Sefer Puah, Second Volume; Fertility, VI Investigation and Diagnosis of Infertility
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
בירור אי פוריות – פרק מבוא
הגדרת אי פוריות – חוסר יכולת של בני זוג להשיג הריון, על אף קיום יחסי אישות מלאים, סדירים וללא הגנה במשך שנה רצופה¹ 1986 (1), pp. 111-115. הערת ד"ר אפרת אש-ברודר - בספרם של Fritz & Speroff (Clinical Gynecologic Endocrinology Infertility, מהדורת 2011) מצוטט מחקר המראה ש-72% יהרו תוך חצי שנה, 85% יהרו תוך שנה, ו-93% יהרו תוך שנתיים. האמור כאן עוסק בהגדרה הרפואית לאי-פריון ולא בשאלה המעשית מתי כדאי להתחיל בבירור אי-פריון. נושא זה יידון להלן, עמ' 99-98.. הגדרה זו שונה מהגדרת עקרות המתארת מצב קבוע.
footnotes: ¹ במדריך המלא לפריון (עמ' 15) נכתב ש-67% מהזוגות יהרו תוך חצי שנה, 90% תוך שנה, ומתוך אלו שלא הרו בשנה הראשונה, עוד 70% יהרו בשנה השנייה. על פי מחקר אחר 75% יהרו תוך חצי שנה, ו-90% תוך שנה, ראה:Spira A. 'Epidemiology of Human Reproduction', Hum. Reprod.
ככלל, גם מבחינה סוביקטיבית של בני הזוג ותחושותיהם, וגם מצד האמת, כדאי וראוי להשתמש ככל האפשר בהגדרה הרכה של 'אי פוריות' ולא בהגדרה הקשה של 'עקרות'.
וַתֵּרֶא רָחֵל כִּי לֹא יָלְדָה לְיַעֲקֹב וַתְּקַנֵּא רָחֵל בַּאֲחֹתָהּ וַתֹּאמֶר אֶל יַעֲקֹב הָבָה לִּי בָנִים וְאִם אַיִן מֵתָה אָנֹכִי. בראשית ל, א
כמו שאמרה רחל: "וְאִם אַיִן מֵתָה אָנֹכִי" (בראשית ל, א), דמי שאין לו בנים חשוב כמת. ודבר זה הוא החשק של איש הישראלי ... ועל כן כאשר צעקת איש הישראלי לבנים הוא מצד הזה מצד עצמו, שאין חפץ בכל שעשועי העולם שהם אצלו כלֹא, ונחשב כמת בלא בנים כאשר הוא אצל איש הישראלי ... ועל כן זכתה רחל ליוסף שבו הוא שורש כוח הפריה והרביה, ד"יִדְגּוּ לָרֹב" (בראשית מח, טז); וכן עיקר שם אפרים "כִּי הִפְרַנִי" (בראשית מא, נב); וכן אמרו בני יוסף ליהושע: "וַאֲנִי עַם רָב עַד אֲשֶׁר עַד כֹּה בֵּרְכַנִי ה' " (יהושע יז, יד), שבו שורש כוח הריבוי הראוי לזרע ישראל, שזכתה לו רחל על ידי צעקתה לה' יתברך על זה במילוי חסרונה. ועל כך קראתו "יוֹסֵף", לומר: "יֹסֵף ה' לִי בֵּן אַחֵר" (בראשית ל, כד), כי לא נסתפקה בו עדיין, שעדיין לא נשקע חשקה שחשקה לריבוי בנים. רבי צדוק הכהן מלובלין, פוקד עקרים, אות ב
אבחון אי פוריות אצל שני בני הזוג
מחקרים שבחנו את המקורות לאי פוריות פועלים על פי רוב לפי הכלל של "20-40-40": ב-40% מהמקרים מתגלה בעיית אי פוריות הקשורה בגבר; ב-40% מהמקרים מתגלה בעיה הקשורה באישה; ב-20% מהמקרים מתגלה שילוב של בעיות אצל הגבר ואצל האישה².
footnotes: ² פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, הורות נכספת, עמ' 127. הערת ד"ר אפרת אש-ברודר - החלוקה המקובלת כיום היא 50% גורם נשי, 35% גורם גברי, והשאר גורם בלתי ידוע או לא מאובחן.
על אף שידוע לרופאים שהגורם הנשי והגברי שותפים כמעט בשווה בגרימת אי פוריות, אין ספק שהדגש הטיפולי מתמקד בעיקר באשה, מכמה סיבות: ראשית, הידע המדעי ביחס לפיסיולוגיה של הרבייה הנשית משוכלל בהרבה מאשר הידע לגבי פיסיולוגיית הרבייה של הגבר. עניני המחזור החודשי, ההפריה, ההריון והלידה העסיקו את העולם המדעי כסדרה של תופעות ביולוגיות מסתוריות-משהו, יותר מאשר המבנה הסטטי והפשוט יותר של הגבר. התופעה מעניינת מבחינה היסטורית, היות שכאמור ייתכן שהיא נובעת מן העובדה שמאז ומעולם נחשבה האשה לגורם הבלעדי לאי פוריות. רק במאה העשרים העלו הרופאים על דעתם שגבר המתפקד מבחינה מינית עלול לסבול מאי פוריות. גם בתקופתנו, התפתחות הרפואה העוסקת באי פוריות גברית מפגרת בהרבה אחרי מקבילתה הגינקולוגית.
ייתכן שסיבה נוספת למיקוד הטיפול באשה היא הביולוגיה המולדת: המערכת המחזורית של הרבייה הנשית רגישה ביותר למתחים. על כן, אין זה חריג שחווית אי הפוריות והמתחים הנלווים אליה, ללא קשר לגורם המקורי, יובילו להפרעות פיסיולוגיות באשה. ולבסוף, באופן הברור ביותר, האשה היא זו האמורה להרות. כלומר, גם כאשר יש לגבר בעיה שאין לה טיפול ישיר, נדרש טיפול באשה³. אלו הם אפוא הגורמים למרכזיות האשה ברוב טיפולי הפוריות. פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, הורות נכספת, עמ' 258-257
footnotes: ³ כך, לדוגמה, כשיש מקרה של גבר עם מיעוט זרע קיצוני, הטיפול המקובל של הפריה חוץ גופית כולל בעיקר טיפול באישה.
אפשר לחלק את בעיות אי הפוריות לשש קבוצות עיקריות⁴:
footnotes: ⁴ מבוסס על הרצאתו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, המובאת בספר גינקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, עמ' 121. וכעין זה כתב גם בספרו רפואה, מציאות והלכה, עמ' 280.
- פגם ביצירת הביצית או בהבשלתה אצל האישה.
- פגם ביצירת תא הזרע או באחסנתו⁵ אצל הבעל.
footnotes: ⁵ הערת ד"ר אפרת אש-ברודר - הכוונה לתא זרע שנוצר באופן תקין אך נפגע בתקופת האחסון. לדוגמה, עקב חשיפה לקרינה או לחום.
- פגם במערכת הובלת הביצית כדוגמת חסימת חצוצרות.
- פגם במערכת הובלת הזרע כדוגמת חסימת צינורות הזרע.
- פגמים ברחם וביכולת לגדל עובר בצורה תקינה.
- ליקויים במפגש זרע – ביצית, כדוגמת בעיה בחיי אישות או ביוץ מוקדם.
פרטים אלו יתבררו להלן, לא לפי הסדר הנ"ל, אלא לפי סדר הבדיקות המוצע בדרך כלל על ידי הרופאים.
התייחסות לרוגע נפשי ולזוגיות בריאה תובא להלן, פרק מג - 'רוגע נפשי וזוגיות בריאה', מעמ' 233 ואילך.
היסטוריה רפואית
תחילת הבירור הרפואי תכלול בדרך כלל תִשאול של בני הזוג על ההיסטוריה הרפואית שלהם ועל מחלות וניתוחים שעברו, העלולים להשפיע, במישרין או בעקיפין, על פוריותם; כמו כן מתקיים בירור של היסטוריה רפואית משפחתית, חשיפה לגורמים סביבתיים, וכדומה. הבירור הרפואי יכלול בדרך כלל גם בדיקה גינקולוגית ראשונית.
התייחסות הלכתית לבדיקה גינקולוגית ראשונית הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כ - 'הרופא', עמ' 243-242.
אי פוריות בלתי מוסברת
בכ-10% מהמקרים התוצאות המתקבלות אצל זוגות הן תקינות, ואף על פי כן הם אינם זוכים לפרי בטן⁶. מבחינה רפואית המשמעות היא שיש סיבה לאי פוריותם, אך אין כלים מתאימים כדי לאתר סיבה זו. רופאים ומדענים מנסים כל העת לשפר את האמצעים ואת הדיוק של בדיקות הפוריות. זוגות שלא קיבלו תוצאות מספקות באבחון מעוניינים לעתים קרובות להיעזר בבדיקות חדשות, אך יש לזכור שבדיקות כאלה הן בדרך כלל ניסיוניות ואין אפשרות להסתמך עליהן טרם שנתקבלו בקהילה הרפואית.
footnotes: ⁶ באנציקלופדיה הלכתית רפואית (כרך ו, ערך 'פוריות ועקרות', עמ' 341) כתוב שכ-10% מהזוגות הלא פוריים סובלים מעקרות בלתי מוסברת. הערת ד"ר אפרת אש-ברודר - זהו הנתון המקובל כיום. בספר המדריך המלא לפריון (עמ' 19) כתוב שהנתון הוא בין 20%-10%. בספר פוריות הגבר (עמ' 109) כתוב 15%-10%.
יש להדגיש שאפשר לטפל ביעילות גם במקרים של אי פוריות בלתי מוסברת. אמנם היכולת להבין את הסיבות לאי הפוריות היא מוגבלת, ובכל זאת הפתרונות עשויים לסייע גם לזוגות כאלה⁷. לדוגמה, רופאים מציעים לעתים טיפולי פוריות שעשויים לאפשר הריון שיעקוף בעיות אפשריות, על אף שעדיין לא ברורה סיבת אי הפוריות.
footnotes: ⁷ יש התלבטות עד כמה להשקיע מאמץ בבירור 'עקרות בלתי מוסברת', לעומת המטרה לנסות ולמצוא פתרון גם ללא איתור הבעיה המדויקת, ולדחות את הבירור עד לאחר הולדת ילד אחד לפחות. ככלל אפשר לומר, שככל שמדובר בזוגות צעירים יותר, המגמה תהיה בדרך כלל השקעה נוספת בבירור כדי לפתור את הבעיה ולאפשר הריון כדרך כל הארץ.
א. ככלל יש לעודד את בני הזוג להתאמץ ולברר את הסיבה לאי הפוריות. אף על פי שמבחינה הלכתית קשה להגדיר שיש חובה מפורשת לכך.
עיתוי תחילת הבירור
העיקרון - לא לרוץ מיד לטיפול; ועם זאת, כשיש צורך לטפל - לא להתמהמה.
ככלל, אם לא ידוע על בעיה רפואית, ובני הזוג אינם מבוגרים, יש להימנע מלחץ הגורם לעתים לפעולות פזיזות ומיותרות. אנשים נוטים לעתים להיחפז ולהשתמש במסלול הרפואי גם כשעדיין אין בו צורך. צריך להביא בחשבון שהמסלול הרפואי כולל חדירה לפרטיות, חשיפה לטיפולים ולמצבים לא נוחים. גם מבחינה כלכלית יש לכך מחיר, ולכן צריך לחשוב לפני שפונים לטיפולי פוריות.
נוסף על כך, יש לקיים בירור רפואי מהימן לגבי עצם הצורך בטיפול רפואי. יש מקרים שבגלל לחץ נפשי וחוסר ידע זוג ניגש לטיפולי פוריות בזמן שאין בעצם צורך אמיתי בכך.
לעומת זאת, חשוב לציין, שאם מתברר שיש צורך אמיתי בטיפול רפואי, בוודאי יש להיעזר בו, ולהודות לה' וגם לרופאים, שיש לנו כיום אפשרויות רפואיות מצוינות שלא היו בעבר כדי להגיע לפרי בטן. אם מדובר בגילאים מתקדמים יותר, עדיין יש צורך ברגיעה והורדת מתח, אלא שיש לפעול בזריזות בענייניות וביעילות ולא להתמהמה, כיוון שגורם הזמן הוא בעל חשיבות רבה.
ב. אצל זוגות שלא ידועה לגביהם בעיה מיוחדת, מקובל להתחיל לברר בעיות פוריות לאחר שנת נישואין אחת⁸. הסיכוי להיכנס להריון כאשר כל המערכות תקינות אצל שני בני הזוג הוא כ-20% בכל מחזור חודשי. ולכן בפחות משנה של ניסיון להרות אין כל ראיה לכך שיש בעיה אצל אחד מבני הזוג. חשוב לציין, שגם כאשר לא מושג הריון בשנה הראשונה, יש סבירות שבשנה שלאחריה יושג הריון⁹, ועל כן יש פוסקים שהצריכו לחכות שנתיים לפני התחלת הבירורים¹⁰. ואולם מכיוון שמבחינה רפואית חוסר יכולת להרות במשך כשנה מצביע על סבירות גבוהה לבעיית פוריות, מקובל גם מבחינה הלכתית להציע התחלת בירור לאחר כשנה¹¹.
footnotes: ⁸ הכוונה לאחר שנה של קיום יחסי אישות תקינים וסדירים. וראה להלן, הערה 11. ⁹ ראה סטטיסטיקה בתחילת הפרק, עמ' 95, הערה 1. ¹⁰ האדמו"ר מבעלז, רבי ישכר דב רוקח אמר (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ו' בכסלו תשס"ב) בשם אביו, שהיה האדמו"ר מבעלז, רבי מרדכי רוקח מבילגורי, שאצל בני זוג צעירים שהכל נראה תקין אצלם, מומלץ להמתין שנתיים לפני שהולכים לרופא, מפני שעובר זמן עד שהקשר בין בני הזוג מתחזק ומתייצב, ואין כל הזוגות שווים בזה. עצם טיפולי הפוריות מצריך מאמץ ועצבים חזקים, וצריך שבני הזוג יהיו קשורים ומאוחדים כדי להתגבר יחד על הקשיים. מסיבה זו גם הורה שבפרק זמן זה אין לערב את ההורים. ¹¹ אם עבר פרק זמן ניכר אצל בני הזוג עד שהצליחו להתחיל לקיים יחסי אישות סדירים, מובן שימתינו יותר זמן עד לתחילת בירור נושא הפוריות.
ג. אם ידוע על בעיית פוריות, מחלות, אי יכולת לקיים יחסי אישות תקינים, מחזור קצר של האישה (פחות מ-27 יום בין וסת לווסת) או דימומים ארוכים המעכבים את טבילת האישה (שבעה ימים או יותר עד הפסק הטהרה) – במקרים כאלה אפשר ורצוי לפנות לייעוץ רפואי אחרי כמה חודשים.
ד. ובכל זאת, אין להיכנס ללחץ מיותר. הנינוחות ביחסים בין בני הזוג חיונית ומשמעותית ביותר כדי לאפשר זוגיות תקינה, יחסי אישות תקינים וגם פוריות תקינה.
ה. אם בני הזוג מבוגרים יחסית, כגון שהאישה בת 35-32, כדאי לפנות לרופא כבר אחרי כחצי שנה כדי לברר את הפוריות. פוטנציאל הפוריות של האישה יורד עם הגיל¹², וכיוון שהזוג מעוניין בהריון יש לפעול בזמן המועט יחסית שנשאר לאישה להרות וללדת¹³.
footnotes: ¹² התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק לד – 'הפרעות הורמונליות – אנדוקרינולוגיה', בפִּסקה 'בדיקת מאגר הביציות בשחלות', עמ' 141. ¹³ הערת ד"ר חנה קטן - אם בני הזוג מעוניינים במשפחה גדולה, יש לשקול התחלת בירור בשלב מוקדם יותר כבר מגיל שלושים.
בירור אופן קיום יחסי האישות
ו. חיוני לברר בהקשר זה את אופן קיום יחסי האישות של בני הזוג. האם מתקיימים יחסי אישות מלאים והאם יש פליטת זרע. במכון פוע"ה נתקלים לעתים בזוגות שבעיית הפוריות שלהם היא תוצאה של קיום חיי אישות שאינם מלאים. דווקא אצל זוגות האמונים על ההלכה, שמתביישים לדבר על הנושא - יש לברר את העניין בירור מקיף¹⁴.
footnotes: ¹⁴ נציין שיש רופאים שאף הם נמנעים מלברר את הנושא הזה מפאת חוסר נעימות, כך שהזוג מתחיל בירור וטיפול פוריות ללא צורך. בעבר היה מקובל לבצע בדיקת PCT – בדיקת זרע הנעשית מאיסוף זרע מפתח צוואר הרחם של האישה לאחר קיום יחסי אישות. בדיקה זו הייתה מבררת בין היתר האם אכן יש פליטת זרע במקום. כיום יש רופאים מעטים המבצעים בדיקה זו. כאשר עולה חשד שאכן אין פליטת זרע, הרב צריך לשקול להמליץ לזוג לבצע בדיקה כזאת. הסבר מקיף על בדיקה זו יובא להלן, פרק מ - 'בדיקת זרע', עמ' 199-196.
ז. מבחינת התדירות, העדיפות היא לקיים יחסי אישות כשלוש פעמים בשבוע, ולכל היותר לסירוגין, יום כן ויום לא, בשבוע שבו מתחולל הביוץ¹⁵. תדירות יחסי אישות גדולה יותר אינה מעלה את הסיכוי להיכנס להריון, ואולי אף להפך¹⁶.
footnotes: ¹⁵ ראה להלן, פרק לב – 'בדיקת ביוץ ומועדו', בפִּסקה 'ביוץ מוקדם – רקע רפואי', עמ' 124, ובאוצר המושגים, ערך ביוץ, שהאפשרות להרות היא כאשר הביצית נמצאת במקום מוגדר בחצוצרה. טווח זה נמשך עד כ-24 שעות. קיום יחסי אישות בזמן זה או עד כשלושה ימים לפניו, מאפשר הריון. ¹⁶ ראה פוריות הגבר, עמ' 17.
לאיזה רופא ללכת¹⁷
footnotes: ¹⁷ ראה גם להלן, פרק מג – 'רוגע נפשי וזוגיות בריאה', בפִּסקה 'הקשר עם הרופא', עמ' 238.
לעתים יש נטייה ללכת מיד לרופא המפורסם ביותר, העסוק ביותר, והרבה פעמים גם היקר ביותר. אך לא תמיד זה המסלול המומלץ.
הסבר: כל רופא חייב לקבל תחילה נתונים מדויקים ומעודכנים על בני הזוג שלפניו. גם הרופא המומחה ביותר וגם הרופא במרפאה המקומית ישאלו תחילה את אותן שאלות וגם יפנו בדרך כלל לאותן בדיקות. לעתים המומחיות של הרופא המפורסם היא בתת התמחות אחרת או בבעיות מסובכות שלא עומדות כלל על הפרק אצל בני הזוג שמתחילים זה עתה את הבירור הרפואי, וההשקעה בהליכה דווקא לרופא המפורסם אינה משמעותית בשלב הראשון. יש להביא בחשבון גם את העובדה שהרופא הגדול והמפורסם עסוק וטרוד מאוד. לכן נראה שברוב המקרים אפשר להתחיל את הבירור ברפואה הציבורית, ולשמור את האפשרויות של רפואה פרטית לשלבים המאוחרים, אם יהיו כאלה. כמו כן יש להבדיל בין בירור ראשוני וטיפול שוטף לבין התייעצות ממוקדת שבה יש חשיבות לחוות דעת של מומחה.
אחת ההתמחויות של מכון פוע"ה היא הבירור הראשוני והליווי של בני זוג הסובלים מאי פוריות. על כן אנו ממליצים לפנות למכון פוע"ה לבירור הראשוני ולהפניה לרופא המתאים, תוך כדי הסבר ובניית תוכנית הכוללת התייחסות רפואית והלכתית.
התייחסות לשאלה ההלכתית האם יש להעדיף רופאה על פני רופא הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כ - 'הרופא', עמ' 242-241.
התייחסות לתורשה וגנטיקה הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 51-41.
התייחסות לשאלה האם הכרחי לבצע טיפולי פוריות הובאה לעיל, פרק כה - 'פרייה ורבייה', עמ' 21.
נספח כרטיס זוג במכון פוע"ה
כאמצעי בירור ראשוני מצורף בזה כרטיס זוג במכון פוע"ה. בכרטיס מרוכזים הפרטים הראשוניים של שני בני הזוג לקראת הצעת האפשרויות של המשך בירור וטיפול.