Sefer Puah, Fourth Volume; Gynecology, Diseases, Society and Research, XIV Diseases and Their Impact on Fertility and Marital Relations
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
ניתוחים באיברי המין הגבריים
פרק זה מרכז בתוכו את כלל המקרים של ניתוחים באיברי המין הגבריים – איבר הזכר, האשכים או צינורות הזרע. בפרקים קודמים כבר הוזכרו ניתוחים מסוימים לצורך פוריות, לצורך עיקור או לצורך הצלה ממחלות מסוכנות. הפניות למקומות הללו תובאנה בהמשך הפרק. התייחסות מפורטת בפרק זה תובא רק לעניינים שטרם נדונו בספר פוע"ה.
מבוא
ניתוחים באיברי המין נדרשים בדרך כלל במצב של חולי, כגון גידולים – שפירים או ממאירים, בעיות אורולוגיות ובעיות מולדות. טיפולים רפואיים כאלה עלולים לגרום לעיתים לסירוס ולעקרות. התורה אוסרת סירוס אדם ובעלי חיים¹, ולכן צריך התייחסות הלכתית לביצוע הטיפולים.
footnotes: ¹ וּמָעוּךְ וְכָתוּת וְנָתוּק וְכָרוּת לֹא תַקְרִיבוּ לַה' וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ – ויקרא כב, כד. "מנין לסירוס באדם שהוא אסור? תלמוד לומר: 'וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ' " – שבת קי, ב.
הטעמים לאיסור סירוס הובאו לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 428.
הגדרות הלכתיות
מי שלא יכול להוליד כיוון שנפגע באשכיו נקרא פצוע דכא, ומי שלא יכול להוליד כיוון שנפגע באיבר הזכר נקרא כְּרוּת שָׁפְכָה. פצוע דכא וכרות שופכה מוגדרים כסריסים.
מי שנולד סריס נקרא סריס חמה ומותר לו לבוא בקהל, דהיינו שמותר לו לשאת בת ישראל. מי שנסתרס בידי אדם או על ידי חיה או שנדקר על ידי קוץ וכיוצא בזה, נקרא בשם סריס אדם, ואסור לו לבוא בקהל, דהיינו שאסור לו לשאת בת ישראל².
footnotes: ² לֹא יָבֹא פְצוּעַ דַּכָּא וּכְרוּת שָׁפְכָה בִּקְהַל ה' – דברים כג, ב. ראה רמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, א, ושם, ח. טור ושלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, א, ושם, י. וראה שם מחלוקת ראשונים על מי שנסתרס לאחר לידתו, מחמת חולי, האם נחשב סריס אדם או סריס חמה. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך סריס.
טעמים לאיסור פצוע דכא או כְּרוּת שָׁפְכָה לבוא בקהל הובאו לעיל, שם, עמ' 432.
מכל האמור נראה לפי עניות דעתי לפסוק שכבודו כשר לבוא בקהל ישראל, ואל יחפש חומרות בזה, וכמה קילורין לעיניים המה דברי העין יצחק (סוף סימן י), שכותב שבעניין כזה ראוי להקל ולא להחמיר ואין לנו לבקש חומרות בזה, רק להדר ולהקל. וכן חוזר וכתב בכזאת (סימן יא, אות כא), דמצווה רבתא להשתדל להיתרא בעניינים כאלו לבל יודחו מקהל ד' כי זהו עניין פיקוח נפשות, עיין שם. וגם דברים אלה של גאון ישראל זה הוא פסק הלכה. ותנוח דעתו וימשיך בהתמדתו בתורת ד' ויזכה גם להקים בית בישראל. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן מט
אשך טמיר – רקע רפואי³
footnotes: ³ הפִּסקה שלפנינו עברה את ביקורתו של ד"ר בצלאל סיוון, מומחה לכירורגיה אורולוגית ולאורולוגיית ילדים, מנהל המרפאה לכירורגיה אורולוגית ולאורולוגיית ילדים במרכז הרפואי מעייני הישועה, ורופא בכיר ביחידה לאורולוגיית ילדים במרכז הרפואי שניידר. תיקוניו והערותיו שולבו בגוף הדברים, ואנו מודים לו על כך.
הגדרה – מצב שבו אשך אחד או שני האשכים אינם יורדים אל שק האשכים, אלא נשארים בתוך חלל הבטן או במפשעה.
רקע רפואי – במהלך ההריון מתפתחים האשכים בתוך חלל הבטן של העובר, והם יורדים מחלל הבטן לשק האשכים בשני שלבים. הירידה הראשונה, הפנימית, חלה בחודש השלישי לחיי העובר, כשהאשכים יורדים ממקומם המקורי לבטן התחתונה. הירידה השנייה – החיצונית, מתרחשת כמה שבועות לפני הלידה, ובה האשכים עוברים דרך תעלות המפשעה לתוך שק האשכים. בשני השלבים עלולים האשכים להיעצר במקום כלשהו לאורך מסלול הירידה. מצב זה נקרא טמירות האשך, אשך סמוי או קריפטאורכידיזם (Cryptorchidism), והוא אחד המומים המולדים השכיחים ביותר.
הסיבה למום זה אינה מובנת עדיין במלואה, אך ידוע שיש מרכיבים גנטיים והורמונליים שקשורים לכך. לאשך טמיר אין סימנים קליניים, והיעדרותו משק האשכים מתגלה רק בבדיקה ידנית של האשכים. אשך טמיר הוא לרוב חד צדדי, אך הוא יכול להיות גם דו צדדי. במקרה שיש אשך אחד תקין בשק האשכים ואשך שני טמיר, ההשפעה על הפוריות אינה משמעותית. אולם במקרים שבהם שני האשכים טמירים או אשך אחד טמיר והשני אינו תקין, יש סיכון ניכר להפרעה בפריון⁴. סיבוכים נוספים של אשך טמיר הם – סיכון מוגבר לנמק במקרה של תסביב האשך, וכן סיכון מוגבר לסרטן האשכים, בעיקר במצבים שבהם יש אשך תוך בטני⁵.
footnotes: ⁴ פירוט הובא לעיל בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמ' 29, הערה 52, וכן בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 178, הערה 15. ⁵ מסיכון של 1:100,000 לסיכון של 1:2,500. פירוט על סרטן האשכים הובא לעיל, עמ' 108-106.
עד כ-3% מהבנים נולדים עם אשך טמיר⁶. בחלק מהמקרים האשך הטמיר יורד מאליו. כיום מקובל לחשוב שאשך שלא ירד עד גיל חצי שנה לא יירד מאליו, ולכן בגיל זה יש לבדוק את הפעוט כדי להחליט אם יש לנתח כדי להוריד את האשך.
footnotes: ⁶ האחוז בפגים גבוה הרבה יותר, עד כ-30%.
בעבר נעשו ניסיונות לתת טיפול הורמונלי כדי לגרום לירידה של האשך לשק האשכים, אולם כיום מקובל שלא לעשות זאת.
יש כיום עדויות שטיפול מוקדם באשך טמיר, להבדיל ממה שהיה מקובל בעבר – לחכות עד גיל שנתיים-שלוש, יכול לשפר את הסיכויים של האשך לייצר זרע תקין בעתיד.
ככלל, יש להבדיל בין שני מצבים של טמירות האשך:
• מצב שבו אפשר בזמן בדיקת התינוק למשש את האשך במפשעה או כשאשך 'מציץ' בפתח תעלת המפשעה. במצב כזה, למרות שאפשר למשש את האשך, אם אי אפשר להורידו ידנית לשק האשכים, יש לנתח, רצוי סביב גיל שנה. בניתוח מניידים את האשך כך שאפשר להורידו לשק האשכים, ומקבעים אותו שם.
• במקרים שבהם אי אפשר למשש את האשך בבירור, עקב מבנה גוף עם שומן תת עורי רב, יש ממליצים לבצע בדיקת אולטרה-סאונד כדי לאתר את האשך. בכל מקרה, אם האשך לא נימוש ולא מודגם במפשעה בבדיקת אולטרה-סאונד, חובה לוודא שלא מדובר באשך תוך בטני, עקב החשש המוגבר לגידול ממאיר תוך בטני שיאובחן רק בשלב מתקדם. אין בדיקת הדמיה שיכולה לתת אבחנה מדויקת לגבי נוכחות או היעדרות של אשך בבטן. לכן במקרה כזה יש לבצע לפרוסקופיה⁷ כדי לאבחן נוכחות או היעדרות כזאת בבירור. לעיתים מוצאים עדות לאשך שהתנוון. במקרה שבו נמצא בבדיקה אשך בחלל הבטן, מנסים להוריד אותו לשק האשכים על ידי שחרור כלי הדם הקצרים בתוך הבטן, שמונעים את ירידת האשך לשק האשכים. לעיתים כלי הדם קצרים מדי ואז יש לנתח בשני שלבים. כאשר אי אפשר להוריד את האשך גם לאחר חיתוך כלי הדם הקצרים והאשך השני תקין ונמצא במקומו, כורתים את האשך הטמיר עקב הסיכון הגבוה שהאשך יהפוך לממאיר.
footnotes: ⁷ פירוט הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283.
במקרים שבהם מתגלה אשך טמיר בגיל ההתבגרות והאשך השני תקין, מקובל לכרות את האשך הטמיר אפילו אם אפשר להורידו לשק האשכים, עקב הסיכוי הנמוך שאשך כזה יוכל לתרום לפוריות ובעיקר בשל הסיכון המוגבר לגידול במצב שבו האשך היה טמיר שנים רבות.
חשוב להבדיל בין אשך טמיר לבין אשך נייד, רטרקטילי, שבו אורך כלי הדם תקין, והאשך עולה למפשעה עקב טונוס מוגבר של השריר שעוטף את חבל הזרע. ההבדלה בין מצבים כאלה היא על סמך בדיקה של רופא מנוסה בלבד, ואינה יכולה להתבסס על מיקום האשך בזמן בדיקת אולטרה-סאונד.
אשך טמיר – הלכות
א. חשוב מאוד לבצע אבחון רפואי מתאים לאיתור אשך טמיר, כפי ההמלצות הרפואיות. אם וכאשר מתגלה אשך טמיר, יש לעקוב אחריו כנדרש, ובמידת הצורך מותר ואף נחוץ לבצע ניתוח להורדת האשך הטמיר למקומו⁸.
footnotes: ⁸ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן יב, ואף על פי שבמהלך הניתוח האשך עלול להיפגע, יש להתיר (אף אילו היה אסור לכרות את האשך במקום צורך), כיוון שניתוח כזה בדרך כלל מועיל, ואף אם תהיה פגיעה באשך, הרי היא בגדר דבר שאינו מתכוון.
ב. במקרה שבו ההמלצה הרפואית היא לכרות את האשך הטמיר, עקב חשש לממאירות ולפגיעה בפוריות, מותר לכרות אשך כזה, ואין בכך איסור סירוס. כמו כן מי שעבר ניתוח כזה מותר לו לבוא בקהל ואינו נאסר מדין פצוע דכא⁹. הטעמים – האשך אינו מוליד ולכן נחשב כמי שאינו נמצא כלל¹⁰; כיוון שיש לאדם זה חולי וגם כריתת האשך היא לצורך רפואה – הוא נחשב פצוע דכא בידי שמיים, ומותר לו לבוא בקהל גם אם האשך נכרת בידי אדם¹¹; היות שהאשכים אינם במקומם הטבעי וגם אין להם צורת אשכים רגילה, אין איסור בכריתתם¹²; אם כורתים אשך אחד עדיין אפשר להוליד מהאשך השני¹³.
footnotes: ⁹ שו"ת אגרות משה, שם. קובץ תשובות, חלק ג, סימן קעב. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' צד, ובשו"ת מנחת שלמה, חלק ג, סימן קג, סוף אות ח. שו"ת להורות נתן, חלק ד, סימנים צח-קא, קג. שו"ת שיח נחום, סימן צט. הרב יעקב אריאל, 'סירוס אשה בעלת כרומוזומים זכריים', ברכה לאברהם, עמ' 294, וכן בשו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן טו. ¹⁰ שו"ת אגרות משה, שם. ראה גם נשמת אברהם (שם, עמ' צה), שלמד כן מדברי שו"ת דובב מישרים, חלק ג, סימן כב. ¹¹ שו"ת להורות נתן, שם, סימן קג. ראה בהרחבה לעיל (פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 109, הערה 37) פוסקים רבים שהתירו לבוא בקהל על פי נימוק זה. ¹² קובץ תשובות, שם. שו"ת להורות נתן, שם, סימנים ק-קא. הרב יעקב אריאל, ברכה לאברהם, שם, ובשו"ת באהלה של תורה, שם. ¹³ שו"ת אגרות משה, שם.
ג. אפילו אם שני האשכים הם טמירים ולא ראויים להוליד, מותר לכורתם, ואינו נעשה בזה פצוע דכא, וממילא מותר לו לבוא בקהל¹⁴.
footnotes: ¹⁴ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' צד, ובשו"ת מנחת שלמה, חלק ג, סימן קג, סוף אות ח. שו"ת להורות נתן, חלק ד, סימנים צח-קא, קג. הרב יעקב אריאל, ברכה לאברהם, שם, ובשו"ת באהלה של תורה, שם. אומנם ראה מכתבו של האדמו"ר מליובאויטש – הרב מנחם מנדל שניאורסון באוצר הפוסקים (כרך ט, עמ קל, אות ב), שלפעמים ניתוחי אשך טמיר קשורים באיסורי תורה, אף שאפשר לבצע את הטיפול באופן המותר לכתחילה, אך לא פירט מה כוונתו.
תסביב אשך – רקע רפואי¹⁵
footnotes: ¹⁵ תודה לד"ר רענן טל, מומחה בכירורגיה אורולוגית, בתפקוד מיני ובפוריות הגבר, ורופא בכיר ביחידה לנוירואורולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם, שקרא את הרקע הרפואי, העיר הערות מקצועיות רבות והוסיף הפניות.
תסביב האשך (Testicular Torsion) הוא מצב שבו האשך מסתובב סביב עצמו, לרוב עקב סיבה לא ברורה¹⁶. סיבוב האשך גורם ללחץ על כלי הדם שמזרימים דם לאשך, ולהפסקת זרימת הדם לאשך. בשלב ראשון נגרמת פגיעה ברקמות האשך, ותוך כמה שעות נוצר נמק מוחלט של האשך שמצריך את כריתתו. שכיחות התופעה מוערכת בכאחוז אחד מכלל הגברים, והיא נפוצה בעיקר אצל מתבגרים.
footnotes: ¹⁶ הערת ד"ר רענן טל – קיימות השערות כי שינויים באופן שבו מקובעים האשכים בשק האשכים עלולים להיות קשורים לסיכון גבוה יותר לתסביב האשך. לעומת זאת, למיטב ידיעתי, מעולם לא נמצא קשר בין תסביב אשך לבין חבלה, תנועה מסוימת או מאמץ.
אבחון – הסימן המובהק ביותר לתסביב האשך הינו כאב חריף, חד ופתאומי באשך או בבטן התחתונה. האשך הופך לנוקשה ורגיש למגע ולעיתים יש גם תופעות של הקאה וחום. אם האבחנה אינה חד משמעית, אפשר לבצע אולטרה-סאונד של האשך כדי לברר את עוצמת זרימת הדם לאשך¹⁷.
footnotes: ¹⁷ הערת ד"ר רענן טל – אבחון של תסביב אשך לא תמיד פשוט גם עבור אורולוג מנוסה. בכל מקרה של כאב באשך יש לפנות לבדיקה דחופה בחדר המיון.
טיפול – הטיפול בתופעה חייב להיות מהיר. יש לטפל בתופעה מיד כדי למנוע נמק ונזק בלתי הפיך לאשך¹⁸. הטיפול הוא ניתוח שבו משחררים את התסביב ומחממים את האשך כדי לאושש אותו. לאחר מכן מקבעים את שני האשכים כדי למנוע תסביב נוסף בעתיד. במקרה שבו לא הצליחו לאושש את האשך ונוצר נמק, יש לכרות את האשך הפגוע.
footnotes: ¹⁸ הנזק לאשכים מתחיל מיד, ולאחר שש שעות הנזק הוא בלתי הפיך.
תסביב אשך – הלכות
ד. אם יש כאב חד ופתאומי באשך או בבטן התחתונה יש חשש לתסביב האשך. במצב כזה חובה להגיע מיד לבית חולים כדי לנסות ולהציל את האשך.
ה. אם האשך נפגע פגיעה חמורה ויש צורך רפואי לכרתו, הדבר מותר. אדם שעבר ניתוח כזה לא נחשב לפצוע דכא ומותר לו לבוא בקהל¹⁹. אפילו לפי השיטות שסוברות שמי שנכרת לו אשך אחד אסור לו לבוא בקהל, הפגיעה באשך במצב של תסביב האשך נחשבת לפגיעה בידי שמיים²⁰, וגם הכריתה לאחר מכן אין לה משמעות, כיוון שהיא מתבצעת באשך שאינו מתפקד²¹.
footnotes: ¹⁹ ראה שו"ת דובב מישרים, חלק ג, סימן כב. ²⁰ ראה שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, י. ²¹ ראה לעיל, הלכה ב.
ו. יש שכתבו שבמקרה של תסביב אשך מותר לעשות את כל הפעולות הנצרכות להצלת האשך, אף אם הן כרוכות בחילול שבת במלאכות שאסורות מן התורה, כיוון שמדובר בסכנת איבר, ויש פוסקים שכתבו שכיום כל סכנת איבר נחשבת לפיקוח נפש²²; כיוון שמקום האשכים נחשב מקום סכנה; כיוון שכאב חזק נחשב לסכנה, ואף על פי שאפשר לשכך את הכאב בפחות חילול שבת, כגון על ידי תרופות או הרדמה, בגלל שיש כאן מקום סכנה, אפשר לבחור בדרך המובחרת מבחינה רפואית שבה מצילים את האיבר; כיוון שאיבר מת בגוף האדם עלול לגרום לזיהום ולחשש פיקוח נפש בהמשך²³.
footnotes: ²² הרב אליהו אברג'ל, תשובה מיום י"ח בתמוז תשע"ט, לשאלת הרב גבריאל גולדמן והרב אריה כץ. הרב יצחק זילברשטיין, תשובה מיום ב' בסיוון תשע"ט, לשאלה הנ"ל. הרב יקותיאל פרקש, תשובה מיום כ"ז בניסן תשע"ט, לשאלה הנ"ל, על פי נשמת אברהם, אורח חיים, סימן שכח, עמ' תלז. הרב פרקש התנה את היתרו בהסכמת גאוני פוסקי דורנו שבקיאים בהלכות אלה. הרב אדיר הכהן כתב בשם הרב מאיר ניסים מאזוז בתשובה לשאלה הנ"ל, שיש להסתפק אם מותר לחלל שבת על ידי יהודי באיסור תורה, על פי הדעה שסכנת איבר בזמן הזה נחשבת לפיקוח נפש, ושיש לברר עם רופאים מומחים את מידת הסכנה, וכל עוד הדבר אינו ברור לחלוטין יש מקום להקל שאדם שמגיע לבית החולים במצב כזה יסכים שיטפלו בו כפי שמקובל, כיוון שייתכן שהרופא המטפל אינו יהודי, ועוד ייתכן שעצם הטיפול אינו כרוך באיסורי תורה, לדוגמה – יש פוסקים שסוברים שאין איסור תופר בגוף האדם. ²³ הרב יצחק זילברשטיין, בתשובתו הנ"ל.
התייחסות לשאלה האם צריך לספר בשידוכים על כך שלאדם יש אשך אחד בלבד הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – גילוי והסתרת מידע בשידוכים', עמ' 29, הלכה נב.
התייחסות לביופסיה של האשך או לדיקור האשך לצורך הפקת זרע הובאה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.
התייחסות לכריתת אשכים עקב גידול סרטני, הובאה לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 109-108.
השתלת אשך והשתלת רקמת אשך – רקע רפואי
השתלת אשך²⁴
footnotes: ²⁴ הרקע הרפואי מבוסס על החוברת בירור הלכתי בעניין השתלת אשכים, שנכתבה בידי צבי רייזמן, בשיתוף האורולוג ד"ר ארנסט אגטשטיין, לוס אנג'לס, עמ' 7–9, וכן רץ כצבי – פוריות, יוחסין, אישות, סימן ה, מבוא. רקע רפואי על מבנה האשך יובא באוצר המושגים, ערך אשכים.
עד היום תועדה רק השתלה מוצלחת אחת של אשכים. ד"ר שרמן י' סילבר (S. J. Silber) פִּרסם²⁵ שביצע השתלת אשך בין תאומים זהים, שאחד מהם נולד ללא אשכים²⁶, והושתל בו אשך מאחיו הבריא. לאחר ההשתלה הסבוכה, שתוארה בפירוט רב במאמר, הצליחה אשתו של מקבל האשך להרות. בסוף המאמר ציין ד"ר סילבר, שהצלחת ביצוע השתלת אשך בין גברים שאינם תאומים זהים תלויה בפיתוחן של תרופות מתאימות נגד דחיית איברים מושתלים.
footnotes: ²⁵ ראה:'Transplantation of a Human Testis for Anorchia', Fertility and Sterility, Vol 30; 2, Aug 78, pp. 181-187. ²⁶ כיס האשכים היה ריק.
מאז אותה השתלה לא ידוע על מקרה נוסף שבו הושתל אשך. ככל הנראה הסיבה לכך נעוצה בשכיחות הנמוכה של הצורך לפתור את בעיות פריון הגבר על ידי השתלת אשך, שכן חלק מהבעיות המצויות בתהליכי ייצור הזרע, כדוגמת אי ייצור טסטוסטרון שגורם לחסר בייצור הזרע, ניתנות לפתרון על ידי טיפול בהורמונים²⁷. אלא שגם אצל גברים שאינם יכולים לייצר זרע ואינם מגיבים בחיוב לטיפול הורמונלי, האפשרות של השתלת אשך מעוררת רתיעה טבעית, כיוון שהחומר הגנטי התורשתי (DNA) שמצוי בתאי הזרע המושתלים באשך, שייך לתורם, ולא לאדם שהושתל בו האשך, וממילא הילדים שייוולדו יהיו דומים מבחינה גנטית לתורם. עקב כך, גברים חסרי זרע שלא נמצאו אצלם אפילו תאי זרע מעטים בחיפוש בתוך האשכים יעדיפו בדרך כלל תרומת זרע, מאשר פעולה רפואית עדינה ומורכבת כל כך כהשתלת אשך. התייחסות רפואית והלכתית לתרומת זרע, הובאה לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', מעמ' 426 ואילך.
footnotes: ²⁷ ראה לעיל בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 179 ועמ' 185.
השתלת רקמת אשך (Transplantation of Testicular Tissue)
אפשרות נוספת, אשר אינה מרחיקת לכת כקודמתה, ולכאורה קלה יותר לביצוע, היא תרומה של רקמת אשך והשתלת תאי הזרע באשך המקבל. פעולה זו בוצעה בהצלחה בשנת 2001 על ידי חוקרים בריטיים שהשתילו רקמה מאדם לעצמו (Autotransplantation)²⁸. הצורך בהשתלת רקמת אשך מאדם לעצמו קיים במקרים של אנשים שחלו במחלת הסרטן שגורמת לעיתים לעקרות של החולה, בפרט כאשר הוא עובר טיפול כימותרפי או רדיואקטיבי באזור האשכים²⁹. הטיפול הניסיוני שהוצע במקרה כזה, היה הוצאה של רקמת אשך, דהיינו רקמה מהחלק הפנימי של האשך, שמכילה את ה'אבוביות' שבתוכן 'תאי נבט' (תאי זרע ראשוניים – Germ Cells)³⁰, בטרם התחיל הטיפול הכימותרפי או הרדיואקטיבי, והקפאתה בתוך חנקן נוזלי. במקרה המתואר לעיל, כעבור שנתיים, כאשר החולה התחיל להחלים, הפשירו הרופאים את רקמת האשך שבתוכה תאי נבט, והזריקו אותה חזרה לתוך האבוביות שבאשך. התאים המושתלים החלו להתחלק ולהתרבות, ולאחר זמן קצר הרתה אשתו של המטופל.
footnotes: ²⁸ ראה:Philip F Brook, John A Radford, Steven M Shalet, Adrian D Joyce, Roger G Gosden, 'Isolation of germ cells from human testicular tissue for low temperature storage and autotransplantation', Fertility and Sterility, Vol. 75, 2, February 2001, pp. 269–274. ²⁹ פירוט והרחבה הובאו לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', בפִּסקה 'השפעת מחלת הסרטן והטיפולים בה על פוריות הגבר', עמ' 99-98. ³⁰ הסבר הובא לעיל בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 175, ולהלן באוצר המושגים, ערך תאי נבט.
היתרון הניכר של השתלת רקמת אשך על פני הוצאת זרע והקפאתו היא שאפשר לבצעה גם עבור ילדים שעדיין לא הגיעו לבגרות שמאפשרת ייצור עצמי של תאי זרע הראויים להפריה, שהרי אומנם אין לילדים זירעונים בשלים שאפשר להקפיא ולהשתמש בהם בהפריה, אך כבר מהלידה נמצאים באשכיהם תאי נבט שמסוגלים להתפתח לזירעונים בשלים. אפשר להוציא ולהקפיא תאים כאלה, ולהחזירם לאשכים לאחר הטיפול.
חשוב לציין כי תחום זה של השתלת רקמת האשך נמצא עדיין בשלבי ניסוי, ונכון להיום, המקרה המוזכר לעיל הוא היחיד שפורסם בספרות הרפואית שמתאר השתלה מוצלחת, והמטופל היה אחד מתוך שבעה מטופלים, והיחיד שהצליח לייצר זירעונים לאחר הטיפול. זאת ועוד, פעולה זאת בוצעה בהצלחה רק מאדם לעצמו, אך טרם נעשתה בהשתלה מאדם אחד לאדם אחר, וזהו נתון שיש לו השפעה גדולה על הצלחת הטיפול. התייחסות נוספת להוצאת רקמת אשך והקפאתה לצורך שימור פוריות הובאה לעיל, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 101.
אפשרות רפואית שכבר מתבצעת כיום, והוצעה על ידי פרופ' חיים ריצ'רד גראזי³¹ כדי לסייע לאדם עקר לחלוטין, נטול זרע, שאינו מוכן להסתייע בתרומת זרע, היא ליטול רקמת אשכים מתורם, להשתילה בתוך האשך של האדם הזה, ולאחר המתנה קצרה מאוד³² להסירה משם ולהשתמש בה לצורך הפריה חוץ גופית של אשת האיש העקר³³.
footnotes: ³¹ פרופ' חיים ריצ'רד גראזי הוא ראש מחלקת אנדוקרינולוגיה של הרבייה ומחלקת הפוריות במרכז הרפואי מיימונידס בניו יורק, מחבר הספר הורות נכספת – אתגר הפריון במבט רפואי והלכתי. ³² בטווח של שעות. ³³ ראה שו"ת במראה הבזק, חלק ז, סימן פט.
השתלת אשך והשתלת רקמת אשך – דיון הלכתי³⁴
footnotes: ³⁴ ראה גם החוברת הנ"ל בירור הלכתי בעניין השתלת אשכים, מעמ' 9 ואילך, וברץ כצבי, שם.
כפי שכבר צוין לעיל, כאשר הגבר עקר ואינו יכול להוליד, הפריה באמצעות תרומת זרע היא תהליך הרבה יותר פשוט מאשר השתלת אשך או רקמת אשך, מבחינה רפואית. אולם מבחינה הלכתית תרומת זרע היא פעולה מאוד בעייתית. תרומת זרע מיהודי אסורה לחלוטין, וגם תרומת זרע מגוי היא פעולה שנויה במחלוקת, ורבים מהפוסקים אוסרים אותה. גם לדעת המתירים, ודאי שהיא אינה אפשרות מועדפת לכתחילה³⁵.
footnotes: ³⁵ ראה לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', עמ' 427–434.
כדי לבחון השתלת אשכים והשתלת רקמת אשכים מבחינה הלכתית, יש לדון בשאלות הבאות – פצוע דכא וסירוס של התורם; איסור חובל בהוצאת האשך מהתורם; יוחסין – אחרי מי מתייחס הילד שייוולד; חשש ממזרות אם נאמר שהוולד מתייחס עדיין לתורם.
פצוע דכא וסירוס – לכאורה, בנטילת אשך או רקמה מהתורם, יש חשש לאיסור סירוס אצלו וכן להפיכתו לפצוע דכא, שאסור לו לבוא בקהל³⁶. אומנם במקרה שבו מדובר בלקיחת קטע קטן של רקמת אשך יש שתי סברות להתיר זאת:
footnotes: ³⁶ ראה שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, ב; שם, ז; שם, יא.
- לקיחה כזאת לא אמורה לפגוע בפוריות התורם, ויש פוסקים שלא חששו לאיסור פצוע דכא ולאיסור סירוס בפציעה של האשכים שאינה גורמת לפגיעה ביכולת ההולדה³⁷.
footnotes: ³⁷ ים של שלמה, יבמות, פרק ח, סימן ח. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן ג. הדברים מבוססים על שיטת רבנו תם (תוספות, יבמות עה, א, דיבור המתחיל 'שאין לו', הובא ברמ"א, שם, ז), שאם ניטל האשך השמאלי בלבד בשלמותו, האדם שנלקח ממנו האשך לא נעשה פצוע דכא, כיוון שהוא עדיין יכול להוליד. ואף על פי ששלחן ערוך ורמ"א (שם) פסקו בניגוד לשיטתו, ראה שו"ת אגרות משה (שם), שדווקא בזמנם היה חשש שאפילו פגיעה באשך אחד עלולה לגרום לעקרות, אך כיום נשתנו הטבעים בזה ופעולה כזאת אינה גורמת לעקרות. אומנם דברי רבנו תם עסקו רק באיסור לבוא בקהל מדין פצוע דכא ולא באיסור הסירוס, אולם ראה שו"ת עין יצחק (חלק א, אבן העזר, סימן יא, לח), שכתב בפשיטות שאם אין פגיעה ביכולת ההולדה אין איסור סירוס. לעומת זאת, בהגהות כסא דהרסנא על שו"ת בשמים ראש (סימן שמ, דבריו הובאו באוצר הפוסקים, סימן ה, יא, ס"ק סא) כתב שגם לדעת רבנו תם, שבהורדת האשך השמאלי אינו נחשב כפצוע דכא, עדיין יש איסור סירוס, שכן איסור סירוס ואיסור פצוע דכא אינם תלויים זה בזה, ויש איסור סירוס על אף שהפגיעה באיברי ההולדה אינה גורמת לאדם להיחשב לפצוע דכא. אך ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 431, הערה 23, שאמינותו של שו"ת בשמים ראש מוטלת בספק, ויש הטוענים שהוא זיוף של המו"ל שחיבר את הגהות כסא דהרסנא, וממילא אי אפשר לומר שיש כאן מחלוקת שקולה.
- כשמדובר בפגיעה מזערית ברקמת האשך, כך שהאשך מתרפא והפגיעה אינה ניכרת לעין, יש מקום לומר שהיא אינה נחשבת לפציעה כלל³⁸.
footnotes: ³⁸ חזון איש, אבן העזר, סימן י. שו"ת חלקת יעקב, אבן העזר, סימן סב. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח. ראה במקורות הנ"ל כמה סברות מדוע פציעה כזאת אינה הופכת את האדם לפצוע דכא – היא אינה ניכרת לעין; היא מתרפאת; הנקב אינו מפולש מצד לצד.
פירוט נוסף הובא לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 418.
איסור חובל – אסור לאדם לחבול בעצמו או בחברו³⁹. בדיון על נטילה של רקמת אשך והשתלתה באדם אחר יש לברר האם פעולה כזאת מותרת מבחינה הלכתית, הן בנטילה מהתורם והן בהשתלה אצל המקבל.
footnotes: ³⁹ משנה בבא קמא, פרק ח, ו (בבלי צ, ב). רמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, א, המצוטט להלן. טור ושלחן ערוך, חושן משפט, סימן תכ, לא.
אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו, ולא החובל בלבד אלא כל המכה אדם כשר מישראל בין קטן בין גדול בין איש בין אשה דרך נִציון, הרי זה עובר בלא תעשה, שנאמר: "לֹא יֹסִיף לְהַכֹּתוֹ" (דברים כה, ג) - אם הזהירה תורה שלא להוסיף בהכאת החוטא, קל וחומר למכה את הצדיק. משנה תורה לרמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, א
איסור חבלה הוא רק אם היא נעשית 'דרך ניציון', כגון תוך כדי מריבה⁴⁰. אך אם הפעולה נעשית לצורך תיקון, כגון ברית מילה והקזת דם, אין בה איסור. לפי זה ברור שלמקבל רקמת האשך אין איסור לבצע את הפעולה הרפואית לצורך השתלת האשך, שהרי הפעולה הזאת מיועדת לטובתו כדי שיוכל להוליד. ייתכן שגם לתורם האשך אין איסור, מפני שאפשר לומר שחבלה שמטרתה לתקן מותרת, גם אם תכליתה לסייע לאדם אחר.
footnotes: ⁴⁰ כך על פי לשון הרמב"ם שמובאת כאן. ניציון היא מריבה, כמו "שְׁנֵי אֲנָשִׁים עִבְרִים נִצִּים" (שמות ב, יג).יש גורסים ברמב"ם "דרך ביזיון", אך גם לפי גירסה זאת, חבלה שנעשית לצורך תיקון אינה דרך ביזיון והיא מותרת.
יוחסין – לאחר ביצוע פעולת השתלת רקמת האשך, יש לברר מהו ייחוסו של הנולד כתוצאה מפעולה זו.
לעיל, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', בפִּסקה 'השתלת שחלות', עמ' 77-73, הובא דיון על ייחוסו של הנולד כתוצאה מהשתלת שחלות. לפי הדעות שסוברות שהגורם הקובע את האימהוּת הוא הרחם שממנו נולד הוולד⁴¹, אין מקום להשוואה בין השתלת רקמת אשך לבין השתלת שחלות. ההקבלה בין השתלת אשכים או רקמת אשך להשתלת שחלות קיימת לפי הדעות שסוברות שהגורם שקובע את האימהוּת הוא מי היא בעלת הביצית שממנה נולד הוולד. לעיל, שם, הובא שלפי הדעות הללו יש מחלוקת בהתייחסות להשתלת שחלות – האִם השתלת השחלות שיש בהן ביציות בלתי בשלות, שמבשילות בגופה של הנתרמת, הופכת את הביציות לחלק מגופה של הנתרמת, או שכיוון שהמטען הגנטי של הביציות הללו תואם את המטען הגנטי של תורמת השחלות, הביציות עדיין מתייחסות לתורמת וממילא גם הוולד יתייחס אחריה.
footnotes: ⁴¹ דיון מפורט הובא לעיל בכרך השני, פרק נב – 'תרומת ביצית', בפִּסקה 'הגדרת האמהוּת', עמ' 383–389.
בהשתלת אשך, האדם מקבל תאי נבט ראשוניים עם מטען גנטי של התורם. האשכים אינם מייצרים תאי זרע בעלי מטען גנטי חדש, אלא תאי הנבט המקוריים שנמצאים ברקמת האשך שהושתלה בגופו של המקבל מתפתחים ויוצרים תאי זרע.
לפי זה, גם כאן ייתכן דיון האִם האב הוא בעל המטען הגנטי התורשתי, או שהאב הוא האדם שבו הושתל האשך, כיוון שלאחר ההשתלה האשך הפך להיות חלק מגופו.
אולם ייתכן שהשתלת אשך או רקמת אשך שונה מהשתלת שחלות, משום שבניגוד להשתלת שחלות, שם האישה מקבלת שחלה עם ביציות גמורות, אלא שהן עדיין לא בשלות, בהשתלת אשך או רקמת אשך, האשך מייצר תאי זרע שלא היו קיימים אצל התורם, ותאים אלה שונים מתאי הזרע הראשוניים – תאי הנבט, שהיו מצויים ברקמת האשך שהושתלה. לכן, בהשתלת אשכים או רקמת אשך, יש סברה לומר שתאי הזרע שייכים לנתרם, והיא חזקה יותר מאשר בדיון על השתלת שחלות. ואם כן ייתכן שיש סברה לומר שהנתרם הוא אבי הוולד על פי ההלכה.
ממזרות – על הצד שהוולד מתייחס לאדם שקיבל את רקמת האשך, בוודאי אין מקום לחשוש לממזרות. אך גם על הצד שהוולד מתייחס לתורם רקמת האשך, נראה שאין מקום לחשוש לממזרות, כיוון שלא הייתה כאן ביאת איסור⁴².
footnotes: ⁴² ראה לעיל בכרך השני, פרק נה – 'תרומת זרע', עמ' 445, הלכה ל, שלדעת רוב הפוסקים ממזרות נוצרת כתוצאה מביאת איסור, אבל במקום שבו אין ביאת איסור, גם אם הוולד נוצר מאיש ואישה שאסורים זה על זה באיסור עריות, כגון כשהאישה אשת איש והאיש אינו בעלה – אין הוולד ממזר. גם לפי השיטה שהובאה שם, שחוששת לממזרות בתרומת זרע לאשת איש, הובאו שני נימוקים לחשש זה – הנימוק הראשון הוא כיוון שיש לומר שההזרעה המלאכותית עצמה נחשבת לאיסור עריות. נימוק זה אינו קיים במקרה של השתלת רקמת אשך שמושתלת בגוף הבעל ולא מגיעה ישירות לאישה. לעומת זאת, לפי הנימוק השני – שעצם יצירת ולד של איש ואישה שאסורים זה על זו באיסור עריות יוצרת ממזרות – לכאורה יש מקום לחשוש גם כאן.
הלכות
ז. יש מי שכתב שיש מקום להתיר השתלת רקמת אשך מגבר פורה לגבר עקר כדי לאפשר לו להוליד ילדים מתאי זרע שייוצרו מאותה השתלה, ואין לחשוש לאיסור סירוס בפעולה כזאת או שהתורם יהפוך לפצוע דכא, כיוון שהתורם יוכל להמשיך ולהוליד גם אחרי לקיחת רקמת האשך ממנו, וכן מפני שמדובר בכמות קטנה של רקמה שאינה ניכרת, והאשך מתרפא מעצמו אחרי פעולה רפואית כזאת⁴³. לפי הדעה הזאת, גם אין לחשוש לאיסור חבלה אצל התורם או אצל המקבל, כיוון שמדובר בחבלה לצורך⁴⁴. למעשה, אף לפי הדעה הזאת יש להתיר את ההשתלה רק בתנאי שתיעשה אצל רופא גוי, שלא הוא עצמו יכרות את האשך, אלא יאמר לגוי אחר לבצע את הפעולה⁴⁵, כיוון שבאופן כזה גם אם יש איסור בפעולה עצמה, האיסור מתבצע על ידי גוי, ואף על פי שאסור להכשיל גם גוי בפעולות אסורות, אין איסור באמירה לגוי להכשיל גוי אחר באיסור⁴⁶. ויש שהעלו חששות שונים שקיימים בביצוע פעולה כזאת ולכן כתבו להימנע מכך⁴⁷.
footnotes: ⁴³ בירור הלכתי בעניין השתלת אשכים, עמ' 11–22, וברץ כצבי, שם, פרקים א–ב, על פי הפוסקים שהובאו לעיל, הערות 38-37. ההיתר כאן מתייחס רק לנטילה של רקמת אשך ולא לנטילת אשך שלם, כיוון שהנימוק השני שייך בתרומה של רקמת אשך קטנה בכמותה ולא בנטילה של אשך שלם. ⁴⁴ בירור הלכתי בעניין השתלת אשכים, עמ' 23–25, וברץ כצבי, שם, סימן ו. על פי הנימוק שהובא לעיל, עמ' 168, שאין איסור חבלה בפעולה שנעשית לצורך ולתועלת. ואומנם תוספות (בבא קמא, צא, ב, דיבור המתחיל 'אלא האי תנא') כתבו שחבלה אסורה אף כשהיא נעשית לצורך, אך ראה פני יהושע, שם, שכשמדובר בצורך גדול, אף לדעת תוספות מותר. ראה גם לעיל, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 76, הלכה יא, שפוסקים רבים התירו תרומת קטעי שחלה לצורך הולדה אצל אדם אחר ולא חששו לאיסור חבלה באופן כזה. ⁴⁵ בירור הלכתי בעניין השתלת אשכים, עמ' 34, וברץ כצבי, שם, סימן ה, בסיכום. ⁴⁶ במינוח ההלכתי 'לפני דלפני', דהיינו איסור: "לִפְנֵי עִוֵּר לֹא תִתֵּן מִכְשֹׁל", שאוסר להכשיל אדם אחר בעבירה, נאמר גם בהכשלת גוי, אך אין איסור לגרום לגוי להכשיל גוי אחר בעבירה. ראה עבודה זרה, יד, א. ראה גם אנציקלופדיה תלמודית, כרך לז, ערך 'לִפְנֵי עִוֵּר לֹא תִתֵּן מִכְשֹׁל'. יש לצרף לכך את השיטות שגויים לא הצטוו על איסור סירוס, ראה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 431, הלכה ו. ⁴⁷ הרב שמואל אליעזר שטרן, תשובה לצבי רייזמן מיום ט"ו בטבת תשע"ב, הובאה ברץ כצבי, שם, עמ' רסו–רסז. ראה גם הרב פרופ' אברהם שטינברג, תשובה לצבי רייזמן, הובאה שם, עמ' רסט–רע, שפקפק בנימוק שיש מקום להתיר לתורם את איסור הסירוס ואיסור החבלה לצורך הגדול של הולדה, שכן ייתכן שההשתלה לא תצליח, ויש ספק האם הפעולה תהיה לתועלת. ראה גם הרב יוסף צבי רימון, תשובה לצבי רייזמן, הובאה שם, עמ' רעא–רעג, והרב שמואל ברוך גנוט, תשובה לצבי רייזמן, הובאה שם, עמ' רפג, שחלקו על הטענה שאמירה לגוי לומר לגוי אחר לבצע את הניתוח תהיה מותרת מדין 'לפני דלפני'.
ח. גבר שהשתילו בגופו אשך או רקמת אשך, והוא הוליד ילד מתאי הזרע שבאותו אשך, הוולד מתייחס אחרי הגבר שהוליד אותו ולא אחרי בעל האשך המקורי, כיוון שתאי הזרע שמהם נולד הוולד התפתחו בגופו של מקבל האשך או רקמת האשך⁴⁸. ויש שכתבו שהוולד מתייחס אחר תורם האשך, כיוון שהמטען הגנטי של הוולד הגיע מתורם האשך⁴⁹.
footnotes: ⁴⁸ שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנו. הרב שלמה דיכובסקי, הרב אשר וייס, תשובות לצבי רייזמן, רץ כצבי, שם, עמ' רסה, הרב יואל קטן, תשובה לצבי רייזמן, הובאה שם, עמ' רעה–רעו. ⁴⁹ הרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לצבי רייזמן, הובאה שם, עמ' רסד. הרב דניאל נתן כהן, תשובה לצבי רייזמן, הובאה שם, עמ' רעט–רפ. הרב שמואל אליעזר שטרן, הרב פרופ' אברהם שטינברג, הרב מרדכי לבהר והרב הרשל רייכמן (תשובות לצבי רייזמן, הובאו שם, עמ' רסו–רסז, רסט, רעא, רפב) העלו גם הם ספקות שונים בקשר לייחוס הוולד.
ט. אף לפי הסוברים שהוולד מתייחס אחר תורם האשך, מכל מקום אין עליו חשש ממזרות, כיוון שלדעת רוב הפוסקים ממזרות נוצרת אך ורק כתוצאה מביאת איסור, ואף לחוששים שממזרות עלולה להיווצר גם ללא ביאת איסור, כאן הוולד נוצר כתוצאה מביאה של איש ואשתו בהיתר גמור⁵⁰.
footnotes: ⁵⁰ ראה לעיל, הערה 42. הרב יוסף צבי רימון, רץ כצבי, שם, והרב הרשל רייכמן, רץ כצבי, שם. אך ראה הרב פרופ' אברהם שטינברג, שם, שכתב שלפי הדעות שהוולד מתייחס אחרי תורם האשך, יש לחשוש לממזרות למרות שהביאה עצמה היא ביאת היתר.
י. כל ההלכות שהובאו עד כאן נכונות למציאות עתידית, שבה יהיה אפשר להשתיל רקמת אשך של אדם אחד בגופו של אדם אחר והרקמה תיקלט לחלוטין בגופו של המקבל ותמשיך לייצר תאי זרע חדשים לאחר ההשתלה. אולם לעומת זאת, במציאות הרפואית האפשרית כיום, שבה השתלה כזאת אפשרית רק לטווח קצר ומיד לאחר השתלת רקמת האשך מסירים אותה מגופו של המקבל ומוציאים ממנה תאי זרע לצורך הפריה חוץ גופית, מבלי שנוצרו תאי זרע חדשים לאחר ההשתלה, ברור שהוולד מתייחס אחר תורם רקמת האשך, ודינה של פעולה כזאת הוא כתרומת זרע לכל דבר. לכן יש לאסור פעולה כזאת, שהיא חבלה שלא לצורך, ומלבד זאת קיים כאן חשש של סירוס ופצוע דכא אצל התורם⁵¹.
footnotes: ⁵¹ הרב אריה כץ, 'השתלת רקמת אשכים לצורך הפריה חוץ גופית', תחומין כט (תשס"ט), עמ' 340–346, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן כח; פורסם בנוסח אחר גם בשו"ת במראה הבזק, חלק ז, סימן פט.
יא. יש מי שכתב שמי שהוא פצוע דכא יכול לחזור להכשרו אם יצליחו להשתיל בגופו אשכים חדשים, ובתנאי שהם יונקים מגופו⁵². ראה גם להלן, עמ' 174, דיון לגבי השתלת איבר הזכר.
footnotes: ⁵² שו"ת להורות נתן, חלק ד, סימן קב.
התייחסות לקבורת איברים שנכרתו הובאה לעיל, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33, הלכה ט.
היפוספדיאס (Hypospadias⁵³) ואפיספדיאס (Epispadias)
footnotes: ⁵³ המינוח העברי – 'סדק תחתית השופכה'.
היפוספדיאס ואפיספדיאס הם מומים מולדים במיקום פתח השופכה. היפוספדיאס הוא מצב שבו פתח השופכה נמצא בחלקו התחתון של האיבר במקום בקצהו, ואפיספדיאס הוא מצב שבו פתח השופכה נמצא בחלקו העליון של האיבר במקום בקצהו.
מבוא רפואי מפורט כולל אפשרויות התיקון הובא לעיל בכרך השלישי, פרק עד – 'ברית מילה', בפִּסקה 'היפוספדיאס (Hypospadias) ואפיספדיאס (Epispadias)', עמ' 347–348.
יב. מי שנולד עם מום מסוג היפוספדיאס או אפיספדיאס באיבר הזכרי, אף אם הוא נשאר במצב כזה ואינו יכול להזריע באשתו כראוי, מותר לו לבוא בקהל⁵⁴, כי הוא נחשב לכרות שופכה בידי שמיים, שמותר לו לבוא בקהל⁵⁵, ומלבד זאת, רבים מהסובלים ממום כזה מצליחים להוליד ילדים⁵⁶.
footnotes: ⁵⁴ שו"ת חתם סופר, חלק ו, סימן סד. שו"ת האלף לך שלמה, אבן העזר, סימן כד. שו"ת שואל ומשיב, תליתאה, חלק א, סימן רו. שו"ת רב פעלים, חלק ג, אבן העזר, סימן יב. שו"ת חשב האפוד, חלק ב, סימן ח. ⁵⁵ שו"ת חתם סופר, שם. שו"ת האלף לך שלמה, שם. ראה שו"ת שואל ומשיב, שם. ⁵⁶ שו"ת רב פעלים, שם.
יג. מי שעבר ניתוח לתיקון היפוספדיאס או אפיספדיאס, שבו סותמים את הנקב שבמקום הלא נכון ויוצרים מסלול חדש שייפתח בקצה האיבר, אף על פי שחלק מהניתוח כרוך בפגיעה באיבר הזכרי, אינו נחשב כרות שופכה ומותר לו לבוא בקהל, כיוון שכל הפעולה נעשית לצורך רפואי וכדי שיוכל להוליד⁵⁷.
footnotes: ⁵⁷ שו"ת האלף לך שלמה, שם. שו"ת חשב האפוד, שם. שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רסז, א; חלק ט, סימן רנה.
התייחסות לקיום חיי אישות של אדם שיש לו היפוספדיאס או אפיספדיאס הובאה לעיל, בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 187.
התייחסות למילת תינוק שנולד עם היפוספדיאס או אפיספדיאס וכן לשאלה האם מותר לדחות את ביצוע המילה כדי לתת סיכויים גדולים יותר לתיקון המום, הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עד – 'ברית מילה', עמ' 348–349.
עקמת הפין⁵⁸
footnotes: ⁵⁸ הפִּסקה על עקמת הפין נכתבה על ידי ד"ר רענן טל, ואנו מודים לו על כך.
עקמת הפין היא מצב שבו הפין אינו ישר אלא עקום. באופן טבעי יכולה להיות עקמומיות קלה, אך כאשר מדובר בעקמומיות ניכרת⁵⁹ – זהו מצב שדורש לעיתים התייחסות הן במישור האישי-הרגשי והן במישור הרפואי.
footnotes: ⁵⁹ קיימים מקרים שבהם הפין עקום עד כדי זווית ישרה (90 מעלות) או אף מעבר לכך.
קיימים שני מצבים של עקמת הפין:
א. עקמת מוּלדת – מצב שקיים מלידה. העקמת הולכת ונעשית בולטת יותר עם גדילת הפין בגיל ההתבגרות. לרוב ישים הנער לב לעקמת החל מגיל 10–12 שנים. לעיתים הנער אינו יודע כי מדובר בעקמת, והוא סבור כי מצב כזה הוא מצב רגיל שקיים אצל כלל הגברים.
ב. עקמת נרכשת (מחלת פיירוני – Peyronie⁶⁰) – מצב של עקמת חדשה שמופיעה במהלך החיים. הסיבה לעקמת כזאת היא שינויים מבניים בפין שכוללים הצטלקויות פנימיות בפין. המחלה מופיעה לרוב לאחר גיל חמישים, אם כי עקמת כזו תוארה גם אצל נערים. במצב כזה יכולה המחלה לכלול לא רק עקמת, אלא גם תופעות אחרות שעלולות לפגוע בתפקוד המיני של הגבר.
footnotes: ⁶⁰ על-שם פרנסואה דה לה פיירוני, רופאו של לואי ה-15 מלך צרפת, שעסק בין השאר במחלה זו.
הביטויים של מחלת פיירוני כוללים:
- עקמת הפין – יכולה להיות בכל זווית ולכל כיוון. לעיתים היא מינימלית ואינה מקשה על התפקוד המיני, ולעיתים היא אינה מאפשרת קיום יחסי אישות.
- כאב בפין בעת זִקפּה – עם הזמן הכאב הולך ודועך עד שהוא נעלם לחלוטין. הכאב נמשך לרוב כשנה. חשוב לעודד גברים להמשיך בפעילות מינית רגילה ולא להיכנס לחרדה בגלל הכאב ומחמת כך להימנע מכל מצב שעלול לגרום לקישוי.
- גושים בפין – לעיתים הגבר יחוש בהם בעצמו, בייחוד אם הם רגישים וכואבים. לעיתים יחוש בהם רק הרופא שבודק את הגבר.
- אובדן אורך של הפין – לעיתים הפין מאבד מאורכו ומיכולתו לגדול בעת זִקפּה. תופעה זו מטרידה גברים רבים.
- הפרעה בזִקפּה – השינויים המבניים בפין, שהמחלה גורמת להם, ואובדן האלסטיות של הפין עלולים לגרום לירידה בנוקשות הזִקפּה.
- עיוותים אחרים במבנה הפין – בין השאר, שקעים, הידקקות לא סימטרית של איזורים שונים של הפין ועיוותים אחרים.
אבחון עקמת הפין
אבחון של עקמת הפין, מולדת או נרכשת, מחלת פיירוני, מתבצע על ידי תשאול ושמיעת תיאור המצב מהגבר שסובל מהבעיה, וכן על ידי בדיקת הפין. כדי לקבל תמונה מלאה חשוב לבדוק את הפין בעת שהוא רפוי ולחזור ולבדוק, או לפחות לִצפות בצורת הפין בעת שהוא בקישוי. התבוננות בקישוי אפשרית על ידי צילום עצמי של הגבר, אם הדבר מתאפשר, או על ידי הרופא שיוצר זִקפּה באמצעות הזרקה של תרופה לפין, שמתבצעת במרפאה⁶¹.
footnotes: ⁶¹ התרופה יוצרת זִקפּה ללא גירוי מיני וללא הוצאת זרע.
הטיפול בעקמת הפין
- מידע והדרכה – במצבים רבים העקמת אינה גורמת להפרעה רבה, ודי במתן מידע, הרגעה ומעקב בלבד.
- טיפול בתרופות – בשלב הראשוני של עקמת נרכשת של הפין, מחלת פיירוני, העקמת הולכת ומחמירה. בשלב זה אפשר לנסות טיפול תרופתי. אומנם אין תרופה שפותחה במיוחד לצורך טיפול במחלת פיירוני, אך תרופות שפותחו לטיפול במחלות אחרות הראו יעילות מסוימת במניעת התקדמות העקמת.
בנוסף לכך – אם הבעיה אינה העקמת עצמה אלא ירידה בזִקפּה שהופיעה עם העקמת, טיפול בבעיית הקישוי על ידי תרופות לשיפור הזִקפּה יכול להביא תועלת רבה⁶².
footnotes: ⁶² התייחסות לטיפול תרופתי לבעיות בזִקפּה הובאה לעיל בכרך השני, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 72. התייחסות הלכתית הובאה שם, עמ' 74–76.
- טיפול בתרופה ליישור הפין⁶³. התרופה פותחה ליישור הפין, כאשר קיימת עקמת ששיעורה מעל 30 מעלות והיא בכיוון כלפי מעלה כתוצאה ממחלת פיירוני. התרופה ניתנת באמצעות הזרקה ישירה לפין. היא אינה מיועדת לטיפול בעקמת מולדת, והיא לא לגמרי מקובלת בשימוש, שכן יעילותה מוגבלת⁶⁴, שיעור הסיבוכים, כולל סיבוכים ניכרים הדורשים טיפול דחוף, הוא גבוה, ובנוסף לכך, התרופה יקרה מאוד⁶⁵.
footnotes: ⁶³ קסיאפקס – Xiapex. ⁶⁴ שיעור השיפור בזווית העקמת הוא כ-20 מעלות בלבד. ⁶⁵ בעת כתיבת שורות אלה (שבט תשע״ט), מחיר הטיפול הוא יותר משלושים אלף ש״ח.
- ניתוח ליישור העקמת – הטיפול הניתוחי הוא הטיפול המקובל בעקמת הפין. ניתוחים ראשונים לטיפול בעקמת הפין החלו להתבצע כבר לפני למעלה מחמישים שנה, ומאז הלכו והשתכללו הגישות הניתוחיות. כיום ניתוח ליישור עקמת הפין הוא ניתוח שגרתי במרבית בתי החולים. בדרך כלל המטופל משתחרר לביתו כבר ביום הניתוח או ביום שלמחרת. בניגוד לדעה הנפוצה, ההחלמה מהניתוח אינה קשה, ולאחר כחודש אפשר לחדש פעילות רגילה של הפין.
ניתוח ליישור העקמת מתאים הן לעקמת מולדת והן למחלת פיירוני. הוא מתאים לעקמת בכל שיעור ולכל כיוון, היישור המושג הוא יישור מלא, ולכן רוב הגברים שעוברים טיפול ליישור העקמת עוברים טיפול ניתוחי.
לסיכום
עקמת הפין עשויה להיות מולדת או נרכשת. שני המצבים שונים זה מזה הן בגיל ובאופן ההופעה והן בביטויי הבעיה. העיקרון הבסיסי הוא לבחון האם ובאיזו מידה גורמת העקמת להשלכות שליליות על תפקוד הגבר. במקרים רבים לא נדרש טיפול כלל, במקרים אחרים טיפול תרופתי יכול לסייע. כאשר מדובר בעקמת ניכרת שגורמת להפרעה משמעותית בזִקפּה, הטיפול היעיל הוא הטיפול הניתוחי – ניתוח ליישור העקמת.
השתלת איבר זכרי⁶⁶
footnotes: ⁶⁶ הפִּסקה שלפנינו מבוססת על מאמרם של הרב גדעון ויצמן והרב איתן קופיאצקי, 'השתלת אמה (אבר מין זכרי)', תחומין לז (תשע"ז), עמ' 137–141.
בשנת תשע"ה (2015) דוּוח על צוות רופאים מהמרכז הרפואי טיגרברג שבדרום אפריקה, שביצע לראשונה השתלה מוצלחת של איבר זכרי. לאחר ההשתלה האיבר תיפקד בצורה רגילה לגמרי⁶⁷.
footnotes: ⁶⁷ ראה:Chris Bateman, 'World's First Successful Penis Transplant at Tygerberg Hospital', SAMJ, April 2015, vol. 105, 4, pp. 251–252.
יד. מי שהיה מוגדר ככְרוּת שָׁפְכָה, ולכן אסור היה לו לבוא בקהל, והשתילו בגופו איבר זכרי שפועל בצורה תקינה מבחינת יחסי אישות והוצאת שכבת זרע, חוזר לכשרותו ומותר לו לבוא בקהל⁶⁸.
footnotes: ⁶⁸ הרב מאיר ניסים מאזוז, תשובה לשאלת הרב איתן קופיאצקי, על פי חולין מח, א – 'זהו פסול שחוזר להכשרו', ושלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, ד, הובאה בתחומין, שם, עמ' 139. הרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לשאלה הנ"ל, הובאה בתחומין, שם.
טו. אם יש צורך בבדיקת זרע אחרי הניתוח כדי לוודא את תקינות האיבר המושתל, יש מי שכתב להתיר זאת, כפי שהתירו לבצע בדיקת זרע לצורך פוריות⁶⁹.
footnotes: ⁶⁹ הרב מאיר ניסים מאזוז, תשובה לשאלה הנ"ל, תחומין, שם, עמ' 138. ראה לעיל בכרך השני, פרק מ – 'בדיקת זרע', עמ' 194, הלכה ב, שלדעת רוב הפוסקים יש להתיר בדיקת זרע לצורך פוריות. וראה שם, עמ' 204–209, התייחסות הלכתית לסדר העדיפות בין השיטות השונות כיצד לתת את הזרע.
טז. אם האיבר המושתל נלקח מגוי שאינו מהול, יש לקיים ברית מילה, אף על פי שהאדם המושתל נימול כבר בעבר, כיוון שדינו כמי שנמשכה ערלתו שצריך למול מדרבנן, כדי שלא ייראה כערל⁷⁰.
footnotes: ⁷⁰ הרב גדעון ויצמן והרב איתן קופיאצקי, תחומין, שם, עמ' 139, על פי ירושלמי, יבמות פרק ח, א, ומאירי וריטב"א, יבמות עב, א.
יז. אדם שעבר השתלת איבר זכר ועומד להינשא, יש מי שכתב שאם האיבר מתפקד באופן רגיל, הוא אינו צריך לספר על כך בשידוכים⁷¹. ויש שכתבו שהוא צריך לספר על כך, אך הוא אינו חייב לספר מיד בתחילת הקשר אלא מותר לו לדחות זאת עד לאחר שיתחיל להיווצר קשר⁷².
footnotes: ⁷¹ הרב מאיר ניסים מאזוז בתשובתו הנ"ל, תחומין, שם, עמ' 141. ⁷² הרב דוד לאו, תשובה לשאלה הנ"ל, תחומין, שם. הרב אביגדֹר נבנצל (בתשובתו הנ"ל) כתב שאפשר לדחות את ההודעה עד סמוך לאירוסין.
ניתוחים בצינורות הזרע
יח. מי שסובל מחסימה של צינור הזרע מלידה או מחמת מחלה, מותר לנתחו בניסיון לפתוח את החסימה ולחבר מחדש את קצות צינור הזרע. הוא אינו הופך להיות פצוע דכא עקב הניתוח, אף אם במרבית המקרים ניתוח כזה לא מצליח להחזיר את יכולת ההולדה, כיוון שמטרת הניתוח היא לצורך הולדה, ולעיתים הניתוח מצליח⁷³.
footnotes: ⁷³ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימנים ל-לא. שו"ת אבן ישראל, חלק ז, סימן נג.
למעשה לא מבצעים כיום ניתוחים כאלה, כיוון שאפשר להפיק זרע על ידי ביופסיה או על ידי דיקור של האשך או של עִלית האשך, שהוא ניתוח פשוט יותר ובעל סיכויי הצלחה גבוהים יותר, ומשתמשים בזרע הזה להפריית ביצית בהפריה חוץ גופית. פירוט הובא לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 414–417. התייחסות הלכתית לניתוחים כאלה הובאה שם, עמ' 417–425.
התייחסות לניתוח לקשירת צינורות הזרע לצורך מניעת הריון קבועה (וסקטומי Vasectomy) הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 430–431.
התייחסות לניתוחים בערמונית הובאה לעיל, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בהן', עמ' 159-156.
התייחסות לניתוחים לתיקון דליות האשך הובאה לעיל בכרך השני, פרק מא – 'דליות האשך (וריקוצלה) – אבחון וטיפול', מעמ' 215 ואילך.