גיל המעבר

הגדרה – גיל המעבר הוא תקופת המעבר מתקופת הפריון אצל האישה ועד לזִקנה¹.

footnotes: ¹ ההגדרה נוסחה על ידי ד"ר יוסף מאי.

רקע רפואי²

footnotes: ² הרקע הרפואי מבוסס על הרצאתו של פרופ' ברי קפלן, מנהל מחלקת יולדות א' במרכז הרפואי מעייני הישועה, ויו"ר האגודה הישראלית לגיל המעבר, בכנס פוע"ה תשס"ו; וכן על הרצאותיו של ד"ר יוסף מאי, מומחה לגינקולוגיה, מיילדות וגיל המעבר, בפגישותיו עם רבני פוע"ה מיום כ"ו באדר תשס"ב, ומיום י"ט באלול תשע"ז. כמו כן, על ערך גיל המעבר, באתר ויקירפואה, שנכתב על ידי האגודה הישראלית לגיל המעבר, וכן על נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (נכתב על ידי פרופ' ברי קפלן ושאר חברי האגודה הישראלית לגיל המעבר), 'הגישה והטיפול באישה בגיל המעבר', מיום 6.4.2008. הרקע הרפואי הועבר לעיונו של ד"ר יוסף מאי, הערותיו ותיקוניו הוכנסו בגוף הפרק, ואנו מודים לו על כך.

וְאַבְרָהָם וְשָׂרָה זְקֵנִים בָּאִים בַּיָּמִים חָדַל לִהְיוֹת לְשָׂרָה אֹרַח כַּנָּשִׁים. בראשית יח, יא

התיאור "חָדַל לִהְיוֹת לְשָׂרָה אֹרַח כַּנָּשִׁים" יכול לבטא את התופעה שנקראת כיום תום הווסת או מנופאוזה (Menopause)³ – זמן הפסקת הווסת החודשית. התופעה יכולה לקרות בכל גיל בין 45 ל-55 ⁴, הגיל הממוצע של הפסקת הווסת הוא 48–49 ⁵. זו תקופת מעבר בחיי האישה, ובה השחלות מפסיקות בהדרגה לייצר את הורמוני המין הנשיים אסטרוגן ופרוגסטרון. תקופה זאת נמשכת בין שנתיים לעשר שנים. תום הווסת יכול לבוא בבת אחת, אך בדרך כלל הוא בא בהדרגה והוא כולל שינויים במחזור הווסת, אי סדירות בווסת ושינויים בעוצמת הדימומים. עקב הירידה בייצור האסטרוגן בתקופה זו, חל שינוי במאזן ההורמונים בגוף. שינוי זה גורם לעיתים לגלי חום, להזעה, לדפיקות לב חזקות וליובש בקרום הרירי המרפד את הנרתיק. כמו כן הוא עלול לגרום גם למצבי רוח משתנים, להפרעות בשינה, לעצבנות ולמתח, לעלייה במשקל ולהפרעות במערכת השתן.

footnotes: ³ מיוונית, מנו=חודש, פאוזה=הפסקה. ⁴ כיום, עם העלייה בתוחלת החיים, עולה בהתמדה אוכלוסיית הנשים בעולם שנמצאות במנופאוזה. אם תוחלת החיים בישראל אצל נשים היא כ-84 שנים (כך על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת 2016), הרי שנשים כאלה צפויות לחיות למעלה משליש מחייהן לאחר תום הווסת, כלומר, ללא ההורמון הנשי – האסטרוגן. ⁵ כך על פי הערך גיל המעבר, הנ"ל. על פי פרופ' ברי קפלן וד"ר יוסף מאי (בהרצאותיהם הנ"ל), הגיל הממוצע גבוה מעט יותר ונע בסביבות גיל 51.

שימוש בגלולות למניעת הריון, עישון, מעמד סוציו-אקונומי נמוך ומאמץ גופני מתמשך הם גורמים שעשויים להשפיע על הקדמת הפסקת הווסת. לידות מרובות דוחות את מועד הפסקת הווסת.

התקופה שסביב הפסקת הווסת החודשית נקראת פרי-מנופאוזה⁶. התקופה שלאחר הפסקת הווסת החודשית נקראת פוסט-מנופאוזה, והיא מתחילה להימדד 12 חודשים לאחר הווסת הטבעית האחרונה. תופעה של הפסקת הווסת לפני גיל ארבעים נקראת מנופאוזה מוקדמת⁷. אצל נשים צעירות שעברו כריתת שחלות יש הפסקה מיידית של הפרשת הורמוני המין. נשים כאלה סובלות אף הן מתופעות גיל המעבר. תופעה זו נקראת מנופאוזה כירורגית.

footnotes: ⁶ פרי=סביב. ⁷ יש מצבים גנטיים מסוימים שעלולים לגרום למנופאוזה מוקדמת. השכיח שבהם הוא נשאות לתסמונת ה-X השביר. התייחסות לתסמונת ה-X השביר הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 47–48, ובאוצר המושגים, ערך מחלות תורשתיות.הערת ד"ר יוסף מאי – המצב של מנופאוזה מוקדמת קשור גם למחלות אוטואימוניות (חיסון עצמי, דהיינו שתאי מערכת החיסון תוקפים תאים ורקמות של הגוף עצמו במקום לתקוף פולשים חיצוניים), כגון ITP – Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (מחלה שבה נוגדנים של הגוף תוקפים את טסיות הדם וגורמים בכך לחוסר בטסיות דם ולדימומים); אנמיה המוליטית (אנמיה – חוסר דם – שנוצרת כתוצאה מהמוליזה, הרס של תאי דם אדומים, וכתוצאה מכך ההמוגלובין משוחרר אל נוזל הדם, הפלזמה); תירואידיטיס (דלקת של בלוטת התריס – התירואיד) ומחלות נוספות.

טיפול הורמונלי חלופי (HRT – Hormone Replacement Therapy)

אפשר לטפל בתופעות גיל המעבר באמצעות טיפול הורמונלי חלופי שנמצא בשימוש מזה עשרות שנים, ומטרתו העיקרית להקל על הסימפטומים שקשורים בחוסר אסטרוגן. טיפול כזה מכיל אסטרוגן ופרוגסטרון, אך אצל נשים שאין להן רחם די בטיפול באסטרוגן בלבד⁸. האישה יכולה לקחת גלולות או להשתמש במדבקות⁹.

footnotes: ⁸ הטיפול בסימפטומים של גיל המעבר מתבצע בעזרת אסטרוגן. התוספת של פרוגסטרון מיועדת להגן על האישה מסרטן של רירית הרחם, כיוון שטיפול באסטרוגן בלבד, בתקופה שבה אין בנייה טבעית של רירית הרחם, עלול להעלות את הסיכון לסרטן רירית הרחם. לכן נשים ללא רחם אינן זקוקות לפרוגסטרון. ⁹ אפשרויות נוספות לטיפול הורמונלי חליפי שאינן בשימוש נפוץ בארץ הן ג'ל ושתל תת עורי.

בעבר היה מקובל להציע לכל אישה שהגיעה לגיל המעבר טיפול הורמונלי חלופי להקלת תסמיני גיל המעבר. מחקר רחב היקף מטעם מכוני הבריאות הלאומיים של ארצות הברית, שנקרא 'יוזמת בריאות האישה' (WHI – Women's Health Initiative), שהחל ב-1991 וכלל 160,000 נשים בגיל המעבר (50–79), הופסק בעיצומו ב-2002, לאחר קבלת ממצאים שהראו עלייה ניכרת (26%) בסיכון לחלות בסרטן השָׁד, ועלייה גדולה אף יותר (41%) בסיכון לחלות במחלות לב¹⁰, כתוצאה מן הטיפול ההורמונלי. בעקבות פרסום הנתונים הללו וההד הציבורי שהתעורר בעולם בעקבותיו, הטיפול ההורמונלי החלופי הופסק כמעט לחלוטין. במהלך השנים נותחו הנתונים מחדש והתברר שהחיסרון העיקרי של המחקר היה שהרוב הגדול של הנשים שהשתתפו במחקר היו נשים מבוגרות מעל גיל 60 ¹¹, שהשתתפותן במחקר התחילה לאחר שעברו יותר מעשר שנים מזמן הפסקת הווסת. לעומת זאת, אצל נשים שהתחילו את הטיפול בגיל צעיר יחסית (50–59) ובשנים הראשונות לאחר הפסקת הווסת נמצא שיפור ניכר בתסמיני גיל המעבר, ולא נראתה תוספת סיכון למחלות לב ולסרטן. לכן ההמלצה הרשמית כיום של איגודי גיל המעבר בארץ ובחו"ל אינה כוללנית אלא מותאמת לכל אישה בנפרד על פי נתוניה האישיים, ובעיקר על פי השאלה עד כמה היא סובלת מתסמיני גיל המעבר.

footnotes: ¹⁰ בעיה נוספת בהקשר זה היא החשש לעלייה בסיכון לאירועים שקשורים בקרישיות יתר, בייחוד אצל נשים בקבוצת סיכון לתופעה. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך גלולה למניעת הריון, בפִּסקה 'גלולות למניעת הריון וסיכון לקרישיות יתר'. הערת ד"ר יוסף מאי – החשש מסרטן השד הוא הסיבה העיקרית כיום להימנעות של נשים מטיפול הורמונלי חלופי. אומנם יש קשר בין הורמוני המין לבין סרטן השד, אך יש להתייחס לגורמי סיכון שמשפיעים יותר מאשר הטיפול ההורמונלי החלופי, כגון – גיל האישה (הסיכון לסרטן שד עולה עם הגיל), רקע משפחתי (גנטיקה), עישון, השמנת יתר, נשים שלא הניקו, ונשים שילדו לידה ראשונה אחרי גיל שלושים.כמו כן, למרות שהטיפול ההורמונלי החלופי מגדיל את הסיכון לתחלואה בסרטן השד, הוא אינו מגדיל את הסיכון לתמותה כתוצאה מסרטן השד. בנוסף לכך, דווקא טיפול הורמונלי חלופי משולב באסטרוגן ובפרוגסטרון (שניתן, כאמור לעיל, לצורך מניעה של סרטן רירית הרחם), נמצא קשור לעלייה קלה בסיכון לסרטן השד (לפי מחקר ה-WHI מדובר במספרים מוחלטים בתוספת של 8 נשים לכל 10,000 נשים שנטלו את הטיפול במשך שנה), לעומת זאת, טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד (שניתן, כאמור לעיל, לנשים שעברו כריתת רחם ואינן זקוקות לפרוגסטרון) נמצא קשור בירידה בסיכון לחלות בסרטן השד ובירידה ניכרת בתמותה מסרטן השד (גם העלייה בסיכון למחלות לב נצפתה רק אצל נשים שקיבלו טיפול הורמונלי משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון, וגם זאת אצל נשים שהתחילו את הטיפול ההורמונלי בגיל מבוגר יותר ובמשך זמן רב יותר לאחר הפסקת הווסת).כמו כן, טיפול הורמונלי חלופי אצל נשים עם רקע משפחתי של סרטן השד אינו מגדיל את הסיכון לתחלואה. ¹¹ הגיל הממוצע של הנשים היה 63.

יש מי שניסח זאת כדלהלן – "יש לעשות בטיפול ההורמונלי שימוש מושכל. הטיפול מתאים לנשים הסובלות מתסמיני גיל המעבר באופן שמשבש את חייהן והן אינן מוצאות פתרון מתאים אחר. על נשים אלה להשתמש בטיפול הורמונלי במינון האפקטיבי הנמוך ביותר האפשרי, ולתקופת הזמן הקצרה ביותר האפשרית"¹².

footnotes: ¹² פרופ' אמנון בז'זינסקי, מומחה במיילדות וגינקולוגיה, מנהל המרכז לבריאות האישה, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, חבר האגודה הישראלית לגיל המעבר. מתוך ראיון עם נגוהה שפרלינג, אתר 'דוקטורס', 13.12.2010. המלצה זו, שהיא המלצת האגודה הישראלית לגיל המעבר, מנוגדת להמלצות איגוד רופאי המשפחה בישראל, מיום 26.10.2010, שיש להימנע עד כמה שאפשר ממתן טיפול הורמונלי חלופי לגיל המעבר, מלבד במקרים שבהם תופעות גיל המעבר קשות ובלתי נסבלות, וגם אז יש להגביל מאוד את הטיפול. ראה בכתבה שם, שלדעת רופאי האגודה הישראלית לגיל המעבר, ההמלצה של איגוד רופאי המשפחה בישראל חסרת אחריות, כיוון שהיא זורעת פחד וחרדה מיותרים ועלולה לגרום לנשים רבות לסבול ללא סיבה מספקת.

למעשה, ההמלצה הרפואית על מגבלת זמן לטיפול הורמונלי חלופי שונתה, וההמלצה המעודכנת מנוסחת כדלהלן – "יש לדון עם כל אישה באופן אינדיבידואלי אחת לשנה בדבר המשך הטיפול ההורמונלי ולשקול את היחס בין התועלת לסיכון אצל כל אישה ללא כל מגבלה מוחלטת של משך הטיפול"¹³.

footnotes: ¹³ ד"ר יוסף מאי, במכתבו לעורכי הספר. הערת ד"ר יוסף מאי – לפי המקובל במדינת ישראל, ועל סמך ההמלצות של איגודים בינלאומיים למנופאוזה ולאנדוקרינולוגיה, ההמלצות מתונות מאוד יחסית להמלצות הקודמות (שהובאו בהערה הקודמת). בין היתר, יש להסביר למטופלת שטיפול הורמונלי הוא היעיל ביותר לטיפול בסימפטומים של גיל המעבר; יש להתאים את הטיפול לאישה על פי שלבי גיל המעבר השונים; יש להציע טיפול הורמונלי חלופי לסימפטומים שפוגעים באיכות החיים, אחרי דיון על התועלת מול הסיכונים לטווח הקצר והארוך; יש להסביר שהתועלת והסיכון שבטיפול ההורמונלי שונים מאוד בין התחלה מוקדמת של הטיפול לבין התחלה מאוחרת; צריך להסביר שיש מגוון גדול של תכשירים, וכדאי להתאים את הטיפול לפי הידע הקיים ולהביא בחשבון את הגיל המנופאוזלי, גורמי סיכון, ציפיות ותלונות, סוג התכשיר, מינון, דרך הטיפול והצירופים בין ההורמונים השונים; ככלל, אין להתחיל טיפול הורמונלי מעל גיל שישים ולאחר חלוף עשר שנים מהפסקת הווסת.

התוויות נגד לטיפול הורמונלי חלופי – דמם נרתיקי ממקור לא ברור, סרטן רירית הרחם, דווקא לפני טיפול¹⁴, סרטן השָׁד, מחלות כבד, קרישיות יתר, בשנה הראשונה אחרי אירוע לבבי.

footnotes: ¹⁴ הערת ד"ר יוסף מאי – אין מניעה לתת טיפול הורמונלי חלופי לאחר סיום הטיפול בסרטן רירית הרחם.

תרופה נוספת שנכנסה לשימוש בשנים האחרונות נקראת סימידונה (Cimidona). היא עשויה ממקור צמחי – קוהוש שחור, והיא אמורה להקל על התופעות של גיל המעבר. על אף מקורה הצמחי, היא תרופה לכל דבר, וניתנת רק במרשם רופא¹⁵.

footnotes: ¹⁵ הקוהוש השחור הוא צמח נפוץ ביערות ובמישורים של צפון אמריקה ושימש בקרב הילידים שם כטיפול רפואי למחלות שונות. כמה מחקרים קליניים הצביעו על הטבה בתסמיני גיל המעבר בלקיחת תמצית של הצמח.

הבעיה של יובש בנרתיק יכולה להיות מטופלת על ידי טיפולים הורמונליים מקומיים בצורת קרם או טבליות מיוחדות המוחדרות לנרתיק.

התייחסות לטיפול באסטרוגן לפתרון בעיות של יובש בנרתיק הובאה לעיל בכרך השני, פרק כח – 'קשיים בחיי האישות אצל האישה', עמ' 85.

אוסטאופורוזיס (Osteoporosis) – דלדול עצם

תופעה של ירידה בצפיפות העצם, שגורמת לעצמות להיות דקות יותר, פריכות, ונוטות יותר להישבר. דלדול עצם מקומי עלול להיגרם על ידי פציעה, זיהום או דלקת, וכן מעודף סטרואידים.

במהלך השנים לאחר המנופאוזה, עם הפסקת ייצור האסטרוגן והפרשתו, חלה האצה בתהליך של איבוד מסת העצם, תהליך שנמשך כמה שנים. הירידה במסת העצם גורמת לעלייה בשכיחות השברים, בעיקר בחוליות עמוד השדרה, בפרק הירך ובשורש כף היד. העצם היא רקמה חיה, והיא נבנית ומתפרקת. בגיל המעבר יש יותר התפרקות ופחות בנייה. העצם הספוגית היא היותר פגיעה. העצם החולה מתפרקת מתוכה, והחללים בתוכה מתרבים. כאמור לעיל, המקומות המועדים להישבר הם האגן, עמוד השדרה ופרק היד. בעמוד השדרה לפעמים אין שבר אלא "ספיגה" – העצם נספגת ומצטמקת. בכל שנה עלולה האישה לאבד 2 ס"מ מגובהה, ולעיתים נוצר גם כיפוף של הגב קדימה. מצב כזה של אוסטאופורוזיס והעלייה בסיכון להיווצרות שברים במקומות שצוינו הם גורם לתחלואה ולתמותה באחוזים גבוהים לאחר גיל המעבר. שליש מאוכלוסיית הנשים מעל גיל 65 סובלות משברים כתוצאה מאוסטאופורוזיס. המחקרים מראים שהמניעה קלה יותר מן הריפוי¹⁶.

footnotes: ¹⁶ חשוב לתת סידן לנערות, כדי להשפיע גם על גיל המעבר. דיאטה עשירת סידן יש לבנות בגיל של בניית העצם. המינון המומלץ הוא גרם וחצי סידן ליום.

המניעה מתחילה באיזון משק הסידן ותיקון רמת ויטמין D בדם, לכן הטיפול הראשוני הוא בנטילת סידן וְוִיטמין D. בנוסף לכך, יש תרופות ייעודיות לטיפול ומניעת אוסטאופורוזיס.

כמו כן נמצא שטיפול הורמונלי לגיל המעבר במשך חמש שנים ומעלה תורם לירידה של 50% בשברים, ולכן אישה שמטופלת בטיפול הורמונלי אינה זקוקה בדרך כלל לטיפול תרופתי למניעת אוסטאופורוזיס, מלבד התוספות של סידן וויטמין D. אולם הטיפול ההורמונלי לא ניתן כהתוויה לטיפול באוסטאופורוזיס. לעומת זאת, הטיפול בתרופה הצמחית להקלת תסמיני גיל המעבר, שהוזכרה לעיל, לא נמצא כמונע אוסטאופורוזיס.

התייחסות לדימומים כבדים בגיל הסמוך לגיל המעבר והאופנים השונים לטפל בתופעה הובאו לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', מעמ' 20 ואילך.