמשון דאין דרך ראיה בכך והראיה הנכונה צריכה להיות למעלה מבית החיצון, אבל שיהיה הרחם מתפשט למטה ומשם יזוב הדם, אין דרך ראיה כלל. הרב יהונתן אייבשיץ, כרתי ופלתי, סימן קפח, ס"ק ב¹³
footnotes: ¹³ כעין זה כתב גם בשו"ת מעיל צדקה (סימן לד).
אבל מה שדימו קצת האחרונים לומר שאם המקור כולו כמות שהוא ירד ממקומו למטה יותר לתוך הפרוזדור, שוב כל דם שיוצא ממנו בעת שהוא למטה ממקומו לא יטמא משום נִדה דאין דרך האישה לראות כך, זה דבר שאין הדעת סובלתו, ועוד – מה גבול הגבלת לו?! והרי לפעמים המקור נוטה ממקומו לצד זה או לצד זה... במעט נטייה שיטה המקור לאיזה צד, תטהר דמו?! אתמהה!... מה שפירש¹⁴ הוא שהמקור כולו ירד לבית החיצון למטה מחמת רפיון קשריו, זהו דבר שאין הדעת סובלתו... ומעתה נדבר בחולי השבירה... ואם הוא מירידת המקור ממקומו, זהו דם המקור ממש ולא דם מכה. הרב יחזקאל הלוי לנדא, שו"ת נודע ביהודה, יורה דעה, מהדורה קמא, סימן נח¹⁵
footnotes: ¹⁴ בשו"ת מעיל צדקה, שם, ד. ¹⁵ וכך כתב גם במהדורה תנינא, יורה דעה, סימן פט. וראה שו"ת חתם סופר (יורה דעה, סימן קמה וסימן קעא), שענה לתמיהותיו של הנודע ביהודה. למסקנתו, אם מדובר בראייה הרגילה של האישה, או בראייה בהרגשה של פתיחת המקור או זעזוע הגוף – יש לאסור. אך בתחושה של זיבת דבר לח או בבדיקת עד יש להקל כשמדובר בראייה ששונה מראייה רגילה, ומכל מקום יש להחמיר בבדיקת הפסק טהרה ובדיקת היום הראשון לשבעה נקיים.
יש מחלוקת אחרונים בשאלה האם קיימת התייחסות קדומה למציאות של דימומים כתוצאה מצניחת רחם. רבנו שמשון¹⁶ הביא מקרה של אישה שנעקר הרחם שלה וכתוצאה מכך ראתה דם, וטיהר אותה כיוון שאין זו דרך ראייה. פוסקים רבים¹⁷ הבינו שהכוונה היא שחתיכות מהרחם נושרות, והטעם לטהר הוא מכיוון שדימום כזה מוגדר כדם מכה¹⁸. לעומת זאת, יש אחרונים¹⁹ שהקשו על פרשנות זאת, שהטעם המופיע לטהר אינו מדין 'דם מכה' אלא מכיוון שאינו דרך ראייה. לכן הם פירשו שהמקרה שאותו תיאר רבנו שמשון היה מקרה של צניחת רחם שבו הרחם צנח לנרתיק, ולכן הדימום אינו עובר דרך הנרתיק בצורתו הרגילה אלא יוצא ישירות מחוץ לגוף האישה. במצב כזה האישה אינה נאסרת כיוון שהדימום אינו כדרך הראייה הרגילה וכדין רואה בשפופרת²⁰. בשו"ת חתם סופר²¹ קיבל את הפרשנות הזאת בהבנת דברי רבנו שמשון, אלא שלדעתו דין ראייה שלא בדרך הרגילה שנוי במחלוקת ראשונים, ולכן אי אפשר להקל בו אלא אם כן מצטרפות סיבות נוספות להקל.
footnotes: ¹⁶ שהובא לעיל, הערה 12. ¹⁷ בית יוסף, יורה דעה, סימן קפח. רמ"א, שם, ג, המצוטט כאן. בית חדש, שם, ג. שפתי כהן, שם, ס"ק ח-י. שו"ת נודע ביהודה, יורה דעה, מהדורה קמא, סימן נח, המצוטט כאן. ¹⁸ בתשובה לשאלתנו כתבה לנו ד"ר חגית דאום – במקרים רבים הדימום במצב כזה אכן אינו מהרחם אלא מ'מכה' בצוואר הרחם אשר משתפשף ונחבל כיוון שהוא בא במגע עם הסביבה שמחוץ לנרתיק בעת הצניחה. ¹⁹ שו"ת מעיל צדקה, שם. כרתי ופלתי, סימן קפח, ס"ק ב, המצוטט כאן. ראה גם טורי זהב, שם, ס"ק ה. ²⁰ פירוט דין רואה בשפופרת יובא באוצר המושגים, ערך רואה דם בשפופרת. ²¹ שהובא לעיל, הערה 15.
הלכות
א. אישה שסובלת מצניחת רחם ויש לה דימום מתוך הרחם שיוצא ישירות החוצה מבלי לנגוע בדפנות הנרתיק, יש המטהרים אותה, כיוון שדימום כזה לא נחשב לדרך ראייה²², ויש האוסרים אותה, כיוון שאי אפשר לקבוע גבול בין מה שנחשב דרך ראייה לבין מה שלא נחשב דרך ראייה²³, ועוד, כיוון שבאופן כזה לא תיאסר לעולם²⁴. למעשה, יש שכתבו להחמיר בדם הווסת הרגיל וכן בדם שבא בהרגשה מובהקת של פתיחת פי המקור, דהיינו פתח צוואר הרחם, וכן בבדיקות הפסק הטהרה ויום ראשון לשבעה נקיים, ולהקל בדם שבא ללא הרגשה או בהרגשה של זיבת דבר לח, וכן בבדיקות פנימיות בשאר הימים²⁵.
footnotes: ²² שו"ת מעיל צדקה, שם, וכרתי ופלתי, שם, על פי הבנתם את דברי רבנו שמשון שהובאו ברא"ש, שם. ²³ שו"ת נודע ביהודה, שם ושם. ²⁴ שיעורי שבט הלוי, סימן קפח, ג, ס"ק ג, דיבור המתחיל 'במעיל צדקה'. ²⁵ שו"ת חתם סופר, שם ושם. שיעורי שבט הלוי, שם.
ב. מציאות שכיחה במצבים של צניחת רחם היא מציאות של דימומים כתוצאה משפשוף בנרתיק או פציעת צוואר הרחם. אם הדימום בא כתוצאה משפשוף בנרתיק או מפציעת צוואר הרחם, הוא נחשב לדם פצע ואינו אוסר. למעשה צריך בירור רפואי בכל מקרה לגופו²⁶.
footnotes: ²⁶ שיעורי שבט הלוי, שם, דיבור המתחיל 'ובזמנינו'. היכל הוראה, ג, סימן סד.
ג. אין חובה הלכתית לעיין בתומך הנרתיקי המיועד לצניחת רחם כשמוציאים אותו לפני שטיפתו²⁷, לכן מומלץ לא להסתכל עליו.
footnotes: ²⁷ ראה כעין זה בכרך הראשון (פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 266, הלכה מג), שלדעת רוב הפוסקים אין חובה לברר האם בבדיקת רופא פנימית יש דם על כפפת הבדיקה. בכרך השלישי (פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 413, הלכה ס) הובאה הלכה דומה לגבי טבעת נרתיקית למניעת הריון. אך ראה שם (הערה 121), סיבה נוספת שאין צורך לבדוק את הטבעת הנרתיקית, ולא ברור אם סיבה זו מתאימה גם במקרה שלפנינו.
בדיקות טהרה וטבילה
ההלכות המופיעות כאן לקוחות מהכרך הראשון, פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', עמ' 143, הלכה סד, ובפרק יט – 'חציצה בטבילה', עמ' 236, הלכה ק, והן מופיעות כאן בקיצור וללא מקורות. מקורות מפורטים הובאו שם בהערות.
ד. אישה שיש לה תומך נרתיקי המיועד להחזיק את הרחם שלא יצנח צריכה להוציאו בבדיקת הפסק הטהרה ובבדיקת היום הראשון לשבעה נקיים. ואם אינה יכולה להוציאו או אם צריך רופא כדי להוציאו, אין זה מעכב ותבצע הפסק טהרה ובדיקות עד מקום שידה מגעת. בדרך כלל הוצאת התומך הנרתיקי והכנסתו יכולות להתבצע בקלות יחסית, ולכן לכתחילה אישה צריכה להוציאו לפני הפסק הטהרה, ואם יכולה – להוציאו גם לפני בדיקת היום הראשון לנקיים.
ה. לכתחילה האישה צריכה להוציא את התומך הנרתיקי למניעת צניחת רחם לפני הטבילה. אך בדיעבד אם שכחה וטבלה עם התומך הנרתיקי – עלתה לה הטבילה ואינה צריכה לטבול שנית. על פי הסברה שכיוון שהתומך מונח בעומק הוא נחשב בלוּע, ושכל דבר אשר מתבטל אל הגוף זמן רב, אף על פי שאינו מתבטל לעולם, אינו חוצץ.
שבת
ו. מותר לאישה לצאת בשבת במקום שאין בו עירוב עם תומך נרתיקי שתכליתו להחזיק את הרחם כדי שלא יצנח²⁸.
footnotes: ²⁸ ראה לעיל בכרך הראשון, פרק יג – 'כתמים', עמ' 162, הלכה נ, ובהערה 97, שם.