Sefer Puah, Second Volume; Fertility, VI Investigation and Diagnosis of Infertility
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
נספח רפואי – אנדוקרינולוגיה – ילדות, מתבגרות ומתבגרים¹
footnotes: ¹ חלק מהפרטים המוזכרים בפרק זה הובאו כבר בפרקים קודמים. בכל זאת, כדי לתת מבט אנדוקרינולוגי שלם, העדפנו לתת כאן סקירה מלאה של הנושא. תודה לד"ר רויטל ארבל, מומחית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות, מנהלת מרפאת ילדות ומתבגרות ומרפאת אורו-גינקולוגיה במרכז הרפואי שערי צדק; לד"ר דבורה באומן, מומחית לגינקולוגיה של נערות ומתבגרות, רופאה בכירה במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי הדסה עין כרם, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות; ולד"ר פלוריס לוי-חדמי, אנדוקרינולוגית ילדים, מנהלת בית חולים יום ילדים והיחידה לאנדוקרינולוגיָת ילדים במרכז הרפואי שערי צדק, על עזרתן בכתיבת פרק זה.
הגדרת ילדות ונערות
במהלך הגדילה וההתבגרות מתרחשים שינויים גופניים ונפשיים רבים, שבמהלכם הופכת הילדה לנערה ובהדרגה לאישה. תהליך זה מתקיים תחת בקרה הורמונלית.
תחום הגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות מתפרשׂ מהלידה ועד גיל עשרים. בגילאים אלו יש הבדלים במבנה ובתפקוד, מופיעות הפרעות ייחודיות לגיל, והגישה והטיפול הם בעלי מאפיינים ייחודיים.
תת הרמה (היפותלמוס) ובלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הן האחראיות על ויסות הפרשת רוב ההורמונים הפעילים בתהליך ההתבגרות. הפרשת ההורמונים האחראים על התהליך ההתבגרות נמוכה במהלך הילדות, ומתגברת לקראת תחילת ההתבגרות.
מבוא
אסטרוגן (Estrogen) הוא הורמון המין הנשי העיקרי. הוא אחראי לצמיחת השדיים, להגדלת הרחם, לשינוי בהרכב רירית הרחם, לדימום הווסתי, לשינוי בפיזור השומן בגוף, לעלייה בקצב הגדילה, ובסופו של דבר גם לסיום תהליך הגדילה. בעקבות הפרשת GnRH מתת הרמה במוח (היפותלמוס) מתעוררת הפרשת הגונדוטרופינים מבלוטת יותרת המוח (LH ו-FSH)². הפרשת FSH מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) גורמת לגדילת זקיקים בשחלה ולהגברת הפרשת אסטרוגן מהשחלה. הפרשת LH גורמת לביוץ ולהשגת יכולת פוריות.
footnotes: ² ראה לעיל, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 115-114, וכן באוצר המושגים, ערך גונדוטרופינים.
תקופת ההתבגרות היא התקופה שבה מתפתחים סימני מין משניים, ומושגת יכולת התרבות מינית. השינויים הפיזיים החלים במהלך ההתבגרות קשורים ישירות או בעקיפין להבשלת ההיפותלמוס, גירוי הגונדות (שחלות) והפרשת הורמוני המין. תהליכים אלו מתאפשרים באמצעות שינויים בקצב ובתזמון הפרשת הגונדוטרופינים והתפתחות משוב חיובי על הפרשת אסטרוגן המאפשר מחזוריות חודשית של הפרשת ההורמונים.
המערכת היפותלמוס-היפופיזה מורדמת בגיל הילדות על ידי מינונים נמוכים מאוד של הורמונים המופרשים מהגונדות. בתחילת ההתבגרות מופיע שינוי בקצב ובכמות הפרשת ה-GnRH מההיפותלמוס ובעקבות כך מופיעה עלייה ברמה הבסיסית של הגונדוטרופינים. עלייה זו מעלה את רמות האסטרוגן ומאפשרת התפתחות מינית. בהמשך מבשילה המערכת ולאחר כשנתיים מופיע ביוץ ומושגת יכולת התרבות. הביטוי לכך שמתרחש ביוץ הוא מחזורים חודשיים עם דימום וסתי. חשוב לציין שגם לאחר הופעת הביוץ ממשיך תהליך ההתבגרות הגופנית והנפשית.
לצד תהליך זה יש גם הגברה בהפרשת הורמוני מין זכריים מבלוטת יותרת הכִּליה. הורמונים אלה מופרשים בכמות קטנה וגורמים לצמיחת שיער מיני בערווה ובבית השחי, להופעת ריח זיעה, ולפצעי בגרות (אקנה). יש הורמונים נוספים השותפים לתהליכים אלו, כמו הורמוני בלוטת התריס והורמון הגדילה, הנחוצים להתרחשות אופטימלית של התהליכים.
הגיל הממוצע להתחלת תהליך ההתבגרות אצל בנות הוא עשר וחצי. אומנם יש לזכור כי טווח הגילאים רחב מאוד ונע בין הגילאים 8–14. הגיל הממוצע לקבלת הווסת הראשונה אצל בנות בחברה המערבית הוא שתים עשרה וחצי. יש רושם של הקדמת גיל הווסת הראשונה בשנים האחרונות. יש לזכור כי גיל קבלת הווסת הראשונה מושפע מהגנטיקה, ובדרך כלל הוא קרוב אצל אם ובנותיה.
הסימן הראשון להתחלת ההתבגרות המינית הוא בדרך כלל הופעת ניצני שדיים. אך אצל חלק מהבנות, בעיקר אלו עם עודף משקל, הסימן הראשון יהיה הופעת שיער ערווה. תחילת הנצת שדיים יכולה להיות באחד הצדדים בלבד, ולעתים היא מלווה בכאב ובתחושת גודש. הדבר חולף בהמשך ובדרך כלל אין צורך בטיפול.
ככלל, הופעת סימני התבגרות מינית לפני גיל שמונה או הופעת וסת לפני גיל עשר מוגדרת כמוקדמת ודורשת בירור וטיפול בהתאם. אי הופעת סימני מין משניים כמו הנצת שדיים עד גיל ארבע עשרה, או אי קבלת וסת עד גיל שש עשרה, נחשבת מאוחרת, וגם היא דורשת בירור רפואי. פירוט יובא להלן.
הבעיות האופייניות
תינוקות – לפעמים יש לתינוקות רקמת שד בולטת. התופעה נובעת מחשיפה להורמונים של האם במהלך ההריון ומעבר אל התינוק או אל התינוקת. התופעה חולפת מעצמה במהלך החודשים הראשונים לחיים. לעתים רקמת השד מזדהמת וגורמת לאודם ולחום מקומי. במקרה כזה יש לפנות לרופא ילדים. לפעמים הגדלת השד נמשכת מעבר לחודשים הראשונים לחיים או מופיעה רק לקראת גיל שנה-שנתיים. לרוב היא תופעה זמנית ואינה מבשרת על תחילת ההתבגרות, אך בכל זאת היא דורשת בירור ומעקב על ידי רופא.
לעתים נדירות יש הפרשה דמית מהנרתיק של תינוקת. גם היא מושפעת ממעבר הורמונים אימהיים דרך השִליה לתינוקת. לאישה בהריון יש רמות אסטרוגניות מאוד גבוהות, שיכולות לעבור דרך השִליה לתינוקת. בירידת האסטרוגן עקב הלידה וההתנתקות מהשִליה, יש התקלפות של רירית הרחם, כמו וסת. גם תופעה זו חולפת מעצמה. דימומים בגיל מאוחר מימים אחדים אחרי הלידה, מצריכים מעקב רפואי מיידי מחשד לממאירות.
ינקות – לעתים עלול להיווצר איחוי/הידבקות של השפתיים הקטנות. הסיבה לא לגמרי ברורה, אך ייתכן תהליך דלקתי בשילוב עם חסר ההורמונים האופייני לגיל ומונע ריפוי. התופעה מתרחשת בדרך כלל מגיל שלושה חודשים ועד שש שנים. חסימה גמורה לא מאפשרת ניקוז הפרשות נרתיקיות. לעתים נדירות תיתכן עקב כך גם דלקת בשתן שעלולה לפגוע בכִליה. אם התופעה לא גורמת לבעיה אין צורך בטיפול. תיתכן פתיחה ספונטנית, והדבר עובר מאליו במהלך תהליך ההתבגרות. שימוש במשחה אסטרוגנית יכול לסייע כדי להפריד את ההידבקות. האסטרוגן מסייע לגדילה של הרקמות שם. אפשר להיעזר גם בהפרדה ידנית: הרופא מותח בעדינות את השפתיים כדי להפרידן. בגיל מבוגר יותר פותחים חסימה כזאת בעזרת ניתוח, בדרך כלל.
ילדות מוקדמת - גילאי שנתיים עד שמונה שנים
דלקת העריה מאוד שכיחה בגילאים אלו. הדלקת גורמת לגרד ולריח לא נעים. לעתים היא גורמת להפרשות של מוגלה או לכתמים. הגורמים העלולים לגרום לדלקת הם היגיינה לקויה; רירית נרתיק אטרופית, כלומר רירית החסרה חשיפה לאסטרוגן (שרמותיו נמוכות בגיל זה) ולכן היא חשופה יותר לפציעה וזיהומים; הקִרבה לפי הטבעת. לכן צריך ללמד את הילדות לנגב את עצמן לאחר השימוש בשירותים מן הבטן לכיוון הגב, ולא להיפך. מומלץ לפנות לבדיקת רופא, שהיא בדיקה חיצונית, ואינה פוגעת במבנה המקום. בחלק מהמקרים צריך לקחת תרבית באמצעות מטוש סטרילי המסייע באיתור זיהום.
הטיפול בדלקת העריה הוא טיפול היגייני, הכולל ישיבה באמבטיה עם חומץ או סודה לשתייה. אפשר להוסיף משחה מקומית המכילה אנטיביוטיקה וסטרואידים, ולעתים יש צורך אף בטיפול באנטיביוטיקה דרך הפה בהתאם לממצאי התרבית. במקרים שאינם מגיבים לטיפול או כשהדלקת חוזרת ונשנית יש לשלול החדרת גוף זר לנרתיק. הגוף הזר השכיח ביותר הוא שאריות נייר טואלט. בהכנסה של דברים גדולים יותר עלול להתעורר חשד לניצול מיני. נייר טואלט אפשר להוציא באמצעות שטיפות במים במרפאה אך לעתים יש להוציא גוף זר דרך וגינוסקופיה (Vaginoscopy) המבוצעת בדרך כלל בהרדמה כללית³. צריך להיזהר לא להכאיב לילדה מפני שהיא עלולה לקשר בעתיד כאב לנגיעה בנרתיק. במקרים מסוימים פעולה אגרסיבית עלולה אפילו לגרום קושי ביחסי אישות בעתיד. בטיפול מכניסים מים ושוטפים בפנים ורוב הגופים יוצאים עם המים. כשמדובר בעצם גדול יחסית (כמו קוביית לגו), צריך מִכשור כדי להוציאו.
footnotes: ³ וגינוסקופיה - החדרת צינורית דקה לנרתיק המתבצעת בהרדמה.
התייחסות מפורטת לפגיעות מיניות תובא להלן בכרך הרביעי, פרק צז – 'תקיפה מינית – מניעה וטיפול', מעמ' 208 ואילך.
התבגרות מינית מוקדמת
הסימן הראשון להתבגרות אצל בנות – התפתחות חזה נשי – הוא סימן לאסטרוגן. משך ההתבגרות אצל הבנות כשנתיים וחצי, מתחילת ניצני שדיים עד קבלת הווסת.
התבגרות מינית אצל בנות לפני גיל שמונה נחשבת להתבגרות מוקדמת. להתבגרות מינית מוקדמת יש כמה השלכות: בנות כאלה יהיו תחילה גבוהות יחסית לבנות גילן אך יפסיקו לגדול מהר ויישארו נמוכות. הסבר: גדילה לגובה בגיל ההתבגרות היא תוספת של 20–25 ס"מ. אם הילדה מתחילה לגבוה מ-140–150 ס"מ בערך, הגדילה בסופו של דבר תהיה סבירה. אבל אם תתחיל מגיל צעיר, מגובה של 130 ס"מ, היא תיעצר בערך ב-150 ס"מ. בנוסף לכך, הופעת סימני מין משניים בגיל צעיר גורמת למבוכה ולחוסר ביטחון עצמי, ולעתים אף חושפת ילדות צעירות כאלה לפגיעה מינית. לכן מוטב לעצור תהליך כזה על ידי טיפול הורמונלי מתאים.
התבגרות מינית מוקדמת נובעת משתי סיבות עיקריות: מרכזית ופריפרית.
התבגרות מינית מוקדמת מרכזית נובעת משפעול מוקדם של ציר היפותלמוס-היפופיזה-שחלות. ברוב המקרים היא מתרחשת מסיבות לא ידועות ואין בה משום סיכון בריאותי, למעט הבעיות שתוארו כנובעות מההתבגרות המוקדמת עצמה. במיעוט המקרים (אצל בנות) היא עלולה להיגרם מגידול במוח, מחבלה, מהקרנות למוח או בעקבות דלקת בקרום המוח.
התבגרות מינית מוקדמת פריפרית מתרחשת כתוצאה מהפרשת הורמונים מוקדמת מבלוטות יותרת הכִּליה, מהשחלות או מאיברים אחרים. במקרים כאלה ההתבגרות תופיע בצורה לא אופיינית כגון צמיחת שׂיעור מיני או דימום נרתיקי ולא בצורת ההתבגרות המקובלת.
שפעול מוקדם של בלוטות יותרת הכִּליה יבוא לידי ביטוי בהופעת שׂיעור מיני. סיבה שכיחה יחסית לכך, בעיקר בקרב יהודים אשכנזים היא הפרעה תורשתית קלה בבלוטות יותרת הכִּליה הגורמת להפרשה מוגברת של הורמוני מין זכריים⁴. המצב אינו מסוכן, אך חשוב לאבחן אותו ולטפל בו בטיפול מקומי על מנת למנוע סיבוכי התבגרות מוקדמת שתוארו. סיבה שכיחה נוספת היא תסמונת השחלות הפוליצסיטיות PCOS שיכולה לגרום להתבגרות מוקדמת⁵.
footnotes: ⁴ פירוט יובא להלן, עמ' 149. ⁵ פירוט יובא להלן, עמ' 149.
סיבות נדירות להתבגרות מוקדמת פריפרית הן שימוש במשחות אסטרוגן או במשחות קוסמטיות בכמות רבה, תסמונות גנטיות נדירות או גידולים מפרישי הורמונים בשחלות או בבלוטות יותרת הכִּליה.
מקרים המחייבים מעקב רפואי: התפתחות מהירה מדי, או לחילופין - התפתחות איטית מדי - כאשר ארבע שנים אחרי התפתחות ניצני שדים, עדיין אין וסת. כמו כן יש צורך בבירור רפואי אם אין התפתחות חזה ויש כבר וסת. כבר הוזכר לעיל שחשוב להקביל את ההתבגרות של הבת לאמא ולמשפחה, ולא להתייחס רק לסטטיסטיקה הכללית.
התבגרות מינית מאוחרת
הסיבה לאיחור היא בדרך כלל משפחתית ולעתים גם אזורי החיים משפיעים. לדוגמה - במדינות צפוניות הבנות מתבגרות יותר מאוחר מאשר הבנות החיות בקו המשווה. התבגרות מאוחרת בלתי מוסברת לא אמורה להשפיע על הפוריות.
אי הופעת סימני מין משניים עד גיל ארבע עשרה, או אי קבלת וסת מעל גיל שש עשרה נחשבות כמאוחרות. אם יש התפתחות סימני מין משניים בדרך כלל הווסת יופיע, אך במצב כזה יש מקום למעקב רפואי.
הסיבות לאי הופעת הווסת כוללות:
• הפרעה מבנית - חסימה בקרום הבתולים. לעתים יש כאבי בטן מחזוריים ובמצבים קשים מופיעה עצירות ועצירת שתן. הטיפול הוא חתך בצורת X בקרום הבתולים וניקוז.
• חוסר התפתחות הרחם - תסמונת רוקיטנסקי, ובה הווסת לא יופיע לעולם.
• מחלות כרוניות לא מאוזנות, כגון סוכרת או מחלת כליות.
• ריכוז שומן נמוך - אנורקסיה, מתעמלות היורדות במשקל ירידה קיצונית.
• בעיה כרומוזומלית - תסמונת טרנר, שבאה לידי ביטוי, בין השאר, גם בקומה נמוכה ובאיחור בהתבגרות המינית, פירוט יובא באוצר המושגים ערך תסמונת טרנר.
הטיפולים שאפשר לתת במקרה של התבגרות מאוחרת הם מתן אסטרוגן במינון נמוך לאורך זמן ובהמשך גם מתן פרוגסטרון. הטיפול תלוי כמובן בגורמים האישיים של כל נערה.
אי סדירות בווסת
מחזור לא תקין הוא מחזור שנמשך פחות מ-25 יום או מעבר ל-45 יום. במחזורים כאלה בדרך כלל אין ביוץ. אמנם על פי רוב בחודשים הראשונים לאחר קבלת הווסת הראשונה, המחזור לא סדיר, אך כעבור שנה עד שנתיים הוא הופך לסדיר. יש לציין שגם במהלך השנתיים הללו היעדר מחזור במשך חודשים רבים הוא מצב שאינו תקין ועלול ללמד על בעיה עתידית.
סיבות להופעת מחזור לא סדיר - הפרעות הורמונליות כמו תת פעילות של בלוטת התריס, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, בעיה בבלוטת יותרת הכִּליה, ירידה לא מבוקרת במשקל, פעילות גופנית נמרצת ולחץ נפשי (סטרס).
אי סדירות בקבלת הווסת בשילוב עם שׂיעור יתר או אקנה או בנוכחות שינויים בהרגלי אכילה וירידה במשקל מחייבים בירור והתערבות גם אם לא עבר זמן רב מהופעת הווסת הראשונה.
תסמונת השחלות הפוליציסטיות
היא אחת הסיבות השכיחות לאי סדירות במחזור החודשי או הפסקתו לחלוטין. הסיבה לתסמונת היא ככל הנראה הפרשה מוגברת של הורמוני מין זכריים מהשחלות או מבלוטת יותרת הכִּליה (אדרנל). בנוסף למחזור לא סדיר יש בתסמונת הזאת רמה גבוהה של הורמוני מין זכריים בדם, הופעת תשעורת גברית בבנות (תִשעורת מוגברת בפנים, סנטר, חזה, בטן, גב) ותופעה מוגברת של פצעי בגרות (אקנה). בבדיקת אולטרה-סאונד של השחלות רואים לעתים ריבוי זקיקים בצורת מחרוזת פנינים בהיקף השחלה⁶. חלק מהבנות, אך לא כולן, סובלות גם מהשמנה. התסמונת גורמת לעתים לבעיות פוריות, והיא מלווה לעתים גם בתופעות מטבוליות⁷, הפרעה בשומני הדם, יתר לחץ דם וסוכרת. פירוט על תסמונת השחלות הפוליציסטיות יובא להלן, פרק לו – 'שחלות פוליציסטיות (PCOS)', מעמ' 153 ואילך.
footnotes: ⁶ אין המדובר בציסטות של ממש אלא בזקיקים ש'נתקעו' ולא עברו ביוץ ולכן עברו ניוון (אטרזיה) ונשארו בשחלה. ⁷ מטבוליזם (Metabolism) – חילוף חומרים.
הפרעה תורשתית בבלוטת יותרת הכִּליה - בעיה גנטית קלה בתפקוד בלוטת יותרת הכִּליה גורמת לעלייה בהפרשת הורמוני מין זכריים הגורמים למחזור לא סדיר, לתִשעורת יתר ולעתים אף לבעיות בפוריות. האבחון נעשה על ידי בדיקות הורמונליות וגנטיות. מאחר שאחוז הנשֹאים בקרב האוכלוסייה האשכנזית גבוה, חשוב לאבחן את הבעיה ולטפל בה, לעתים – אבחון טרום לידתי⁸.
footnotes: ⁸ שם התופעה - Late Onset/Non Classical Congenital Adrenal Hyperplasia. שם המחלה - Congenital Adrenal Hyperplasia – CAH, גם כשהביטוי הראשון שלה הוא בגיל מאוחר.צורה זו של CAH מופיעה אחרי גיל הינקות. רוב המקרים מאובחנים בגיל 10 בערך בשל התבגרות מוקדמת, חלק מהמקרים מאובחנים עד גיל 19 וחלקם אף בשנות העשרים המוקדמות בעקבות שֹיעור יתר, אקנה, הפרעות בווסת והפרעות פוריות.בניגוד לצורה החמורה המופיעה בלידה, הקרויה Classical Congenital Adrenal Hyperplasia, ומשפיעה על התפתחות אברי המין ואף יכולה לגרום לסכנת חיים עקב אובדן מלחים (Salt Loosing CAH), צורה זו המאוחרת קלה יותר ומופיעה כאמור לאחר גיל הינקות. מדובר בהפרעה שכיחה שנובעת מחסר באנזים 21-Hydroxilase הפועל באדרנל. שכיחות התופעה בקרב נשים הסובלות מעודף אנדרוגנים הינו 9%-0.6%, והשכיחות גבוהה יותר באוכלוסיות מסוימות, כגון יהודים אשכנזים ובאיזור המזרח התיכון. בדיקה גנטית יכולה לזהות הטרוזיגוטים מורכבים הנושאים שתי מוטציות שונות לגן, שאחת מהן יכולה להיות חמורה. במידה שבן הזוג אף הוא נשֹא למוטציה חמורה תיתכן לידת ילד חולה בצורה המולדת החמורה.
אנורקסיה - המחלה מתאפיינת בפחד חולני מהשמנה, הפרעות בדימוי הגוף ובהכחשת המחלה. המחלה כוללת התעסקות מופרזת באוכל, ולעומת זאת גם בריחה מארוחות. רוב החולות הן בנות צעירות. הפרופיל הקלסי הוא של 'ילדה טובה', הישגית מאוד, שהבעיה מתעוררת אצלה כחלק מכעין מרד נגד ההורים. המחלה שכיחה מאוד אחרי הופעות הווסתות הראשונות, מעין פחד להיות אישה. כתוצאה מהמחלה נגרם איבוד משקל, עד 20%-15% מהמשקל האידיאלי. בהמשך נוצרת ירידה בריכוז המלחים ולאחר מכן פגיעה באברים ובשרירים כולל בשריר הלב, עד כדי מוות. שיעור החולות הוא כאחוז מהאוכלוסייה, אך שכיחות המחלה נמצאת בעלייה.
כתוצאה מהירידה הקיצונית במשקל נפסקת הווסת. חזרת הווסת נחשבת כאחד הסימנים להבראה. כ-20% תשארנה באל-וסת גם אחרי החזרה למשקל תקין. הווסת תחזור בדרך כלל לאחר כמה חודשים של אכילה מאוזנת ושמירה על משקל יציב. אם הווסת לא חוזרת, אפשר בדרך כלל לנסות ולפתור זאת על ידי השראת ביוץ, בקלות יחסית. אנורקסיה קשורה להיעדר אסטרוגן, וכתוצאה מכך הנערה עלולה לחלות באוסטיאופורוזיס (Osteoporosis)⁹. לכן חשוב לתת לה תוספי סידן וויטמין D. מתן טיפול הורמונלי לא משפר את צפיפות העצם ולא מומלץ שכן הוא מטשטש את עובדת היעדר הווסת וגורם לתחושת 'החלמה' מטעה מבחינה פסיכולוגית ועלול לפגוע בתהליך הטיפולי¹⁰.
footnotes: ⁹ מחלת שלד סיסטמית המאופינת בירידה בחוזק עצם ובסיכון מוגבר לשברים. מקור המילה ביוונית ומשמעותו 'עצם מחוררת' ('אוסטאו' – עצם, 'פורוזיס' - מחוררת). ¹⁰ הסבר: אסור לשכוח שבמחלת האנורקסיה יש הכחשה של המחלה מצד הנערה ולעתים גם מצד המשפחה. גלולות גורמות לדימום מלאכותי שנותן לנערה ולמשפחתה תחושה שהנה יש וסת והכל בסדר. בנוסף לכך, ברגע שנותנים גלולות מאבדים כלי חשוב למעקב אחר חזרה לבריאות נפשית וגופנית, שכן חזרת הווסת היא ביטוי לחזרה לתזונה תקינה ולמשקל תקין ויציב. לכן, ככלל רצוי לא לתת גלולות לנערות עם אנורקסיה ללא הסכמה של המטפל המקצועי הנפשי.
פעילות גופנית נמרצת ולחץ נפשי (סטרס) – עלולים לגרום לאי קבלת וסת. לעתים הסימנים לא ממש בולטים ויש להיות ערניים למצב.
התבגרות של נערים¹¹
footnotes: ¹¹ תודה לד"ר רענן טל על הערותיו לפִּסקה הבאה.
תהליכים דומים לאלה המתרחשים אצל בנות במהלך ההתבגרות, מתרחשים גם אצל בנים. גם כאן ציר היפותלמוס-היפופיזה-אשכים רדום בילדות, ומתעורר לקראת תחילת ההתבגרות. הפרשת FSH ו-LH מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) גורמת להפרשת הורמוני מין זכריים, והעיקרי שבהם – טסטוסטרון. טסטוסטרון אחראי להופעת סימני מין משניים כמו הגדלת האשכים ואבר המין, הגדלת מסת השריר, עיבוי הקול ובהמשך גם צמיחת זקן. חלק מהטסטוסטרון הופך על ידי רקמת שומן לאסטרוגן, הגורם לעלייה בקצב הגדילה ובסוף לעצירת הגדילה. אסטרוגן אחראי גם לבניית העצם ולחוזק העצמות אצל גברים, והיעדר אסטרוגן עלול לגרום להדלדלות מסת העצם (אוסטאופורוזיס). אסטרוגן אחראי גם להנצת שדיים במהלך תהליך ההתבגרות אצל חלק מהבנים. יש לזכור כי תופעה זו מתרחשת אצל כמחצית מהבנים, נמשכת עד שנתיים וחולפת מאליה. אם התופעה ממשיכה מעבר לשנתיים או אם הגדלת השד חריגה, יש לפנות לרופא.
במקביל לתהליך זה יש גם הגברה בהפרשת הורמונים מבלוטת יותרת הכִּליה, אך הכמויות האלה קטנות בהרבה לעומת הכמויות המופרשות מהאשך.
הסימן הראשון והעיקרי להתחלת תהליך ההתבגרות אצל הבנים הוא הגדלת האשכים. מטעמי צניעות הדבר בדרך כלל לא בולט לעין ולכן שמים לב להתבגרות רק כאשר מופיע שׂיעור מיני וצמיחה מוגברת. שינוי בקול וצמיחת זקן מתרחשים בסוף התהליך ולרוב מבשרים על סיום הצמיחה המהירה.
הגיל הממוצע לתחילת ההתבגרות אצל בנים הוא אחת עשרה וחצי. טווח הגילאים התקין הוא בין הגילאים 14-9. משך תהליך ההתבגרות הוא כשלוש וחצי שנים. העלייה בקצב הגדילה של בנים מתאחרת כשנה לאחר הבנות, ולכן בתחילת ההתבגרות נוצר פער גדול בגובה לטובת הבנות.
התבגרות מינית מוקדמת - הופעת סימני מין משניים אצל בנים לפני גיל תשע נחשבת מוקדמת. לעתים היא עלולה להצביע על מצב של מחלה, ובמקרים נדירים – על גידול ממאיר, ולכן מחייבת אבחון רפואי מיידי.
התבגרות מינית מאוחרת - אי הופעת סימני מין משניים אחרי גיל ארבע עשרה נחשבת כמאוחרת ומצריכה בדיקת התפתחות. הסיבה השכיחה ביותר למצב זה היא איחור משפחתי בהתבגרות המינית. בדרך כלל האב, ולפעמים גם האם, התבגרו מאוחר.
ייתכנו סיבות נוספות להתבגרות מינית מאוחרת, כגון הפרעות בכרומוזומים או בתפקוד ההורמונים, ולכן איחור בהתבגרות דורש בירור. יש מצבים שבהם תהליך ההתבגרות אינו שלם. לדוגמה תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's Syndrome, XXY-Syndrome)¹², מצב הקיים ב-1:500 עד 1:800 גברים, ובו מתקיים תהליך התבגרות מסוים אך יש פגיעה בהתפתחות האשכים עם רמת טסטוסטרון נמוכה ופגיעה בפוריות. במצבים כאלה יש צורך בהערכה רפואית, אבחון וטיפול.
footnotes: ¹² תסמונת גנטית שבה קיימים אצל גבר שני כרוזומי מין (או יותר) מסוג X במקום אחד, לצד כרומוזום Y. כך יש לבעל התסמונת 47 כרומוזומים, במקום 46 – 47XXY. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך תסמונת קליינפלטר.
תסמונת קלמן (Kallmann Syndrome)¹³ - היא תסמונת שמקורה גנטי, המאופיינת בהיעדר התבגרות מינית או בהתבגרות מינית שאינה שלמה. המקור לבעיה הינו חוסר מולד בהורמון הראשי המפעיל את המערכת ההורמונלית בגוף (GnRH), הגורם למחסור בייצור הטסטוסטרון (הורמון המין הגברי) באשכים.
footnotes: ¹³ סקירה רפואית זו נכתבה על ידי פרופ' יגאל סופר, לשעבר ראש היחידה לפוריות הגבר במרכז הרפואי אסף הרופא.
הלוקים בתסמונת קלמן מאופיינים בעיכובים משמעותיים או בהיעדר מוחלט של התבגרות מינית. היעדר פוריות, היעדר שיער גוף, אשכים קטנים, היעדר כוח גברא ועוד. לעתים מתווסף לכך ליקוי בחוש הריח ומומים שונים בפנים. תסמונת קלמן פוגעת באחד מתוך 7,500 עד 10,000 גברים.
לתסמונת קלמן קיים טיפול על ידי מתן הורמוני המין באופן מלאכותי, ומחקרים הוכיחו כי הוא יעיל.
לסיכום - ילדים בריאים צריכים לגדול, להתפתח ולהתבגר. מחלות מסוימות עלולות לפגוע בגדילה ובהתבגרות הרבה לפני שסממנים אחרים יופיעו. חלק ממעקב תקין אחר ילדים ומתבגרים הוא בדיקה שגרתית של גובה ומשקל מדי שנה ובדיקה גופנית של סימני ההתפתחות כדי לאתר את הבעיות בזמן ולתת להן טיפול הולם.
התייחסות הלכתית לשאלה על בחור שזקנו לא צומח והוא מקבל טיפול הורמונלי – האם מותר לו לבצע בדיקת זרע כדי לאפשר לו להינשא, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג - 'בירורים רפואיים לפני החתונה', בפִּסקה 'בדיקת זרע לצורך נישואין', עמ' 53, ולהלן בפרק מ - 'בדיקת זרע', עמ' 211.