אונקולוגיה – סרטן אצל גברים¹

footnotes: ¹ תודה לד"ר רענן טל, מומחה בכירורגיה אורולוגית, עוסק בתפקוד מיני ובפוריות הגבר, ורופא בכיר ביחידה לנוירואורולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם, שקרא את החלקים הרפואיים שבפרק זה, העיר הערות מקצועיות רבות והוסיף הפניות.ראה גם חיי אישות, זוגיות ופוריות – מדריך לגבר הדתי שחלה בסרטן ולאשתו, בהוצאת האגודה למלחמה בסרטן ומכון פוע"ה.

המבוא הרפואי הכללי למחלת הסרטן ולהשלכותיה הובא לעיל, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', מעמ' 64-61 ואילך. בפרק זה יידונו הנושאים הקשורים למחלת הסרטן בגברים והשלכותיהם על הפוריות.

סרטן ופוריות אצל גברים

השפעת מחלת הסרטן והטיפולים בה על פוריות הגבר

מחלת הסרטן עצמה עלולה לפגוע בפוריות הגבר. במחקרים נמצא שאצל 12%–30% מהגברים שחלו בסרטן, מדדי איכות הזרע היו נמוכים. כשמדובר בסרטן האשכים, אחוזי הפגיעה עלו ל-50%. ההשערה היא שהגידול הסרטני מפריש חומרים שפוגעים באיכות הזרע. כמו כן, כשהגידול הוא באשך, ייתכן שהוא פוגע ישירות ברקמת האשך. נוסף על כך, בכל מצב של מחלה קשה שפוגעת במערכות רבות של גוף האדם, אחד התפקודים שנפגעים בשלב ראשון הוא ייצור הזרע, משום שגוף האדם כולו מתגייס למלחמה במחלה ומנסה לשמור קודם כל על התפקודים החיוניים להמשך החיים².

footnotes: ² אפילו מחלת חום חריפה עלולה להשפיע השפעה זמנית על ייצור הזרע.

מלבד הפגיעה שנוצרת על ידי המחלה, גם הטיפולים למחלת הסרטן עלולים לפגוע בזרע ובפוריות הגבר, לעיתים פגיעה חמורה, כדלהלן.

טיפול כימותרפי – התרופות הכימיות נלחמות לרוב בתאים הסרטניים על ידי פגיעה בתהליכי התחלקותם ובחומר הגנטי שלהם. תרופות כאלה מועברות בזרם הדם ומגיעות לכל התאים שבגוף. לכן, מלבד התאים הסרטניים, גם תאים אחרים שמתחלקים בקצב מהיר, כמו לדוגמה – התאים שמעורבים בתהליך ייצור הזרע, נפגעים לרוב בשלב מוקדם, מיד בתחילת הטיפולים. זאת הסיבה לכך שהתרופות הכימיות גורמות הן להפחתת ייצור הזרע והן ליצירת תאי זרע פגומים. חומרת הפגיעה תלויה בסוגי התרופות שניתנו לחולה, במינונן, במספר מחזורי הטיפול ובגורמים נוספים. גם הסיכוי להתאוששות אחרי הטיפול והזמן שנדרש להתאוששות משתנה בהתאם.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה) – טיפול כזה שניתן לאזור האשכים עלול לפגוע באיכות הזרע ולעיתים לגרום אף להפסקת ייצור זרע זמנית או קבועה. חומרת הפגיעה תלויה במיקום המדויק של ההקרנה ובמינון הקרינה.

מלבד הטיפולים הללו שעלולים לפגוע בייצור הזרע, יש גם טיפולים ניתוחיים, כגון כריתת ערמונית או כריתת אשכים, שפוגעים ישירות באיברי הפוריות וממילא גורמים לפגיעה קשה ואף לעקרות.

התייחסות לפגיעה במערכת הובלת הזרע עקב כריתת הערמונית תובא להלן, עמ' 105.

התייחסות לכריתת אשכים תובא להלן, עמ' 107.

סרטן ופוריות הגבר – הלכות

א. מי שניזוק באשכיו מחמת הקרנות ולכן אינו יכול להוליד יותר, או שעבר טיפולים כימותרפיים ועקב כך איבד את יכולת ההולדה שלו, אינו נחשב לפצוע דכא, ומותר לו לבוא בקהל³. כיוון שהסירוס בא עקב חולי, הוא נחשב כפצוע דכא בידי שמיים שמותר לבוא בקהל⁴, וכן כיוון שאין ניכר שום שינוי באיברי ההולדה, וכן כיוון שהפגיעה בפוריות היא עקיפה⁵, וכל שכן אם הפגיעה בפוריות היא זמנית⁶.

footnotes: ³ דהיינו לשאת בת ישראל, ואם הוא כבר נשוי – להמשיך ולחיות איתה. ⁴ הרב שלמה משה עמאר, 'ביאתו בקהל של סריס מחמת הקרנות רפואיות', תחומין כח (תשס"ח), עמ' 375–382, ובשו"ת שמע שלמה, חלק ו, סימן ה. ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 433, הלכה ט, וכן להלן, עמ' 109-108, הלכה ט, שאפילו במקרה של כריתת אשכים עקב מחלה, האדם לא נחשב פצוע דכא, וכל שכן כאן שהפגיעה באה בעקיפין. אומנם ראה ערוך השלחן (אבן העזר, סימן ה, יח), שהסתפק האם פגיעה באשכים לצורך הצלה מחולי שנמצא במקום אחר בגוף נחשבת לסירוס בידי שמיים, ונוטה יותר לומר שנחשבת לסירוס בידי אדם. לפי זה, אם ההקרנות או הכימותרפיה ניתנו כנגד סרטן שנמצא במקום אחר בגוף, נימוק זה לא יועיל. אך ראה להלן (הערה 37), שיש סוברים שההיתר לבוא בקהל בסירוס עקב מחלה נובע מכך שלא נעשתה עבירה בעצם הסירוס, שהרי מטרת הסירוס היא מחמת פיקוח נפש, ולפי זה אין הבדל היכן המחלה נמצאת בגוף. ⁵ שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רסו, ב. שו"ת דבר חברון, חלק א, סימן כא. בשו"ת עטרת פז (חלק ראשון, כרך ג, אבן העזר, סימן ב) צירף את הסברה שלא ניכר שינוי באיברי ההולדה, כדי שלא להכריח את בני הזוג להתגרש, אף על פי שהשאלה שם הייתה על טכנאי רנטגן שניזוק עקב עבודתו, ולא היה מדובר בפיקוח נפש. ⁶ ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', בפִּסקה 'סירוס זמני של איש', עמ' 430, הלכה ב.

ב. כהן שעבר הקרנות או כימותרפיה ועקב כך איבד את יכולת ההולדה שלו, עדיין אסור בכל ההגבלות המוטלות על הכהנים, כגון איסור לשאת גיורת. אף על פי שכהן פצוע דכא מותר לשאת גיורת, כהן שעבר הקרנות או כימותרפיה אינו נחשב לפצוע דכא, כפי שנכתב בהלכה הקודמת⁷.

footnotes: ⁷ שו"ת שמע שלמה, חלק ו, סימן ו. שו"ת דבר חברון, שם.

התייחסות הלכתית לכריתת האשכים עקב מחלה, תובא להלן, עמ' 109-108.

התייחסות הלכתית לכריתת הערמונית עקב מחלה, תובא להלן, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 159-157.

התייחסות לשאלה האם צריך לספר בשידוכים על מחלת הסרטן ועל טיפולים לריפויה, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמ' 30, הלכה נז.

שימור פוריות אצל גברים⁸

footnotes: ⁸ מבוסס על מאמרם של ד"ר חנה קטן ושלומי רייסקין, 'השתלת שחלות ואשכים', ספר אסיא יג, עמ' 37–38 (אסיא פא-פב, אדר א' תשס"ח, עמ' 58–59). תודה לאהרן פרץ, אמבריולוג ביחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי שערי צדק, על הערותיו שעדכנו את הפִּסקה שלפנינו למציאות הרפואית הנוכחית.

שימור פוריות אצל גברים ובני נוער לאחר גיל ההתבגרות נעשה באמצעות מתן זרע והקפאתו לפני ביצוע הטיפולים⁹.

footnotes: ⁹ הערת ד"ר רענן טל – ייצור הזרע מתחיל כבר בגיל צעיר מאוד, כנראה בסביבות גיל אחת עשרה. לאחר גיל שתים עשרה עשויים להימצא אצל נערים בריאים מיליוני תאי זרע בכל שפיכה.אצל נערים שכבר יש בגופם ייצור זרע עלולה מחלה קשה בכלל, ומחלה אונקולוגית בפרט, לגרום לפגיעה קשה בייצור הזרע עד כדי הפסקתו בכלל. עם זאת, ישנם מקרים שגם אצל נערים עם מחלה קשה שהתפשטה – נמצאו תאי זרע. לכן, עצם המחלה הקשה שהתפשטה אינה אמתלה שלא לנסות ולשמר פוריות.למעשה, יש הבדל גדול בין נער לנער. הרופא יכול להעריך את שלב התפתחות הנער בבדיקה גופנית פשוטה של סימני ההתפתחות המינית. כמו כן, אצל נערים שנמצאים בשלבי ההתפתחות המינית, יש גם סימנים הורמונליים שמצביעים על ההתעוררות של מערכת המין ומערכת ייצור הזרע. בבדיקת דם פשוטה אפשר ללמוד את המצב ההורמונלי תוך זמן קצר ולהעריך את הסיכויים למציאת זרע.לעיתים הרופא המטפל נחפז לתת את הטיפול האונקולוגי לשם הצלת חיים, אך כל תהליך שימור הפוריות, אם הוא נעשה ללא דיחוי, נמשך כיממה אחת בלבד ואינו גורם לעיכוב משמעותי בטיפול. לכן אין בדחיפות הטיפול הצדקה לאי שימור פוריות.כשנער, או גם אדם מבוגר, אינו מסוגל לתת זרע בעצמו, אפשר להפיק תאי זרע באמצעות גירוי חשמלי (הערת העורכים – התייחסות לגירוי חשמלי לצורך הפקת זרע הובאה לעיל בכרך השני, פרק מ – 'בדיקת זרע', בפִּסקה 'אלקטרואג'קוליישן – הוצאת זרע על ידי זרם חשמלי', עמ' 208). אם לא נמצאו תאי זרע בנוזל הזִרמה, אפשר לבצע ניתוח להפקת זרע, בדומה למצב אצל גברים שהם חסרי זרע, דהיינו גברים שלוקים באזוספרמיה, ללא קשר למחלתם (הערת העורכים – התייחסות לניתוחים להפקת זרע הובאה לעיל, שם, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 414–417). חשוב לבצע ניתוח זה בזהירות רבה על ידי מנתח מיומן, תוך פגיעה קלה ככל האפשר בדופן שק האשכים ובעיקר באשכים עצמם. ההקפדה חייבת להיות מחמירה במיוחד – יותר מאשר ההקפדה בניתוח רגיל להפקת תאי זרע מהאשכים – כֵּיוון שטיפול אונקולוגי מחליש את מערכת החיסון של הגוף ועלול לגרום לסיבוכים קשים בריפוי מקום הניתוח, אם הוא בוצע שלא בצורה זהירה.

נכון להיום עדיין אין פתרון מעשי לשימור פוריות אצל ילדים לפני תחילת גיל ההתבגרות, כיוון שאין להם עדיין ייצור זרע, אולם יש שתי אפשרויות שנמצאות בשלבי מחקר:

• אפשרות אחת היא נטילת רִקמת אשך שמכילה תאים ראשוניים שמהם יתפתחו תאי הזרע בעתיד והקפאתה. מטרת המחקר היא לאפשר בהמשך את הבשלתם בתנאי מעבדה עד לשלב של תאי זרע בשלים, ובעת הצורך לבצע בעזרתם הפריה חוץ גופית. הסבר על הפריה חוץ גופית הובא לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', מעמ' 323 ואילך.

• אפשרות שנייה היא הוצאת רקמת אשך והקפאתה, לשם השתלתה בשלב מאוחר יותר בגופו של הילד, כשיגיע לבגרות. פירוט והרחבה יובאו להלן, פרק צד – 'ניתוחים באיברי המין הגבריים', עמ' 166.

אף על פי ששתי האפשרויות הללו עדיין אינן מעשיות, כיוון שהפיכת תאים ראשוניים לתאי זרע בשלים נמצאת עדיין בשלבי מחקר בלבד, וגם השתלת רקמת אשכים נמצאת כיום בשלבים מוקדמים עוד יותר מבחינה מחקרית, בכל זאת אפשר כיום לקחת רקמת אשך ולהקפיאה כדי לאפשר את השימוש בה אם וכאשר האפשרויות הללו תהיינה מעשיות¹⁰.

footnotes: ¹⁰ יש מרכזים רפואיים בארץ שמבצעים נטילה של רקמת אשך מילדים והקפאתה לשם האפשרות העתידית להשתמש בה, כאשר הטכנולוגיה הרפואית תאפשר זאת.

הלכות

התייחסות לחשיבות הגדולה שיש בשימור פוריות הובאה לעיל, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 70-69.

מבחינה הלכתית יש שני הבדלים עיקריים בשימור פוריות אצל גברים לעומת שימור פוריות אצל נשים, אחד לקולא ואחד לחומרא. מצד אחד, איש מצוּוֶה על פרייה ורבייה, וייתכן ששימור הפוריות אצלו הוא גם חלק מחיובו בקיום פרייה ורבייה. מצד שני – בשימור פוריות אצל איש יש להתייחס לשאלה החמורה של הוצאת זרע לבטלה.

ג. חולה במחלה ממארת, שלשם הטיפול בה נדרש לעבור הקרנה או טיפול כימותרפי, ויש חשש סביר שפוריותו תיפגע, מותר לו להוציא זרע קודם הטיפול המעקר, על מנת שיוכל להשתמש בו לאחר שיבריא, כדי להביא צאצאים לעולם על ידי הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית באשתו¹¹.

footnotes: ¹¹ ראה להלן, שנחלקו הפוסקים האם לרווק מותר להוציא מזרעו לשם שימור פוריות. אבל לאדם נשוי – לכל הדעות שתובאנה להלן הדבר מותר, על פי הסכמת הפוסקים שמותר לבצע הזרעה מלאכותית והפריה חוץ גופית במקום הצורך, ראה לעיל בכרך השני, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 297–300, ובפרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 339–344. וראה שם, עמ' 347–348, שבעת הצורך הותר להקפיא מראש זרע לשימוש עתידי גם אם אין ודאות שישתמשו בו בסופו של דבר. ראה גם הרפואה כהלכה (חלק שני, שער ב, סימן ב, פרק א, ו), שכתב שדין זה מוסכם על כל הפוסקים שמתירים הזרעה מלאכותית בין בעל לאשתו, אף על פי שהוצאת הזרע לא נעשית לצורך שימוש מיידי להזרעה.כאשר מדובר במי שכבר קיים פרייה ורבייה, ראה לעיל בכרך השני, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 300–301, ובפרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 344–345. אומנם בשו"ת תשובות והנהגות (חלק ג, סימן תו) כתב לאסור להקפיא זרע לרווק, ונימוקו הראשון שם נכון גם לאדם נשוי, שיש מקום לומר שכל מה שהתירו הפוסקים הזרעה מלאכותית הוא במצב שהזרע טרי ואז הזרעה כזאת דומה לביאה, אך כשמקפיאים את הזרע לתקופה ממושכת, ייתכן שהאיש אינו מקיים כך פרייה ורבייה, ולכן יש לאסור. אך ראה בהמשך דבריו נימוק נוסף לאיסור מחשש החלפה של הזרע, שהוא חשש גדול יותר כשמדובר בהקפאת זרע, אך אפשר לפותרו על ידי פיקוח הלכתי כפי שיבואר להלן, הלכה ח. נימוקו השלישי נכון רק לגבי רווק, כפי שיובא בהלכה הבאה.לדעת הרב שלמה זלמן אויערבאך (דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכט, 3), אף אם יש מקום להתיר הקפאת זרע לשימור פוריות, אין חיוב בכך, ואף אין לעשות דבר כזה כי אין זו השקפתה של תורה.

ד. יש שכתבו לחלק בין אדם נשוי לרווק או פנוי, שלאדם נשוי מותר להקפיא זרע כיוון שהוא כבר חייב בפרייה ורבייה, אך לרווק או לפנוי הדבר אסור, שכן לשיטתם, כיוון שאין לו אישה עדיין, אין הוא מחויב בפועל במצוות פרייה ורבייה¹², וכיוון שעקב מצבו הרפואי והפגיעה האפשרית בפוריותו סיכוייו להינשא בעתיד נמוכים, יש חשש רב שהוצאת הזרע תהיה לשווא¹³. אך למעשה, אם קיים חשש לפגיעה חמורה בפוריות בעקבות הטיפולים, יש להכריע שגם לרווק ולפנוי מותר להקפיא זרע, שכן חיוב פרייה ורבייה בעיקרו חל גם על רווק שמחויב לשאת אישה ולהוליד ילדים, והוצאת הזרע נעשית בשביל הולדה, ולכן אין זה גדר זרע לבטלה¹⁴.

footnotes: ¹² שו"ת בנין אב, חלק ב, סימן ס, וכן הרב אליהו בקשי-דורון, 'שאלה חמורה בעניין שמירת זרע לקיים פרייה ורבייה', ספר אסיא ז, עמ' 279–284 (אסיא מד, ניסן תשמ"ח, עמ' 34–39), ובשם הרב יוסף שלום אלישיב. הרב יחיאל מיכל שטרן בשם הרב משה פיינשטיין, דבריו הובאו בספר גינקולוגיה, פוריות, יילודים, לאור ההלכה, חלק א, עמ' 141–142. ¹³ שו"ת תשובות והנהגות, שם. ¹⁴ שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן סט, וכן הרב יעקב אריאל, 'פוריות האשה – היבט הלכתי', גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 60. שו"ת לב שומע לשלמה, חלק ב, סימן מג, וכן הרב שלמה דיכובסקי, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 502–505, וכן 'פוריות הגבר – היבט הלכתי', גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה,, חלק ב עמ' 76. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ד. הרב צדוק שמואל סושארד, 'הקפאת זרע לקיום מצוות פרו ורבו', ספר אסיא ז, עמ' 291–293 (אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 72–74); ובשם הרב דוד פיינשטיין. הרב משה קורטצג, 'בעניין שמירת הזרע לקיום מצוות פרייה ורבייה', ספר אסיא, שם, עמ' 294–298 (אסיא שם, עמ' 75–79). וראה גם ד''ר דניאל מלאך, 'הקפאת זרע לקיום מצוות פרו ורבו', ספר אסיא שם, עמ' 299–301 (אסיא שם, עמ' 183–185), והרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'שאלות פתוחות על הקפאת זרמה', ספר אסיא, שם, עמ' 303 (אסיא שם, עמ' 139). הרב אביגדֹר נבנצל בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ד בתמוז תשס"א. הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באייר תשס"ג. הרב אשר וייס בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר ראשון תשע"א. גם הרב שלמה זלמן אויערבאך (דבריו הובאו בנשמת אברהם, שם) כתב שאין לחלק בין רווק לנשוי, אך ראה לעיל, הערה 11, שלדעתו גם לנשוי אין להקפיא זרע.

ה. מותר לבצע ביופסיה באשך של ילד קטן שטרם הגיע לבגרות, כדי להקפיא רקמות אשך במטרה לנסות להפיק זרע מהרקמה לאחר שיבריא, וכדי לתת לו אפשרות להוליד בעתיד¹⁵.

footnotes: ¹⁵ ראה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 419–420, שהתירו לבצע פעולה כזאת באדם בוגר, והנימוקים להתיר שהובאו שם נכונים גם כאן. וראה לעיל בהלכה הקודמת שלמעשה אין לחלק בין אדם פנוי לאדם נשוי. אומנם כאן מדובר בטכנולוגיה מחקרית שנכון ליום כתיבת שורות אלה טרם הגיעה ליישום מעשי, אולם ייתכן, ואף מסתבר, שהטכנולוגיה תהפוך להיות מעשית בעתיד הקרוב. מעבר לכך, נתינת התקווה לילד כזה שיוכל להוליד בעתיד היא חשובה מאוד, כפי שיובא להלן בהלכה הבאה. ראה גם הרפואה כהלכה, שם, ז.

"וְהֵסִיר ה' מִמְּךָ כָּל חֹלִי" (דברים ז, טו) – זה רעיון, דאמר רבי אליעזר: "וְנָתַן עֹל בַּרְזֶל עַל צַוָּארֶךָ" (דברים כח, מח) – זה רעיון. ירושלמי, שבת פרק יד, הלכה ג

זה רעיון – שכל החולאים תלויים בהרהורים רעים כפחד האויב וכיוצא מהנזקים שלא יצאו ממנו עד מותו. הרב דוד פרנקל, קרבן העדה, שם

זה רעיון – זו היא המחשבה המועלת והדאגה אשר אדם משים על לבו הרבה. הרב משה מרגלית, פני משה, שם

לכן אין ספק כי בזמנים האלו ראוי לחפש היטב על רפואת הנפש ולהקדימה על רפואת הגוף. הוא שאמר דוד המלך עליו השלום: "אֲנִי אָמַרְתִּי ה' חָנֵּנִי רְפָאָה נַפְשִׁי כִּי חָטָאתִי לָךְ" (תהלים מא, ה). פירוש, אני בחליי הייתי מתפלל על רפואת נפשי ועליה היא השתדלותי, לא על רפואת הגוף... וכן אין ספק אצלי שחליי הנפש סיבה לחליי הגוף, וכי לא יתרפא הגוף מבלי הירפא הנפש... הרב ניסים בן ראובן (הר"ן), דרשות רבנו ניסים, הדרוש הששי, דיבור המתחיל 'ולפעמים'

ו. מלבד ההיתר העיקרי של מתן אפשרות לקיום מצוות פרייה ורבייה, יש להוסיף גם סיבה רפואית של תמיכה פסיכולוגית בחולה, כדי שיוכל להירפא ממחלתו¹⁶. פשוט וידוע, וגם אומת במחקרים רפואיים רבים, שהרצון של החולה להתרפא ממחלתו יכול להשפיע השפעה משמעותית ומכרעת על סיכויי החלמתו. בחור רווק שניגש לטיפולי הקרנה וטיפולים כימותרפיים כדי להתגבר על מחלת הסרטן, עלול להתייאש מעצם המחשבה שעל ידי טיפולים כאלה יאבד את פוריותו, ועקב כך לא יוכל להינשא ולא יוכל להקים משפחה. מחשבות שליליות קשות כאלה על החיים עלולות לצמצם מאוד את סיכויי החלמתו של הבחור החולה. לעומת זאת, אם הבחור הרווק יקפיא זרע ויֵדע שעל ידי כך יש לו סיכוי סביר להינשא ולהקים משפחה, ולחיות חיים טובים ונורמליים לאחר שיירפא ממחלתו – הידיעה הזאת עצמה עשויה לעודד את רוחו, ולעזור לו לגייס את כל רצונו וכוחותיו הנפשיים והמעשיים כדי להתגבר על המחלה, כיוון שירגיש שיש טעם לחייו ודבר זה יחזק מאוד את רצונו להירפא. מבחינה זו אפשר לומר ללא גוזמה, שההסתמכות על הדעה המתירה להקפיא זרע לרווק עשויה גם להציל את חייו של החולה. לכן יש להדריך את הרווק החולה להקפיא זרע על מנת שיוכל לשאת אישה ולקיים מצות פרייה ורבייה, וכך גם לתת לו אפשרות ריפוי טובה יותר.

footnotes: ¹⁶ הרב אביגדֹר נבנצל, בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה, והוסיף שמניעת נישואין עקב אי פוריות עלולה להגיע עד כדי חשש של פיקוח נפש.

ז. יש להשתדל לשמר את הפוריות באופן מיטבי, לא רק כדי לצאת ידי חובה וכדי לומר שנשמרה אפשרות לפוריות, אלא באופן הראוי ביותר מבחינה מעשית, עד כמה שהמצב הבריאותי מאפשר זאת. כדאי להקפיא כמות גדולה של זרע כדי לחזור לחיים רגילים, ולנסות לאפשר הולדת ילדים רבים. ההמלצה היא גם להקפיא את הזרע במקומות שונים, כך שאם חלילה תקרה תקלה במקום אחד, יהיה זרע במקום אחר, מוגן ובטוח.

התייחסויות לאופנים השונים של נתינת זרע ולעדיפויות ההלכתיות והמעשיות שלהן הובאו לעיל בכרך השני, פרק מ – 'בדיקת זרע', בפִּסקה 'שיטות לאיסוף זרע לצורך בדיקתו', עמ' 204–209. התייחסות לאופן נתינת הזרע אצל רווק או פנוי, הובאה שם, עמ' 212, הלכה לט.

ח. כמובן, הקפאת זרע כזאת חייבת להתבצע בפיקוח הלכתי מסודר, כדי למנוע טעויות וכדי להבטיח בוודאות ובבירור שזהו זרעו של אותו אדם שמסר אותו. השגחה כזאת מבטיחה מניעת טעויות אנוש קריטיות במצבים רגישים כאלה¹⁷.

footnotes: ¹⁷ התייחסות מפורטת לחיוב בפיקוח הלכתי הובאה לעיל בכרך השני, פרק נו – 'פיקוח הלכתי', מעמ' 457 ואילך.

התייחסות לשימוש בזרעו של אדם שהקפיא זרע ונפטר להפריית אלמנתו או אישה אחרת, הובאה לעיל בכרך השני, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 318–322.

מחלות סרטן מיוחדות לגברים¹⁸

footnotes: ¹⁸ בכתיבת הרקע הרפואי למחלות הסרטן השונות הקשורות לגברים נעזרנו בפרסומי האגודה למלחמה בסרטן שעוסקים במחלות שיפורטו להלן.

סרטן הערמונית (Prostate Cancer)

הפִּסקה שלפנינו עוסקת בגידולים ממאירים של הערמונית. התייחסות לבעיות אחרות בערמונית, ובכלל זה מבוא אנטומי של הערמונית, תובא להלן, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בהן', מעמ' 154 ואילך.

סרטן הערמונית הוא סוג הסרטן הנפוץ ביותר אצל גברים¹⁹. בניגוד למחלות סרטן אחרות, הימצאות של תאים סרטניים בערמונית נחשבת למצב שכיח, ולמעשה לכשליש מהגברים מעל גיל חמישים, ולרוב המוחלט של גברים מעל גיל שמונים, יש תאים סרטניים בערמונית. אומנם תאים אלו מתפתחים בדרך כלל באיטיות רבה מאוד, ולכן פעמים רבות הגידול אינו גורם לתסמינים²⁰.

footnotes: ¹⁹ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 התגלו במדינת ישראל 2,044 מקרים חדשים של סרטן הערמונית. ²⁰ הערת ד"ר רענן טל – על פי נתוני האגודה למלחמה בסרטן של ארצות הברית, למעשה, אחד מתוך 7–9 גברים ילקה במהלך חייו בסרטן הערמונית, ואחד מתוך ארבעים גברים ימות כתוצאה מסרטן הערמונית.

גורמי סיכון – גיל – כ-75% ממקרי סרטן הערמונית מאובחנים אצל גברים למעלה מגיל 65 ²¹; היסטוריה משפחתית – סרטן הערמונית לרוב אינו תורשתי אך כ-5%–10% מכלל המקרים הם תורשתיים; תזונה – יש מחקרים שמעידים על קשר בין תזונה שאינה בריאה לבין סרטן הערמונית, אולם הקשר אינו ברור דיו.

footnotes: ²¹ הערת ד"ר רענן טל – על פי נתוני האגודה למלחמה בסרטן של ארצות הברית, 60%–65% ממקרי סרטן הערמונית מאובחנים אצל גברים למעלה מגיל 65. הגיל הממוצע לאבחון הוא 66, ונדיר שמאבחנים סרטן הערמונית לפני גיל 40.

אבחון וגילוי – כאמור לעיל, פעמים רבות הימצאות של תאים סרטניים בערמונית אינה גורמת לתסמינים כלשהם, אלא רק כאשר הגידול גדל ומפעיל לחץ על צינור השופכה. במקרים כאלה התסמינים יהיו זהים לתסמינים של גידול שפיר בערמונית. פירוט התסמינים של גידולים שפירים בערמונית יובא להלן, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בהן', עמ' 155.

קיימות שתי בדיקות עיקריות לאבחון ראשוני של סרטן הערמונית. האחת היא בדיקת אצבע רקטלית, דהיינו הרופא מכניס את אצבעו אל פי הטבעת. גדילה שפירה של הערמונית היא גמישה וחלקה, אך גידול סרטני הוא בדרך כלל קשה וגבשושי למגע. הבדיקה לא אמורה לכאוב, גם כשהגדילה היא שפירה וגם במקרים של סרטן.

הבדיקה השנייה היא בדיקת דם לרמות של PSA (Prostate Specific Antigen) – אנטיגן סגולי של הערמונית. מדובר בחלבון שמיוצר בערמונית ורמות גבוהות שלו עשויות להצביע על סרטן הערמונית. אולם בשימוש בבדיקה הזאת כבדיקת סקר כללית יש שני חסרונות – האחד, הבדיקה אינה יכולה לנבא האם מדובר בסרטן איטי או בהתפרצות אלימה. השני, טווח הערכים הנורמלי אינו ברור דיו, ויש גורמים נוספים שמשפיעים על רמת החלבון²².

footnotes: ²² הערת ד"ר רענן טל – הסיבה העיקרית לכך שלא מבצעים בדיקה כזאת כבדיקת סקר שגרתית לכלל הגברים היא שתוצאות הבדיקה לא יכולות להצביע בוודאות על כך שמדובר בסרטן הערמונית, אלא רק מעלות את החשד לכך. כאשר הבדיקה מעלה חשד כזה יש לבצע בדיקות נוספות מורכבות ופולשניות, ורבים יעברו אותן לשווא כיוון שיתברר בסופו של דבר שהכל אצלם תקין. כמו כן, בעקבות הבדיקה יאובחנו גידולים רבים שלמעשה אינם דורשים טיפול. ההמלצה היא שאם יש קרוב משפחה בדרגה ראשונה שלקה בסרטן הערמונית, יש לבצע בדיקת PSA. ההמלצה לשאר הגברים בגילאי 50–70 היא לדון עם הרופא שלהם על היתרונות והחסרונות שבבדיקה ולקבל החלטה משותפת.

בדיקות מתקדמות יותר לגילוי הן אולטרה-סאונד טרנס-רקטלי, דהיינו דרך פי הטבעת, ולקיחת ביופסיה מהערמונית ובדיקתה במעבדה.

טיפול – כפי שנכתב לעיל, לרוב המחלה מתפתחת לאט מאוד. לכן כאשר מדובר בגידול קטן שמתפתח באיטיות רבה, אפשר לעיתים להסתפק במעקב צמוד כדי לוודא שהגידול אינו מתפשט, כֵּיוון שטיפול ממשי עלול לגרום לתופעות לוואי לא רצויות, שיפגעו באיכות החיים של המטופל, כגון פגיעה בשליטה במתן שתן או אין אונות. יש שתי אפשרויות למעקב – האחת פסיבית והשנייה אקטיבית, וההבדל ביניהן הוא תכיפות הבדיקות והיקפן.

כאשר המחלה נמצאת בשלב מתקדם יותר, מקובל לטפל בניתוח להסרת הערמונית או בהקרנות לערמונית. לעיתים יתווסף גם טיפול הורמונלי. ניתוח להסרת הערמונית יכול להתבצע באמצעות לפרוסקופיה, בדרך כלל בסיוע רובוט.

בנוסף לכך יש כמה טיפולים ניסיוניים לטיפול בסרטן הערמונית, כגון קריותרפיה – הקפאה של התאים הסרטניים, וכן אולטרה-סאונד ממוקד כנגד התאים הסרטניים.

כשמדובר בסרטן בשלב מתקדם שכבר שלח גרורות, הטיפול העיקרי הוא הטיפול ההורמונלי, שנועד לשלוט על קצב התפשטות המחלה ולהקל את התסמינים²³. אם הטיפול ההורמונלי אינו משפיע, יש לשקול טיפול כימותרפי. במצב כזה כריתת הערמונית או הקרנות אינן יעילות, אולם לעיתים במקרים של תסמינים מסוימים, יוצע טיפול בהקרנה כדי להקל על התסמינים.

footnotes: ²³ הערת ד"ר רענן טל – בעבר היה מקובל לעיתים לבצע כריתה של האשכים כדי להאט את התפשטות המחלה. כבר למעלה מעשרים שנה לא מקובל לבצע פעולה כזאת.

התייחסות הלכתית להסרת הערמונית תובא להלן, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בהן', עמ' 159-157.

התייחסות הלכתית לכריתת האשכים עקב מחלה תובא להלן, עמ' 109-108.

סרטן האשכים (Testicular Cancer)

גידול ממאיר באשך שמופיע כנפיחות בשק האשכים. מדובר בסרטן נדיר²⁴, אך שכיחותו עולה בשנים האחרונות. בניגוד לרוב סוגי הסרטן, מחלה זו נפוצה בעיקר בגילאים צעירים יותר, בין גיל עשרים לארבעים וחמש. מקורם של הגידולים הנפוצים באשך הוא בתאי הנבט²⁵. מבחינים בין כמה סוגים של גידולים באשך בהתאם למאפיינים פתולוגיים וביולוגיים.

footnotes: ²⁴ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 התגלו במדינת ישראל 186 מקרים חדשים של סרטן האשכים. ²⁵ הכוונה לתאי זרע ראשוניים. הסבר הובא לעיל בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 175.

גורמי סיכון – הגורם לסרטן האשכים אינו ידוע, אולם ידועים כמה גורמי סיכון: אשך טמיר²⁶ שלא ירד בשנה הראשונה לחיי התינוק, בטבעיות או בניתוח²⁷; היסטוריה משפחתית²⁸; כמו כן, נמצא כי סרטן האשכים נפוץ יותר בקרב גברים לבנים ובקרב גברים מהשכבות האמידות, הסיבה לכך אינה ברורה.

footnotes: ²⁶ פירוט יובא להלן, פרק צד – 'ניתוחים באיברי המין הגבריים', בפִּסקה 'אשך טמיר', עמ' 163-161, ובאוצר המושגים ערך אשך טמיר. ²⁷ הערת ד"ר רענן טל – אשך טמיר בצד אחד מעלה את הסיכון לסרטן האשכים פי 5–10, כשמדובר בטמירות אשכים דו צדדית, הסיכון עולה עוד יותר. ²⁸ בחולים בסרטן האשכים נמצא גן מסוים, שנחשד כעובר בתורשה.

יש לציין, כי על אף התפיסה הרווחת בציבור, לא נמצא קשר בין פציעות באשכים לבין סרטן האשכים. גם אמבטיות חמות וניתוח לקשירת צינור הזרע לא נמצאו כמעלים את הסיכון ללקות במחלה.

אבחון וגילוי – התסמין הנפוץ ביותר של סרטן האשכים הוא נפיחות בשק האשכים. לרוב מדובר בנפיחות לא כואבת, אולם לעיתים מופיע כאב בבטן התחתונה או באשך הנגוע. סרטן האשכים עשוי ליצור תחושה של אשך 'כבד' ולגרום לו להיות נפוח ורגיש. אשך בריא הוא עגלגל, רך, חלק, ואפשר לחוש מאחוריו את המבנה הנפרד של יותרת האשך. שינויים במבנה זה אינם בהכרח סרטניים. ציסטה או נפיחות שפירה ולא מזיקה ביותרת האשך הן תופעות שכיחות. במקרים נדירים ביותר עשויים גושים באשכים עצמם להיות שפירים. עם זאת, נפיחויות כאלה יכולות לרמז על סרטן באזור, לכן בכל מקרה של נפיחות מומלץ לפנות לרופא. לעיתים רחוקות עשויות הפטמות להיות רגישות בשל הורמון שמייצרים סוגים מסוימים של סרטן האשכים. יש מקרים שבהם סרטן האשכים מתחיל ליצור תסמינים, כגון כאב גב, כאב בטן או שיעול, כתוצאה מהתפשטות תאי סרטן לאזורים אחרים בגוף.

אפשר לטפל בפשטות יחסית בסרטן אשכים שמאובחן בשלב מוקדם²⁹. בכל מקרה של נפיחות יש לפנות לרופא³⁰.

footnotes: ²⁹ הערת ד"ר רענן טל – סיכויי ההחלמה מסרטן האשכים גבוהים מאוד – למעלה מ-95%. כמובן שככל שהגידול מאובחן בשלב מוקדם יותר, כך סיכויי ההחלמה גדלים. חשוב לציין שסרטן האשכים גדל במהירות רבה. ³⁰ המלצות למעקב אישי מופיעות באתר האגודה למלחמה בסרטן.

האבחון הראשוני מתבצע באמצעות בדיקה ידנית על ידי רופא המשפחה, שמפנה במקרה הצורך לרופא מומחה, בדרך כלל אורולוג, לבדיקות נוספות ולטיפול.

מלבד הבדיקה הידנית, הרופא המומחה מפנה בדרך כלל לבדיקות נוספות:

• בדיקות דם לרמות של חלבון עוברי אלפא (AFP – Alpha Feto Protein), הורמון גונדוטרופיני שלייתי אנושי (Beta-hCG – Beta Human Chorionic Gonadotropin), והאנזים לקטאט דהידרוגנז (LDH – Lactate Dehydrogenase). רמות גבוהות מצביעות על חשד לסרטן האשכים.

• בדיקת אולטרה-סאונד שמאפשרת להבדיל בין גוש תוך אשכי – לרוב סרטני, לבין גוש חוץ אשכי – על פי רוב לא סרטני. הבדיקה אינה מדויקת לקביעת השלב הקליני של המחלה, אך משמשת כלי מצוין לאבחנה מבדלת³¹.

footnotes: ³¹ בתשובה לשאלתנו ענה לנו ד"ר רענן טל, שבהקשר זה אין שום משמעות לאולטרה-סאונד בתלת ממד.

לעיתים, כאשר קיים ספק באבחנה, מתבצעת ביופסיה תוך כדי ביצוע הטיפול הניתוחי, שיפורט להלן. סרטן בשני האשכים במקביל הוא נדיר למדי. למרות זאת, הרופאים מבקשים לעיתים לבצע ביופסיה באשך הבריא כדי לוודא שאין בו תאים סרטניים³².

footnotes: ³² הערת ד"ר רענן טל – למעשה, נדיר שמבצעים פעולה כזאת.

לאחר שאומת החשד לגידול מבצעים גם בדיקת CT לחלל הבטן, החזה והאגן, כדי לבדוק האם יש גרורות כתוצאה מהתפשטות המחלה.

טיפול – הטיפול המקובל בסרטן האשכים הוא ניתוח לכריתת האשך הממאיר³³. כאשר מדובר במחלה מקומית בשלב הראשוני, מקובל בדרך כלל להסתפק, לאחר הניתוח, במעקב שכולל בדיקה גופנית, בדיקות דם וצילום חזה פעם בחודש, וכן בדיקת CT אחת לשלושה חודשים. כל זה במשך השנתיים הראשונות, שבהן הסיכון להישנות המחלה גבוה³⁴. בסוגים מסוימים של סרטן האשכים יש לבצע טיפולים נוספים, כגון הסרה של בלוטות הלימפה, כימותרפיה והקרנות, למניעת הישנות המחלה. בחירת הטיפול תלויה גם ברמת החשש להישנות המחלה. כאשר מדובר בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, חובה להוסיף לכריתת האשך גם כימותרפיה, כדי להשמיד את שאריות הגידול. במקרים שבהם הטיפול הכימותרפי הסטנדרטי נכשל או במקרים של הישנות המחלה, אפשר להשיג ריפוי באמצעות טיפול כימותרפי במינונים גבוהים מאוד, בשילוב עם השתלת מֵח עצם . שימוש בהקרנות אפשרי כשמדובר בגרורות קטנות שמוגבלות לאזור מסוים. חשוב לציין את אחוז הריפוי הגבוה יחסית שיש למחלה גם כשמדובר בשלבים מתקדמים שלה³⁵.

footnotes: ³³ הערת ד"ר רענן טל – מדובר בכריתה מוחלטת שכוללת גם את חבל הזרע. ³⁴ בשל קצב התרבות התאים בסרטן האשכים, שהוא מהיר יחסית, יש צורך במעקב צמוד ותכוף בשנים הראשונות לאחר האבחון. ³⁵ על פי ויקירפואה, ערך 'סרטן האשכים', כשהמחלה מתגלה בשלב מוקדם (60% מהחולים מתגלים בשלב מוקדם) יש 94% הישרדות לחמש שנים, אך גם בשלב מתקדם של המחלה אחוז ההישרדות לחמש שנים מגיע ל-71%.

הסרה של אשך אחד אינה משפיעה על היכולת לקיים יחסי אישות או על הפוריות. יש אפשרות לשחזר את הצורה החיצונית של האשכים על ידי החדרת אשך מלאכותי לתוך כיס האשכים.

הלכות

כל פיסול שאמרו בענין זה³⁶, כשלא היה בידי שמיים, כגון שכרתו אדם או הכהו קוץ וכיוצא בדברים אלו. אבל אם נולד כְּרוּת שָׁפְכָה או פצוע דכא, או שנולד בלא ביצים, או שחלה מחמת גופו ובטלו ממנו איברים אלו, או שנולד בהם שחין והמסה אותו או כרתן, הרי זה כשר לבוא בקהל, שכל אלו בידי שמיים, להרמב"ם. אבל לרש"י והרא"ש לא מקרי בידי שמיים אלא על ידי רעמים וברד או ממעי אמו, אבל על ידי חולי חשיב בידי אדם ופסול. שלחן ערוך, אבן העזר, הלכות פריה ורבייה, סימן ה, י

footnotes: ³⁶ הכוונה לאיסור לבוא בקהל מחמת פצוע דכא.

מכל הלין נראה להלכה דעל ידי חולי הוי בידי שמיים דלא כהרא"ש בפסקיו, דסברת יחיד היא כנגד כל הני רבוותא.

הרב יואל סירקיס, בית חדש, שם

באחד שנפל למשכב בחולי גדול על ידי שנולד לו מכה בביצה הימנית והגיע עד שערי מוות, וחתכו הרופאים ביצה הימנית שלו, ועמד השואל ושאל אם צריך לגרש את אשתו... אבל לפי עניות דעתי לחדש דכל שנעשה בידי אדם מחמת פיקוח נפשו, לא מקרי בזה פצוע דכא ולא מיפסיל כלל... הכא נמי, בנידון דידן, כיוון דהרופאים חתכו מחמת סכנה, ונעשה פצוע דכא בהיתר, פצוע כזה לא אסרה התורה לבוא בקהל. הרב יואב יהושע וינגרטן, שו"ת חלקת יואב, אבן העזר, סימן ג

ט. מי שחלה בסרטן האשכים, מותר לכרות אותם לצורך ריפויו, כיוון שאין לך דבר שעומד בפני פיקוח נפש. כֵּיוון שהכריתה נעשית בהיתר, יש לסמוך על הפוסקים שהחשיבו אדם שנפגע פגיעה כזאת כפצוע דכא בידי שמיים, והוא מותר לבוא בקהל³⁷. הלכה זו נכונה בכל כריתת אשך³⁸ או כריתת אשכים לצורך פיקוח נפש.

footnotes: ³⁷ שו"ת חלקת יואב, אבן העזר, סימן ג, המצוטט כאן. גליוני הש"ס, יבמות עה, ב. שו"ת מנחת משה, אבן העזר, סימן א. שו"ת היכל יצחק, אבן העזר, חלק א, סימן טו. שו"ת מנחת שלמה, חלק ג, סימן קג, ח (אף על פי שבהמשך התשובה שם [והובא גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' צז-צח, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך] הקשה על דברי חלקת יואב דלעיל). שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק כד, בשם הרב צבי פסח פראנק. שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רסו, א. שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן עב. הרב דוב ליאור, תשובה מיום י"ד באלול תשס"א, לשאלת הרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 370, ובשו"ת דבר חברון, חלק א, סימן כ, ותשובה מיום י"ב באלול תשע"א, לשאלת הרב בנימין דוד, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 377. הרב שלמה משה עמאר, 'ביאתו בקהל של סריס מחמת הקרנות רפואיות', תחומין כח (תשס"ח), עמ' 375–382, ובשו"ת שמע שלמה, חלק ו, סימן ה. הרב נתן גשטטנר, 'פצוע דכא במקום פיקוח נפש', בשבילי הרפואה ט (תשמ"ט), עמ' נט-ע, ובשו"ת מאורות נתן, חלק ו, סימן קיא-קיג. ראה גם ים של שלמה (יבמות פרק ח, סימן ט) ושו"ת חתם סופר (חלק ג, סימן יז), שכאשר יש חולי באשכים עצמם ולכן הוכרחו להוציאם, הרי זה נחשב כפצוע דכא בידי שמיים, כיוון שהחולי היה קיים כבר קודם לכן, וראה שו"ת יביע אומר (חלק ז, אבן העזר, סימן ח), שסמך על סברתם להתיר לבוא בקהל מי שנחלה באחד מאשכיו ולכן הוצרכו לכרתו, אף על פי שחלק על סברתם של החלקת יואב וגיליוני הש"ס, שהובאה לעיל. חלק מהפוסקים צירפו גם את שיטת רבנו תם, שהובאה ברמ"א (אבן העזר, סימן ה, ז), שבמקרים מסוימים יש להתיר לבוא בקהל את מי שנכרת לו אשך שלם אחד, אפילו בידי אדם, ראה להלן בהערה הבאה. אומנם ראה שו"ת מנחת יצחק (חלק ב, סימן קכג, וחלק ט, סימן קמא), שכתב שהוא מיראי הוראה ולא רצה להתיר בפירוש במצב כזה המשך חיי אישות עם אשתו, והקֵל רק שאינם חייבים להתגרש. ראה גם בתשובתו לגבי ניתוח הערמונית (חלק ח, סימן קכד), שאם הניתוח נעשה גם בתוך האשכים, הרי הוא אוסר את המנותח מלבוא בקהל, למרות שמדובר בניתוח שמטרתו ריפוי, וכן כתב בתורת הרפואה, עמ' 275–279. ראה גם קובץ אוצרות ירושלים, חלק רצז (תשמ"ב), מכתבים מכמה פוסקים שלא לעשות בזמן ניתוח הערמונית קשירה של שבילי הזרע שבאשכים. אומנם מחלק מהתשובות שם נראה שהסיבה הייתה שיש אפשרות לבצע את הניתוח גם ללא קשירת שבילי הזרע שבאשכים (וכך מקובל כיום גם מהבחינה הרפואית לבצע את הניתוח, ראה להלן פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 157-156).דעה נוספת הובאה בשו"ת אגרות משה (אבן העזר, חלק ד, סימן כט), שדווקא לגבי אדם נשוי יש לסמוך שלא להצריכו לגרש את אשתו, אך לעומת זאת יש לאסור על אדם רווק שעבר ניתוח כזה עקב חולי לשאת אישה כשרה, אפילו אם היא מוכנה לכך, אלא יישא גיורת. במקרה שאותו אדם לא היה ראוי להוליד אף קודם לכן, ראה הרב מנחם דב גנק, 'פסול פצוע דכא בסריס', תחומין כ (תש"ס), עמ' 392–396, שדן בכך להקל, כיוון שגם קודם הסירוס לא היה ראוי להוליד. אומנם לפי המתבאר כאן אין צורך להגיע לחידוש כזה, כיוון שגם אם היה ראוי להוליד קודם לכן יש לסמוך על הפוסקים שמתירים אותו לבוא בקהל. ³⁸ כשמדובר בכריתה של אשך אחד בלבד, יש לצרף את שיטת רבנו תם (הובאה בטור וברמ"א, אבן העזר, סימן ה, ז), שאם נכרת אשך אחד בשלמותו עדיין האדם כשר לבוא בקהל, ראה שו"ת דברי מלכיאל, חלק ג, סימן פח, ושו"ת ישועות מלכו, אבן העזר, סימן כא.

י. גם כאשר המחלה נמצאת בדרגה חמורה כזאת שלדברי הרופאים אי אפשר לרפא את האדם החולה, ומטרת הכריתה היא רק להקל על ייסוריו, בכל זאת כריתת האשכים מותרת, כיוון שאף בשביל הסרת ייסורים מותר לנתח חולה שנמצא בסכנה, וגם מסתבר שהקלת הייסורים יכולה להאריך את חיי האדם, ואפילו במעט³⁹.

footnotes: ³⁹ שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עג, ט.

התייחסות לקבורת איברים שנכרתו הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33, הלכה ט.

התייחסות להשתלת אשכים תובא להלן, פרק צד – 'ניתוחים באיברי המין הגבריים', עמ' 171-165.

סרטן הפין

מדובר בסרטן נדיר למדי, שמופיע בעיקר מעל גיל חמישים, ושכיחותו נמוכה עוד יותר בקרב גברים שנימולו מיד לאחר לידתם⁴⁰.

footnotes: ⁴⁰ כך לדוגמה, על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן, בשנת 2015 נתגלו במדינת ישראל 11 מקרים חדשים של סרטן הפין, רובם אצל גברים לא יהודיים. פירוט נוסף יובא באוצר המושגים, ערך ברית מילה – משמעויות רפואיות.

גורמי סיכון – הידבקות בנגיף האיידס (HIV) או בנגיף הפפילומה (HPV); עישון ומצבים של דלקת או חבלה באיבר המין.

אבחון נעשה על ידי נטילת ביופסיה מאזורים בפין שחשודים כנגועים.

טיפול – ניתוח להסרת הגידול, לעיתים בשילוב של הקרנות וכימותרפיה.

פאה נוכרית לאיש

יא. גבר שחלה בסרטן ושערותיו נשרו מחמת טיפולים, רשאי לחבוש פאה נוכרית שמיועדת לגברים, והוא אינו עובר בכך על איסור 'לֹא יִלְבַּשׁ גֶּבֶר שִׂמְלַת אִשָּׁה'⁴¹. הטעם – אם אין כוונתו של האיש לנוי או להידמות לנשים, אלא למנוע בושה או הפסד, או שהדבר מפריע לו לקבל משרה ציבורית – מותר, ואין בזה גדר של 'לא ילבש'⁴². כל האיסור הוא רק אם האיש מסתפר כדרך הנשים, אך אם לבש פאה שעשויה כתספורת גבר – מותר⁴³.

footnotes: ⁴¹ דברים כב, ה. שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ד, סימן מ, יח. הרב שלמה דיכובסקי, הרב יצחק זילברשטיין, הרב נחום אליעזר רבינוביץ, תשובות לשאלת הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין, מיום ג' בניסן תש"ע, שו"ת פוע"ה, חלק ג – פתרונות יישומיים בטהרת המשפחה, עמ' 188–192. הרב דוב ליאור, תשובה לשאלה הנ"ל, פורסמה בשו"ת דבר חברון, יורה דעה, חלק ב, סימן רל. ⁴² הרב דוב ליאור, בתשובתו הנ"ל. ראה גם שו"ת שרידי אש (חלק ב, סימן מא), שהתיר לגבר לצבוע את שערותיו כשמטרת הצביעה היא לתועלת מעשית ולא ליופי. ⁴³ הרב שלמה דיכובסקי, הרב יצחק זילברשטיין, הרב נחום אליעזר רבינוביץ, שו"ת פוע"ה, שם.

יב. אדם שהולך עם פאה נוכרית בכל זאת מחויב לכסות את ראשו, בכובע או בכיפה, על גבי הפאה, משום מראית עין⁴⁴.

footnotes: ⁴⁴ עולת תמיד, סימן ב, ס"ק ה, הובא בפרי מגדים, אורח חיים, אשל אברהם, סימן צא, ס"ק ד, ובשו"ת חיים שאל, חלק ב, סימן לה, א, ובהגהות רבי עקיבא איגר, אורח חיים, סימן צא, ד, ובמשנה ברורה, סימן ב, ס"ק יב. וראה הגהות רבי עקיבא איגר (שם), שעיקר ההקפדה היא לברכה ולתפילה, אך לילך ארבע אמות אפשר להקל.

יג. פאה נוכרית לאיש חוצצת לעניין תפילין, אפילו אם רק הרצועה מונחת על הפאה. לכן, אם הוא בוש לגלות ראשו בבית הכנסת, יש מי שהורה שיניח שם תפילין של ראש ללא ברכה, וכשיבוא לביתו יסיר את הפאה ויניח תפילין בברכה⁴⁵.

footnotes: ⁴⁵ שו"ת אגרות משה, שם.