Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIII Medical Problems in Gynecology (Women's Medicine)
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
פטריות וזיהומים בנרתיק
רקע רפואי¹
footnotes: ¹ הרקע הרפואי מבוסס על דפי מידע שנכתבו על ידי ד"ר אחינֹעם לב שגיא, מומחית למחלות עריה, וולוודיניה ווסטבוליטיס. כמו כן נעזרנו בדבריה של ד"ר חוה יעל שרייבר, מומחית בגינקולוגיה ובמיילדות, לשעבר מנהלת רפואית של מרכז 'ציר חמד', ירושלים, בפגישתה עם רבני פוע"ה, מיום י' באלול תש"ס. אנו מודים לד"ר אחינֹעם לב שגיא שענתה לנו על שאלותינו ששלחנו לה במהלך עריכת פרק זה, ותשובותיה שולבו בגוף הפרק.
פטרייה (קנדידיאזיס – Candidiasis) – זיהום פטרייתי, גורם שכיח לדלקת בנרתיק².
footnotes: ² נקרא גם פטרת הנרתיק.
הפטרייה השכיחה ביותר שגורמת לדלקות בנרתיק נקראת קנדידה אלביקנס (Candida Albicans)³. קנדידה היא פטרייה שכיחה במערכת העיכול. הפטרייה יכולה להימצא בנרתיק מבלי לגרום לתסמינים כלשהם, אולם כאשר היא מתרבה היא מפרישה חומרים שגורמים לגירוי של הרקמה ולהתפתחות דלקת.
footnotes: ³ נקרא גם מוניליה – Monilinia, Monilia.
תסמיני הדלקת באים לביטוי באודם, בנפיחות, בגרד, בצריבה, לעיתים בזמן מתן שתן, בכאבים בעת קיום יחסי אישות, בהפרשה לבנה גושית, כדוגמת פירורי גבינת קוטג', או סמיכה, ללא מראה ייחודי.
גורמי סיכון להתרבות הפטרייה ולהופעת התסמינים הם – טיפול אנטיביוטי⁴, עלייה ברמות האסטרוגן, כגון בזמן הריון, בתקופת הביוץ, בעת טיפול תרופתי באסטרוגן, קיום תכוף של יחסי אישות, אכילה מרובה של פחמימות, סוכרת, ביגוד הדוק.
footnotes: ⁴ הטיפול האנטיביוטי פוגע גם בחיידקים הטובים שנמצאים בנרתיק וכתוצאה מכך הפטרייה יכולה להתפתח ביתר קלות.
שכיחות התופעה – כ-75% מהנשים סובלות מדלקת פטרייתית בנרתיק בשלב מסוים בחייהן. כ-5% מן הנשים סובלות מאירועים חוזרים של דלקת פטרייתית, דהיינו, הופעה של התסמינים לפחות ארבע פעמים במשך שנה.
אבחון – הופעת התסמינים אינה מספיקה לשם אבחון, כיוון שחלק מהתסמינים משותפים לדלקות אחרות בנרתיק שאינן נגרמות כתוצאה מפטרייה. הדרך לזהות את הפטרייה היא על ידי בדיקת דגימה מהנרתיק במיקרוסקופ או לקיחת תרבית נרתיקית ובדיקתה במעבדה.
טיפול – הטיפול המקובל לאירוע יחיד הוא טיפול בנרות אנטי פטרייתיים שיש לשים בנרתיק במשך שלושה לילות רצופים במקביל לשימוש במשחה לטיפול חיצוני. אפשר לטפל גם בכדורים שמכילים חומר אנטי פטרייתי במנה חד פעמית או במנה של שני כדורים בהפרש של 72 שעות ביניהם. במצבים של פטרת חוזרת אפשר לטפל בלקיחת כדור אחת לשבוע לתקופה של כמה חודשים.
חשוב לציין כי בניגוד לדעה הרווחת אצל נשים רבות, דלקות שנגרמות על ידי פטריה אינן נגרמות מחוסר היגיינה אלא מעודף היגיינה. הנרתיק מטבעו עשיר בחיידקים טובים, מייצרי חומצה אשר מגינה עליו. סבונים וחומרים כימיים שונים פוגעים בפעילות חיידקים אלה ומאפשרים את שגשוג הפטריות.
הפטרייה אינה עוברת בקיום יחסי אישות, ולכן במקרה של הופעת התסמינים אין צורך לטפל בבעל.
טריכומונס (Trichomonas) – טפיל חד תאי שגורם לדלקת נרתיקית. טפיל זה מועבר בקיום יחסי אישות⁵. הוא יכול להימצא בנרתיק במשך תקופה ארוכה מבלי לגרום לתסמינים, אך לעיתים יש תסמינים כגון גרד, צריבה, לעיתים בזמן מתן שתן, כאבים, הפרשה ירוקה-צהובה, לעיתים קצפית, הכתמות דמיות, ריח לא נעים⁶.
footnotes: ⁵ יש מחקרים שהראו שאפשר להידבק בשימוש בשירותים ציבוריים או בשימוש במגבות משותפות, אולם החשש לכך נמוך מאוד. ⁶ גברים בדרך כלל לא יחושו בתסמינים, אך כשיש תסמינים הם עשויים לכלול גרד, כאבים במתן שתן והפרשות שקופות.
האבחנה נעשית על ידי בדיקת הפרשה נרתיקית במיקרוסקופ או על ידי לקיחת דגימה מהנרתיק ובדיקתה במעבדה. הטיפול הוא באנטיביוטיקה לאישה וגם הבעל צריך להיות מטופל. במהלך הטיפול רצוי להימנע מקיום יחסי אישות.
וגינוזיס חיידקי (BV – Bacterial Vaginosis) – במצב כזה יש החלפה של הרכב החיידקים התקין שבנרתיק בחיידקים אחרים שגורמים להפרשה נרתיקית מרובה מהרגיל ולריח לא נעים שדומה לריח דגים, בייחוד אחרי קיום יחסי אישות. בדרך כלל לא יהיו תופעות של גרד או כאבים. הגורם לתופעה אינו ידוע⁷.
footnotes: ⁷ הערת ד"ר חוה יעל שרייבר – שימוש בטמפונים שנשארים זמן רב בנרתיק עלול להגביר את הסיכון לזיהומים נרתיקיים בכלל.
מלבד חוסר הנעימות בגלל ההפרשות המרובות והריח, נמצא שווגינוזיס חיידקי מעלה את הסיכון לדלקת של הרחם או של האגן, לזיהומים אחרי ניתוחים גינקולוגיים, להידבקות במחלות מין וללידה מוקדמת.
אבחון – האבחנה המקובלת מתבצעת על ידי זיהוי שלושה מתוך ארבעה גורמים:
- הפרשה מרובה מתוך הנרתיק, מימית או אפרפרה.
- הוספת חומר לדגימה של הפרשה מהנרתיק, שגורם לתגובה כימית ולהופעת ריח שמזכיר ריח דגים.
- בדיקת חומציות של הנרתיק – בווגינוזיס חיידקי הסביבה הנרתיקית הופכת מחומצית לבסיסית.
- בדיקה מיקרוסקופית לזיהוי תאים של רירית הנרתיק שמכוסים בחיידקים.
ביצוע תרבית אינו מועיל באבחון וגינוזיס חיידקי, כיוון שאין חיידק מסוים שנוכחותו אבחנתית לווגינוזיס חיידקי.
הטיפול נעשה על ידי מתן אנטיביוטיקה למשך כמה ימים. אם התסמינים חוזרים יש לטפל טיפול ממושך יותר⁸.
footnotes: ⁸ הערת ד"ר אחינֹעם לב שגיא – למרות שהחיידק יכול לעבור מהאישה לבעלה בחיי אישות, לא מוכר טיפול יעיל לבעל ולכן לא מקובל לטפל בו. הימנעות מקיום חיי אישות אינה מקובלת מפני שהבעיה והטיפול בה עשויים להימשך חודשים רבים.
הזיהומים דלעיל הם השכיחים ביותר, זיהומים נוספים יפורטו להלן.
דלקת נרתיק פורלנטית (DIV – Desquamative Inflammatory Vaginitis) – מדובר בתהליך דלקתי עם שינויים באוכלוסיית החיידקים בנרתיק, אך ללא גורם מזהם, חיידק או נגיף, שגורם לדלקת. הגורם לדלקת לא ידוע והיא אינה מדבקת, אך נמצא שהיא שכיחה בייחוד אצל נשים עם רמה נמוכה של אסטרוגן, כגון נשים בגיל המעבר, נשים לאחר לידה ונשים שנוטלות גלולות למניעת הריון.
תסמיני הדלקת הם – הפרשה נרתיקית מרובה, צהובה או ירוקה, ולעיתים דמית; כאבים במהלך קיום יחסי אישות; גרד וצריבה.
האבחון נעשה על ידי זיהוי של רירית נרתיק דלקתית ואדומה; מציאת הפרשה אופיינית; בדיקת חומציות של הנרתיק שמזַהָה סביבה בסיסית ובדיקת ההפרשות במיקרוסקופ. ביצוע תרבית בדרך כלל לא יוכל לסייע באבחון.
הטיפול נעשה באמצעות לקיחת אנטיביוטיקה נוגדת דלקת או באמצעות מתן סטרואידים לתוך הנרתיק למשך שבועיים. במקרה של כישלון הטיפול או חזרת הדלקת משלבים את שתי התרופות לטיפול ממושך יותר.
**שלבקת (הרפס – Herpes)**⁹ – שלבקת היא מחלה שנגרמת על ידי נגיף ההרפס. המחלה מועברת ביחסי אישות או בהעברת נוזלי גוף שמכילים את הנגיף, כגון רוק¹⁰. הנגיף יכול לתקוף את איזור הפה והשפתיים או את איזור איברי המין, ואז הוא ייקרא הרפס גניטלי (Herpes Genitalis)¹¹. לאחר הדבקה ראשונית בהרפס נשאר הנגיף רדום בתוך תאי העצב והוא עשוי לעבור שִפעול, ריאקטיבציה¹², מפעם לפעם. במהלך שפעול נוצרים תאים רבים בתוך תא העצב והם נודדים לאורכו של התא אל העור, שם הם עשויים לגרום לתסמינים כגון כאב, עקצוץ וגרד, הופעת שלפוחיות קטנות מלאות בנוזל, שהופכות לאחר מכן לכיבים, דהיינו לסוג של פצע פתוח, כיוון שהן נפתחות, וכן להדבקה של אדם אחר. במהלך השפעול האדם עלול להדביק את הבאים עמו במגע גם אם לא מופיעים אצלו תסמיני המחלה. במקרה של זיהום ראשוני התסמינים עשויים להיות חמורים יותר ומלווים בחום, תשישות, כאבי ראש וכאבי שרירים, אולם אין הכרח בקיום תסמינים כאלה או תסמינים כלשהם בזמן הזיהום הראשוני.
footnotes: ⁹ המחלה הנפוצה שנגרמת על ידי נגיף ההרפס נקראת שלבקת חוגרת. ¹⁰ נגיף ההרפס עלול לעבור גם במגע בין הפה של אחד מבני הזוג לאיברי המין של בן הזוג השני. התייחסות הלכתית לכך הובאה לעיל, בכרך השני, פרק כו – 'חיי האישות בין בני הזוג', עמ' 60. ¹¹ הנגיף יכול לתקוף גם במקומות נוספים בגוף כגון עפעפיים, אך בדרך כלל יתקוף רקמות ריריות כגון הפה, השפתיים ואיברי המין. ¹² דהיינו, התעוררות מחדש של הנגיף.
האבחון נעשה בדרך כלל על ידי המראה האופייני של שלפוחיות או של כיבים בעור. עם זאת, כיוון שנשים רבות לא מציגות את המראה הטיפוסי של המחלה, יש לאשר את האבחנה על ידי בדיקות מעבדה כגון תרבית או בדיקת דם שמראות נוכחות נוגדנים למחלת ההרפס. בדיקה אבחנתית נוספת נקראת PCR, שבה בודקים קטעי DNA מסוימים כדי לזהות נוכחות של הנגיף.
הטיפול הוא במתן כדורים אנטי-ויראליים כנגד הנגיף. מטרת התרופה לגרום להקלה של התסמינים ולהקטין את הסיכון לשפעול הנגיף בעתיד, אולם התרופה אינה גורמת לריפוי המחלה ולסילוק הנגיף מהגוף.
לזיהום גניטלי בהרפס יש משמעות בהריון, שכן במהלך זיהום פעיל יש התוויית נגד ללידה וגינלית מחשש להדבקת היילוד במהלך הלידה, ויש ליילדו בניתוח קיסרי. כאשר לאישה היה זיהום גניטלי בהרפס בעברה, אפשר לתת לה כדורים משלב מתקדם של ההריון ועד ללידה כדי למנוע שפעול של הנגיף בסמוך למועד הלידה. יש להיוועץ ברופא המטפל.
מלבד הזיהומים האופייניים לנרתיק יש מחלות עור מסוימות שמופיעות – בנוסף למקומות אחרים בגוף – גם בנרתיק¹³. האבחון והטיפול במקרים כאלה מתבצעים כפי שהם נעשים בכל מחלות העור.
footnotes: ¹³ שטיפות נרתיקיות מרובות עלולות להגביר את הסיכון לדלקות עור מסוימות בנרתיק.
התייחסות לדלקות ופצעים בצוואר הרחם הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יז – 'בודקות טהרה ויועצות הלכה', עמ' 185–186.
התייחסות לכאבים בנרתיק כתוצאה מוולוודיניה ווסטיבולודיניה הובאה לעיל בכרך השני, פרק כח – 'קשיים בחיי האישות אצל האישה', מעמ' 79 ואילך.
התייחסות למחלות מין תובא להלן, פרק צב – 'איידס ומחלות מין', מעמ' 141 ואילך.
התייחסות לציסטה בבלוטות ברטולין תובא להלן באוצר המושגים, ערך בלוטות ברטולין.
הלכות
א. חלק מהטיפולים הרפואיים המקובלים בפטריות וזיהומים אחרים בנרתיק הם על ידי משחות או פתילות. ברור שאין בטיפולים כאלה חשש לפתיחה של צוואר הרחם¹⁴, והאישה אינה נאסרת עקב טיפולים כאלה¹⁵.
footnotes: ¹⁴ התייחסות מפורטת לשאלות שעולות כתוצאה מפתיחה של צוואר הרחם ולמקרים שבהם יש לחשוש לה הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', מעמ' 254 ואילך, ובאוצר המושגים ערך פתיחת הקבר. יש טיפולים שמתבצעים על ידי הכנסת מוליך לנרתיק. כאשר האישה מוציאה את המוליך, ההדרכה היא לשטוף אותו בלי להסתכל עליו, כדי למנוע שאלות הלכתיות. אם בכל זאת האישה הסתכלה וראתה דימום, יש לשאול מורה הוראה. ראה גם לעיל בכרך הראשון, פרק יא – 'מתי אישה נאסרת - מבוא הלכתי', עמ' 124, הלכה ח, ובפרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 266, הלכה מג. ¹⁵ שו"ת מהרש"ם, חלק ד, סימן קמו. שו"ת מהר"ש ענגיל, חלק ו, סימן צז. שו"ת באר משה, חלק ג, סימן קמט. שו"ת דברי משה, סימן נג, פרק יב.
ב. אם המשחות או הפתילות הן בצבע אדום, והאישה רואה מראה אדום, אפילו בבדיקה פנימית, היא יכולה להקל ולתלות את המראה האדום שהיא רואה בצבע האדום ולא בדם¹⁶, ודווקא שלא בשעת וסתה, אבל בשעת וסתה אין להקל¹⁷.
footnotes: ¹⁶ שו"ת משפטיך ליעקב, סימן נג. שו"ת דברי משה, שם. ¹⁷ שו"ת דברי משה, שם, על פי טורי זהב, יורה דעה, סימן קצ, ס"ק כג.
ג. זיהומים ופטריות בנרתיק גורמים לרגישות בנרתיק ולעיתים הם עלולים לגרום גם לדימום מקומי, בייחוד בזמן בדיקות הטהרה. אם לאישה שסובלת מזיהומים או מפטריות יש כאב בזמן הבדיקה, והיא מצאה מראה אדום בהיר על עד הבדיקה, מורה ההוראה יכול להחשיב את המראה כדם פצע שאינו אוסר, כאשר הוא סבור שהדימום בא כתוצאה מהרגישות שיצר הזיהום¹⁸.
footnotes: ¹⁸ ראה לעיל בכרך הראשון, פרק יד – 'דם מכה – דם פצע', עמ' 170–174, ובעיקר הלכות יד, כה, ובפרק יז – 'בודקות טהרה ויועצות הלכה', עמ' 187–188.כאשר יש לאישה טריכומונס, ייתכן שהיא לא תרגיש את התסמינים האופייניים של גרד וכדומה. במצב כזה מורה ההוראה יוכל לתלות דימום מקומי בהיר בדם פצע, גם כשהאישה לא מדווחת על כאב, אם יוכח בבדיקה רפואית שמדובר בטריכומונס.
ד. בחלק מהזיהומים תיתכן המלצה רפואית שלא לקיים יחסי אישות ללא שימוש בכובעון (קונדום) למשך תקופת הטיפול, כדי להימנע מהדבקה הדדית בין בני הזוג שעלולה לפגוע בהצלחת הטיפול. במצבים כאלה אי אפשר להתיר שימוש בכובעון אלא יש להימנע מקיום יחסי אישות עד סיום הטיפול¹⁹.
footnotes: ¹⁹ ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 415, הלכה סח, שהפוסקים נחלקו האם אפשר להתיר שימוש בכובעון במקום שיש חשש סכנה. גם הפוסקים המתירים התייחסו דווקא למקום סכנה, ואילו כאן אין מדובר על סכנה אלא על מניעת חיי אישות לפרק זמן קצר יחסית. אומנם ראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק כ, סימן נ), שהתיר שימוש בכובעון לפרק זמן מוגבל גם במקרה שהאישה מפתחת אלרגיה לזרע הבעל, ונגרמת לה צריבה עזה וכאב, כיוון שאי אפשר לקיים יחסי אישות באופן אחר. אך ככלל, עקב המורכבות ההלכתית של ההיתר להשתמש בכובעון, גם הפוסקים המתירים אפשרו זאת רק במקום עיגון, דהיינו שללא שימוש בכובעון, בני הזוג ייאלצו להימנע מקיום יחסי אישות במשך תקופה ארוכה (ראה לעיל שם, עמ' 416, הלכה סט, ובהערה 137 שם, שהדעה המקלה ביותר לגבי משך הזמן שנאסרים בו מצריכה חודשיים לפחות), ואילו הטיפול בטריכומונס המתואר כאן (שהוא זיהום שעובר ביחסי אישות) הוא לרוב טיפול של כמה ימים עד כשבוע. מה גם שהיתרו של שו"ת ציץ אליעזר היה במקרה של צריבה עזה וכאב וכאן מדובר על חוסר נעימות.בתשובה לשאלתנו על אפשרות להשתמש בכובעון שגזור בקצהו כדי לאפשר את מעבר הזרע אל גוף האישה, ועם זה לצמצם מגע של עור בעור, כפי שהציעו כמה רופאים בעבר, כתבה לנו ד"ר אחינעם לב שגיא, שבטריכומונס נוזלי הגוף הם המדבקים ולכן המלצה כזאת לא תועיל. אומנם בהרפס ההדבקה היא ממגע של עור בעור, אך ההמלצה הרפואית הכללית היא להימנע לחלוטין מיחסי אישות, בזמן שהנגיף פעיל, אפילו עם כובעון, כיוון שהנגיף יכול לעבור גם בשימוש בכובעון.
התייחסות לשטיפות נרתיקיות ולהכנסת פתילות במהלך שבעת הימים הנקיים הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק יב – 'הפסק טהרה ובדיקות שבעה נקיים', בפִּסקה 'שטיפות פנימיות או טיפול בפתילות בשבעה נקיים', עמ' 147–148.
התייחסות לשימוש במשחות בשבת הובאה לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 275, הלכה כח.