אנדומטריוזיס (Endometriosis)

רקע רפואי¹

footnotes: ¹ בכתיבת הרקע הרפואי נעזרנו בויקירפואה, ערך 'אנדומטריוזיס', שנכתב על ידי ד"ר דוד סוריאנו, ד"ר גיא ביבי וד"ר מתי זולטי; בנייר העמדה של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה) והחברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית, מיום 25.2.2014, 'אי פריון ואנדומטריוזיס', שנכתב על ידי פרופ' אריאל הורוביץ, ד"ר רועי משיח, פרופ' דניאל זיידמן, פרופ' אדריאן שולמן, ד"ר יובל קאופמן, ד"ר רון שיינמן, ד"ר דוד סוריאנו; בדבריו של פרופ' אריאל רבל, מומחה לגינקולוגיה, מיילדות ופריון, לשעבר מנהל היחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי אסף הרופא, בפגישתו עם רבני פוע"ה, מיום ז' בתמוז תשס"ח, פרופ' רבל אף קרא את הפרק לאחר כתיבתו, אישר אותו והוסיף הערות ותיקונים, ואנו מודים לו על כך; בדבריו של ד"ר דוד סוריאנו, מומחה במיילדות וגינקולוגיה, רופא בכיר במחלקת נשים ומנהל המרכז לאנדומטריוזיס במרכז הרפואי שיבא-תל השומר, בפגישתו עם רבני פוע"ה, מיום י"ב באדר תשס"ט. הרקע הרפואי הועבר גם לעיונו של ד"ר אורי דיאור, מומחה בגינקולוגיה, פריון ומיילדות, מומחה בכירורגיה לפרוסקופית, ומנהל המרכז לאנדומטריוזיס במרכז הרפואי הדסה עין כרם, תיקוניו הוכנסו בגוף הספר ואנו מודים לו על כך.

אנדומטריוזיס היא מחלה גינקולוגית שכיחה, שפירה, דלקתית, לעיתים כרונית, שנגרמת כאשר תאי רירית הרחם, האנדומטריום (Endometrium), נמצאים מחוץ לרחם ומתמקמים באזורים שונים בגוף, כגון בחצוצרות, בשחלות, על קרום הצפק² בקרבת איברי האגן או אפילו בנרתיק³. תאים אלה, כמו רירית הרחם עצמה, מושפעים מההורמונים המופרשים מהשחלות, ולכן כאשר יש דימום מרירית הרחם, ייווצר דימום גם ברקמה של תאי רירית הרחם שנמצאים מחוץ לרחם. כיוון שתאים אלה אינם נמצאים בתוך הרחם, אין מקום שהדימום יכול להתנקז אליו ולצאת מהגוף. כיוון שהדם אינו מתנקז החוצה מהגוף כדימום וסתי, הצטברותו גורמת להידבקויות בין הרקמה המדממת לבין האיברים הסמוכים לה וכן לציסטות⁴ ולצלקות מסביב לרקמת רירית הרחם. כל מחזור וסת נוסף מגדיל את ממדי המחלה והיא עלולה לגרום לכאבים עזים ולהפרעה לפוריות⁵.

footnotes: ² צפק (פריטונאום – Preitoneum) הוא קרום דק ושקוף שעוטף את חלל הבטן ואת חלקם הגדול של האיברים שבחלל הבטן. ³ יש מקרים שבהם רקמה זו מופיעה אפילו במקומות מרוחקים מהרחם, כגון באזור הטבור או על המרפק.הערת ד"ר חגית דאום – יש אפילו סיפורים על נשים שדיווחו על דימום רקטלי בזמן הווסת או על דימום מהאף, כביטוי להימצאות של תאי אנדומטריום שמגיבים לשינויים הורמונליים.הערת ד"ר אורי דיאור – תאי אנדומטריוזיס יכולים להימצא גם על איברי הבטן, כגון המעי ושלפוחית השתן, ואפשר למצוא אותם גם באתרים מרוחקים יותר, כגון הריאות, אף כי זה מצב נדיר. ⁴ ציסטה (Cyst, כִּיסתה) – חלל בתוך הגוף שמלא בנוזלים. ⁵ הערת ד"ר אורי דיאור – כיום מחלקים את המחלה לשלושה סוגים שונים: מחלה שטחית (מכונה גם פריטונאלית), מחלה עמוקה ומחלה שחלתית.• במחלה השטחית יש נגעים של תאי רירית הרחם ותאי דלקת על פני קרום הצפק או על פני איברי האגן והבטן.• במחלה עמוקה קיימת חדירה עמוקה יותר לרקמות, ולעיתים מחלה זו מלוּוָה בעיוות של האנטומיה התקינה של איברי האגן.• במחלה שחלתית קיימים נגעים על פני השחלה שלרוב באים לידי ביטוי בציסטה המורכבת מתאי אנדומטריוזיס ומכוּנה אנדומטריומה.

הגורם למחלה אינו ידוע, אולם ידועים כמה גורמי סיכון למחלה. ביניהם – היסטוריה משפחתית, גיל התחלת וסת מוקדם, מחזורים קצרים וּוְסתות ארוכות. למחלה יש כנראה גם הקשרים גנטיים וגם הקשרים סביבתיים. לידות מרובות והנקה ממושכת מורידות את הסיכון למחלה. שכיחות המחלה היא כ-7%–10% מאוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות. המחלה שייכת לתקופת הפוריות של האישה, כיוון שאחרי תקופה זו נפסקת הפעילות ההורמונלית שגורמת לווסתות, וממילא – כפי שרירית הרחם מפסיקה את פעילותה בתוך הרחם – אין פעילות כזאת גם מחוץ לרחם.

תסמינים – כאבי וסת עזים, כאב בזמן קיום יחסי אישות, כאב כרוני באגן והתקפי כאב באגן, כאבים ובעיות שקשורים למערכת העיכול, כאבים והפרעה במתן שתן, ופעמים רבות – אי פריון⁶. הסיבה המוכרת לאי פריון על רקע של אנדומטריוזיס היא הידבקויות באגן שגורמות לחסימה של החצוצרות. סיבות נוספות שנחקרו הן יצירת ריר דל ברחם; בעיה רחמית בקליטת העוברים⁷; בעיה של יצירת עוברים באיכות לא טובה; בעיה של שרידות העוברים ברחם⁸. לחלק מהנשים עם אנדומטריוזיס אין תסמינים של כאב והן סובלות רק מאי פריון, ולחלק מהן אין כלל תסמינים.

footnotes: ⁶ מחקרים מראים שאצל 25%–50% מהנשים שסובלות מאי פריון יימצא אנדומטריוזיס, וכ-30%–50% מהנשים שסובלות מאנדומטריוזיס יסבלו מאי פריון. ⁷ הערת ד"ר אורי דיאור – רוב המחקרים מצביעים על כך שבאנדומטריוזיס, בניגוד לאנדומיוזיס (ראה להלן), הבעיה בקליטת הריון אינה רחמית אלא קשורה לאיכות הביציות. כך כשבדקו אם חולות אנדומטריוזיס יכולות לשמש כפונדקאיות, מצאו שיעורי הריון זהים לאוכלוסייה הכללית, דהיינו שאין בעיה ברחם עצמו. לעומת זאת, הסיכוי להריון בתרומת ביצית כשתורמת הביצית חולה באנדומטריוזיס, נמוך יותר מהסיכוי להריון כשתורמת הביצית בריאה. ⁸ הערת ד"ר אורי דיאור – אנדומטריוזיס עמוק גורם לאי פריון בגלל הידבקויות באגן, חסימה של החצוצרות וסביבה אגנית עוינת על רקע דלקתי. אנדומטריוזיס שטחי פוגע בפריון עקב סביבה אגנית דלקתית והפרשת חומרים שעשויים להוריד את איכות הביציות ואת סיכויי הפריון.

אבחון – לעיתים קרובות האבחון נעשה באיחור רב⁹. כאשר יש תסמינים אופייניים לאנדומטריוזיס צריך להתעורר החשד שמדובר במחלה זאת. הימצאות של רחם אחורי בשילוב התסמינים האופייניים מגבירה את החשד. כמו כן, רמות גבוהות של הסמן CA-125¹⁰ מעלות את החשד לאנדומטריוזיס. אולם כיוון שכל האמור לעיל אינו ייחודי לאנדומטריוזיס דווקא, אבחנה ודאית יכולה להיעשות רק בראייה חזותית של מוקדי האנדומטריוזיס.

footnotes: ⁹ לדברי ד"ר דוד סוריאנו, בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה, משך האבחון עלול לקחת אפילו 8–10 שנים. ¹⁰ CA-125 הוא סוג של גליקופרוטאין, דהיינו תרכובת של חלבון ושל פחמימה שקשורים ביניהם בסוג של קשר כימי. תפקידו בגוף הוא לשמש מעין חומר סיכה שחוסם חלקיקים זרים.

כאשר יש אנדומטריוזיס בשחלות, אפשר לעיתים לאבחן זאת בבדיקת אולטרה-סאונד¹¹, אולם בדרך כלל האבחון הסופי לאנדומטריוזיס ייעשה רק על ידי לפרוסקופיה, שבה אפשר לראות בבירור את הנגעים ואת ההידבקויות. מכיוון שלפרוסקופיה אינה בדיקה שגרתית ולרוב אינה משמשת לאבחנה אלא לטיפול¹², האבחון הסופי יתבצע בדרך כלל בשלבים מאוחרים יחסית, ופעמים רבות גם כחלק מהטיפול במחלה. לפעמים יגיע האבחון לאנדומטריוזיס בעקבות תלונה על אי פריון.

footnotes: ¹¹ הערת ד"ר אורי דיאור – יש כיום מומחי אולטרה-סאונד מועטים שיכולים לזהות גם אנדומטריוזיס עמוק. אנדומטריוזיס שטחי אי אפשר לזהות בשום בדיקת הדמיה. ¹² ראה לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283, ובהערה 6 שם.

טיפול – אין כיום טיפול תרופתי שיכול לרפא את המחלה. הטיפול הכירורגי, שיובא להלן, יכול להעלים את כלל הנגעים מהאגן, אך לעיתים הנגעים חוזרים, ולעיתים נשארת מידה מסוימת של כאבים גם לאחר הטיפול. לכן מטרת הטיפול היא הקלה של התסמינים שעלולים להחריף ככל שעובר הזמן ובהיעדר טיפול.

טיפולים תרופתיים:

• גלולות משולבות למניעת הריון הן קו טיפול ראשוני להקלה על כאב וסתי. גלולות שנלקחות ברצף, כדי שהאישה לא תקבל וסתות, מקלות על תסמיני המחלה אצל שיעור ניכר של כ-75% מהנשים שטופלו בהן. יש לציין שקיימת הישנות מהירה של התסמינים לאחר הפסקת הטיפול הזה.

• פרוגסטרון ונוגדי פרוגסטרון – פרוגסטרון יכול לפעול להתנוונות של מוקדי המחלה וכך לגרום להיעלמות התסמינים. נוגדי פרוגסטרון מונעים שגשוג של רירית הרחם וממילא גם מביאים לירידה בדימום ובתסמיניו.

• משככי כאבים ונוגדי דלקת הם התרופות השכיחות לטיפול באנדומטריוזיס, ומטרתם להקל על תסמיני המחלה.

טיפולים כירורגיים – הטיפול הניתוחי לאנדומטריוזיס מתבצע באמצעות לפרוסקופיה, שבמהלכה כורתים או צורבים את נגעי האנדומטריוזיס, מסירים את הציסטות ומפרידים את ההידבקויות שנוצרו בעקבות המחלה. הניתוח מביא לשיפור ניכר בתסמיני המחלה ובאיכות החיים, וכן מגדיל את הסיכוי להריון ספונטני¹³, ובחלק מהמקרים מגדיל את הסיכוי להריון במסגרת טיפולי פוריות, ראה להלן, אולם ההידבקויות והציסטות עלולות לחזור במשך הזמן. לכן לעיתים ההקלה היא זמנית בלבד¹⁴.

footnotes: ¹³ לדברי ד"ר דוד סוריאנו (בפגישתו הנ"ל), הריון ספונטני אחרי ניתוח יתרחש בכ-70% מהמקרים. ¹⁴ אומנם, לדברי ד"ר דוד סוריאנו (בפגישתו הנ"ל), אצל 85% מהנשים ההקלה בתסמינים תימשך לפחות חמש שנים.הערת ד"ר אורי דיאור – בספרות הרפואית מדובר על הישנות של 20%–30% במהלך חמש השנים שלאחר הניתוח.

התייחסות רפואית והלכתית לביצוע לפרוסקופיה ניתוחית הובאה לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–284.

טיפול באי פריון על רקע אנדומטריוזיס

על פי המלצות האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות, הטיפול בזוגות, שסובלים מאי פריון על רקע חשד לאנדומטריוזיס קל, יהיה דומה לטיפול בזוגות שסובלים מאי פריון על רקע בלתי מוסבר. דהיינו – שלושה עד ארבעה מחזורי טיפול של השראת ביוץ באמצעות גונדוטרופינים בשילוב של הזרעה תוך רחמית (IUI).

הסבר על גונדוטרופינים הובא לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 265–266.

הסבר רפואי על הזרעה תוך רחמית (IUI) הובא שם, פרק מח – הזרעה מלאכותית (IUI), עמ' 290–291.

לחילופין, אפשר לשקול טיפול בלפרוסקופיה ניתוחית כדי להסיר את נגעי האנדומטריוזיס ואת ההידבקויות וכך לאפשר הריון ספונטני.

כאשר מדובר בחשד לאנדומטריוזיס בינוני או קשה, האפשרויות הטיפוליות הן – לפרוסקופיה ניתוחית, הפריה חוץ גופית (IVF), או שילוב של לפרוסקופיה ניתוחית ולאחריה הפריה חוץ גופית. אם מחליטים לטפל בהפריה חוץ גופית, יש מחקרים שהמליצו לתת תחילה טיפול תרופתי הורמונלי במשך כמה חודשים, אך במחקרים אחרים הדבר לא הוכח כיעיל. באפשרות של הפריה חוץ גופית ללא ביצוע טיפול ניתוחי, לאחר כישלון של שלושה מחזורי הפריה חוץ גופית, מומלץ לשקול לבצע לפרוסקופיה ניתוחית לפני המשך הטיפולים¹⁵.

footnotes: ¹⁵ במקרים שבהם יש חשד שהאנדומטריוזיס גורם גם להידרוסלפינקס (Hydrosalpinx), דהיינו נוזלים שמופרשים מהחצוצרות לרחם, שיוצרים סביבה שעלולה להיות עוינת לביצית המופרית (תמונה של הידרוסלפינקס הובאה לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 163, ראה גם אוצר המושגים, ערך הידרוסלפינקס), כדאי לנתח תחילה, כדי לתת סיכוי טוב יותר להתפתחות הריון.

אדנומיוזיס (Adenomyosis) – מצב רפואי שבו רירית הרחם חודרת לתוך שריר הרחם. הרירית שנמצאת שלא במקומה מדממת בזמן הווסת כמו שאר רירית הרחם, אולם הדם אינו מסוגל לצאת כולו מהשריר ויוצר כיסי דם שגורמים לנפיחות ברחם. נשים שיש להן אדנומיוזיס עלולות לסבול מדימום וסתי מוגבר, מכאבי וסת קשים ומכאבים בזמן קיום חיי אישות.

האבחון יכול להיעשות בבדיקה גופנית של רופא מיומן, באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד לזיהוי סמנים מיוחדים לאדנומיוזיס¹⁶ ובאמצעות בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI).

footnotes: ¹⁶ הערת ד"ר אורי דיאור – לא כל רופא יכול לזהות אדנומיוזיס באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד, אלא רק מומחים מסוימים.

הטיפול הוא בדרך כלל בתרופות להקלת התסמינים, כפי שהוזכר לעיל לגבי אנדומטריוזיס¹⁷. טיפול ניתוחי בלפרוסקופיה בדרך כלל אינו יעיל, כיוון שלרוב אי אפשר לטפל ברירית הרחם שחדרה לתוך שריר הרחם¹⁸. במקרים קשים ביותר, כשהאמצעים התרופתיים אינם מסייעים, והמחלה גורמת לאישה סבל רב, והיא בגיל ובמצב משפחתי שלא תלד יותר, אפשר להעלות את האפשרות לכריתת רחם.

footnotes: ¹⁷ הערת ד"ר אורי דיאור – התקן תוך רחמי הורמונלי הוכח כיעיל בטיפול באדנומיוזיס. ¹⁸ הערת ד"ר חגית דאום – צפייה באיברי האגן בלפרוסקופיה אינה נותנת כל מידע לגבי מצבה של רירית הרחם והמראה שלה אלא רק מראה את הרחם מצידו החיצוני.

הלכות

א. ככלל, במקרה של אנדומטריוזיס, כאשר לשם הריון יש אפשרות של טיפול ניתוחי בלפרוסקופיה, או טיפול באמצעות הזרעה תוך רחמית (IUI) או הפריה חוץ גופית (IVF), יש להעדיף את הטיפול הניתוחי על פני טיפולי הפוריות¹⁹. במקרים שבהם יש העדפה רפואית ברורה לביצוע הזרעה תוך רחמית או הפריה חוץ גופית, כגון אצל אישה מבוגרת יחסית, אפשר לשקול בחיוב ביצוע טיפולי פוריות מתקדמים לפני ביצוע הטיפול הניתוחי²⁰.

footnotes: ¹⁹ ראה לעיל בכרך השני, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 301, הלכה יט, שלפני ביצוע הזרעה מלאכותית יש למצות תחילה את כל האפשרויות הטיפוליות. וראה שם, עמ' 303, הלכה כח, ובפרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 345, הלכה יא, שכשיש אפשרות רפואית לכך, יש להעדיף ביצוע הזרעה תוך רחמית על פני ביצוע הפריה חוץ גופית. אומנם בנידון שלפנינו מדובר על פעולה ניתוחית מורכבת יחסית, אך גם הפריה חוץ גופית כוללת בתוכה פעולה כירורגית בהרדמה מלאה, וגם הזרעה תוך רחמית כוללת טיפול תרופתי הורמונלי מוגבר, כך שתוספת הסיכון בלפרוסקופיה ניתוחית (שנחשבת לניתוח קל יחסית, עם התאוששות מהירה יחסית וסיכויים טובים להצלחה) אינה מצדיקה בדרך כלל ביצוע טיפולי פוריות מתקדמים. ²⁰ הערת פרופ' אריאל רבל – במקרים של אישה מבוגרת יחסית, יש עדיפות ברורה לטיפול בהפריה חוץ גופית.

התייחסות הלכתית לדימומים עקב טיפול הורמונלי הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 393–394.

התייחסות הלכתית לכריתת רחם הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33-32.