Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIII Medical Problems in Gynecology (Women's Medicine)
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
כריתת רחם ותחליפיה
בעיות ברחם – דימום וסתי כבד (מנורגיה Menorrhagia)¹ – רקע רפואי²
footnotes: ¹ הגדרה זו מתאימה לדימום סדיר אך כבד. דימום רחמי כבד שאינו וסתי אלא בין הווסתות מכונה מטרורגיה (Metrorrhagia); דימום כבד שהחל כווסת אך נמשך זמן רב, גם בין הווסתות, נקרא מנומטרורגיה (Menometrorrhagia). ² בחלק הרפואי שבפרק זה נעזרנו במאמרם של הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'דימום רחמי כבד – הטיפול הרפואי וההשלכות ההלכתיות', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 256–259. כמו כן, החלקים הרפואיים שבפרק עברו את ביקורתו של פרופ' חיים יפה, לשעבר מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי ביקור חולים, והערותיו שולבו בגוף הפרק. אנו מודים לו על כך.
מבוא אנטומי מקיף על איברי הרבייה של האישה ותהליכי המחזור החודשי הובא לעיל בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 111–115.
משך תקופת הדימום בווסת רגילה הוא בין ארבעה לשבעה ימים, ועיקר הדימום הוא בימים השני והשלישי של הווסת. הדימום נוצר עקב ירידה בהפרשת ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון מהשחלות. הירידה ברמת ההורמונים הללו גורמת לנשירת רירית הרחם וכלי הדם שבה, ובאה לידי ביטוי בדימום. כאשר מתחיל הריון, נמשכת הפרשת ההורמונים האלה, ולכן אין דימום וסתי³.
footnotes: ³ פירוט נוסף של התהליכים ההורמונליים הגורמים לווסת אצל האישה הובא לעיל בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 114–115.
נשים, בעיקר בגיל המעבר, סובלות לעיתים מדימומים כבדים ותכופים שגורמים לאנמיה (Anemia, חוסר המוגלובין בדם) ולחולשה רבה עקב איבוד דם. הדימומים הרבים אף גורמים אי נוחות רבה, ולעיתים רבות פוגעים פגיעה קשה בחיי המשפחה, כיוון שעובר זמן רב לפני שהאישה יכולה להיטהר. דימומים כאלה עלולים לגרום גם לכאבים, מפני ששרירי הרחם מתכווצים לעיתים קרובות יותר⁴.
footnotes: ⁴ הערת פרופ' חיים יפה – יש לחלק בין שלוש תקופות בחיי האישה בהקשר לדימומים רחמיים: דימום בגיל הפריון; דימום מסביב לתקופת הפסקת הווסת; דימום לאחר גיל הפסקת הווסת. הסיבות לדימומים עשויות להשתנות בין התקופות הללו, וגם אופן הטיפול ביניהן עשוי להשתנות.
דימום וסתי כבד (מנורגיה – Menorrhagia) מוגדר כדימום ממושך מהרגיל וכולל הפרשת דם וסתי בכמות שמעל ל-80 סמ"ק. תופעה כזאת מתרחשת אצל 5%–10% מהנשים. הגורם העיקרי לדימום וסתי כבד בתקופה שלפני הפסקת הווסת הוא היעדר ביוץ, שגורם לשיבוש ההפרשות ההורמונליות. כתוצאה מכך מרווחי הזמנים בין הווסתות לא קבועים, רירית הרחם משגשגת במשך תקופה ארוכה, אין הסרה סדירה של רירית הרחם, והיא אינה מתפרקת כראוי. קיימים גם גורמים נוספים לדימום וסתי כבד – שרירנים (מיומות), פוליפים⁵, גידולים מסוגים שונים בחלל הרחם⁶, דלקות, בעיות בקרישת הדם, ולעיתים אף התקן תוך רחמי⁷. נוסף על כך, ייתכנו גם דימומים בין וסתיים מסיבות שונות⁸. דימומים בין וסתיים הם תופעה מטרידה, הם עלולים לגרום לאנמיה ולצורך בטיפול תרופתי להגברת רמת הברזל, ובמקרים קיצוניים יותר אף לצורך בעירויי דם. דימומים כאלה מצריכים בירור רפואי מלא⁹.
footnotes: ⁵ הסבר על שרירנים ופוליפים הובא לעיל שם, פרק לח – 'שרירנים (מיומות) ופוליפים', עמ' 171–173. ⁶ התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 89-87. ⁷ ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון – מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', עמ' 380. ⁸ הערת פרופ' חיים יפה – ככלל, יש לחלק את הסיבות האפשריות לדימומים לשלוש:• הפרעות הורמונליות.• פתולוגיה במבנה הרחם.• גידולים ברחם, שפירים או ממאירים. ⁹ הערת ד"ר חגית דאום – עיקר המשמעות של הדימומים בגיל המעבר הוא חוסר הנוחות וחוסר היכולת לתכנן תוכניות בגלל הפגיעה בחיי המשפחה. דימום שגורם לאנמיה וכל שכן לזיהום הוא פחות שכיח.
אבחון
האבחון נעשה כדי לשלול תחילה מצבים מסוכנים, כגון סרטן של רירית הרחם או שגשוג יתר של רירית הרחם אשר עלול להתפתח לסרטן אם אינו מטופל כראוי. גם סרטן צוואר הרחם עלול לגרום לדימומים לא מסודרים¹⁰. במידה שלא נמצאה סיבה 'מסוכנת' לדימומים אזי האבחנה הנשארת היא שינויים הורמונליים פיזיולוגיים.
footnotes: ¹⁰ אם כי בדרך כלל לא לדימום כבד.
אבחון של הסיבה לדימום וסתי כבד נעשה בכמה אופנים:
ראשית, יש לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של הרחם כדי לברר האם רירית הרחם מעובה. אם נמצאה רירית רחם מעובה יש לקחת דגימה (ביופסיה) של רירית הרחם (פיפל – Pipelle) כדי לשלול שגשוג יתר או ממאירוּת¹¹. במקרים שסבורים שמדובר בשרירן או בפוליפ, או שאין אפשרות לקחת פיפל¹² – אפשר לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית¹³ במרפאה כדי לראות את חלל הרחם ולדגום ממצא חשוד. במקרים שבהם יש צורך בדגימה נרחבת של רירית הרחם מתבצעת גרידה שבמהלכה מסירים את רירית הרחם בהרדמה כללית בחדר ניתוח¹⁴.
footnotes: ¹¹ התייחסות לביופסיה של רירית הרחם (פיפל) הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 263–264. ¹² כגון במקרה שבו צוואר הרחם צר או במקרה שהבדיקה מכאיבה מאוד לאישה. ¹³ התייחסות להיסטרוסקופיה אבחנתית הובאה לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 166–167. ¹⁴ התייחסות לגרידה הובאה לעיל בכרך הראשון, שם, עמ' 264.
במקביל יש לבצע בירור הורמונלי באמצעות בדיקות דם, כדי לוודא מצב של היעדר ביוץ שבא לידי ביטוי בין היתר ברמות פרוגסטרון נמוכות. אפשר גם לזהות מצבים של ירידה בתפקוד השחלתי כחלק מתחילת גיל המעבר.
במקרה של אישה שהוגדרה כבר 'מנופאוזלית', כלומר לאחר שנה שלמה של היעדר וסת, ויש לה דימום פתאומי, יש לפנות מיד לגינקולוג לבירור העניין. ההסבר הוא שכאשר השחלות כבר פסקו מפעילותן ההורמונלית, קשה יותר לתלות את סיבת הדימום בחוסר איזון הורמונלי, ויש לחשוש לסיבות מסוכנות יותר דוגמת סרטן רירית הרחם.
טיפול
ראשית תובא כאן התייחסות לתחליפי כריתת הרחם. התייחסות לכריתת רחם תפורט להלן, מעמ' 28.
הטיפולים הרפואיים החליפיים במצבים כאלה נחלקים לטיפולים תרופתיים וטיפולים כירורגיים. הטיפול הרפואי המקובל מתרכז קודם כל בטיפול תרופתי. רק כישלון בטיפול התרופתי יוביל לטיפול כירורגי.
טיפולים תרופתיים חליפיים לכריתת רחם
במקרה של דימום כבד על רקע של היעדר ביוץ אפשר לטפל על ידי מתן פרוגסטרון פומי¹⁵ למשך כשבועיים בחודש כדי לחקות את המנגנון הטבעי הקיים בגוף האישה כשיש לה ביוץ.
footnotes: ¹⁵ שם מסחרי לדוגמה – דופסטון (Duphaston).
אמצעים תרופתיים נוספים לטיפול בדימום כבד הם תכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, וחומצה טרנקסאמית¹⁶, תרופה שמשנה את שיווי המשקל בגוף בין המערכת שתפקידה לגרום לקרישת הדם לבין המערכת שתפקידה לפרק את קרישי הדם לטובת ייצוב הקריש, ולכן היא מפחיתה דימומים¹⁷. אולם הטיפול העיקרי והיעיל ביותר ברוב המקרים הוא נטילת גלולות משולבות למניעת הריון, שמסדירות את המחזור וגורמות להשבת הדימום לרמתו התקינה¹⁸.
footnotes: ¹⁶ שם מסחרי הקסאקפרון (Hexakapron). ¹⁷ אפשרות דומה היא מתן ההורמון וזופרסין (Vasopressin) שמווסת את מתן השתן וגורם לכיווץ כלי הדם. השימוש באפשרות כזאת אינו מקובל כיום עקב תופעות הלוואי שלה. ¹⁸ פירוט על השימוש בגלולות למניעת הריון הובא לעיל בכרך השלישי, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון – מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', בפִּסקה 'גלולות למניעת הריון', עמ' 372–375.
ישנם טיפולים תרופתיים נוספים, שניתנים כשאין תוצאות מספקות לטיפולים התרופתיים שנזכרו לעיל. הראשון הוא טיפול באנלוגים לגונדוטרופינים ארוכי טווח¹⁹, שתפקידם לדכא את המערכת ההורמונלית ושהשפעתם ניכרת ביותר בתוך שלושה חודשי טיפול. החסרונות של תרופה כזאת הם תופעות לוואי, כגון ירידה ברמת האסטרוגן בדם, ובעקבותיה היווצרות מצב דמוי תקופת חידלון הווסת, כגון גלי חום, כאבי ראש, נדודי שינה, יובש בנרתיק²⁰. כמו כן, טיפול בתכשיר מעל שישה חודשים מעלה סיכון להיווצרות אוסטאופורוזיס (Osteoporosis)²¹, אך הפסקתו מביאה להישנות הדימום. לכן משתמשים בתרופה זאת במקרים שבהם האישה בין כה וכה נמצאת סמוך לגיל הפסקת הווסת, או כהכנה לניתוח או לצריבת הרירית, כדי להקל על הפעולה הכירורגית המתוכננת.
footnotes: ¹⁹ כגון זריקת דקפפטיל (Decapeptyl). ²⁰ פירוט על תופעות הלוואי הללו יובא להלן, פרק פו – 'גיל המעבר', עמ' 55. ²¹ דלדול עצם. ראה להלן, שם, עמ' 58-57, ובאוצר המושגים ערך אוסטאופורוזיס.
טיפול אפשרי נוסף הוא הכנסת התקן תוך רחמי פרוגסטוגני²² שמשחרר פרוגסטרון שחרור מבוקר ומקומי, כך שמשך הדימום ועוצמתו פוחתים בצורה ניכרת – כעבור שלושה חודשים ממועד ההתקנה מופחתת כמות הדימום הווסתי ב-94% בממוצע²³, ולעיתים עד למצב של אל-וסת מוחלט, על רקע דִלדול רירית הרחם. תקופת ההסתגלות להתקן כזה יכולה להימשך בין חצי שנה לשנה, וייתכנו כתמים בין וסתיים ממושכים (מטרורגיה – Metrorrhagia). זו הסיבה שההתקן התוך רחמי הזה אינו מומלץ בדרך כלל כקו ראשון של אמצעי מניעה לנשים ששומרות על טהרת המשפחה, כי אם רק כטיפול בדימום וסתי כבד²⁴. התקן תוך רחמי פרוגסטוגני נמצא יעיל בטיפול בדימום וסתי כבד. מחקר שבדק את השפעת השימוש בהתקן כזה על התוכנית הראשונית לכריתת רחם, הראה כי 64.3% מהמועמדות שהסכימו לכריתת רחם החליטו להימנע מהכריתה ולהמשיך בשימוש הקבוע בהתקן. לעומת זאת, רק 14.3% מהנשים שהשתמשו בטיפול תרופתי אחר ביטלו את החלטת הכריתה²⁵. לפיכך, שימוש בהתקן תוך רחמי פרוגסטוגני עשוי לצמצם במידה רבה כריתות רחם²⁶.
footnotes: ²² שמות מסחריים 'מירנה' (Mirena), 'ג'נס' (Janess) או 'קיילינה' (Kyleena). ²³ ראה הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'התקן תוך רחמי פרוגסטוגני בדמם וסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם – היבטים רפואיים, אפידמיולוגיים והלכתיים', ספר אסיא י, עמ' 256 (אסיא עא-עב, שבט תשס"ג, עמ' 139). ²⁴ התקן מסוג זה נמצא בסל הבריאות רק לשם טיפול בדימום וסתי כבד, מעל גיל 45 ולאחר כישלון אמצעים תרופתיים אחרים. פירוט נוסף הובא לעיל בכרך השלישי, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון – מידע רפואי, יתרונות וחסרונות רפואיים', עמ' 379–380, וכן שם, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', בפִּסקה 'שימוש בהתקן תוך רחמי המפריש הורמונים', עמ' 411–412.הערת ד"ר חגית דאום – לא רק נשים שסובלות מאנמיה עקב וסתות כבדות מאוד, כי אם גם נשים בריאות שהדימום הווסתי שלהן רב עשויות להפיק תועלת מהמירנה. ואולם, יש להביא בחשבון את החודשים הראשונים של הסתגלות הרחם להתקן. כאשר מדובר בשימוש ארוך טווח באמצעי מניעה, דווקא נשים ששומרות על טהרת המשפחה יכולות ליהנות ממנו יותר ולא כפי שצוין לעיל. ²⁵ ראה הרב ד"ר מרדכי הלפרין, ספר אסיא, שם, עמ' 258 (אסיא, שם, עמ' 141). ²⁶ הערת פרופ' חיים יפה – תחילה יש לשלול בעיה אורגנית, כדוגמת פוליפ או שרירן, ורק אז יש מקום לטיפול הורמונלי.
תרופה חדשנית המתאימה לטיפול במקרה של דימום על רקע הימצאות שרירנים ברחם נקראת איסמיה – Esmya. התרופה מכילה סוג של פרוגסטרון שפועל על הקולטנים שברחם. במחקרים על התרופה נמצא שהיא הצליחה להפחית את גודל השרירנים אצל 80% מהנשים ובכך להביא להקלה בדימומים²⁷.
footnotes: ²⁷ הערת ד"ר חגית דאום – התרופה נפסלה לשימוש עקב חשש לפגיעה בכבד.
טיפולים כירורגיים חליפיים לכריתת רחם²⁸
footnotes: ²⁸ ברקע הרפואי דלהלן נעזרנו במאמרו של ד"ר מרדכי גולדנברג, 'טיפול חדש בדמם רחמי מוגבר בשיטה היסטרוסקופית', גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, ב, עמ' 20–28, ובמכתב ששלח למחברי הספר ד"ר שלומי כהן-איילון, מומחה במיילדות ובגינקולוגיה ואנדוסקופיה גינקולוגית, רופא נשים בכיר ומנתח בכיר במחלקה הגינקולוגית ואשפוז יום גינקולוגי במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, תשרי תשע"ו.
במקרים שבהם הטיפול התרופתי אינו מספק, או כאשר קיימת הוריית נגד לטיפול כזה, יש לפנות לטיפול כירורגי. גם כאשר פונים לטיפולים כירורגיים המטרה היא לנסות ולהימנע מכריתת רחם. אפשר לנסות ולמנוע, או לפחות לצמצם מאוד, את הדימומים על ידי טיפול ברירית הרחם, או במקרה של דימום כתוצאה משרירנים באמצעות אמבוליזציה או אולטרה-סאונד ממוקד.
התייחסות לכריתת פוליפ או שרירן באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית כדי לאפשר הריון עתידי, הובאה לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', בפִּסקה 'כריתת פוליפ ושרירן', עמ' 281–282. הטיפולים שיובאו להלן בדרך כלל לא מאפשרים הריון עתידי והם מיועדים אך ורק לפתרון בעיית הדימומים.
הסרה של רירית הרחם או פגיעה בה
גרידת הרחם – גרידת הרחם אמורה לעצור דימום רחמי מוגבר או בלתי סדיר, הודות לצמצום עובי רירית הרחם.
יתרונות הגרידה הם: יעילותה המיידית, והאפשרות לאבחנה היסטולוגית²⁹ של החומר המוצא מהרחם, שבעזרתה אפשר לזהות במדויק את הבעיה שממנה סובלת האישה³⁰. תוצאות הגרידה טובות יותר כאשר מגיעים בה עד לשִכבה הבסיסית של רירית הרחם.
footnotes: ²⁹ היסטולוגיה (Histology) – תחום בביולוגיה שחוקר את מבנה הרקמות. אבחנה היסטולוגית היא בדיקה מעבדתית שמטרתה לאבחן את התקינות של מבנה הרקמות. ³⁰ הערת ד"ר חגית דאום – החומר שמרוקן מהרחם בזמן גרידה נשלח למחלקה הפתולוגית לאבחון היסטולוגי (אבחון של רקמת רירית הרחם). במידה שיש סרטן או שגשוג לא תקין של הרירית, הדבר ידווח.
חסרונות הגרידה הם: הצורך בהרדמה כללית, החשש לניקוב הרחם בזמן הפעולה והאפשרויות להתהוות הידבקויות תוך רחמיות שעלולות לפגוע בפוריות. טיפול זה גם אינו יעיל לטווח ארוך למניעת הדימומים מכיוון שרירית הרחם אמורה להתחדש אחרי גרידה. לכן הטיפול בגרידה למניעת דימומים מבוצע כיום רק כטיפול חירום בעקבות דימום כבד במיוחד³¹.
footnotes: ³¹ התייחסות לגרידה לצרכים רפואיים אחרים הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', בפִּסקה 'גרידה', עמ' 264, ובכרך השלישי, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 133.
הרס רירית הרחם (אבלציה של רירית הרחם – Endometrial Ablation) – יש שתי שיטות עיקריות להרס רירית הרחם³². האחת – כריתה כירורגית של רירית הרחם, והשנייה – צריבה תֶרמית של רירית הרחם.
footnotes: ³² ראה ד"ר יעקב רבינזון, 'האם בהרס רירית הרחם יש משום סירוס?', ספר אסיא י, עמ' 261 (אסיא עז-עח, טבת תשס"ו, עמ' 203) הערה 1, שם כתב שקיימות בספרות הרפואית יותר מעשר טכניקות שונות להרס רירית הרחם, ביניהן – שימוש בלייזר, שיטות צריבה חשמליות, הרס על ידי קור ושיטות נוספות. מרביתן אינן בשימוש מעשי כיום.
בהסרה כירורגית של רירית הרחם נכנסים לחלל הרחם בעזרת היסטרוסקופיה³³, עם מכשיר חשמלי שנראה כלולאה, כמו זה המשמש להסרת שרירן (מיומה)³⁴, כדי לגרום נזק בלתי הפיך לרירית הבסיסית של הרחם. הפעולה חייבת להתבצע בחדר ניתוח, בהרדמה כללית או אפידורלית. הכריתה מתבצעת לעומק של לפחות 5 מ"מ, כדי להגיע לדופן הרחם – מחד גיסא, אך גם כדי להשאיר את הרחם בשלמותו – מאידך גיסא. פעולה כזאת, כשהיא מתבצעת בידיים מנוסות, היא פעולה פשוטה יחסית, באשפוז יום, ונמשכת בין 10 ל-15 דקות. אחרי כמה שעות האישה יכולה לחזור לביתה, ולאחר יום-יומיים היא יכולה לחזור לתפקוד מלא.
footnotes: ³³ התייחסות להיסטרוסקופיה ניתוחית הובאה לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרסקופיה', עמ' 280. ³⁴ הערת ד"ר חגית דאום – באופן כזה אפשר להסיר דווקא שרירן סב מוקוזלי שהוא שרירן הצמוד לרירית הרחם ועל כן אפשר לטפל בו בכריתה מתוך הרחם בעזרת היסטרוסקופ. לעומת זאת, בשרירן סב סרוזי שהוא שרירן שיוצא מהחלק השרירי של הרחם לתוך האגן אי אפשר לטפל בצורה כזאת אלא רק באמצעות לפרוטומיה (ניתוח פתיחת בטן) או לפרוסקופיה.
בצריבה תֶרמית של רירית הרחם מחדירים בלונית סיליקון לתוך הרחם בהרדמה. לתוך הבלונית מכניסים מים חמים בטמפרטורה של כ-80 מעלות. הבלונית נשארת בתוך חלל הרחם למשך כ-8 דקות וגורמת לחימום של רירית הרחם ולהריסתה. שיטה זו יעילה כמעט כמו השיטה הכירורגית, ויתרונה הוא שהיא אינה דורשת מיומנות כירורגית. אי אפשר להשתמש בשיטה זאת כאשר ידוע שחלל הרחם לא סדיר, מפני שהחימום יפגע בדפנות הרחם פגיעה לא אחידה.
שתי השיטות הללו מפסיקות ברוב המקרים את הווסת וגורמות לעקרות, אך לא מוחלטת³⁵. בחלק מהמקרים נשארים איים של רירית, שמהם האישה עלולה לראות דם, כמובן בכמויות קטנות ביותר³⁶. לרוב הנשים התוצאות טובות, לפחות לטווח הקצר, והן מרוצות מהתהליך, בייחוד מפני שמדובר בהליך כירורגי קל ופשוט יחסית, עם אחוז סיבוכים קטן מאוד.
footnotes: ³⁵ ידוע על מקרים מעטים של הריונות ולידות לאחר תהליך כזה. ראה ד"ר יעקב רבינזון, ספר אסיא, שם, עמ' 262–263 (אסיא, שם, עמ' 204–205), הערה 5. ³⁶ הערת ד"ר חגית דאום – 'איים' של רירית רחם יכולים לא רק לדמם אלא גם לשגשג ולצפות מחדש את הרחם ואז כל הפעולה הופכת להיות בעלת יעילות מוגבלת מאוד. לפי עבודות אחרונות, בתוך 5 שנים מביצוע הפעולה יותר מ־50% מהנשים יזדקקו לכריתת רחם.
עקב הרס רירית הרחם בשימוש באמצעים הללו, אסור לאישה להרות מכאן ולהבא, מפני שהריון במצב שבו הרירית אינה תקינה עלול לגרום לסיבוכי הריון ולסכן את חיי האישה, כגון שִליה הנעוצה בשריר הרחם. לכן על האישה להתמיד להשתמש באמצעי מניעה בטוחים כל עוד קיימת אצלה פעילות שחלתית. עקב העובדה שמדובר בפעולה פולשנית, וכֵּיוון שפעולה כזאת אינה מונעת לגמרי אפשרות של הריון, לא מקובל להשתמש בהרס רירית הרחם למניעת הריון.
אמבוליזציה של עורקי הרחם (UAE – Uterine Artery Embolization)
זוהי שיטת טיפול חדשנית, מיוחדת לטיפול בשרירנים ברחם. בשיטה זו, המבוצעת אחרי שהטיפולים התרופתיים והכירורגיים לא הועילו, מחדירים צנתר דרך הירך לעורק הרחם, עד למקום הקרוב לשרירן, ואז מזריקים לתוכו חלקיקים מיוחדים בקוטר קטן ביותר, שחוסמים את מעבר הדם בחלק זה של העורק. הדבר גורם לנמק בשרירן, עד שלאחר זמן קצר הוא קָטֵן מאוד, ומאפשר לרחם לחזור לפעילות תקינה. פעולה זו דורשת הרדמה מקומית בלבד, יש לה אחוזי הצלחה גבוהים (כ-90%), לאחריה דרושים לאישה ימי התאוששות אחדים בלבד, ובמקרים רבים היא מונעת את הצורך לכרות את הרחם. טיפול זה אינו מבוצע בנשים המעוניינות לשמר את פוריותן, כדי שתוכלנה להרות וללדת בעתיד, מפני שעדיין אין די ידע על ההשפעות לטווח ארוך שיש לפגיעה בעורקי הרחם. בפעולה זאת נעזרים בשיקוף (קרני רנטגן).
אולטרה-סאונד ממוקד – שיטה נוספת לטיפול בשרירנים בלי לנתח היא באמצעות אולטרה-סאונד ממוקד, שמטרתו לפגוע באספקת הדם לשרירן. החסרונות בשיטה הזאת הם שהיא מתבצעת במקומות מעטים בלבד, הטיפול אינו מתאים לכל סוגי השרירנים, ונשים רבות מתלוננות על כאב במהלך הטיפול³⁷.
footnotes: ³⁷ פעולה כזאת נמצאת בסל הבריאות, ראה חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות 7/2014 מיום 19.11.2014.
טיפול חליפי לכריתת רחם – הלכות
א. במקרים של דימומים כבדים ותכופים יש להעדיף את הטיפולים התרופתיים, כגון גלולות, זריקות, התקן תוך רחמי פרוגסטוגני, שהם פחות אגרסיביים על פני טיפול כירורגי שפוגע ברירית הרחם, ובוודאי חובה להימנע מכריתת רחם אם אפשר לפתור את הבעיה בדרך אחרת³⁸. התייחסות לבעיה של דימומים בין וסתיים ששכיחה במקרים של שימוש בהתקן פרוגסטוגני הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', בפִּסקה 'שימוש בהתקן תוך רחמי המפריש הורמונים', עמ' 411–412.
footnotes: ³⁸ ראה הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'התקן תוך רחמי פרוגסטוגני בדמם וסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם – היבטים רפואיים, אפידמיולוגיים והלכתיים', ספר אסיא י, עמ' 259 (אסיא עא-עב, שבט תשס"ג, עמ' 143). לדבריו אפשר למנוע מעל 1,000 כריתות רחם בשנה בישראל על ידי שימוש באמצעים אחרים. מבחינה הלכתית המשמעות היא שאפשר למנוע אלפי פעולות של סירוס נשים בעזרת פתרונות טובים יותר מבחינה רפואית והלכתית.
ב. כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל דיו, מותר לבצע פגיעה ברירית הרחם, באמצעים השונים שפורטו לעיל ברקע הרפואי, כדי למנוע או כדי לצמצם את הדימומים. אין ודאות שפעולה כזאת תגרום לעקרות, ולכן היא אינה מוגדרת כסירוס ודאי אלא רק כספק סירוס, וכֵּיוון שלדעת רוב הפוסקים סירוס אישה אסור מדרבנן³⁹, ספק דרבנן לקולא⁴⁰. בנוסף לכך, מטרת הפעולה הרפואית אינה לגרום עקרות אלא להפסיק את הדימומים, וכיוון שאין ודאות שהפעולה אכן תגרום לעקרות, הסירוס מוגדר כדבר שאינו מתכוון ומותר⁴¹. פגיעה ברירית הרחם אינה נחשבת לעיקור בידיים אלא לגרמא⁴². ויש מי שכתב שדין הרס רירית הרחם כדין סירוס אישה לכל דבר ודינו מקביל לכריתת רחם⁴³. כֵּיוון שיש לחשוש לשיטות שלא התירו דבר שאינו מתכוון בשאר איסורים חוץ משבת; ואף לפי הדעות המתירות, דבר שאינו מתכוון הוא דווקא כשמדובר במעשה אחד שגורר פעולה נוספת במעשה אחר, אבל מעשה אחד שיש לו שתי תכליות, האחת מותרת והאחת אסורה, כוונתו לתכלית המותרת אינה מתירה את הפעולה האסורה. כמו כן יש לחשוש לשיטה האוסרת סירוס אישה מן התורה⁴⁴. ובכל זאת, גם לפי האוסרים יש להתיר טיפול כזה אצל אישה שממילא אינה יכולה ללדת, כגון שהיא עקרה או שעברה את גיל הפוריות, כיוון שאין איסור סירוס אצל אישה שממילא לא יכולה ללדת⁴⁵.
footnotes: ³⁹ ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 436. ⁴⁰ הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 37. ⁴¹ הרב יוסף שלום אלישיב והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קפח, עמ' קס, 4; אבן העזר, סימן ה, עמ' קטז, 2; ובלב אברהם, פרק מח, ה. ד"ר יעקב רבינזון, 'האם בהרס רירית הרחם יש משום סירוס?', ספר אסיא י, עמ' 261–266 (אסיא עז–עח, טבת תשס"ו, עמ' 203–208). ⁴² הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באדר תשס"א. ⁴³ הרב ד"ר מרדכי הלפרין, ספר אסיא, שם, עמ' 249 (אסיא, שם, עמ' 132). דיני כריתת רחם יובאו להלן, הלכות ה–ט. ⁴⁴ הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'כוונה להשחתת רירית הרחם הינה כוונת סירוס', ספר אסיא, שם, עמ' 267–274 (אסיא שם, עמ' 209–216), ובספרו רפואה מציאות והלכה, סימן יט, ה–ח, וראה שם, עמ' 237–238, את המשך הדיון. גם הרב יהושע נויבירט אמר בפגישתו עם רבני פוע"ה (כ' בתמוז תשס"ו), שיש לחשוש לשיטת הגר"א, שסירוס אישה אסור מן התורה. ⁴⁵ הרב יוסף שלום אלישיב בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בכסלו תשס"ב. הרב יהושע נויבירט בפגישתו עם רבני פוע"ה הנ"ל. וראה לעיל בכרך השלישי, שם, עמ' 445, הלכה כז.
ג. דימום שנגרם כתוצאה מפעילות רפואית שמטרתה הרס רירית הרחם, כגון גרידה, צריבה, טיפול תרמי או טיפול בלייזר, אף על פי שבאופן עקרוני אפשר להחשיבו כדם מכה, שאינו אוסר, יש להחמיר במקום שבו מדובר בדימום רב שנמשך ימים אחדים, שכן יש מקום לחשוש שמא נתערב דם נִדה האוסר עם דם המכה⁴⁶. אך במקום שבו מדובר באישה מסולקת דמים, כגון בגיל שאינה מקבלת וסתות, יש שכתבו שאפשר להקל, ואינה נאסרת⁴⁷.
footnotes: ⁴⁶ ראה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 265, הלכה כט. וראה גם הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'דימום רחמי כבד – הטיפול הרפואי וההשלכות ההלכתיות', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 259–260. בנוסף לכך, חלק מהפעולות הרפואיות המתבצעות לצורך הרס רירית הרחם גורמות לפתיחה גדולה יחסית של צוואר הרחם, כך שלדעת חלק מהפוסקים האישה נאסרת גם ללא דימום, מדין 'פתיחת הקבר', ראה לעיל בכרך הראשון, שם, ובאוצר המושגים ערך פתיחת הקבר. ⁴⁷ הרב יוסף שלום אלישיב והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קצד, עמ' קצה. הרב יואל וד"ר חנה קטן, תחומין, שם, אך נשארו בצריך עיון. וראה נשמת אברהם, שם, שאין לחשוש בפתיחת הקבר מבחוץ כשמדובר באישה מסולקת דמים.
ד. בשבועות ובחודשים שלאחר ביצוע פעילות רפואית שמטרתה הרס רירית הרחם ייתכנו דימומים. במצב כזה יש חשש שחלק מרירית הרחם עדיין נשאר וייתכן גם שרירית הרחם מתחדשת⁴⁸, לכן מבחינה הלכתית עדיין יש לנהוג בדימום כזה כבכל דימום רחמי⁴⁹.
footnotes: ⁴⁸ הערת ד"ר חגית דאום – לאחר אבלציה של רירית הרחם ייתכן במשך כמה חודשים דימום בלתי סדיר שמקורו בהריסת רירית הרחם ולאו דווקא בפעילות הורמונלית. עם זאת, יש סיכוי רב שמדובר בדימום מרירית הרחם שהתחדשה. ⁴⁹ על פי הכללים הרגילים כפי שפורטו לעיל בכרך הראשון, פרק יא – 'מתי אישה נאסרת – מבוא הלכתי', ופרק יג – 'כתמים'.
כריתת רחם (היסטרקטומיה Hysterectomy) – רקע רפואי
הפתרון התיאורטי היעיל ביותר לדימומים ממושכים מהרחם הוא כריתת הרחם. ואכן, דימום רחמי כבד ומתמשך מוערך כסיבה לשני שלישים מכריתות הרחם בעולם⁵⁰. אך יש לזכור שקיימים בפתרון כזה החסרונות הבאים: בראש ובראשונה יש להדגיש כי הפעולה לא הפיכה. כלומר, התוצאה היא אי פריון מוחלט. נוסף על כך, הניתוח כרוך בתחלואה גבוהה ובשהות ארוכה בבית החולים, וזמן התאוששות ממושך יחסית – כשישה שבועות⁵¹. כריתת רחם עלולה גם לגרום לפגיעה חמורה בדימוי הגוף של האישה ולבעיות פסיכולוגיות בעתיד. עקב הסיבוכים הקשורים בפעולה זאת, היא אינה מקובלת כאמצעי למניעת הריון.
footnotes: ⁵⁰ אומנם בישיבת ועדת הכנסת לקידום מעמד האישה שנתקיימה בי"ב בחשוון תשע"ח (1.11.17) הוצגו נתונים רשמיים של משרד הבריאות, ולפיהם בשנים 2010–2015 כריתות רחם על רקע דימומים כתוצאה משרירנים וכדומה היו רק 29%–32% מסך כריתות הרחם במדינת ישראל, ואילו הרוב הגדול של כריתות הרחם היו על רקע של חשש לממאירות. כמו כן, על פי הנתונים הללו שיעור כריתות הרחם ביחס למספר הנשים במדינת ישראל נמוך בהרבה מאשר במרבית מדינות ה-OECD ועומד על 121 כריתות רחם לכל 100,000 נשים. לשם השוואה, בגרמניה השיעור עומד על 309 כריתות רחם לכל 100,000 נשים. ⁵¹ הערת ד"ר חגית דאום – נתונים אלו מתייחסים לכריתת רחם בשיטה המסורתית של פתיחת הבטן. כאשר מדובר בכריתת רחם בשיטות חדישות יותר כגון לפרוסקופיה, יש פחות כאבים וגם זמן ההתאוששות קצר יותר.
האפשרויות השונות לכריתת רחם – מבחינה רפואית אפשר לבצע כריתה חלקית של הרחם או כריתה מלאה. בכריתה מלאה כורתים גם את צוואר הרחם עם הרחם, ואילו בכריתה חלקית כורתים רק את הרחם עצמו, אך משאירים את צוואר הרחם במקומו. בשיקולים האם להעדיף כריתה חלקית או מלאה יש צדדים לכאן ולכאן. כריתה חלקית היא פשוטה יותר, יש בה פחות סיכונים ופחות סיבוכים, הטכניקה של כריתה חלקית פשוטה יותר, יש פחות חשש לפגיעה בשלפוחית השתן ובצינוריות המובילות אליה מהכליות, ובזמן הניתוח יש פחות דימומים. בכריתה חלקית גם לא מקטינים את אורך הנרתיק, ולא יוצרים עיוות בצורתו. כיוון שהניתוח קטן יותר נדרשים לאישה פחות ימי אשפוז ופחות ימי החלמה עד החזרה לתפקוד רגיל. בכריתה חלקית משאירים את הרצועות שמחברות את צוואר הרחם ומייצבות את רצפת האגן וכן עצבים השומרים על רגישות האזור, וכך ייתכן שמונעים את צניחת הנרתיק. בכריתה חלקית האישה מסוגלת לחזור מהר יותר לחיי אישות תקינים אחרי הניתוח. גם מבחינת ההרגשה הנפשית של האישה יש יתרון – אישה שיודעת שלא כרתו לה את כל הרחם, והשאירו את צוואר הרחם, קל לה יותר מבחינה נפשית. לעומת זאת, כשיש רקע, אישי או משפחתי, של ממאירות, או כשיש גורמי סיכון לממאירות, כריתה מלאה מעניקה ביטחון רב יותר בהיבט של מניעת ממאירות.
בכריתת רחם שמבוצעת לקראת סוף גיל הפריון של האישה, הייתה קיימת בעבר נטייה אצל הרופאים להציע לה להסכים גם לכריתת השחלות במהלך אותו ניתוח, כדי למנוע היווצרות סרטן השחלות בעתיד. במקרים כאלה האישה עוברת מיד למצב של בלות, והיא עלולה לסבול מתופעות גיל המעבר, כגון גלי חום, יובש בנרתיק, הפרעות בשינה, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ועוד. התייחסות לתופעות גיל המעבר ולאפשרויות הטיפוליות הקיימות למניעת תופעות כאלה תובא להלן, פרק פו – 'גיל המעבר', מעמ' 54 ואילך. למעשה, כיום פחות מקובל לכרות את השחלות, כיוון שיש להן חשיבות גם לאחר תקופת הפריון. מלבד זאת, כריתתן עלולה לגרום לגלי חום קשים, בייחוד אחרי הניתוח⁵².
footnotes: ⁵² הערת ד"ר חגית דאום – לעומת זאת, יש יותר ויותר עדויות על כך שכריתת החצוצרות מונעת במידה ניכרת התפתחות של סרטן שחלות.
טכניקות להוצאת הרחם – יש כמה טכניקות להוצאת הרחם, כולו או חלקו:
• ניתוח רגיל דרך חתך רוחב של הבטן – לפרוטומיה (Laparotomy).
• לפרוסקופיה – הניתוח כולל שלושה חתכים קטנים בבטן, ודרכם מכניסים לחלל הבטן את המִכשור הרפואי המתאים וכורתים את הרחם. פירוט נוסף הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283.
• כריתת רחם בגישה וגינלית (היסטרוסקופיה) – בשיטה זו מוציאים את הרחם דרך הנרתיק. כריתה כזאת מתבצעת לרוב במקרים שיש בהם צורך בכריתת רחם עקב צניחת רחם. יתרונותיה – אין צורך בחתך לפתיחת הבטן ולעיתים אפשר לבצעה ללא הרדמה כללית; זמן ההחלמה קצר. חסרונותיה – שיטה כזאת מתאפשרת רק כאשר הרחם קטן יחסית⁵³.
footnotes: ⁵³ הערת ד"ר חגית דאום – אם יש צורך בכריתת טפולות (דהיינו השחלות או החצוצרות), הדבר עלול להיות קשה יותר בגישה כזאת.
נספח: התוויות רפואיות לניתוח כריתת רחם⁵⁴
footnotes: ⁵⁴ ההתוויות נקבעו על ידי ההסתדרות הרפואית בישראל ועל ידי האגודה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה, ונשלחו לרופאי הנשים בארץ על ידי פרופ' שלמה משיח – נשיא האגודה, ב-4 באפריל 1994. ההתוויות נוסחו על ידי ד"ר דניאל זיידמן וד"ר אילן טור-כספא מהמרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר. ההתוויות עודכנו מחדש לבקשת מחברי הספר על ידי פרופ' דניאל זיידמן, גם בעזרת אתר UpToDate, שהוא מקור מכובד להמלצות רפואיות עדכניות, בתאריך ז' בסיוון תשע"ט, 11.6.2019.
אפשר להמליץ על כריתת רחם באחד או יותר מהמצבים הבאים, תוך התחשבות בתכנון המשפחה של האישה:
- רחם שרירני מלוּוֶה בתלונות שיכולות להיות מיוחסות לשרירנים, כגון: דימומים רחמיים לא תקינים, כאבים ולחץ באגן והפרעות במתן שתן, וטיפול שמרני לא פותר את הבעיה⁵⁵.
footnotes: ⁵⁵ בעבר כללו ההמלצות לכריתת רחם במקרה של רחם שרירני גם: 1. רחם שרירני אסימפטומטי (ללא תסמינים. דהיינו, שהשרירנים אינם גורמים לבעיות נוספות, כגון דימומים), בגודל מעל 12 שבועות הריון (כאשר יש הגדלה של הרחם מקובל מבחינה רפואית להגדירה לפי גדילת הרחם במהלך שבועות ההריון).2. גדילה מהירה של הרחם (4 שבועות נוספים במהלך 6 חודשים). הערת פרופ' דניאל זיידמן – ההמלצות הללו נכתבו עקב החשש לקושי לאבחן סרטן באגן. כיום כבר לא מקובל לכרות רחם 'גדול' אם אינו מלווה בתסמינים או בפתולוגיה נוספת. בנוסף לכך ההמלצות לכריתת רחם כללו גם ממצא טפולתי (דהיינו גידול, לרוב שפיר) ניכר המחייב התערבות כירורגית. גם המלצה זאת נמחקה על ידי פרופ' זיידמן.
- דימום רחמי לא תקין
א. לאחר בירור הולם.
ב. לאחר כישלון טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.
ג. כשיש ירידה ניכרת בהמוגלובין (אנמיה).
- כאבים כרוניים באגן שמקורם כנראה רחמי, לאחר בירור הולם וכישלון טיפול שמרני.
- צניחת רחם⁵⁶
footnotes: ⁵⁶ ראה לעיל, פרק פא – 'צניחת רחם', עמ' 16, שכיום הטיפול המקובל בצניחת רחם אינו כריתה של הרחם.
א. צניחת רחם סימפטומטית, מעבר לפתח הנרתיק⁵⁷.
footnotes: ⁵⁷ בעבר נוסח ההמלצה היה: צניחת רחם סימפטומטית ו/או דרגה 3. על כך העירה ד"ר חגית דאום – הכוונה לצניחה של הרחם אל מעבר לפתח הנרתיק ולתחושה שהאישה מתארת כתחושה של גוש.הערת פרופ' דניאל זיידמן – מאחר שקיימות כמה שיטות לדירוג צניחת רחם, במקום התוויה על פי דרגה, מעדיפים כיום להגדיר במילים את מידת צניחת הרחם.
ב. צניחה בכל דרגה שהיא, בשילוב עם צורך בתיקון צניחה ניכרת של דופנות הנרתיק.
- אנדומטריוזיס⁵⁸ סימפטומטי לאחר כישלון טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.
footnotes: ⁵⁸ הסבר יובא להלן, פרק פה – 'אנדומטריוזיס', עמ' 52-49.
- אדנומיוזיס⁵⁹ סימפטומטי לאחר כישלון טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי.
footnotes: ⁵⁹ הסבר יובא שם, עמ' 53.
- דלקת אגן PID ⁶⁰ חמורה, פיומטרה⁶¹ או מורסה באגן, שאינה מגיבה לטיפול שמרני.
footnotes: ⁶⁰ PID – Pelvic Inflammatory Disease − מחלה דלקתית של האגן. הכוונה לדלקת חריפה שעלולה לגרום להידבקויות ולצלקות ברחם, בחצוצרות או בשחלות או באיברים הסמוכים להם. ראה באוצר המושגים, ערך דלקת באיברי הרבייה – מחלה דלקתית של האגן. ⁶¹ Pyometra – דלקת חמורה ברחם. ראה באוצר המושגים, ערך פיומטרה.
- סיבוך של ניתוח, כגון דימום חמור לאחר כריתת שרירנים.
- בשילוב עם ניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ כאשר אובחנה פתולוגיה נוספת.
- סרטן גינקולוגי או סיכון יתר לסרטן גינקולוגי בעתיד.
כריתת רחם עקב דימומים או צניחת רחם – הלכות
ה. כשיש לאישה דימומים רבים יש להעדיף חלופות שלא מצריכות כריתת רחם, כגון טיפול תרופתי או הסרת שרירן⁶².
footnotes: ⁶² ראה לעיל, עמ' 27-26, הלכות א-ב.
ו. כאשר החלופות לכריתת רחם התבררו כבלתי יעילות והאישה חלשה וסובלת סבל רב, או שיש לה צניחת רחם שמצערת אותה מאוד⁶³, מותר לאישה לבצע כריתת רחם, כיוון שהיא עושה כן לרפואה, ולפי רוב הפוסקים זהו איסור דרבנן ולא גזרו במקום צער וחולי⁶⁴. ויש שאסרו⁶⁵, כיוון שהם חוששים לשיטות שסירוס אישה אסור מן התורה ולא הותר אלא במקום פיקוח נפש⁶⁶, ואף אם מדובר באיסור דרבנן – לא התירו כל איסור דרבנן במקום צער⁶⁷, וכן יש לומר שדווקא לאישה עצמה הותר סירוס אבל על ידי אחרים אסור⁶⁸. אף לשיטת האוסרים, כשמדובר בדימומים קשים שעלולים להביא לאנמיה ואין דרך אחרת לצמצם אותם, כריתת הרחם מותרת, מחשש פיקוח נפש⁶⁹.
footnotes: ⁶³ אומנם ראה לעיל, פרק פא – 'צניחת רחם', עמ' 16, שמבחינה רפואית כריתת רחם אינה פתרון מיטבי לצניחת רחם. ⁶⁴ שו"ת יביע אומר, חלק ט, אבן העזר, סימן יא. שו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן י. הרב דוב ליאור, תשובה לרב ידידיה גנז, מיום ו' באב תש"ס, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 75–76, הובאה גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, אבן העזר, סימן יח. ראה תשובת הרב אשר וייס לרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 74. הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ג באדר תשס"א (הרב אליהו הוסיף שבניגוד לפגיעה בשחלות ובחצוצרות שנחשבת לעיקור בידיים, הוצאת הרחם נחשבת לגרמא, וצריך עיון בדבריו). הרב משה טנדלר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב. ראה גם לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 442–443, הלכה כ, פוסקים רבים שהתירו קשירת חצוצרות לאישה במקום צער גדול כשאין אפשרות למנוע הריון באופן המותר, ומסתבר שיתירו גם כריתת רחם במקום צער גדול כשאין אפשרות אחרת לעצור את הדימומים. ⁶⁵ שו"ת משנה הלכות, חלק י, סימן רי. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכח, א. ראה שו"ת אגרות משה (אורח חיים, חלק ב, סימן פח), שאין להתיר כריתת רחם לצורך בריאותי אלא אם כן מדובר בפיקוח נפש. ראה גם לעיל בכרך השלישי (שם), שיש שאסרו קשירת חצוצרות שלא במקום פיקוח נפש. ⁶⁶ שו"ת אגרות משה, שם. שיעורי תורה לרופאים, שם. ⁶⁷ שו"ת אגרות משה, שם. ⁶⁸ שו"ת משנה הלכות, שם, והסביר בכך את הסתירה בין פסקי הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יא), שאסר לסרס אישה, לעומת מה שכתב (שם, יב), שמותר לאישה לשתות כוס של עיקרין (וכן הוא בשלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, יא–יב). וראה לעיל בכרך השלישי (שם, עמ' 437) פוסקים רבים שנתנו הסברים אחרים ליישוב הסתירה. וראה שו"ת משנה הלכות (שם, סימן ריא), שאסר את הניתוח גם מכיוון שאסור לאדם להכניס את עצמו לסכנה של ניתוח שלא במקום פיקוח נפש, אך ייתכן שטעם זה שייך רק בניתוח גדול של פתיחת בטן ולא בכריתת רחם באמצעות היסטרוסקופיה או לפרוסקופיה, ראה לעיל, עמ' 29. ⁶⁹ הרב יצחק זילברשטיין, תשובה לרב ידידיה גנז ולרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 75.
ז. גם לפי השיטות האוסרות, כשמדובר באישה עקרה או בזקנה שכבר לא יכולה ללדת, יש יותר מקום להתיר⁷⁰.
footnotes: ⁷⁰ ראה שבת קיא, א, ותוספות, שם, דיבור המתחיל 'זקנה'. שו"ת משנה הלכות, שם, סימן רי. שו"ת יביע אומר, שם. שיעורי שבט הלוי, סימן קפח, ג, ס"ק ג. שיעורי תורה לרופאים, שם.
ח. אם ניתן היתר הלכתי לכריתת רחם, עדיף שהפעולה תיעשה על ידי רופא גוי⁷¹. ואם קשה לאישה למצוא מנתח גוי, שהאישה גרה בארץ וצריכה להגיע לחו"ל כדי למצוא רופא גוי, אפשר להתיר על ידי יהודי⁷².
footnotes: ⁷¹ ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – סירוס, עמ' 431, הלכה ו, שיש סוברים שבני נח לא נצטוו על הסירוס. שו"ת אגרות משה, שם. שיעורי תורה לרופאים, שם, ב. וראה גם בכרך השלישי, שם, עמ' 446, הלכה כט. ⁷² שיעורי תורה לרופאים, שם.
ט. לאחר כריתת הרחם אין חובה הלכתית לקוברו, מכיוון שאין בו עצמות⁷³.
footnotes: ⁷³ ראה שו"ת נודע ביהודה (מהדורה תנינא, יורה דעה, סימן רט), שכתב שאין מצוות קבורה באיבר מן החי וכל הצורך בקבורה הוא כדי למנוע טומאה מהכהנים. הגדרת איבר מן החי שמטמא טומאת מת (שכהנים אסורים להיטמא בה) היא דווקא איבר המכיל בשר, גידים ועצמות, אבל איברים שאין בהם עצמות, כדוגמת כִּליה או לשון – אינם מטמאים, ראה רמב"ם, הלכות טומאת מת, פרק ב, ג. לפי זה גם רחם אינו מטמא טומאת מת, כיוון שאין בו עצמות וממילא אינו חייב בקבורה. כדברי הנודע ביהודה כתבו גם שו"ת מלמד להועיל, חלק ב, סימן קיח; גשר החיים, חלק א, פרק ז, ב, ב; שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, ח; שו"ת יביע אומר, חלק ג, יורה דעה, סימן כב, ב; וראה מעולם ועד עולם, אוצר המושגים, ערך קבורת איברים.אומנם בשו"ת אגרות משה (יורה דעה, חלק א, סימן רלב), כתב שיש דין קבורה עצמית גם באבר מן החי, ושדין זה כולל לא רק אבר שלם שיש בו בשר, גידים ועצמות, אלא גם בשר מן החי, ולפי דבריו אלה לכאורה יש חיוב לקבור רחם שנכרת. אך בתשובה מאוחרת יותר (יורה דעה, חלק ג, סימן קמא) חזר בו וכתב שאף על פי שיש דין קבורה עצמית באבר מן החי, דין זה קיים רק באבר שלם הכולל בשר, גידים ועצמות, אך אבר שאין בו עצמות מוגדר כבשר מן החי ופטור מחיוב קבורה.
כריתת רחם למניעת עבירה
י. במקרה שבו הבעל דורש שהאישה תפסיק לטבול במקווה ושהם יקיימו יחסי אישות באיסור, והאישה אינה מוכנה להתגרש מבעלה וגם לא לפרוש ממנו, אבל מוכנה לכריתת רחמה כדי שלא תראה יותר דם נִדה וכך לא יחיו באיסור, כיוון שממילא אינה מעוניינת יותר בילדים, יש מי שהורה שהרב יכול להתיר לה את כריתת הרחם, שהוא איסור חד פעמי, כדי לא להיכשל ולהכשיל באיסורים חמורים ונשנים⁷⁴.
footnotes: ⁷⁴ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' קיד. על פי מה שכתב בשו"ת מנחת שלמה (חלק א, סימן לה), שלמרות שאסור לאדם לעבור על איסור קל כדי להציל אדם אחר מאיסור חמור, מותר לאדם להכשיל את חברו באיסור קל כדי למנוע ממנו לעבור על איסור חמור יותר. מבחינה מעשית אפשר לנסות למצוא פתרונות ביניים, שאומנם אין בהם יעילות מוחלטת, לפחות לא מייד, אך הם יכולים למנוע את הצורך בכריתת הרחם על כלל משמעויותיה.
התייחסות לכריתת רחם עקב ממאירוּת תובא להלן, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 88.
כאמור לעיל, במבוא הרפואי, כריתת רחם אינה מקובלת כיום כאמצעי למניעת הריון או לסירוס אישה. האמצעי המקובל כיום לסירוס אישה הוא קשירת חצוצרות. התייחסות לקשירת חצוצרות הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', מעמ' 438 ואילך. שם גם הובאו התשובות ההלכתיות שעוסקות בכריתת רחם כאמצעי למניעת הריון.
טהרה אחרי כריתת רחם⁷⁵
footnotes: ⁷⁵ ההלכות דלהלן מתייחסות לשתי שאלות נפרדות – האם התהליך של כריתת רחם אוסר את האישה, וכן האם מכאן ולהבא יש לחשוש לדימומים אצל אישה שעברה כריתת רחם.
יא. אישה שעברה ניתוח לכריתת רחם בזמן טהרתה, יש שכתבו שאם כריתת הרחם הייתה דרך הנרתיק, עליה לספור שבעה נקיים ולטבול, כיוון שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם⁷⁶. במקרה שבו הוציאו את כל הרחם, היא אינה צריכה בדיקות טהרה או המתנת חמישה ימים לפני ספירת שבעת הימים הנקיים⁷⁷. ויש שהורו שאם האישה הייתה טהורה בזמן שעברה את כריתת הרחם, מעיקר הדין היא נשארת טהורה, שכן הכריתה מבוצעת כך שמוציאים את הרחם בשלמותו מבלי לפתוח אותו ומבלי לגרום לדימום מתוכו, והדם שיוצא בעת הניתוח הוא מהחתכים שמחוץ לרחם⁷⁸. מכל מקום, למעשה, יש להצריכה טבילה בלי ברכה⁷⁹, שמא בזמן הניתוח יצא בכל זאת דם מהרחם⁸⁰, וכיוון שמדובר בחשש איסור כרת, ובטבילה אחת בלבד למשך כל שאר ימי חייה⁸¹, לאחר שבעה ימים מכריתת הרחם, כדין כל אישה שנאסרה שצריכה שבעה ימים נקיים. ואינה צריכה הפסק טהרה או בדיקות טהרה כדי לוודא שהימים הללו נקיים מדם, שהרי אין לה יותר דם נִדה⁸².
footnotes: ⁷⁶ שו"ת מנחת יצחק, ליקוטי תשובות, סימן פא. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו באוצרות הטהרה, קונטרס פניני האוצר, עמ' תתקט, מו. ⁷⁷ הרב יוסף שלום אלישיב, שם. ⁷⁸ נשמת אברהם, יורה דעה, סימן קפח, עמ' קנט. ⁷⁹ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, שם, עמ' קס. שו"ת מעין אומר, חלק ז, הלכות נִדה, סימן ט. שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן קצט. אומנם אם הוציאו את הרחם רצועות רצועות דרך הנרתיק, הסתפק הרב יהושע נויבירט (דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 38) אם צריכה לברך על הטבילה. ⁸⁰ שו"ת מעין אומר, שם. ⁸¹ הרב יהושע נויבירט בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, שם. ⁸² שו"ת שבט הלוי, שם, ובחלק ב, סימן צ, וראה גם שם, חלק ח, סימן ר. הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בנשמת אברהם, שם.
יב. אף במקרה שהאישה לא הייתה טהורה לפני הניתוח, ובוודאי צריכה טבילה בברכה, אם אכן היא עברה כריתה של כל הרחם בשלמותו, כולל צוואר הרחם, כל דם שתראה אחרי הכריתה בא אך ורק מפצע הניתוח, לכן היא אינה צריכה להפסיק בטהרה וגם אינה צריכה לבדוק במהלך שבעת הימים, כיוון שאין כאן מקור דם שמטמא, ותטבול לאחר שבעה ימים מכריתת הרחם⁸³.
footnotes: ⁸³ שו"ת חלקת יעקב, יורה דעה, סימן צא. הרב יוסף שלום אלישיב והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן קפח, עמ' קנט, 2. דברי הרב נויבירט הובאו גם בספר גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, שם, עמ' 37. וראה בנשמת אברהם (שם), שכתב שאם האישה התחילה לספור שבעה נקיים לפני כריתת הרחם, היא יכולה לצרף ימים אלה למניין הימים. אך נראה שכתב כך על פי השיטה שהובאה לעיל (בהלכה הקודמת), שמעיקר הדין אין כריתת הרחם אוסרת. אך מכיוון שלמעשה מחמירים לחייב בטבילה גם אחרי כריתת רחם שנעשתה בזמן שהאישה טהורה, הרי שהאישה צריכה לחכות שבעה ימים אחרי כריתת הרחם, וכך אמר הרב נויבירט במפורש, דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, שם. אומנם אם כריתת הרחם התבצעה דרך הבטן וללא גישה לנרתיק כלל, יש להקל לצרף את הימים שמנתה קודם כריתת הרחם.
יג. אישה שעברה כריתת רחם מלאה, לא אמורה לראות יותר דם נִדה. לכן אם היא רואה דם, אינה נאסרת, ויש להגדיר את הדימום כדם מכה⁸⁴. אך אם הכריתה הייתה חלקית, היינו שכרתו את גוף הרחם אך השאירו את צוואר הרחם, האישה נאסרת אם היא רואה דם⁸⁵. מבחינה הלכתית דם כזה אוסר את האישה, כמו כל דימום רחמי⁸⁶.
footnotes: ⁸⁴ שו"ת זקן אהרן, חלק ב, סימן נ. שו"ת מהר"ש ענגיל, חלק ז, סימן יב. שו"ת יגל יעקב, יורה דעה, סימן מט. שו"ת הר צבי, יורה דעה, סימן קמז. שו"ת חלקת יעקב, שם. שו"ת מנחת יצחק, ליקוטי תשובות, שם. שו"ת שבט הלוי, חלק ב, סימן צ, ובשיעורי שבט הלוי, סימן קפח, ג, ס"ק ג. פסקי משנה הלכות, פרק א, יד. ⁸⁵ שו"ת חלקת יעקב, שם. שו"ת מנחת יצחק, חלק א, סימן קכה, והביא שם גם את תשובת הרב יוסף ראזין (הרוגאצ'ובר) שסבר כן. שיעורי שבט הלוי, שם. וראה שו"ת זקן אהרן (שם, בתשובתו למנחת יצחק), שרצה להקל אפילו כשנשאר מעט מצוואר הרחם כיוון שאין זו דרך ראייה, אך ראה שו"ת מנחת יצחק (שם), שלמעשה אין להקל. ⁸⁶ ההתייחסות כאן היא לדימום שאוסר. כמובן, אם מדובר בכתמים בלבד, יש לנהוג לפי דיני כתמים.
יד. אם האישה ממשיכה לראות דם וסת מדי חודש בחודשו לאחר כריתת רחם שהוגדרה 'כריתה מלאה', הרי זו הוכחה שנותר חלק מהרחם, אף על פי שהרופאים טוענים שכרתו את הרחם בשלמותו⁸⁷. ייתכן מצב שבו לפי ההגדרה הרפואית הרחם נכרת בשלמותו, אך בפועל נשארת רצועה יחסית קטנה מצוואר הרחם שלא נכרתה, שממשיכה להפריש דם כמו שהרחם הפריש קודם לכן⁸⁸.
footnotes: ⁸⁷ שו"ת מנחת יצחק, שם, וכן הרב יוסף ראזין (הרוגאצ'ובר) בתשובתו שהובאה שם. וראה שם (סימן קכו), שכך כתב גם הרופא שלמה מנחם ליעבען. ⁸⁸ הערת פרופ' שמחה יגל – מציאות כזאת אינה מוכרת לי.
חיי אישות אחרי כריתת רחם
טו. אישה שעברה כריתת רחם, מותר לקיים עמה יחסי אישות ואף מותר לכתחילה לישא אותה⁸⁹, ואין בכך איסור הוצאת זרע לבטלה⁹⁰.
footnotes: ⁸⁹ ההתייחסות כאן היא מצד השאלה של הוצאת זרע לבטלה. התייחסות לשאלה האם מותר לשאת אישה כזאת שאינה יכולה ללדת באופן טבעי אלא רק על ידי פונדקאות הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ט – 'נישואין עם בני זוג שאינם יכולים ללדת', עמ' 99, הלכה ו. ⁹⁰ שו"ת מלמד להועיל, חלק ג, סימן יז. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ג; שם, סימן סו. שו"ת עולת נח, אבן העזר, סימן א. שו"ת יביע אומר, חלק ג, אבן העזר, סימן ד. ראה שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק ה, יד; חלק כב, סימן נד, א. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רסה, עמ' 378, על פי רש"י, כתובות ס, ב, דיבור המתחיל 'שאינה'. ראה אוצר המושגים, ערך אוטם ברחם. למרות שבשו"ת הרא"ש (כלל לג, סימן ג) כתב שאישה שיש לה אוטם ברחם אסור לשמש עִמה מפני שנחשב זרע לבטלה, ודבריו נפסקו להלכה בשלחן ערוך (אבן העזר, סימן כג, ה), שם מדובר שהזרע נשפך בחוץ ובדרך כלל לא מצליחים לשמש כדרך כל הארץ, וכפי שהרא"ש כתב שם – "שאין השמש דש כראוי לו ומתוך האוטם פעמים שהוא דש בחוץ ולעולם הוא זורה בחוץ", ופשוט שכוונתו שהאוטם הוא בפתח הנרתיק. מקרה זה שונה בתכלית מהמקרה של אישה שרחמה נכרת אך משמשת כדרך כל הארץ.
התייחסות לדם חימוד אצל כלה ללא רחם הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ה – 'דיני כלה', עמ' 75, הלכה ה, ועמ' 76, הלכה יז.
התייחסות לדם בתולים אצל כלה ללא רחם הובאה שם, פרק ז – 'ביאת מצווה וראשית חיי הנישואין', עמ' 89, הלכה לא.
השתלת רחם
בשנת תש"ס (2000) דווח לראשונה על ניסיון להשתלת רחם שנלקח מתורמת חיה והושתל באישה ללא רחם⁹¹. ההשתלה נכשלה, ולאחר כמה חודשים נאלצו הרופאים לכרות את הרחם המושתל. בשנים שלאחר מכן היו ניסיונות נוספים של כמה קבוצות מחקר להשתלות רחם, ובשנת תשע"ה (2014) נולד לראשונה בשוודיה תינוק שהתפתח בתוך רחם מושתל⁹². התהליך נחשב עדיין לתהליך מחקרי-ניסיוני אך סביר להניח שתהיינה התפתחויות נוספות בתחום זה בשנים הקרובות⁹³.
footnotes: ⁹¹ ראה: Faqeeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A, 'Transplantation of the Human Uterus', Gynaecol. Obstet. 2002; 76 (3); pp. 251–254. ⁹² ראה:Jan Deprest, Jacques Donnez, 'First Baby Born out of a Transplanted Uterus', Gynecol. Surg., 2014, 11, pp. 231–234. ⁹³ נכון ליום כתיבת שורות אלה (אייר תש"פ) טרם בוצעה השתלת רחם במדינת ישראל, אולם מרכזים רפואיים מסוימים במדינת ישראל נערכים לביצוע השתלה כזאת.
דיון הלכתי⁹⁴
footnotes: ⁹⁴ על פי הרב אריה כץ, 'השתלת רחם', תחומין לג (תשע"ג), עמ' 347–352, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן לא.
בניגוד לאיש, שמביא לתהליך ההריון והלידה רק את המטען הגנטי של הוולד, תרומתה של האישה לתהליכים אלו היא כפולה: המטען הגנטי של הוולד מקורו בביצית שמגיעה מהשחלות, והתפתחות העובר במהלך ההריון עצמו מתרחשת בתוך רחם האישה.
בשנים האחרונות הפכו נפוצים המקרים שבהם מועברות ביציות מאישה אחת לאישה אחרת לשם השגת הריון בדרך של תרומת ביצית (כגון אצל אישה שהביציות שלה אינן תקינות) ובדרך של פונדקאות (כגון אצל אישה שיש לה ביציות תקינות אך אינה יכולה להרות). בעקבות זאת התעורר דיון הלכתי נרחב בשאלות לאיזו מן הנשים מתייחס הוולד, ומה ההיתר לפעולות כאלה. לעומת זאת, לקיחת רחם מאישה אחת והשתלתו באישה אחרת עדיין מצויים בשלבי ניסיון, וממילא הדיון ההלכתי בשאלות אלה מצומצם יחסית.
טז. אסור לכתחילה להוציא רחם מאישה אחת כדי להשתילו באישה אחרת, כי גורמים בזה לסירוס האישה שמוציאים את רחמהּ⁹⁵. אומנם במקרה שבו תורמת הרחם כבר עברה את גיל הפוריות יש מי שכתב שיש מקום להתיר את תרומת הרחם, כיוון שאין איסור סירוס לגביה⁹⁶. יש לצרף לכך את העובדה שלדעת רוב הפוסקים איסור סירוס באישה הוא מדרבנן, והתירו איסורי דרבנן לצורך תיקון איבר מאיברי הפוריות⁹⁷. ויש מי שכתב להקל לבצע את תרומת הרחם, אם כריתת הרחם מהאישה התורמת תתבצע על ידי גוי⁹⁸.
footnotes: ⁹⁵ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק ה, אות טז, על פי שו"ת אבן יקרה, חלק ג, סימן כט (אומנם הנידון בשו"ת אבן יקרה עסק בהשתלת שחלות ולא בהשתלת רחם). ⁹⁶ ראה לעיל, הלכה ז. ⁹⁷ הרב אריה כץ 'השתלת רחם', תחומין, שם, ובשו"ת שאגת כהן, שם. ⁹⁸ ראה שו"ת ויען דוד, חלק ז, סימן ז. אומנם המעיין בתשובתו יראה שאף על פי שכותרתה 'השתלת רחם', הרי היא מתייחסת להשתלת קטעי שחלה. אף על פי כן מדבריו מוכח שהיתרו קיים גם בהשתלת רחם.
יז. אם אכן השתילו רחם באישה, הרחם לא שייך עוד לאישה שממנה נלקח, והוולד שייוולד מתייחס אחר האישה המושתלת, כיוון שאיבר מושתל מתבטל בגוף האדם שבו משתילים את האיבר והופך לחלק ממנו⁹⁹.
footnotes: ⁹⁹ תל תלפיות, שנה יז, מכתב יט (סיון תרס"ח), סימן קנ, עמ' קסט-קעא. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, שם, וכן בחלק י, סימן כה, פרק כו, אות ג, על פי שו"ת אבן יקרה, שם. הרב אריה כץ 'השתלת רחם', תחומין, שם, ובשו"ת שאגת כהן, שם. כך לדוגמה, בעלה של נתרמת הרחם לא ייאסר בקרובותיה של תורמת הרחם.
יח. אם האישה מושתלת הרחם לא ילדה מעולם¹⁰⁰ ולאחר השתלת הרחם ילדה בן בכור, אף על פי שתורמת הרחם כבר ילדה בעבר, בכל זאת הוולד נחשב כפטר רחם וחייב בפדיון הבן, כיוון שלאחר השתלת הרחם באישה השנייה, פנים חדשות באו לכאן¹⁰¹.
footnotes: ¹⁰⁰ מציאות שבה אישה מושתלת רחם כבר ילדה בעבר תיתכן, אם רחמה נכרת, למשל, עקב מחלה לאחר שכבר ילדה, ולאחר שנרפאה רוצה להרות וללדת שוב. ¹⁰¹ תל תלפיות, שם. יש להעיר שהשאלה הרפואית שעליה התבסס הדיון ההלכתי עסקה בהשתלת שחלות, אולם הרבנים המשיבים שם התייחסו להשתלת רחם.
התייחסות להשתלת שחלות תובא להלן, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 77-72.