התייחסות כללית למחלות ורפואה ביחס לאישות ופוריות¹

footnotes: ¹ פרק זה הועבר לאחר כתיבתו לד"ר אפרת אש-ברודר, מומחית במיילדות, גינקולוגיה ופריון, ומנהלת בנק הזרע במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. הערותיה ותיקוניה שולבו בגוף הפרק, ואנו מודים לה על כך.

בפרק זה תובאנה סקירות קצרות על פגיעות ומחלות שונות שעלולות להשפיע על היכולת לקיים חיי אישות וכן על הפוריות, הן אצל גברים והן אצל נשים². לכל אחת מהפגיעות והמחלות יוקדם רקע רפואי כללי על מהות הפגיעה או המחלה, ולאחר מכן תובא התייחסות לפגיעה באישות ובפוריות שהיא עלולה לגרום.

footnotes: ² תחילה תובא התייחסות לפגיעה בחוט השדרה, ולאחר מכן תובא התייחסות למחלות שונות.

הפניות להתייחסויות רפואיות והלכתיות הנוגעות בבעיות אלו ובפתרונן תובאנה פעם אחת בלבד בפרק, כיוון שחלק מהבעיות ומדרכי הטיפול בהן שווים.

פגיעה בחוט השדרה³

footnotes: ³ בכתיבת הרקע הרפואי נעזרנו במאמרו של ד"ר רפי חרותי, מנהל היחידה לבריאות מינית במרכז הרפואי רעות, 'על תפקודם המיני של גברים ונשים עם פגיעת חוט שדרה', כתב העת הישראלי לבריאות מינית, גיליון מס' 1, יוני 2009.

פגיעה בחוט השדרה נגרמת בדרך כלל כתוצאה מטראומה, כגון תאונת דרכים, אלימות או נפילה. התמונה הקלינית של הפגיעה משתנה לפי מיקום הפגיעה בעמוד השדרה ולפי חומרת הפגיעה – פגיעה מלאה או חלקית.

פגיעה אצל גברים – מלבד הפגיעה בתנועה ובתחושה לאחר פגיעה בחוט השדרה, יש לפגיעה השפעות נוספות שנגזרות מסוג הפגיעה, וביניהן – פגיעה בתפקוד המיני וממילא קושי בקיום יחסי אישות. הפגיעה עשויה לבוא לידי ביטוי בכל השלבים של חיי האישות – בחשק המיני, בזִקפּה ובשפיכה. חומרת הפגיעה בחוט השדרה והיקפה משפיעים במידה רבה על חומרת הפגיעה בתפקוד המיני.

מלבד הפגיעה בתפקוד המיני עלולה להיות פגיעה הדרגתית בייצור הזרע. הסיבות לכך הן – זיהומים בדרכי השתן שכיחים יותר אצל גברים שיש להם פגיעה בחוט השדרה; התחממות שק האשכים כתוצאה מישיבה ממושכת; שימוש בתרופות וסיבות נוספות⁴.

footnotes: ⁴ בתשובה לשאלת מחברי הספר האם יש המלצה רפואית לשמר זרע בהקפאה מיד לאחר פגיעה בחוט השדרה קודם שייגרם נזק לזרע, ענה ד"ר רענן טל, מומחה בכירורגיה אורולוגית, בתפקוד מיני ובפוריות הגבר, ורופא בכיר ביחידה לנוירואורולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם, שאין המלצה כזאת, מהסיבות הבאות:• בשלבים הראשונים לאחר הפגיעה מדובר לרוב בפציעה קשה מאוד, שאינה מאפשרת התייחסות מיידית לנושא שימור הזרע.• גם מבחינה נפשית, מדובר בפגיעה איומה, ולא ברור אם כדאי להוסיף כבר בשלב הראשוני את הצורך בהתמודדות עתידית בנושא הפוריות.• בכל מקרה אין אפשרות להוצאת זרע באופן טבעי כבר מרגע הפגיעה.• אין שום הוכחה ששימור מיידי והקפאת זרע אכן נותנים תוצאות טובות יותר מאשר מתן זרע טרי בשלבים מאוחרים יותר.• כמות מנות הזרע שאפשר להקפיא בשלב הראשוני אינה גבוהה, וכנראה לא תספיק לצורך הזרעות. אם ממילא יצטרכו לבצע הפריה חוץ גופית, אין משמעות להקפאה מיידית, שהרי אפשר יהיה להפיק זרע בכמות קטנה גם בהמשך.

את הפגיעה ביכולת הזִקפּה אפשר לפתור באמצעים המקובלים לפתרון בעיות אין אונות, כפי שפורטו לעיל בכרך השני, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 71–74 ⁵.

footnotes: ⁵ הטיפול התרופתי המומלץ לטיפול באין אונות עלול להיות מסוכן לאנשים שסובלים מלחץ דם גבוה. פגיעה בחוט השדרה עלולה לפגוע בלחץ הדם ולא לאפשר שימוש בתרופות כאלה.

כיוון שמנגנון השפיכה הוא עצבי ונשלט על ידי עצבים שמצויים בחלקו התחתון של חוט השדרה, גם כאשר מושגת זִקפּה בדרך כלל לא תהיה שפיכה.

לעיתים מתרחשת שפיכה אחורית, דהיינו שפיכת זרע לתוך שלפוחית השתן. במצב כזה אפשר להשתמש בזרע שנמצא בכיס השתן, לאחר שהופכים את השתן לבסיסי כדי להגן על תאי הזרע מהסביבה החומצית שבכיס השתן, כדי לבצע הפריה חוץ גופית⁶.

footnotes: ⁶ פירוט הובא לעיל בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 181–182.

במקרים שבהם אין פליטת זרע כלל, אפשר להשתמש במכשיר ייעודי – PVS ⁷ לשם הוצאת הזרע. בשימוש נכון במכשיר מסוגלים כ-80% מהמשתמשים להגיע להוצאת זרע באיכות טובה. במקרים שבהם לא מצליחים להפיק זרע באמצעות מכשיר זה, אפשר להפיק זרע באמצעות גירוי חשמלי דרך פי הטבעת – אלקטרואג'קוליישן. פירוט על שיטה זאת ועל חסרונותיה הובא לעיל בכרך השני, פרק מ – 'בדיקת זרע', בפִּסקה 'אלקטרואג'קוליישן', עמ' 208.

footnotes: ⁷ PVS – Penile Vibratory Stimulation, מכשיר שפּוּתח להוצאת זרע אצל גברים שאינם מסוגלים להגיע לפליטה, בעיקר עקב פגיעה בחוט השדרה.

התייחסות הלכתית לשימוש באמצעים להשגת זִקפּה הובאה לעיל בכרך השני, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 74–76.

התייחסות הלכתית לקיום חיי אישות במקרים של שפיכה אחורית הובאה שם, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 187, הלכה א.

התייחסות הלכתית לשימוש במכשיר PVS להפקת זרע לשם בדיקתו הובאה שם, פרק מ – 'בדיקת זרע', עמ' 204, הלכה יז, ושם, עמ' 206, הלכה כה.

התייחסות הלכתית לשימוש במכשיר PVS להפקת זרע כדי להשתמש בו בטיפולי פוריות הובאה שם, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', עמ' 314, הלכה סד.

התייחסות הלכתית לשימוש באלקטרואג'קוליישן הובאה שם, פרק מ – 'בדיקת זרע', בפִּסקה 'אלקטרואג'קוליישן – התייחסות הלכתית', עמ' 209, הלכות ל-לא.

פגיעה אצל נשים – ככלל, כמו אצל גברים, גם אצל נשים עלולה פגיעה בחוט השדרה לגרום להפרעות בחשק המיני, בעוררות המינית ובאפשרות להגיע לשיא מבחינה מינית, אביונה (אורגזמה).

הפגיעה בעוררות המינית באה לידי ביטוי בין היתר ביכולת הסיכוך הנרתיקי. במקרים כאלה אפשר להשתמש בחומרי סיכה וגינליים. התייחסות הלכתית לשימוש בחומרים כאלה בשבת הובאה לעיל בכרך השני, פרק כו – 'חיי האישות בין בני הזוג', עמ' 50, הלכות כו-כז.

פגיעה בחוט שדרה לרוב אינה פוגעת בפוריות האישה לטווח הארוך, ורוב הנשים אף יכולות ללדת בלידה וגינלית רגילה. למרות זאת, כמות הסיבוכים בהריון גדולה יותר מאשר אצל נשים רגילות, ולכן חשוב מאוד להקפיד על מעקב מתאים במהלך ההריון והלידה.

אי ספיקת כליות

אי ספיקת כליות (Renal failure) היא מצב שבו הכליות אינן מתפקדות כראוי ומאבדות את יכולתן לסנן את הדם ולהפיק שתן.

מקובל לחלק את אי ספיקת הכליות לשני סוגים עיקריים:

אי ספיקת כליות חריפה – מצב של אובדן מהיר של תפקוד הכליה שנגרם כתוצאה מבעיה באספקת הדם לכליה, ממחלת כליה או מחסימה בצינור השתן. אי ספיקה כזאת שמטופלת נכון ובמהירות בדרך כלל הפיכה.

אי ספיקת כליות כרונית – מצב שבו חלה הידרדרות הדרגתית בתפקוד הכליות. תהליך כזה הוא בלתי הפיך, וכשההידרדרות מגיעה לרמה חמורה יש צורך בדיאליזה⁸ או בהשתלת כליה.

footnotes: ⁸ דיאליזה היא טיפול תומך שאינו מיועד לרפא את הכליות אלא לבצע את סינון הדם במקום הכליות הפגועות.

פגיעה אצל גברים – אי ספיקת כליות עלולה לגרום לאין אונות כתוצאה מנוירופתיה פריפרית, דהיינו נזק שנגרם למערכת העצבים ההיקפית, בעיה עצבית, בעיה וסקולרית, דהיינו בכלי הדם, וכן פגיעה בייצור הטסטוסטרון שנגרמת כתוצאה מהיפוגונדיזם, דהיינו ירידה בתפקוד האשכים.

ירידה בייצור הטסטוסטרון עלולה לפגוע גם בייצור הזרע.

פגיעה אצל נשים – אי ספיקת כליות עלולה לגרום להפרעות בביוץ ולפגיעה במחזור הווסת או אף להפסקתו – אמנוריאה.

הריון אצל אישה שסובלת מאי ספיקת כליות עלול לגרום להידרדרות במצב, לסיבוכים ניכרים ולסיכון האישה וההריון.

אי ספיקת לב

אי ספיקת לב (Heart failure) הוא מצב כרוני שבו הלב אינו מסוגל לעמוד בדרישת אספקת הדם לאיברים השונים בגוף. הדבר נגרם על ידי ירידה בתפקוד הלב.

הסיבות העיקריות לאי ספיקת לב הן – יתר לחץ דם; מחלת לב כלילית⁹; סוכרת וקרדיומיופתיה (Cardiomyopathy)¹⁰.

footnotes: ⁹ מצב של ירידה באספקת הדם לשריר הלב עקב היצרות בעורקים שמספקים דם ללב. ¹⁰ מחלה של שריר הלב.

הטיפול הטוב ביותר לאי ספיקת לב הוא טיפול מניעתי, דהיינו שמירה על אורח חיים בריא שכולל תזונה נכונה, הימנעות מעישון ושמירה על פעילות גופנית.

אי ספיקת לב עלולה לפגוע בתפקוד המיני אצל גברים, כגון חוסר זִקפּה, ואצל נשים, הן עקב המחלה עצמה, הן עקב הסיבות שגרמו למחלה, כגון במצב של מחלת כלי דם, הן עקב תופעות לוואי שנגרמות כתוצאה מנטילת תרופות מסוימות והן כתוצאה מגורמים פסיכולוגיים.

הריון במצב של אי ספיקת לב הוא הריון בסיכון גבוה. התייחסות רפואית והלכתית להריון בסיכון גבוה, ובכלל זה עד כמה מותר לאישה להסתכן כדי להרות, הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', מעמ' 24 ואילך.

התייחסות למניעת הריון עקב חשש לסיכון גבוה לאישה הובאה שם, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', בפִּסקה 'חשש מסיכונים רפואיים לאם', עמ' 459–460.

הריון לאישה שיש לה אי ספיקת לב עלול לגרום לסכנת חיים, ועל כן האפשרות היחידה שלה לזכות בצאצאים היא על ידי שימוש בפונדקאות. התייחסות רפואית, משפטית והלכתית לפונדקאות הובאה לעיל בכרך השני, פרק נג – 'פונדקאות', מעמ' 401 ואילך.

זאבת (לופוס – Lupus)¹¹

footnotes: ¹¹ ההגדרות לקוחות מתוך הלקסיקון הרפואי השלם.

מחלה כרונית של העור שכוללת כמה סוגים:

השם זאבת לבדו מתייחס בדרך כלל לשחפת של העור (לופוס וולגריס).

זאבת אדמנתית (LE) היא מחלה דלקתית כרונית של רקמת חיבור שפוגעת בעור. המחלה באה לידי ביטוי בפריחה אדומה קשקשית על הפנים.

זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) היא מחלה אוטואימונית¹² שמופיעה בעיקר אצל נשים ובייחוד אצל נשים צעירות בגיל הפוריות. המחלה פוגעת בעיקר בעור, במפרקים, בלב, ברֵיאות ובכליות.

footnotes: ¹² מחלת חיסון עצמי, דהיינו שהמערכת החיסונית של הגוף, שנועדה להתמודד אל מול פולשים חיצוניים שתוקפים את הגוף, תוקפת את הרקמות של הגוף עצמו.

מחלת הזאבת נחשבת למחלה אוטואימונית ועל כן אפשר לאבחן אותה בנוכחות נוגדנים לא תקינים בדם.

כיוון שכיום אין טיפול שיכול לרפא את המחלה, היא נחשבת למחלה כרונית, והטיפול התרופתי מתמקד בהקלה של הסימפטומים למחלה.

ככלל, מחלת הזאבת לא אמורה לגרום לירידה בפוריות, אולם בזמן שהמחלה פעילה ובייחוד כשהכליות מעורבות במחלה, מומלץ שלא להיכנס להריון עד שיירגעו תסמיני המחלה. אם אישה נכנסת להריון במהלך המחלה, יש חשש להחמרה קשה של תסמיני המחלה וסיכון מוגבר להפלות, עקב בעיות של קרישיות יתר ובעיות לב בעובר. כמו כן, המחלה עלולה לעבור לעובר, אולם אז זו תהיה מחלה חולפת ולא מחלה כרונית¹³.

footnotes: ¹³ בכל אופן, אם כתוצאה מהמחלה תתפתח פגיעה בלב העובר, זו תהיה פגיעה בלתי הפיכה. התייחסות להפלה מלאכותית עקב פגיעה חמורה בלב העובר הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 162, הלכה נט.

מחלות מעי דלקתיות¹⁴

footnotes: ¹⁴ הפִּסקאות שלפנינו שעוסקות במחלות מעי דלקתיות נכתבו על ידי פרופ' דן טרנר, מנהל המכון לגסטרו-אנטרולוגיה ותזונה בילדים ומנהל המרכז הרב תחומי למחלות מעי דלקתיות במרכז הרפואי שערי צדק, ואנו מודים לו על כך.

מחלות מעי דלקתיות (Inflammatory Bowel Diseases) כוללות את מחלת קרוהן ומחלת קוליטיס כיבית. המחלות נובעות מתגובה חיסונית חזקה ולא הולמת כנגד חיידקי המעי אצל אנשים בעלי רקע גנטי מסוים, ומאופיינות בתקופות של התלקחויות של הדלקת במעי ותקופות של רגיעה. התסמינים בהתלקחויות מגוונים מאוד ושונים בין המטופלים, והם כוללים בין היתר – שלשול, לעיתים דמי, כאב בטן, חולשה, ירידה במשקל ותופעות מחוץ למעי, כגון כאב פרקים.

מחלת קרוהן (Crohn's Disease) עלולה לפגוע בכל חלק של מערכת העיכול מהפה ועד פי הטבעת, עם אזורים תקינים בין אזורי דלקת. הדלקת הכרונית גורמת לעיתים לסיבוכים, כגון פיסטולות¹⁵ או חסימות של המעי.

footnotes: ¹⁵ נקבים בין המעי לאזורים אחרים בבטן או לעור הבטן או לאזור פי הטבעת.

קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis) מתאפיינת בדלקת מפי הטבעת וברציפות לאורך המעי הגס. התסמינים במחלה זו כמעט תמיד כוללים דימום בצואה שהיא לרוב גם שלשולית.

קצרה היריעה מלסכם את הטיפול התרופתי במחלות אלו, אך ככלל, הטיפול מבוסס על תרופות שמווסתות את המערכת החיסונית בצורה כזאת או אחרת, ובמחלת קרוהן הוא כולל גם טיפול תזונתי. על פי רוב, אם הדלקת עמידה בפני הטיפולים התרופתיים או שהתפתחו סיבוכים, כגון היצרות או נקבים במעי (פיסטולות), יש לכרות בניתוח את האזור החולה.

במחלת קרוהן הדלקת כמעט תמיד חוזרת בסופו של דבר לאחר הניתוח, ולכן יש צורך במעקב ולרוב גם בטיפול תרופתי לאחר הניתוח. לעומת זאת, בקוליטיס כיבית הניתוח הטיפוסי הוא הוצאת כל המעי הגס, והדלקת לא חוזרת לאחר הכריתה. לכן אפשר לבנות מעין פאוץ' פנימי¹⁶ מלולאות מעי דק ולחבר את הפאוץ' לפי הטבעת. חלק מהחולים עשויים לפתח דלקות של הפאוץ', אך זו דלקת שונה מהדלקת הטיפוסית של קוליטיס כיבית, ולרוב היא מגיבה לאנטיביוטיקה.

footnotes: ¹⁶ הפאוץ' הוא סוג של מאגר לצואה כדי לאפשר שליטה על הסוגרים. הוא נבנה בניתוח מורכב יחסית משתי לולאות של מעי דק שמחברים אותן זו לזו כדי למנוע טפטוף פנימי.

מחלות מעי דלקתיות ופוריות¹⁷

footnotes: ¹⁷ פִּסקה זו הועברה לאחר כתיבתה על ידי פרופ' דן טרנר לד"ר אריאלה שטרית, גסטרואנטרולוגית בכירה במערך הגסטרוכירורגי ומנהלת היחידה למחלות מעי דלקתיות בהריון במרכז הרפואי שערי צדק, הערותיה ותיקוניה שולבו בגוף הפִּסקה, ואנו מודים לה על כך.

ככלל, לגברים ולנשים שחולים במחלות מעי דלקתיות יש שיעורי פוריות רגילים כמו לכלל האוכלוסייה. עם זאת, יש מצבים שעלולים לפגוע בפוריות, הן כתוצאה מהמחלה הדלקתית עצמה והן כתוצאה מהטיפולים בה, ויש לתת את הדעת לכך, כדלהלן:

• בזמן מחלת מעי דלקתית פעילה שמערבת את הטפולות – הפוריות לעיתים נפגעת, כולל קושי בקליטת הריון. יש סיבות שונות שגורמות לכך, והן כוללות – הידבקויות באזור האגן שקשורות למחלה עצמה; כאבים בעת יחסי אישות שנובעים לעיתים ממעורבות של המחלה באזור הסמוך לפי הטבעת ולנרתיק, בייחוד בנוכחות פיסטולה; ירידה בחשק המיני וגורמים נוספים, כגון דיכאון בתגובה למחלה. מרבית הסיבות הן הפיכות, ולמעשה עם התייצבות המחלה והפוגה ממנה, שיעורי הפריון משתווים לרוב לשיעורי הפוריות של האוכלוסייה הכללית.

• כתוצאה מהתערבות ניתוחית לטיפול במחלה – לנשים שסובלות מקוליטיס כיבית ועברו ניתוח להסרת המעי הגס ובניית פאוץ' יש שיעור גבוה יותר של תת פוריות מאשר לאוכלוסייה הכללית או לנשים ללא פאוץ'. יש להדגיש שהירידה בשיעור הפריון לא נובעת מהסרת המעי הגס אלא מהניתוח לבניית הפאוץ'. שיעור זה יורד כאשר הניתוח נעשה בשיטה לפרוסקופית¹⁸ ולא בשיטה של פתיחת בטן. ככל הנראה הסיבה היא הידבקויות בחצוצרות בעקבות ניתוח מורכב כזה באגן¹⁹. חשוב לציין כי מאחר שלא מדובר בעקרות ראשונית אלא בעקרות משנית שנובעת מהידבקויות וחסימת החצוצרות, סיכויי ההצלחה בטיפולי הפריה חוץ גופית גבוהים מאוד.

footnotes: ¹⁸ הסבר על לפרוסקופיה הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283, ובאוצר המושגים ערך אנדוסקופיה. ¹⁹ הערת ד"ר אריאלה שטרית – זו גם הסיבה שלעיתים מומלץ להשהות את בניית הפאוץ' והחיבור אליו עד השלמת הלידות, אם הדבר מתאפשר.

התייחסות רפואית והלכתית לאבחון חסימה בחצוצרות הובאה לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 160–166.

התייחסות רפואית והלכתית לפתיחת חצוצרות סתומות הובאה שם, פרק מז – 'צנתור חצוצרות', עמ' 285–288.

אצל גברים טיפול ניתוחי באזורים מסוימים עלול לעיתים לגרום לאין אונות ולבעיות בשפיכה.

כתוצאה מטיפול תרופתי במחלה – תרופות שניתנות למחלות מעי דלקתיות, כגון מטוטרקסט (Methotrexate) וסלזופירין (Salazopyrin)²⁰, שעלולות לפגוע בכמות הזרע ובאיכותו. הפגיעה הפיכה וחולפת זמן קצר לאחר הפסקת השימוש בתרופה, בממוצע תוך שלושה חודשים.

footnotes: ²⁰ השם הגנרי סולפהסלזין (Sulfasalazine).

התייחסות הלכתית לשאלה האם מותר לגבר ליטול תרופה שפוגעת פגיעה זמנית בפוריות הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק עט – 'סירוס', עמ' 430, הלכה ב.

מבחינה מעשית יש סיבות נוספות לכך שיש פחות הריונות אצל נשים שסובלות ממחלות מעי דלקתיות. פעמים רבות הדבר נובע מבחירה של האישה שלא להרות עקב הקשיים שגורמת המחלה ולא מחוסר היכולת להרות. תופעה זו נצפית בייחוד אצל נשים עם מהלך מחלה פעיל יותר ועם מעורבות של האזור סביב פי הטבעת²¹.

footnotes: ²¹ בעגה המקצועית תופעה זו קרויה בשם 'עקרות רצונית'.

יש לציין שהרוב המכריע של ההריונות אצל נשים שחולות במחלות מעי דלקתיות מסתיים בשיעורי הצלחה זהים לאוכלוסייה הרגילה, אך יש להתייעץ עם הרופא הגסטרואנטרולוג המטפל ועם רופא הנשים לפני הריון מתוכנן לגבי כמה היבטים:

• כדאי לוודא כי הכניסה להריון היא בזמן הפוגה או רגיעה מקסימלית כדי למנוע סיבוכים בהמשך. התלקחויות של המחלה בזמן הריון עלולות להיות כרוכות בעלייה בשכיחות להפלות אם הן קורות במהלך השליש ההריוני הראשון, או בלידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים אם הן קורות בשלבים מאוחרים יותר של ההריון. מכאן הצורך והחשיבות הרבה בשמירה על הפוגה מהמחלה בזמן הריון ובהמשך נטילת הטיפול התרופתי הקבוע, תוך התייעצות וליווי של הרופא המטפל.

• לעיתים קרובות יש צורך לשנות את התרופות לפני ההריון ובמהלכו. חלק מהתרופות שמשמשות לטיפול במחלות מעי דלקתיות, כגון מטוטרקסט (Methotrexate) ותלידומיד (Thalidomide), הינן טרטוגניות, כלומר עלולות לגרום למומים ופגיעה בעובר או להפלות. יש להפסיק נטילת תרופות כאלה כמה חודשים לפני הכניסה להריון בהתאם להמלצות הרופא המטפל.

• המחלה והטיפול בה עלולים לגרום לבעיות ספיגה וכתוצאה מכך לחוסרים שיכולים להשפיע בהריון, כגון חוסרים בחומצה פולית וב-B12. לכן יש להתייעץ לגבי תזונה נכונה ונטילת תוספי תזונה²².

footnotes: ²² הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – מומלץ שמעקב הריון לנשים עם מחלות מעי דלקתיות יתבצע במרפאת הריון בסיכון גבוה עקב הגורמים שצוינו לעיל וכן עקב סיכון מוגבר לדימומים, למשקל לידה נמוך וללידה מוקדמת. אין סיכון מוגבר למומים מולדים עקב מחלת מעי דלקתית.

גם אופן הלידה דורש התייחסות מאחר שנשים עם פאוץ' או עם מעורבות מחלה של האזור סביב פי הטבעת תזדקקנה לעיתים לניתוח קיסרי. אומנם נשים עם מחלות מעי דלקתיות ומהלך הריוני תקין יכולות על פי רוב ללדת בלידה רגילה.

התייחסות למניעת הריון עקב מחלה בכלל הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', עמ' 459, הלכה יב.

סוכרת²³

footnotes: ²³ הרקע הרפואי הועבר לאחר כתיבתו לד"ר פלוריס לוי-חדמי, מנהלת יחידת אנדוקרינולוגיית ילדים במרכז הרפואי שערי צדק, הערותיה ותיקוניה שולבו בגוף הפרק, ואנו מודים לה על כך.

סוכרת (DM – Dibetes Mellitus) היא מחלה מטבולית²⁴ שמתאפיינת בריכוז גבוה של גלוקוז²⁵ בדם כתוצאה משיבוש בתפקוד ההורמון אינסולין שאחראי על איזון רמת הגלוקוז בדם.

footnotes: ²⁴ מחלה שקשורה בחילוף החומרים בגוף. ²⁵ סוג מסוים של סוכר.

מחלת הסוכרת מתחלקת לשני סוגים עיקריים:

• סוכרת מסוג 1 שמכונה גם סוכרת נעורים, כיוון שזהו הסוג השכיח אצל ילדים, אך עלולה להופיע גם אצל מבוגרים. סוג זה של סוכרת מאופיין בהרס תאי בטא שנמצאים בלבלב והם אחראים על ייצור האינסולין. כתוצאה מכך, בסופו של דבר נגרם חוסר מוחלט באינסולין.

הגורמים למחלה אינם ברורים, אולם ההשערה היא שמדובר בשילוב של נטייה תורשתית עם גורמים סביבתיים.

המחלה כיום היא כרונית ואינה ניתנת לריפוי. הטיפול במחלה נעשה באמצעות מתן אינסולין.

• סוכרת מסוג 2 שפוגעת בעיקר במבוגרים מעל גיל שלושים ושכיחותה עולה עם הגיל. סוג זה של סוכרת מאופיין בתגובתיות מופחתת של תאי הגוף לאינסולין, כך שבפועל רמת הגלוקוז בדם עולה למרות נוכחות מוגברת²⁶ של אינסולין בגוף²⁷.

footnotes: ²⁶ דהיינו, שהגוף מייצר יותר אינסולין בניסיון להשפיע על רמת הגלוקוז. ²⁷ גם בסוג זה של סוכרת מתחיל הרס של התאים האחראים לייצור האינסולין, כפי שקיים בסוכרת מסוג 1. ככל הנראה הדבר קורה עם התקדמות המחלה, כתוצאה מפעילות יתר של הלבלב לאורך זמן.

הגורם התורשתי הוא גורם מובהק בסוג זה של המחלה. בנוסף לכך, סגנון החיים משפיע מאוד על הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2 – השמנת יתר; צריכת מזונות תעשייתיים שמכילים כמות גבוהה של סוכרים פשוטים; צריכה מרובה של שומן טרנס; לחץ נפשי; היעדר פעילות גופנית ומחסור בשינה.

הטיפול במחלה כולל – דיאטה מאוזנת, פעילות גופנית סדירה וטיפול תרופתי שנועד לשפר את רגישות תאי הגוף לאינסולין וכן את הפרשת האינסולין. לעיתים יש לתת לחולה אינסולין.

תסמיני הסוכרת לשני סוגיה כוללים – מתן שתן מוגבר, תחושות רעב וצמא מוגברות ועייפות רבה.

סיבוכי המחלה לטווח הקצר הם בעיקר היפוגליקמיה (Hypoglycemia)²⁸ – ירידה ברמת הסוכר בדם, כתוצאה מאי התאמה בין מינון התרופות לבין האוכל או כמות הפעילות הגופנית. במצב כזה רמת הגלוקוז בדם יורדת במהירות מתחת לערכים הנורמליים, דבר שגורם לדפיקות לב, הזעת יתר, טשטוש ראייה, ולעיתים נדירות – בלבול ואובדן הכרה. הטיפול במקרים קלים מתבצע באמצעות מתן סוכר לגוף. במקרים חמורים מזריקים את ההורמון גלוקגון שגורם לכבד לשחרר גלוקוז וכך להעלות את רמות הסוכר בדם.

footnotes: ²⁸ מקור המילה 'היפוגליקמיה' הוא מחיבור המילים 'היפו' = חוסר, 'גליק' = גלוקוז, סוכר, ו'המיה' = דם.

כמו כן, לעיתים עלולה להיגרם היפרגליקמיה (Hyperglycemia)²⁹ חמורה – עודף גלוקוז בדם, כתוצאה מאכילת כמות גדולה מדי של פחמימות או סוכרים ביחס לכמות האינסולין בגוף. מצב כזה עלול לגרום לטשטוש, בחילות והקאות, צמא מוגבר, מתן שתן מוגבר, ובמצבים חמורים התפתחות חמצת סוכרתית³⁰. הטיפול במצב כזה הוא עירוי נוזלים ומתן אינסולין.

footnotes: ²⁹ מקור המילה 'היפרגליקמיה' הוא מחיבור המילים 'היפר' = עודף, 'גליק' = גלוקוז, סוכר, ו'המיה' = דם. ³⁰ תופעה שבאה לידי ביטוי בתופעות הלוואי שתוארו כאן, אך ברמה חמורה שעלולה לסכן חיים.

סיבוכי המחלה לטווח הארוך נובעים מהיפרגליקומיה. היפרגליקומיה ממושכת גורמת לשינוי בדפוסי זרימת הדם ובמבנה כלי הדם, דבר שעלול לגרום לבעיות רפואיות שונות – טרשת עורקים; פגיעה ברשתית העין; נזק לכליות; נזק למערכת העצבים; ופגיעה בכלי דם בגפיים, שגורמת לאיחור בריפוי פצעים ולזיהומים חוזרים.

סוכרת ופוריות האישה

ככלל, סוכרת מאוזנת מסוג 1 אינה פוגעת בתהליך ההתבגרות או בפוריות. סוכרת בלתי מאוזנת מסוג 1 עלולה לפגוע בפוריות האישה בכמה אופנים – הפרעות בווסת, בעיקר מחזור ארוך או מחזור בלתי סדיר; היעדר ביוץ; קיצור תקופת הפוריות ועוד. עיקר ההפרעות נגרם כתוצאה משיבוש הפעילות ההורמונלית בגוף³¹.

footnotes: ³¹ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – הירידה בפוריות נגרמת כתוצאה מהפרעות מטבוליות ומעודף משקל שמלווים לעיתים קרובות את מחלת הסוכרת.

התייחסות להפרעות הורמונליות שפוגעות בפוריות הובאה לעיל בכרך השני, פרק לד – 'הפרעות הורמונליות – אנדוקרינולוגיה', מעמ' 139 ואילך.

התייחסות לטיפולים להסדרת ביוץ במקרים של היעדר ביוץ הובאה שם, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 264–266.

התייחסות הלכתית לשימוש בטיפולים תרופתיים הובאה שם, עמ' 269–275.

התייחסות לשידוכים אצל חולי סוכרת ומתי צריך לספר על כך בשידוכים הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמ' 25–26, הלכה מא.

סוכרת מסוג 2 נמצאה קשורה קשר הדוק עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות PCOS ³².

footnotes: ³² הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – תסמונת זאת גורמת לעלייה בעמידות לאינסולין ולעלייה בסיכון להתפתחות סוכרת.

התייחסות לתסמונת השחלות הפוליציסטיות ולדרכי הטיפול בה, וכן לקשר שבין רגישות ירודה לאינסולין לבין התסמונת, הובאה לעיל בכרך השני, פרק לו – 'שחלות פוליציסטיות (PCOS)', מעמ' 153 ואילך.

מלבד הפגיעה של הסוכרת בפוריות, הריון של אישה חולת סוכרת מוגדר כהריון בסיכון גבוה, שכן בסוכרת לא מאוזנת בזמן הריון יש גם סכנה לעובר – ייתכן משקל יתר לעובר, שעלול לגרום לבעיות בלידה, לעלייה בשכיחות ניתוחים קיסריים ולהופעת מצוקה נשימתית או היפוגליקמיה אצל היילוד לאחר הלידה³³.

footnotes: ³³ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר – סוכרת שאינה מאוזנת עלולה לגרום הן לעלייה בשכיחות מומים עובריים והן לסיבוכים לאישה במהלך ההריון.

התייחסות נוספת לסוכרת במהלך ההריון הובאה לעיל בכרך השלישי, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 27–28.

בנוסף לבעיות הפוריות, חלק מהנשים שחולות בסוכרת סובלות גם מקושי בחיי האישות, בעיקר עקב ירידה בסיכוך הווגינלי, כתוצאה מפגיעה בכלי הדם, שגורמת לכאבים בעת קיום יחסי אישות. כמו כן, הפגיעה העצבית גורמת לירידה בחשק המיני ובתחושת הגירוי המיני.

התייחסות לקשיים בחיי אישות אצל נשים הובאה לעיל בכרך השני, פרק כח – 'קשיים בחיי האישות אצל האישה', מעמ' 79 ואילך.

סוכרת אצל גברים

מחלת הסוכרת אצל גברים עלולה לפגוע בתפקוד המיני בכמה תחומים. הפגיעה השכיחה יותר היא אין אונות, שהגורמים לה כוללים השפעות מטבוליות, עצביות, וסקולריות, הורמונליות ופסיכולוגיות. כמו כן תיתכן פגיעה בחשק המיני ובעיות שפיכה כולל שפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation). אין אונות בחולי סוכרת קשורה למשך זמן המחלה, איזון רמות הסוכר, טיפולים תרופתיים ורמת הפגיעה בכלי הדם, ושכיחותה עולה עם גיל המטופל³⁴.

footnotes: ³⁴ הערת ד"ר פלוריס לוי-חדמי – התופעות הללו מופיעות בסוכרת ממושכת ובלתי מאוזנת.

הטיפול באין אונות כתוצאה מסוכרת זהה לטיפול המקובל בדרך כלל באין אונות. אומנם טיפול תרופתי פומי פחות יעיל במקרים כאלה, כנראה עקב העובדה שהגורמים לאין אונות מורכבים, כפי שנכתב לעיל. כמו כן, שמירה על איזון ברמת הסוכר בגוף מסייעת בהפחתת הבעיות בכלל ובתפקוד המיני בפרט.

בנוסף לפגיעה בתפקוד המיני, אצל גברים חולי סוכרת עלולה להיות ירידה ברמות הטסטוסטרון וכן ירידה בכמות ובאיכות הזרע³⁵.

footnotes: ³⁵ ראה:La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D'Agata R, Calogero AE, 'Dibetes mellitus and sperm parameters', J Androl. Mar-Apr 2012; 33 (2), pp. 145-153.Bhattachirya SM, Ghosh M, Nandi N, 'Dibetes mellitus and abnormalities in semen analysis', Obstet Gynaecol Res. Jan 2014; 40 (1), pp. 167-171.Jing-Zhen Zhu and etc. 'Effects of Dibetes mellitus on semen quality in adult men: a systematic review and meta-analysis', International Jornal of Clinical and Experimental Medicine, Jan 2017; 10 (8) pp. 11290-11303.