Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIII Medical Problems in Gynecology (Women's Medicine)
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
אורוגינקולוגיה
הגדרה – אורוגינקולוגיה (Urogynecology) – תת-תחום שעוסק בתכיפות, דחיפות ואי שליטה במתן שתן אצל נשים וכן בבעיות שקשורות לתפקוד בלתי תקין של רצפת האגן כגון צניחת הרחם ודופנות הנרתיק.
התייחסות לצניחת רחם הובאה לעיל, פרק פא – 'צניחת רחם', מעמ' 13 ואילך.
דליפת שתן לא רצונית – התופעה הרפואית והשלכותיה¹
footnotes: ¹ ברקע הרפואי לפרק זה נעזרנו במאמרם של הרב יואל קטן וד"ר מנחם נוימן, 'אי נקיטת מי רגלים – האם מום לקידושין?', תחומין כא (תשס"א), עמ' 132–133. הרקע הרפואי הועבר לעיונו של ד"ר יובל לביא, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן במרכז הרפואי הדסה הר הצופים, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה, ותיקוניו הוכנסו בגוף הספר, ואנו מודים לו על כך.
דליפת שתן לא רצונית היא מצב בעייתי עבור נשים רבות, שכרוך באי-נעימות, בושה וחרדה, עד כדי פגיעה של ממש באיכות החיים של הנשים שלוקות בתופעה זו. קרוב לעשירית (!) מקרב הנשים סובלות מדליפת שתן במידה כזאת או אחרת, עד כדי כך שתופעה זו הוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי כאחת מ'מחלות המאה'. רבות מנשים אלה חיות במצב מתמיד של נכות ממשית – הן מוגבלות מאוד בפעילויותיהן היומיומיות, וכן בתפקודן בקרב המשפחה, בעבודה ובחברה. בין השאר הן מנועות במידה רבה מליטול חלק בפעילויות שדורשות יציאה מן הבית, אלא אם כן מדובר ביציאה לפרק זמן קצר ביותר. לעיתים הן מדיפות ריח בלתי נעים, ונאלצות להשתמש דרך קבע באמצעי ספיגה שונים, ולהתרגל גם למגבלות נוספות.
דליפת שתן במאמץ היא הבעיה השכיחה ביותר, אך יש גם מקרים רבים של דליפת שתן אצל נשים שאינם קשורים למאמץ.
בעיות נוספות שקשורות לאורוגינקולוגיה – תכיפות במתן שתן; מתן שתן כמה פעמים בלילה; קושי במתן שתן; ריקון לא מלא; כאב או צריבה במתן שתן. מדובר בעיקר בירידה באיכות החיים, בדרך כלל ללא סיכון, אלא אם כן ישנה צניחה גדולה שחוסמת את מעבר השתן, והיא עלולה לגרום פגיעה בכליות².
footnotes: ² הערת ד"ר חגית דאום – פגיעה כזאת נדירה.
ככלל, הבעיה של דליפת שתן נובעת משתי סיבות עיקריות:
- פגיעה חבלתית ברצפת האגן, שהיא הנושאת את כיס השתן, נגרמת לעיתים קרובות כתוצאה מלידות מרובות או מלידות מורכבות³. דופן הנרתיק הקדמית נחלשת ו'צונחת' וכיס השתן הצמוד אליה משנה אף הוא את מיקומו האנטומי. במקביל נפגעת היכולת לשלוט במתן השתן, ומופיעה דליפת שתן בעקבות כל מאמץ קטן, כגון צחוק, שיעול, ריצה, ולעיתים אף בזמן קיום יחסי אישות. ההגדרה הרפואית למצב של דליפת שתן במאמץ היא – Stress incontinence.
footnotes: ³ גורמי הסיכון לפגיעה ברצפת האגן הובאו לעיל, פרק פא – 'צניחת רחם', עמ' 15.
- אפשרות אחרת היא של התכווצויות לא רצוניות של שריר כיס השתן, שגורמות לדליפה לא רצונית, ואין עליה שליטה. בעיה זו עלולה לנבוע מזיהום בדרכי השתן, אשר אפשר לטפל בו בקלות יחסית בטיפול אנטיביוטי⁴; או מפוליפ בכיס השתן, אשר אפשר לכרות באמצעות מִכשור כירורגי מיוחד אף ללא צורך בפתיחת הבטן. אך לרוב מדובר בהפרעה עצבית בכיס השתן אשר מתכווץ לכדי ריקון שתן גם ללא 'הוראה' לעשות כן. הפרעה זו מטופלת בהצלחה רבה בנטילת תכשירים תרופתיים מתאימים. מצב זה מוגדר כ-Urge incontinence.
footnotes: ⁴ התייחסות לדלקת בדרכי השתן ולטיפול בה תובא להלן, בפִּסקה 'דלקת בדרכי השתן', עמ' 42.
ככל שרב מספרן של הלידות שהאישה עברה, גדל הנזק הפוטנציאלי המצטבר לשרירי רִצפת האגן שלה, וגדלה הסכנה לדליפת שתן, על כל המשמעויות הקשורות בכך⁵.
footnotes: ⁵ לכן יש חשיבות גדולה לביצוע תרגילים פיזיותרפיים לחיזוק רצפת האגן אחרי כל לידה.
התייחסות לסיבות המיוחדות שגורמות לדליפת שתן בגיל מבוגר, תובא באוצר המושגים, ערך אורוגינקולוגיה.
שאלון לאיתור בעיות אורוגינקולוגיות, צניחת הרחם ושלפוחית השתן⁶
footnotes: ⁶ השאלון נוסח על ידי הרב מנחם בורשטין ופרופ' דוד גורדון, מומחה למיילדות וגינקולוגיה, אורוגינקולוגיה ושיקום רצפת האגן, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן במרכז הרפואי איכילוב.
- האם את סובלת מתכיפות במתן שתן במשך היום, יותר מ-7 פעמים ביום?
- האם את מתעוררת בלילה בשל צורך במתן שתן?
- האם את סובלת מדחיפות במתן שתן, קשה לך להתאפק?
- האם קורה שאינך מספיקה להגיע בזמן לשירותים בשל קושי להתאפק?
- האם יש לך דליפת שתן בזמן מאמצים, שיעול, עיטוש, צחוק, הרמת משאות כבדים וכדומה?
- האם את סובלת מקשיים במתן שתן, זרם השתן חלש ותחושת ריקון השלפוחית אינה מלאה?
- האם הבעיה בשלפוחית השתן שלך משפיעה על עבודות הבית שלך?
- האם הבעיה בשלפוחית השתן שלך משפיעה עלייך במקום העבודה או על פעילות מחוץ לבית?
- האם הבעיה בשלפוחית השתן שלך מגבילה אותך בחייך החברתיים וביכולת שלך לבקר משפחה או חברים?
- האם הבעיה בשלפוחית השתן שלך משפיעה על הקשר עם בן הזוג ועל חיי המשפחה?
- האם את משתמשת בפדים סופגים כדי להישאר יבשה?
- האם את מגבילה את כמות הנוזלים שאת שותה?
- האם את סובלת מגוש/בליטה או הרגשת מלֵאוּת באזור הנרתיק?
- האם תחושה זאת קיימת כל הזמן, ללא קשר למאמץ?
- האם יש לך קשיים במתן שתן או ביציאה, ואת מרגישה הקלה רק לאחר "החזרת" הצניחה למקומה?
- האם את סובלת מדלקות חוזרות בשל צניחת השלפוחית?
אם התשובה לאחת או יותר מהשאלות הללו חיובית, מומלץ מאוד לפנות לאבחון רפואי.
דרכי הטיפול הרפואיות⁷
footnotes: ⁷ על פי תחומין, שם, עמ' 140.
לרפואה המודרנית יש כלים בדוקים לטיפול בבעיה הקשה של דליפת שתן אצל נשים. הרופאים המתמחים בטיפול בבעיה זו, האורוגינקולוגים, מציעים לחלק מן הנשים טיפולים פיזיותרפיים, שכוללים תרגילים מיוחדים לחיזוק רצפת האגן, כדי להחזיר את כיס השתן לעמדתו הגבוהה, וכדי לאפשר שליטה במתן השתן⁸.
footnotes: ⁸ על פי פרופ' דוד גורדון, בפגישתו עם רבני פוע"ה מיום כ"ח באדר א' תשס"ג, תרגול יומי של כ-20 דקות אמור להועיל אצל יותר מ-80% מהנשים, בתנאי שמתמידים בביצוע התרגול ולא מפסיקים כשמתחילים להרגיש שיפור.
יש טיפול תרופתי בתכשירים שמונעים התכווצויות לא רצוניות של כיס השתן. יש גם טיפול תרופתי שגורם להרפיית השריר החלק כדי לגרום למילוי השלפוחית ולמנוע צורך תכוף בריקונה. חלק מן התכשירים הללו גורמים לתופעות לוואי, כגון יובש בפה, אולם יש כיום תרופות חדשות עם מעט תופעות לוואי⁹.
footnotes: ⁹ הערת ד"ר מנחם נוימן – הטיפול התרופתי המקובל מתבצע באמצעות כדור 'דטרוסיטול' אחד ליום.
במקרים שבהם התרגול הפיזיותרפי והטיפול התרופתי אינם יעילים, והאישה סובלת מתופעה של דליפת שתן בזמן מאמץ, יש אפשרות לטיפול ניתוחי קל, שההחלמה ממנו מהירה, ואפשרות הריפוי טובה מאוד. כיום מדובר בעיקר על ניתוח בשיטת TVT (Tension free Vaginal Tape), שכרוך באשפוז בן יום אחד בלבד, ונעשה בהרדמה מקומית. כֵּיוון שכך, אין שום הצדקה לכך שנשים רבות, שסובלות מבעיה זו ברמות שונות של חומרה, תמנענה מעצמן את הטיפול שהן ראויות לו. חשוב להדגיש כי ניתוח זה לא יהיה יעיל לנשים שסובלות מדחיפות או תכיפות במתן השתן¹⁰.
footnotes: ¹⁰ הערת ד"ר חגית דאום – למעשה, במקרה שבו הדליפה נובעת מחבלה (Stress incontinence, ראה לעיל), יש צורך בטיפול ניתוחי, ואילו במקרה שבו הדליפה נובעת מהתכווצויות לא רצוניות של שריר שלפוחית השתן (Urge incontinence), הטיפול הוא תרופתי.
פירוט נוסף וכן מילון מונחים רפואיים שקשורים לאורוגינקולוגיה יובאו באוצר המושגים, ערך אורוגינקולוגיה.
הלכות
א. דליפת שתן תדירה תוך כדי שינה, הרטבת לילה, נחשבת מום בקידושין, וטענה כזאת יכולה לשמש כעילה לגירושין ללא הסכמת האישה וללא כתובה¹¹, אך אין הקידושין בטלים ללא גט¹².
footnotes: ¹¹ בית יוסף, אבן העזר, סימן לט. רמ"א, שם, סימן קיז, ה. שלא כפי שכתב בשו"ת תשב"ץ (חלק א, סימן קכד, הובא בבית יוסף, שם, וברמ"א, שם, בשם יש אומרים), שהרטבת לילה לא נחשבת מום בקידושין כשהיא אינה מופיעה בזמן התשמיש. וראה טורי זהב (שם, סימן לט, ס"ק ה), שכתב שהרטבה כזאת נחשבת למום דווקא לעניין שהבעל יכול לגרשה בעל כורחה, אך לא הפסידה את כתובתה. ¹² שו"ת בית דוד, אבן העזר, סימן כח. וראה שו"ת משיב דבר, חלק ד, סימן פב.
דלקת בדרכי השתן
דלקת בדרכי השתן (UTI – Urinary Tract Infection) היא מחלה שכיחה שנגרמת עקב הימצאותם של חיידקים בדרכי השתן, אשר מטבען הן סטריליות. הדלקת גורמת לבעיות שונות, כגון צריבה וכאב בזמן מתן השתן, דחיפות ותכיפות במתן שתן, דם בשתן ולעיתים אף חום וכאבים במותן.
דלקת בדרכי השתן יכולה להתמקד בדרכי השתן התחתונות, בשלפוחית השתן וכן בדרכי השתן העליונות ובכליות.
דלקת בדרכי השתן נפוצה בעיקר אצל נשים. 50%–80% מהנשים חוֹווֹת לפחות פעם אחת בחייהן דלקת כזאת.
גורמי הסיכון לדלקת בדרכי השתן הם: קיום יחסי אישות תכופים¹³; שימוש בקוטלי זרע; היסטוריה של דלקות בדרכי השתן; פוסט מנופאוזה¹⁴; היסטוריה משפחתית של דלקות בדרכי השתן. אבנים בדרכי השתן הם גורם סיכון להתפתחות זיהומים בכליות.
footnotes: ¹³ במרבית המקרים החיידקים שגורמים לדלקת בדרכי השתן הם חיידקי מעיים שנדדו לדרכי השתן. החיידקים מגיעים לפתח השופכה אשר אצל נשים היא קרובה יחסית לפי הטבעת, והם עולים במעלה דרכי השתן ומגיעים לשלפוחית השתן, ולעיתים עד לכִּליה. בכל קיום יחסי אישות מגיעים חיידקים לפתח השופכה של האישה. לגוף יש אומנם מנגנוני הגנה שמונעים את נדידת החיידקים, אך ככל שתדירות קיום יחסי האישות גבוהה יותר, גם הסיכון לדלקת עלול להתגבר. הקפדה על מתן שתן לאחר קיום יחסי אישות עשויה להפחית בצורה משמעותית את הסיכוי לדלקת. ¹⁴ ראה להלן, פרק פו – 'גיל המעבר', עמ' 55.
אבחון וטיפול
האבחון נעשה בדרך כלל על ידי בדיקת תרבית שתן. הטיפול נעשה לרוב באנטיביוטיקה. במקרים של כאב אפשר להיעזר בטיפול תרופתי שמיועד להפחתת הכאב. חשוב מאוד לבצע תרבית שתן לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי במצב של חשד גבוה לזיהום בדרכי השתן. אפשר להתחיל מיד לאחר מכן טיפול אנטיביוטי אמפירי¹⁵ לפי המקובל, וכעבור ימים אחדים, בהתקבל תשובת התרבית, אפשר לדייק את הטיפול האנטיביוטי; להחליף אותו במידה שמתגלה כי החיידק הספציפי עמיד לאנטיביוטיקה שניתנה; או להפסיק את הטיפול במידה שהתרבית שלילית. מתן אנטיביוטיקה בלי שנלקחה קודם תרבית שתן עלול לגרום למצב של טיפול לא מתאים או טיפול מיותר, ללא אפשרות לבקָרה.
footnotes: ¹⁵ ניסיוני; כיוון שאין ודאות באשר לאנטיביוטיקה המתאימה, מתבססים על ניסוי וטעייה.
הלכות
ב. אישה שסובלת מדלקת בדרכי השתן וראתה דם בשעת מתן השתן, שלא בשעת וסתה, יכולה לתלות את הדימום בדלקת ואינה נאסרת, כיוון שדם כזה לא מגיע מהרחם¹⁶.
footnotes: ¹⁶ ראה שלחן ערוך, יורה דעה, סימן קצא, שנחלקו שלחן ערוך ורמ"א, באלו אופנים אפשר לתלות דימום בשעת מתן שתן בדלקת, אף כשדלקת כזאת אינה ידועה. למעשה, בדרכי טהרה (פרק ד, יח) ובשיעורי שבט הלוי (סימן קצא, ס"ק טו) כתבו שכיום, שאפשר לברר מבחינה רפואית מה מקור הדם, יש לעשות כן, ואם מתברר שיש לאישה דלקת אפשר להקל ולתלות אם הדימום שבשתן בדלקת. אך ראה שו"ת יביע אומר (חלק ו, יורה דעה, סימן טו, ד), שהורה למעשה כפסק השלחן ערוך שבכל דם שהאישה רואה במי רגליים, יש לתלותו בדם מכה.