Sefer Puah, Second Volume; Fertility, VI Investigation and Diagnosis of Infertility
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
'עקרות הלכתית' – נספחים רפואיים
נספח 1: 'עקרות הלכתית' – היבטים מקצועיים - ד"ר חוה יעל שרייבר¹
footnotes: ¹ ד"ר חוה יעל שרייבר, מומחית בגינקולוגיה ומיילדות; לשעבר מנהלת רפואית של מרכז 'ציר חמד' (טיפולי פוריות על פי ההלכה), ירושלים; רופאה בכירה במרכז הרפואי ביקור חולים, ירושלים.
מטרת מאמר זה אינה להתערב בפסיקה ההלכתית, שלדעתי היא מחוץ לתחום סמכותו של הרופא, אלא אך ורק להעיר כמה נקודות חשובות מההיבט המקצועי.
הנושא המדובר הוא 'עקרות הלכתית', מצב שבו האישה מבייצת יותר מיום אחד לפני טבילה. מספר הימים המינימלי שעליה לספור מתחילת ראיית הדם הוא 4 ימים לפי הפוסקים הספרדים, ו-5 ימים לפי הפוסקים האשכנזים. עם תום הדימום, האישה סופרת עוד 7 ימים ('שבעה נקיים') ואז היא טובלת ביום ה-11 או ה-12 למחזור. האישה תוכל להתחיל לספור את שבעת הימים הנקיים אך ורק אם הדימום הפסיק. כלומר, אישה עם דימום וסתי של 8 ימים תטבול ביום ה-15 למחזור.
יש הטוענים ש-25% מקרב הנשים ששומרות חוקי טהרת המשפחה סובלות מ'עקרות הלכתית', אך לאור ניסיוני הדברים אינם מדויקים².
footnotes: ² הערת העורכים – ראה גם ד"ר טובה גנזל וד"ר דינה צימרמן, 'היבטים הלכתיים ואתיים בהתערבות הורמונלית לפתרון בעיות הלכתיות', צהר לט (תשע"ו), בנספח, עמ' 177–179, שבדקו שמונה נשים שטענו שהן סובלות מעקרות הלכתית, ורק אצל אחת מהן התברר שהדבר נכון. ראה גם לעיל את תוצאות המחקר שנעשה במכון פוע"ה, פרק לב – 'בדיקת ביוץ ומועדו', עמ' 126, הערה 28.
בסוגיה זו שלוש שאלות נפרדות:
- האם באמת מדובר ב'החמצה' של הביוץ או בבעיה אחרת?
- במקרה של 'החמצת' הביוץ, מה הסיבה לכך?
• האם מדובר בביוץ מוקדם כתוצאה ממחזורים קצרים?
• האם מדובר בדימום ארוך, שדוחה את הטבילה ליום מאוחר יחסית לביוץ תקין?
- במקרה של בעיה אמיתית מהי דרך הטיפול הנכונה?
ראשית, ברור שחשוב לבדוק את האישה שאינה מצליחה לקבל עד בדיקה נקי מדם בזמן (לאחר ארבעה או חמישה ימי דימום), כדי לוודא שהדימום הוא אכן מהרחם: יש מצבים של רגישות בצוואר הרחם הגורמים לדימום קל במגע, למשל אקטרופיון של הצוואר עם יובש או דלקת. לאישה יש קושי להתנקות, אבל בעצם מדובר ב'דם פצע' ולא בדם מהרחם שאוסר אותה.
לאחר ששללנו בעיה זו, נתייחס לדימום מהרחם בלבד.
כמבוא לדברים נבהיר נקודות אחדות. המחזור החודשי מחולק לשתי תקופות:
- שלב שגשוג רירית הרחם, או 'פזה פוליקולארית': בתוך השחלה מתפתח זקיק ובתוכו ביצית. התקופה הזאת מתחילה עם תחילת ראיית דם הווסת ומסתיימת עם הביוץ. תהליך התפתחות הביצית נמשך בדרך כלל בין 14 ל-20 יום, אמנם תיתכן גם פזה פוליקולארית קצרה מדי (פחות מ-12 יום, שתגרום לאישה שומרת המצוות 'להחמיץ' את הביוץ - להגיע לטבילה לאחר הביוץ). מאידך גיסא, תיתכן גם פזה פוליקולארית ארוכה (עד חודש ומעלה) במקרים של מחזורים ארוכים. במקרה זה עשוי הביוץ לחול ימים רבים לאחר ליל הטבילה.
- שלב האגירה, שלב ההפרשה, או 'פזה לוטאלית': בתקופה זאת רירית הרחם מתכוננת להשרשת הביצית המופרית (קדם העובר), והיא עוברת שינויים איכותיים, ובהם פיתוח של בלוטות וחלבונים שונים. להתפתחות הזאת אחראית מולקולה מרכזית בשם פרוגסטרון המופרשת מהגופיף הצהוב בשחלה (גופיף זה הוא הזקיק ששחרר את הביצית). הפרוגסטרון מתחיל לעלות בדם מזמן הביוץ ומגיע לשיא שבוע לאחר הביוץ. הפזה הלוטאלית נמשכת בממוצע 14 יום. זאת אומרת, במצב תקין הביוץ מתרחש שבועיים לפני בוא דם הווסת. במקרים של 'חולשה' של הגופיף הצהוב – 'אי-ספיקת גופיף צהוב', או 'פזה לוטאלית לקויה'³ August 2003, Vol 15, No 8., התקופה הזאת יכולה להתקצר בכמה ימים עד שבוע, ולגרום למחזורים קצרים. הבעיה של הפזה הלוטאלית הלקויה שכיחה אצל כ-10%-5% מנשים שסובלות מאי-פוריות (יותר אצל נשים הסובלות מהפלות חוזרות), ומאופיינת גם במחזורים קצרים. ההגדרה של תופעה זו היא פשוטה: מספר הימים בין הביוץ לווסת הבא הוא פחות מ-12 יום, וממילא הביוץ חל לאחר יום הטבילה אצל אישה שטובלת לאחר 12 יום על אף שהמחזור שלה קצר. הסיבות לכך הן מרובות: 'ביוץ חלש', אי-ספיקה פוליקולארית, פרולקטין גבוה, אנדומטריוזיס, גיל מתקדם (פרי-מנופאוזה)⁴, חוסר איזון הורמונלי כלשהו (למשל אצל ספורטאיות מצאו בממוצע שמונה ימים בפזה לוטאלית).
footnotes: ³ ראה: Lawrence Engman, Anthony A Luciano, 'Luteal Phase Deficiency: What We Now Know'. OBG Management. ⁴ פרימנופאוזה (Perimenopause) הוא שלב מקדים למנופאוזה (גיל המעבר או בלות) שיש בו עדיין ביוץ, ואולם הביוץ אינו תקין ולכן המחזור אינו תקין.
הטיפול הוא במקור הבעיה, תמיכה בפרוגסטרון אחרי הביוץ, או מתן זריקת hCG בזמן ביוץ ולאחריו כדי לחזק את הגופיף הצהוב, או חיזוק הזקיק על ידי 'קלומיפן ציטרט'⁵. התפיסה היא שחיזוק הזקיק יתן בהמשך גופיף צהוב חזק יותר.
footnotes: ⁵ פירוט יובא להלן, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 264.
הדגמת הבעיה: נשים רבות השייכות לציבור הדתי בטוחות שהבעיה שבגללה הן אינן נכנסות להריון היא ה'החמצה' של יום הביוץ, מפני שיש להן מחזורים קצרים – למשל של 24 יום, ויום טבילתן חל ביום ה-13-12; אולם על ידי בדיקת דם פשוטה ביום הטבילה (E2 + פרוגסטרון) מתברר שיש לחלק מהן בעיה אחרת, שהיא 'אי-ספיקת הגופיף הצהוב', שגורמת לרמת ההורמונים לצנוח לאחר הביוץ. תקופת ה'פזה הלוטאלית' אינה תקינה, והיא נמשכת רק 11-10 יום במקום 14 יום כמקובל, בגלל חולשה בשחלות. במקרים כאלו הטיפול היעיל הוא מתן פרוגסטרון לאחר הביוץ או זריקה בזמן ביוץ, ובודאי לא דחיית ביוץ! חשוב לזכור שלמחזור יש שני חלקים, ובמקרה של מחזור קצר, החלק המקוצר הוא לא תמיד הראשון!
הבעיה העיקרית היא חוסר אבחנה מדויקת של זמן הביוץ: כדי לקבוע באופן אמין את מועד הביוץ אין להתבסס על עקומת החום עם שחר של האישה (לא מדויק מספיק!), ולא על הרגשה של ריבוי ריר (הריר המקסימאלי הוא דווקא לפני הביוץ). ערכות הביוץ שמודדות את רמות ה-LH בשתן מדויקות רק במצב תקין, אך יש הרבה קושי בפרשנות (אינטרפרטציה) של התוצאות במקרה של בעיה הורמונלית כגון PCOS (ה-LH גבוה כל הזמן) ואפילו במעקב זקיקים בבדיקת אולטרה-סאונד יתכנו טעויות ובלבולים בגלל ה'גורם האנושי'. רק עלייה בפרוגסטרון בדם נותנת גושפנקה לכך שהביוץ חל.
במקרה שבשני מחזורים מצאנו בבדיקה אמינה כי אכן האישה 'מחמיצה' את הביוץ וליל טבילתה חל אחרי הביוץ, עלינו לסווג את בעיותיה לסיבות וגורמים נפרדים, כדלהלן:
- הביוץ מוקדם מדי - אישה שמבייצת ביום ה-10 של המחזור או קודם לכן עלולה לסבול מהבעיות הבאות:
בעיה הורמונלית קלה. כגון: עלייה בהורמון ההנקה הנקרא פרולקטין, תת-פעילות של בלוטת התריס, תסמונת של שחלות פוליציסטיות PCOS עם ביוץ לא תקין⁶ ועוד.
footnotes: ⁶ הערת ד"ר חוה יעל שרייבר - אמנם בדרך כלל לנשים עם שחלות פוליציסטיות יש מחזורים ארוכים עם ביוצים נדירים ומאוחרים. אולם יש סוג מסוים של שחלות פוליציסטיות שמאפיין נשים צעירות ורזות, עם הפרעות במחזורים בין הווסתות, שאצלן יש וסתות קצרות.
בעיה הורמונלית קשה: כניסה ל'מנופאוזה' – 'בלות מוקדמת'.
בעיה גינקולוגית שדורשת טיפול, כגון: אנדומטריוזיס - מאופיינת בנוכחות רקמה של רירית הרחם מחוץ לרחם. המחלה הזאת אחראית על 25%-20% של מקרי אי-הפוריות, ומאופיינת בדימומים מכל סוג⁷, 2005, 7(2), pp. 107–108. וכאבים. אבחונה הוא קשה, והוא דורש פרוצדורה פולשנית הנקראת 'לפרוסקופיה'⁸.
footnotes: ⁷ ראה: Jacob Rabinson, Chana Katan, ‘Endometriosis: Halachic Aspects as Indications for Treatment’, Israel Medical Association Journal ⁸ התייחסות והסבר ללפרוסקופיה יובאו להלן, פרק מו - 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 283-282.הערת ד"ר חוה יעל שרייבר - מתברר שאנדומטריוזיס עלול לפגוע בכל שלב של המערכת הנשית, ובכלל זה עלול לגרום גם לדימומים ממושכים, שכתוצאה מהם האישה עלולה לטבול מאוחר, וכן עלול לגרום לאי-ספיקה פוליקולארית (חולשה בזקיק ובביוץ), שכתוצאה מכך האישה מבייצת מוקדם וחלש.
אישה הסובלת מביוץ החל לפני ליל טבילתה חייבת לעבור בהקדם בירור קפדני כדי להגיע לאבחנה מדויקת ולטיפול מתאים כדי שתוכל להיכנס להריון. בדרך כלל הבעיה הרפואית היא זו שגורמת לה שלא להרות, ולא הבעיה ההלכתית.
חשוב לציין שאצל אישה מבוגרת יש נטייה להתקצרות הפזה הפוליקולארית, ולהקדמת הביוץ. זאת עדות להזדקנות הזקיק, שהיא תהליך פיזיולוגי המסביר מדוע נשים מעל גיל 44 נכנסות להריון רק לעתים רחוקות בכל העולם (ולא רק אצל נשים יהודיות השומרות הלכות נִדה) בלי קשר ליום הטבילה.
- הדימום הווסתי נמשך יותר משמונה ימים: מצב זה מעורר חשד לפתולוגיה של הרחם, כגון: פוליפ, שרירן, או רירית רחם מעובה מדי. במקרים כאלו נחוץ לערוך בירור מקיף. כלומר, בדיקת אולטרה-סאונד גינקולוגית, היסטרוסקופיה⁹, ולפעמים אף ביופסיה של רירית הרחם. חשוב להדגיש שבמקרים כאלה האישה לא תוכל להיכנס להריון עקב הפרעה בתהליך השרשה גם אם תקבל היתר לטבול יותר מוקדם.
footnotes: ⁹ הכנסת צינורית עם סיב אופטי לוויזואליזציה של חלל הרחם. פירוט יובא להלן, פרק לז - 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'היסטרוסקופיה אבחנתית – רקע רפואי', עמ' 168-166.
לאור כל האמור לעיל, ברור שרוב הנשים מותרות לבעליהן בימים שבהם חל הביוץ. נשים רבות הסובלות ממחזור קצר או ממשך דימום ארוך סובלות בעצם מבעיות שונות שתוארו לעיל, ורק אחוז קטן מהנשים הללו סובלות מבעיית 'עקרות הלכתית', שהיא כנראה בעיה של פחות מ-5% מקרב הנשים. בבדיקה של כ-600 תיקים של נשים שפנו למרכז שלנו עקב אי-פוריות, מצאנו כי קרוב ל-20% של נשים חוששות מ'החמצת' הביוץ – עקב מחזורים קצרים או דימום וסתי מוארך, אך לאחר בירור מקיף, מתברר שרק כ-5% סובלות באמת מבעיה כזאת.
הטיפול בעקרות הלכתית הוא כמובן כאשר מוכח שזאת הסיבה לאי כניסה להריון. עם זאת, נותרים מקרים מעטים ללא סיבה ברורה. בדרך כלל הבעיה היא גבולית, זאת אומרת שהאישה מפספסת את הביוץ ביום אחד או ביומיים, לפי המחזורים, והפתרון צריך להינתן לפי סוג הבעיה:
• אם הביוץ מוקדם ומהיר (למשל ביום 12 אצל אישה שטובלת ביום ה-13), אפשר לדחות אותו ביום-יומיים בעזרת מתן אסטרוגן טבעי¹⁰2006; 86, pp. 1771–1772. (17 - בטא אסטרדיול, אותה מולקולה שהגוף שלנו מפריש במשך החודש –Bio Identical Hormone), במינון הגורם לרמות דומות לאמצע הפזה הפוליקולארית Mid-Follicular Phase. הורמונים אלו ניתנים גם לאינדיקציות אחרות (תרומת ביצית, טיפול הורמונלי חליפי בגיל המעבר, ועוד) במינון גבוה יותר, למשך תקופה ארוכה יותר, אצל נשים יותר מבוגרות¹¹ 2005, 105, pp. 1209–1210.. האסטרוגן לצורך דחיית ביוץ ניתן רק במשך יומיים-שלושה, ביום הראשון, השני והשלישי למחזור¹².
footnotes: ¹⁰ ראה: Yael Yairi-Oron, Jacob Rabinson, Raoul Orvieto, ‘A Simplified Approach to Religious Infertility’, Fertility and Sterility, ¹¹ ראה: Michael H. Dahan, Jerald Goldstein, Valerie Ratts, Randall Odem, 'Programming Ovulation Using Estrogens for Patients to Time Intercourse', Obstetrics and Gynecology, ¹² ראה להלן בנספח 2, עמ' 138, הצעת פרוטוקול שונה במעט של פרופ' ראול אורביטו.
• אם הדימום ממושך מדי, תמיד כדאי להמליץ לאישה להתייעץ עם הרב שלה לגבי בדיקת הפסק הטהרה ושאר הבדיקות (מתברר שהרבה נשים מחמירות על עצמן, ואילו היו שואלות את הרב הוא היה מתיר להן להתחיל לספור את שבעת הנקיים מוקדם יותר). אפשרות נוספת היא לתת טיפול קל, לא הורמונלי, שמקצר את הדימום בצורה לא ספציפית (הניתן, לדוגמה, לאחר עקירת שן): הקסאקפרון Hexakapron, שהוא ללא תופעות לוואי. כמובן, מדובר בתרופה שניתנת רק עם מרשם רופא, מפני שהיא אסורה לנשים הסובלות מבעיות קרישה.
לפי המקרה יש אפשרות, ולפעמים צורך, לגרות במעט את הביוץ על ידי מתן 'קלומיפן ציטרט' במינון נמוך מהרגיל - 25 מ"ג = 1/2 כדור ליום במשך חמישה ימים בלבד, ורק למחזורים מעטים. הזהירות נדרשת מאחר שמדובר באישה שמבייצת, ובייחוד אצל נשים צעירות תרופה זאת יכולה לגרום להריון מרובה עוברים וליצירת ציסטות שחלתיות.
אצל נשים שנמצאות בקבוצת סיכון גבוה לסרטן שד, ייתכן שכדאי להימנע ממתן אסטרוגנים, ואף מקלומיפן ציטרט, אפילו במינון נמוך זה ואפילו לתקופה קצרה. חשוב לדעת שיש תכשיר טיפול שיכול לעזור דווקא לנשים בקבוצת סיכון זאת - טמוקסיפן ציטראט – Tamoxifen Citrate (טמוקסי - Tamoxi או נולבדקס - Nolvadex) הניתן כטיפול נגד סרטן שד, אך מתפקד כמו קלומיפן ציטרט על השחלות ולכן מחזק ודוחה את הביוץ. שימוש בכדור זה בטוח וכמעט אין לו תופעות לוואי.
אצל נשים הזקוקות לטיפול לגרימת ביוץ על ידי גונדוטרופינים (גונאל Gonal F או פיוריגון - Puregon), לפעמים גירוי היתר השחלתי גם מזרז את תהליך הביוץ ויכול להקדים אותו. במקרים כאלה אפשר להשתמש בזריקות אנלוגים¹³ ל-GnRH (צטרוטייד - Cetrotide או אורגלוטרן - Orgalutran) כדי לעכב את הביוץ. זריקות אלו ניתנות רק יחד עם הזריקות לגרימת ביוץ, לכן השימוש שמור לרופאים מומחים בתחום הפוריות.
footnotes: ¹³ אנלוגיה – דמיון, השוואה, היקש.
לסיכום:
- חובה לבדוק את האישה ולוודא שהדימום מהרחם.
- יש לבדוק במדויק מתי הביוץ חל ביחס לטבילה: בדיקת דם פשוטה: E2 + פרוגסטרון.
- ל'החמצת' ביוץ ממשית יש סיבות רפואיות שעלינו לגלות.
- ל'החמצת' ביוץ קלה יש פתרונות רפואיים קלים.
- מגבלות ההלכה גורמות לאישה לבקש עזרה רפואית מוקדמת (מה שפועל לטובת האישה!).
- לאישה שנאמר לה במרפאה: 'תחליפי רב', אולי כדאי להחליף רופא!
תקוותי שנשים יעברו הערכה ואבחנה מדויקות לפני התערבות טיפולית כלשהי.
נספח 2: שיטה פשוטה לדחיית ביוץ – פרופ' ראול אורביטו¹⁴
footnotes: ¹⁴ פרופ' ראול אורביטו, משמש כיום כמנהל היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית במרכז הרפואי שיבא - תל השומר. המכתב נכתב בשנת תשס"ח (2008) בעת שהיה מנהל היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית במרכז הרפואי ברזילי באשקלון.
רופא/ה יקר/ה
על פי ההלכה היהודית, נשים מנועות מלקיים יחסי מין מתחילת הדימום הווסתי ועד שבעה ימים מלאים מתום הדימום, אז הן טובלות במקווה טהרה. נשים עם דימום וסתי ממושך או מרווח קצר בין וסתות, עלולות לבייץ לפני הטבילה, תזמון שלמעשה ימנע הריון. בספרות הרפואית הוצעו מספר פתרונות לדחיית ביוץ, כולל מתן מאוחר של קלומיפן-ציטרט – היכולים למנוע הריון (בעיות בריר צווארי, רירית רחם דקה) או לגרום להריון מרובה עוברים.
לאחרונה פורסמה שיטה פשוטה לדחיית ביוץ (Fertil Steril 2006;86:1771-2), הכרוכה בנטילת כדור פרוגינובה (Progynova) או אסטרופם (Estrofem, 2 מ"ג) פעמיים ביום. הנטילה מתבצעת מהיום השני למחזור הווסתי ועד היום השני לנקיים¹⁵. באמצעות שיטה זו הודגם שהביוץ נדחה בין יומיים ל-10 ימים לאחר הטבילה (בממוצע 5 ימים), ולכן הומלץ על קיום יחסי מין יום כן/יום לא, מיום הטבילה למשך עשרת הימים העוקבים. שיעור ההריונות שהתקבל תואם את שיעור ההריונות באוכלוסיה הכללית וללא עליה בשיעור הריונות מרובי עוברים.
footnotes: ¹⁵ ראה לעיל בנספח 1, עמ' 136, הצעת פרוטוקול שונה במעט של ד"ר חוה יעל שרייבר.
בברכה
ד"ר ראול אורביטו
בית החולים ברזילי