בדיקת זרע (Spermogram)

רקע רפואי¹

footnotes: ¹ בכתיבת הרקע הרפואי נעזרנו בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה – 'בירור הזוג הבלתי פורה', יולי 2009. כמו כן נעזרנו במאמרו של ד"ר נחום קטלוביץ 'אבחון וטיפול באי פוריות גברית', בתוך הורות נכספת, עמ' 244–245. הפרק עבר את ביקורתה של ד"ר אפרת אש-ברודר, ותיקוניה שולבו בגוף הפרק.

בדיקת הזרע היא הבדיקה הבסיסית הראשונית להערכת פוריות הגבר.

בדיקת זרע² יש לבצע לאחר יומיים-שלושה של הימנעות מיחסי אישות, ואם הבדיקה אינה מבוצעת במעבדה יש להביאה לשם תוך שעה ממתן הזרע. מדדי הסף לבדיקת זרע תקינה כפי שנקבעו על ידי ארגון הבריאות העולמי נגזרים מהערכים שנמצאו אצל יותר מ-95% מגברים פוריים, והם משמשים מדד שאינו בעל מתאם מוחלט אך יש בו משום כלי הערכה ליכולת ההפריה של הזרע. יש שוֹנוּת בין הבדיקות, ולכן מסתמכים בדרך כלל על שתי בדיקות לפחות, במרווח של כמה שבועות.

footnotes: ² Sperm Test.

בדיקת הזרע כוללת אבחון של המדדים הבאים³.

footnotes: ³ לעתים יש שונות מסוימת בערכי הנורמה התקינים המקובלים בין המעבדות השונות. הערכים שיופיעו להלן הם על פי ד"ר אפרת אש-ברודר.

כמות - נפח נוזל הזרע (Volume) – טווח הנורמה הוא בין מינימום של 1.5 מ"ל לבין מקסימום 6 מ"ל נוזל זרע. כאשר יש מעט מדי, הדבר עלול להעיד על פליטה לאחור, על חסימה או על בעיה אנטומית. כאשר יש יותר מדי, ריכוז הזרע עלול להיות נמוך יחסית, היות שהוא מדולל על ידי הנפח הגדול⁴.

footnotes: ⁴ נפח זִרמה גדול מדי עלול ללמד על דלקת בנוזל הזרע.

כמות - ריכוז (Count**-**concentration) – מספר זרעונים ביחס לכל מ"ל של נוזל זרע. ריכוז מינימלי של זרע בנוזל הוא 15 מיליון לכל מ"ל.

מבנה (מורפולוגיה - Morphology) – צורת הזרע ניתנת להערכה על פי שני מדדים. המדד שנקבע בעבר על ידי ארגון הבריאות העולמי מקובל בדרך כלל במעבדות כלליות, ולפיו על 30% מהזרעונים להיות בעלי מורפולוגיה תקינה כדי שהזרע ייחשב תקין.

בשנים האחרונות נוקטות מעבדות אנדרולוגיה מדד שונה, שנקבע על ידי קרוגר (T. F. Kruger), שנועד לבחון זרע בחינה יותר מדויקת. על פי מדד קרוגר נדרש כל זרעון להיבדק במדויק בהשוואה למודל מושלם. בשימוש במדד קרוגר, רק 14%-4% מהזרעונים צריכים להיות תקינים מבחינה מורפולוגית כדי שהדגימה תיחשב נורמלית⁵ 46(6), Dec. 1986, pp. 1118–1123. בשנת 1999 התקבלה שיטתו על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO. בשנת 2010 עודכנו ההנחיות ולפיהן מורפולוגיה תקינה נחשבת 4% ומעלה.. גבולות הנורמה עשויים להשתנות ממעבדה למעבדה.

footnotes: ⁵ מחקרו המקורי של ד"ר קרוגר פורסם ב – Fertil Steril.

תנועתיות (Motility) – מדד של אחוז הזרעונים הנעים. ברוב המעבדות הגבול הנורמלי המינימלי הוא 40% תאי זרע בתנועה או 32% מתאי הזרע בתנועה פרוגרסיבית⁶ מהירה.

footnotes: ⁶ פרוגרסיבית – מתקדמת. בהקשר של בדיקת זרע – תנועה מתקדמת, בניגוד לתנועה סיבובית מקומית שלא מקדמת את הזרע למקומו המיועד.

ליניאריות⁷ – מדד ההתקדמות של הזרעונים כאשר הם שוחים בתוך נוזל הזרע, הנמדד על סולם שבין 0–4 כאשר ציון מעל ל-2 מגדיר תנועתיות סבירה. יש מעבדות המסתייעות בתוכנת מחשב מיוחדת (CASA⁸) לאבחון הליניאריות ומהירות התנועה של הזרע.

footnotes: ⁷ קוויוּת, דהיינו שהזרעונים מתקדמים בקו ישר. ⁸ Computer-Assisted Sperm Analysis - ניתוח ממוחשב של בדיקת זרע.

חיוּת (Vitality)- אחוז תאי הזרע החיים. ערך תקין נחשב מעל 50%.

צמיגיות – נוזל הזרע מיד לאחר השפיכה הוא צמיגי, כדי להגן על תאי הזרע מחומציות הנרתיק. על מנת שהזרעונים יוכלו לנוע ביתר קלות ולהשתחרר מהנוזל, צמיגות הנוזל פוחתת והוא נעשה נוזלי ודליל יותר. ערך תקין - התנזלות בתוך 60 דקות מרגע מתן הזִרמה בטמפרטורת החדר⁹. התנזלות לאחר זמן ארוך יותר עלולה להעיד על זיהום.

footnotes: ⁹ על פי נייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. יש מעבדות המצריכות התנזלות כבר בתוך שלושים דקות.

צבע זִרמה תקין - שקוף או אפור-לבן.

כדוריות דם לבנות – ערך תקין עד 1 מיליון/מ"ל. קיום של יותר ממיליון כדוריות דם לבנות (לויקוציטים) למ"ל זִרמה מחייב ביצוע תרבית זרע כדי לשלול זיהום.

הידבקות (אגלוטינציה – Agglutination) - בדיקת הידבקות או היצמדות של תאי זרע זה לזה. ערך תקין - שלילי. הידבקות רבה מדי עלולה להצביע על זיהום או על נוגדני זרע. הקפת הזרע בנוגדנים כאלה, שעלולים להיווצר בגוף הגבר ופועלים למעשה נגד זרעו שלו, או נוגדנים המיוצרים בגוף האישה, עלולים למנוע הפריה.

דרגת חומציות הזרע (pH)¹⁰ – ערכים תקינים בין 7.2–7.8. pH למטה מ-7.2 נחשב לחומצי. חומציות חריגה עלולה להעיד על דלקת או על עירוב שתן בזרע.

footnotes: ¹⁰ pH – מדד לרמת חומציות של תמיסה מימית, בין 1 ל-14. הערך 7 מתייחס לרמת החומציות של מים מזוקקים ונחשב נייטרלי. ערכי pH גבוהים מ-7 הם בסיסיים, ערכי pH נמוכים מ-7 מייצגים חומציות.

באופן מעשי בודקים בזרע שלושה נתונים עיקריים: ריכוז, תנועה ומבנה.

לסיכום, מדדי הסף המקובלים כיום בהגדרות ארגון הבריאות העולמי הם ריכוז של מעל 15 מיליון תאים למ"ל, תנועתיות מעל 40% ומעל 4% תאים תקינים לפי שיטת קרוגר¹¹.

footnotes: ¹¹ בעבר הוגדר זרע תקין במדדים גבוהים יותר. עקב הירידה באיכות הזרע אצל גברים בעולם בכלל, כנראה בגלל סיבות אקולוגיות כגון זיהום אויר, רעלנים באוכל, ובשל הפחתה בפעילות גופנית וכיוצא בזה, גם ההגדרה של זרע תקין כיום מסתפקת בפחות מאשר בעבר.

הרופא יבקש לפעמים לבדוק האם יש זיהומים או דלקות בזרע שעלולים לגרום לבעיות פוריות, כפי שיובא להלן. ייתכן שגבר אינו יודע כלל שיש לו בעיה של דלקת או זיהום בזרע או בדרכי הזרע.

כמות הזרע, מבנהו ותנועתו אינם המדדים היחידים להעריך את פוריות הגבר, ומדענים ממשיכים לחקור ולבחון בדיקות אפשריות נוספות. בדיקת זרע ממוחשבת (CASA) התקבלה כתוספת רצויה לרוב מעבדות הפוריות, כפי שנכתב לעיל. בדיקה זו מאפשרת הערכה אובייקטיבית יותר של ספירת הזרע ושל התנועתיות, ויכולה למדוד אפיונים של הזרע שאינם נראים לעין. כיום נמצאות בפיתוח בדיקות נוספות שעשויות לאפשר לקלינאים להעריך את יכולת ההפריה של הזרע. לעתים אפשר להיעזר בבדיקות ביוכימיות ובבדיקות של נוגדנים הנצמדים לזרע. על אף שכל אלה מוסיפים לבדיקת הזרע המקורית והחשובה, עדיין אין בדיקה שהוכחה כמדויקת מבחינת היכולת להבדיל בין פוריות תקינה לבין פוריות בלתי תקינה, והמחקר בנושא זה פעיל ומתמשך.

בדיקות זרע מיוחדות

תרבית זרע – במקרים שבהם נמצא ריכוז גבוה של כדוריות דם לבנות, מתעורר חשד לזיהום, כפי שהוזכר לעיל. במצב כזה יש מקום לשקול הפניה לבדיקת תרבית של הזרע כדי לאתר הימצאות חיידקים בזרע¹². על פי תוצאות הבדיקה אפשר לשקול טיפול אנטיביוטי מתאים. כמו כן, יש רופאים המטפלים בזיהום בערמונית על ידי מסג' רקטלי (מסג' פרוסטטי). הצורך בבדיקת תרבית בכלל ובטיפול הפרוסטטי בפרט שנוי במחלוקת¹³.

footnotes: ¹² בדיקה זו מתבצעת בדרך כלל במעבדה ביוכימית רגילה ולא במעבדת פוריות. ¹³ הערת פרופ' בנימין ברטוב - אפילו במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע כלל (אזוספרמיה), יש מקום לשקול ביצוע תרבית זרע ובעת הצורך גם מסג' פרוסטטי. מניסיוננו במקרים כאלה שבהם נמצא חיידק בתרבית, אפשר למצוא בכ-30% מהמקרים תאי זרע לאחר ביצוע של מסג' פרוסטטי כמה פעמים. אמנם איכות הזרע שמתקבלת גרועה בדרך כלל, אולם היו כמה מקרים שבהם לא נמצא זרע אפילו בחיפוש באשכים, ולאחר מסג' פרוסטטי שבו הופק זרע לצורך הפריה חוץ גופית, הושג הריון.

בדיקת הלוספרם (Halosperm) – בדיקה לאבחון איכות החומר הגנטי שבתאי הזרע. בבדיקה זו נבדקת שלמותו של ה-DNA בתא הזרע. כאשר יש אחוז שברים גבוה - מעל 30% - של DNA (DNA fragmentation) הדבר מעיד על סיכוי נמוך להפריות וסיכון מוגבר להפלות. במקרים כאלה נמוכים סיכויי ההצלחה של הזרעה תוך רחמית (IUI) והפריה חוץ גופית (IVF). כמה מחקרים הראו שנטילת ויטמינים מסוימים¹⁴ עשויה לשפר את מצב הזרע. בדיקה כזאת לא מתבצעת בכל מעבדות הזרע.

footnotes: ¹⁴ ויטמין C או ויטמין E.

חיפוש זרע – במקרים שבהם לא נמצאו תאי זרע בבדיקת הזרע הרגילה, אפשר לבצע בדיקת זרע מיוחדת במעבדות מסוימות המתמחות בחיפוש מעמיק של תאי זרע בזִרמה, ונעזרות במיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים¹⁵, לעומת המעבדות הרגילות המשתמשות במקרוסקופים המגדילים בדרך כלל פי שלוש מאות¹⁶.

footnotes: ¹⁵ ראה להלן, פרק מט - 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 327, הערה 10, את הערתו של האמבריולוג אהרן פרץ. ¹⁶ בתוצאות שפרסם פרופ' בנימין ברטוב באתר שלו נמצא שמתוך 113 גברים שלא נמצא אצלם זרע בבדיקות רגילות, אצל 22.1% מהם נמצא זרע בחיפוש במיקרוסקופ משוכלל, ומביניהם הושג ב-46.7% מהמקרים הריון שנצפה באולטרה-סאונד.

אבחון מורפולוגי – במקרים של כישלונות בהפריה חוץ גופית, שיש חשש שהם נובעים מבעיות במבנה הזרע (מורפולוגיה), אפשר לבדוק את מבנה תאי הזרע בדיקה יותר מעמיקה בעזרת מיקרוסקופים משוכללים המגדילים פי ששת אלפים¹⁷. אם נמצא אחוז נמוך במיוחד של תאי זרע תקינים, יש מקום לשקול הפניה של בני הזוג לברירת זרעונים בשיטת IMSI, כפי שיובא להלן, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 327.

footnotes: ¹⁷ הערת פרופ' בנימין ברטוב - בהגדלה כזאת אפשר לאבחן ולמצוא כשמונים סוגים שונים של פגמים במבנה הזרע.

חשוב להעיר כי עם כל המגבלות שבבדיקות הקיימות, בחינה של הזרע היא לעת עתה הדרך היחידה לברר האם גבר הוא פורה. אי אפשר ללמוד דבר על פוריות הגבר מעצם העובדה של פליטת זרע במהלך יחסי אישות, היות שגם לגברים ללא כל זרע יש זִרמה. כלומר, קיימת הפרשת נוזל הזרע המיוצר על ידי בלוטות לאורך צינור הזרע, גם כאשר אין ייצור תאי זרע. בנוסף לכך, ישנם גברים שאינם מייצרים זִרמה בשל חריגות אנטומיות, ועם זאת ייצור הזרע שלהם תקין לחלוטין. אין ספק כי הופעת טכנולוגיות רבייה מתקדמות (ART – Assisted Reproductive Technology) שינתה את תפיסת הרופאים באשר לפוריות הגבר. עם זאת, כאמור, בדיקת הזרע נותרה כלי האבחון המרכזי מאז הונהגה בראשית המאה העשרים¹⁸.

footnotes: ¹⁸ סיום הסקירה מבוסס על מאמרו של פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', בתוך הורות נכספת, עמ' 148–149.

בדיקת זרע לצורך פוריות¹⁹ – כיווני פסיקה עיקריים

footnotes: ¹⁹ הדיון המובא כאן נכון מעיקרו גם להוצאת זרע לצורך טיפול. הדרכה מעשית לנתינת זרע לצורך טיפולי פוריות תובא להלן, פרק מח - 'הזרעה מלאכותית' עמ' 305-304, וכן בפרק מט - 'הפריה חוץ גופית', עמ' 348-347. הדיון ההלכתי לגבי המקור לאיסור הוצאת זרע לבטלה ולגבי חומרת האיסור מפורט באנציקלופדיה תלמודית, כרך יא, ערך 'השחתת זרע', מעמ' קכט ואילך, ובאוצר המושגים, ערך הוצאת זרע לבטלה. ראה גם הרב ברוך פינקלשטיין, 'הפריה חוץ גופית לצורך בחירת המין הרצוי', תחומין כז (תשס"ז), עמ' 139 (אך לא דייק בדברי מהרש"ם).

שלח ליה רבא בריה דרבה לרב יוסף: ילמדנו רבנו, היכי עבדינן? אמר ליה: מייתינן נהמא חמימא דשערי ומנחינן ליה אבי פוקרי, ומקרי וחזינן ליה. אמר אביי: אטו כולי עלמא יעקב אבינו הוי, דכתיב ביה: "כֹּחִי וְרֵאשִׁית אוֹנִי" (בראשית מט, ג), שלא ראה קרי מימיו?! אלא אמר אביי: מעברינן קמיה בגדי צבעונין. אמר רבא: אטו כולי עלמא ברזילי הגלעדי הוא?! אלא, מחוורתא כדשנין מעיקרא.

תרגום: שלח רבא בנו של רבה שאלה לרב יוסף: מהו האופן המותר לעשות בדיקת זרע²⁰? אמר לו: מביאים לחם שעורים חם ומניחים לאדם על פתח פי הטבעת כדי שיתחמם ויראה קרי. שאל אביי: וכי כולם צדיקים כיעקב אבינו שלא ראה קרי מימיו קודם הולדת ראובן, שצריך לפעול באופן כה נמרץ כדי שיראה קרי?! אלא אמר אביי: מעבירים לפניו בגדי צבעונים של אשה. שאל רבא: וכי כולם שטופים בזימה כברזילי הגלעדי שמספיקה פעולה קלושה כהעברת בגדי צבעונים של אשה כדי שיראה קרי?! אלא מחוור כפי ששנינו תחילה²¹. יבמות עו, א

footnotes: ²⁰ בעבר כמובן לא הייתה מציאות של בדיקת זרע. הגמרא מזכירה בדיקה שמטרתה לברר האם אדם כרות שפכה, דהיינו, במציאות המוזכרת, שיש חשש שהזרע לא יוצא דרך הנקב הרגיל. ²¹ כלומר, שימוש בלחם שעורים חם בפי הטבעת.

ואיברא לצורך, אף להוציא זרע לבטלה להשחיתו על הארץ שרי, כדאשכחן לעניין בדיקת הנקב בגובתא דשכבת זרע דמותבינן ליה אבי פוקרי²². שמע מינה דאיסור חמור זה הותר מכללו אצל צורך מצווה. רבי יעקב עמדין, שו"ת שאילת יעבץ, חלק א, סימן מג

footnotes: ²² תרגום – ואמנם לצורך, אף להוציא זרע לבטלה על הארץ מותר, כמו שמצינו לעניין הבדיקה כשיש חשש שהזרע לא יוצא דרך הנקב הרגיל, שמניחים (לחם שעורים חם) על פי הטבעת (כפי שנזכר במקור הקודם, הגמרא ביבמות עו, א).

כללו של דבר, שיש לסמוך על דברי שו"ת יעב"ץ שכתב שהיכא דאי אפשר בגרמא, לעשות גם בידיים. ודרך תשמיש על ידי נרתיק, בוודאי מותר לכולי עלמא. הרב חיים עוזר גרודזינסקי, שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, ד

הנה בדבר הטעסט שהרופא רוצה לעשות בזרע הבעל באשר שאין רואין שום חסרון בהאשה, וכשידעו מהטעסט איך הוא זרע האיש ידעו איך לרפאותו שיוכל להוליד. ובאשר שליקח הזרע מרחם האשה אחר תשמיש²³ כבר עשו מזה טעסט ואי אפשר לידע מזה, ורוצים לעשות טעסט דוקא מזרע שלא נכנס לרחם האשה. הנה כבר השבתי בנידון זה ונדפס בספרי אגרות משה על אבן העזר (חלק א, סימן ע), שמצד איסור זרע לבטלה - ליכא, כיוון שהוא לצורך לרפאותו שיוליד, כמפורש כהאי גוונא ביבמות דף ע"ו, ורק שיש עוד איסור "לֹא תִּנְאָף" - ביד, שלכן אסור להוציא דרך משמוש ידים וכלים, ולכן מותר לו לעשות דרך תשמיש ולהוציא האבר כשירגיש שהזרע יוצא, ולזרות מבחוץ לתוך צלוחית של זכוכית, משום שבדש מבפנים וזורה מבחוץ הוא רק באיסור דהוצאת זרע לבטלה, ובכאן הא אינו לבטלה. אבל מה שכתב מעלת כבודו שיש מין צלוחית של זכוכית שמשימין ברחם האשה והבעל יכניס שם אברו ויוציא זרעו שם, נראה שאסור משום שהוא בלא חשיבות תשמיש כלל והוי כמוציא במשמוש היד וכלים שלא ברחם האשה שיש לאסור מצד איסור "לֹא תִּנְאָף" - ביד. ואף שכתבתי שם שלשמש בהלבשת כיס על אברו יש להתיר לצורך בדיקה זו, הוא משום דשם תשמיש על זה דהרי האשה נהנית מזה כתשמיש ממש כיוון שהכיס הוא דבר רך והאשה מרגשת בהכנסתו האבר. הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז

footnotes: ²³ בדיקת PCT, כפי שיבואר להלן, עמ' 199-196.

איסור השחתת זרע מוגדר בשלחן ערוך כעוון חמור מכל העברות שבתורה²⁴. בכל זאת קיימת מחלוקת ראשונים בשאלה האם האיסור הוא מהתורה או מדרבנן.

footnotes: ²⁴ אבן העזר, סימן כג, א.

קיימת מחלוקת עקרונית בין הראשונים מהו גדר האיסור בהשחתת זרע. שיטת בעלי התוספות²⁵ היא שאיסור השחתת זרע כלול באיסור פרייה ורבייה. לשיטה זאת, הוצאת זרע לצורך קיום פרייה ורבייה, כלומר, לצורך בירור או טיפול בבעיות פוריות - לא תהיה בכלל האיסור. לעומת זאת, רבו הראשונים הסוברים שאיסור השחתת זרע איננו חלק ממצוות פרייה ורבייה אלא הוא איסור עצמאי²⁶. לשיטתם ניתן לראות את המקור לאיסור בדברי הברייתא²⁷ המציינת את איסור הניאוף כמקור לאיסור ההשחתה. ניאוף, כידוע, לא הותר אפילו לצורך פרייה ורבייה. הלכה למעשה נחלקו בדעתם שניים מגדולי הפוסקים בדור האחרון, הגרי"ז גוסטמאן והגר"מ פיינשטיין זצ"ל. הרב ישראל זאב גוסטמאן שעוד בצעירותו היה דיין חשוב בוילנה בבית דינו של ה"אחיעזר", פסק באופן חד משמעי שכל איסור השחתת זרע מקורו בביטול פרייה ורבייה. לדעתו, כשיש צורך בהוצאת זרע לצורך פרייה ורבייה, ההיתר הוא לכתחילה ולא רק בדיעבד. לעומתו הרב משה פיינשטיין, גדול הפוסקים בארה"ב בשלושת הדורות האחרונים, פסק שאיסור הוצאת זרע באופן שאיננו קשור לגוף האשה, שייך לגדרי איסור הניאוף עם כל המשמעויות ההלכתיות הנובעות מכך. הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'הקפאת זרע לשם קיום מצוות פרייה ורבייה - תשובת העורך', ספר אסיא יג, עמ' 118-117 ²⁸

footnotes: ²⁵ סנהדרין נט, ב, ד"ה 'והא'. ²⁶ רמב"ן, רשב"א ור"ן, נִדה יג, א; תוספות, יבמות יב, ב, ד"ה 'שלוש'. ²⁷ נִדה יג, ב. ²⁸ אסיא נז-נח, כסלו תשנ"ז, עמ' 220–221.

א. יש פוסקים האוסרים לבצע בדיקת זרע²⁹ מכמה טעמים:

footnotes: ²⁹ שו"ת מהרש"ם, חלק ז, סימן כו, וראה גם שם, חלק ג, סימן רסח. שו"ת דברי מלכיאל, חלק א, סימן ע, וחלק ג, סימן צא.

• איסור הוצאת זרע הוא איסור חמור, והחמירו בו אפילו על ידי גרמא רחוקה.

• גם אם יגלו בעיה, ספק אם יוכלו לפותרה.

• ייתכן שהבעיה היא באישה.

ב. לעומת זאת, פוסקים רבים התירו בדיקת זרע במצבים מסוימים³⁰ מהטעמים הבאים:

footnotes: ³⁰ שו"ת שאילת יעבץ, חלק א, סימן מג, מצוטט כאן למעלה. שו"ת מצפה אריה תנינא, אבן העזר, סימן ו. שו"ת מהרש"ג, חלק ב, סימן רמג. שו"ת שבט סופר, אבן העזר, סימן א. שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד, מצוטט כאן למעלה. שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן מב. טהרת ישראל, חקת הטהרה, אורח חיים, סימן רמ, סעיף לט. שו"ת זקן אהרן, חלק א, סימן סו-סז. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק א; חלק ט, סימן נא, שער א; חלק כא, סימן לו. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח, אות ו. תורת הרפואה, עמ' 167. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ה, וכך משמע גם משו"ת יביע אומר, חלק ב, אבן העזר, סימן א, אות ז. הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 240–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך). וראה גם ערוך לנר, יבמות עו, א שלדעתו ההיתר המובא בגמרא (יבמות, שם, שצוטטה כאן) לבדיקת זרע נועד לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה. הרב שלמה זלמן אויערבאך (דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו, ובשו"ת מנחת שלמה, חלק ג, סימן קג, טז) כתב שאפשר שחומר האיסור שהפליגו בו חכמים הוא רק בשופך ממש לבטלה, אבל לצורך פרייה ורבייה ייתכן שאפילו אם כבר יש לו בן ובת גם כן מותר כדי לקיים מצוות שֶבֶת, או כשאשתו מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד בנים. בשו"ת אבני נזר (אבן העזר, סימן פג) לא התיר בדיקת זרע, אך זה משום שהוגד לו שאין לבדיקה הזאת נפקא מינה לעניין הטיפול. בימינו בוודאי יש לכך נפקא מינה בשאלה האם לטפל באישה באמצעות השראת ביוץ, או שיש צורך להזדקק לטיפולים של הזרעה מלאכותית או הפריה חוץ גופית, ומה הטיפול העדיף. ראה סיכום ומקורות נוספים באוצר הפוסקים, כרך ט, סימן כג, א, מעמ' פו ואילך, וכן בנשמת אברהם, שם, מעמ' רכג ואילך.

• הבדיקה אינה לשם זנות וניאוף ואינה בגדר השחתה לבטלה, אלא לצורך תיקון, רפואה, מצווה ושלום בית.

• הבדיקה היא לצורך מצווה רבה של פרייה ורבייה.

• הפעולה היא באקראי, ללא הרגל עבֵרה.

• יש אומרים שאיסור זרע לבטלה הוא דווקא באדם הראוי להוליד³¹.

footnotes: ³¹ פירוט יובא להלן, פרק נד - 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 422, הלכה יא.

• מוטב לעבור על הוצאת זרע פעם אחת, כדי לנסות ולהימנע מעברות רבות בעתיד³².

footnotes: ³² הסבר: אדם שהוא ספק כרות שפכה ואינו יכול לשאת אישה, עלול להגיע להרהורים רעים ולהוצאת זרע לבטלה, לכן מוטב שיעבור פעם אחת על איסור הוצאת זרע לבטלה כדי לבדוק עצמו, וכך אולי יוכל להינצל מאיסורים בהמשך חייו, בבחינת 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה'. אך ראה באור הלכה (סימן שכט, ד, ד"ה 'אלא') שכתב שאין טעם ההיתר לחלל שבת מטעם זה, אלא בגלל הפסוק "וָחַי בָּהֶם" (ויקרא יח, ה). לפי זה אין להתיר לעבור על איסור תורה כדי להימנע מאיסורים רבים אחרים. ראה עוד שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנא, עמ' 287–288.

בזוג עקר – יש לבצע קודם כל בירור של מצב הפוריות של האשה, ואם נמצא שאין כל תקלה באשה, מותר לבצע בירור פוריות הבעל על ידי בדיקת זרעו. אין מקום להשתמטות הבעל מבדיקה זו, אלא עליו לכוון לבו לשמים, כדי שעל ידי זה יוכל אולי להגיע למטרה הנכספת להקים תולדות בישראל. הוצאת זרע לצורך בירור רפואי – לאחר שהאשה כבר נבדקה – אין בו משום הוצאת זרע לבטלה, אך יש לבצע את הבדיקה בדרך 'הקל הקל תחילה' מבחינה הלכתית. הלכות רופאים ורפואה, עמ' קנד, הלכות א-ב-ג³³

footnotes: ³³ על פי שו"ת ציץ-אליעזר, חלק ז, סימן מח, קונטרס אורחות המשפטים, פרק א.

ג. יש מי שכתב שאדרבה - כשצריך לבדוק, חובה לעשות כן, אך בדרך המתאימה בלבד. ועל המחמירים על עצמם בלי יסוד חזק - עליהם להביא ראיה³⁴.

footnotes: ³⁴ שו"ת שערי הלכה ומנהג, חלק ד, אבן העזר, סימן יח. הובא גם באגרות קודש (ליובאוויטש), חלק טו, איגרת ה'ת"ח, וראה גם שם, חלק ג, איגרת תרס"ו ות"ש, וחלק ו, איגרת א'תרצז. מעין זה גם בהלכות רופאים ורפואה, המצוטט כאן. גם הרב מרדכי אליהו הורה כך למעשה בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב.

ד. היתר בדיקת זרע במקום הצורך מותנה בבירור מדוקדק שכל הבדיקות הרפואיות הרלוונטיות האחרות מוצו, כולל בדיקות האישה³⁵.

footnotes: ³⁵ מקורות ופירוט יובאו להלן, עמ' 203, הלכה יג.

ה. גם כשכבר מתירים, יש לבצע זאת באופן הפחות בעייתי מבחינה הלכתית, לפי הכלל 'הקל הקל תחילה', כפי שיבואר להלן, מעמ' 204 ואילך.

השהות הנדרשת כדי להתיר בדיקת זרע

ו. יש מי שהתיר בדיקות פוריות הגבר דווקא לאחר שעברו עשר שנים של חוסר אפשרות להרות³⁶, ויש מי שהתיר גם לאחר חמש שנים³⁷, ויש מי שהתיר אפילו אחרי שנתיים³⁸. ויש מי שנתן גדר כללי שאין למהר ולבצע בדיקת זרע סמוך לתחילת הנישואין כשבני הזוג עדיין צעירים³⁹. למעשה נראה שאי אפשר לקבוע זמן מוגדר של שנות נישואים עקרים אלא הכל לפי נסיבות העניין לגופו⁴⁰. בעבר גורם הזמן היה מאוד משמעותי בהערכת פוריות בני הזוג. עם התקדמות הרפואה והאפשרות להגדיר את הבעיה ביתר דיוק בחלק גדול מהמקרים, גורם הזמן הפך לפחות חשוב⁴¹. גורם הזמן עדיין יכול להיות בעל חשיבות בעקרות על רקע בלתי מוסבר או כשהנתונים הרפואיים והאישיים עשוים להשתנות. יש להביא בחשבון שגורם הזמן עלול להיות קריטי מבחינה טיפולית, לדוגמה, אצל אישה על סף סיום שנות הפוריות שלה.

footnotes: ³⁶ שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח. ³⁷ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז. ³⁸ חזון איש, דבריו הובאו בספר חיי נפש, חלק א, דף פד, הובא גם בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו. השאלה שנשאלה שם הייתה אחרי שנתיים, וראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק ט, סימן נא, סוף שער א) שכתב שייתכן שהיה מתיר אף בפחות מכן. ³⁹ שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קפו, וחלק ד, סימן קסז. ⁴⁰ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א. ⁴¹ בדיקת איסוף וגינאלי הפכה להיות מדויקת יותר. וכיוון שמבחינה הלכתית קל להתיר בדיקת איסוף וגינאלי (כפי שיוסבר להלן, עמ' 202) אם בדיקה כזאת נמצאת לא תקינה יש סברה להתיר בדיקת זרע גם ללא המתנת הזמנים המוזכרים כאן.

PCT - בדיקת ריר צוואר הרחם לאחר קיום יחסי אישות

עקב ההכרח לבדוק את הגבר כאשר בני הזוג סובלים מאי פוריות, צריך לבדוק בדיקת זרע בשלב מוקדם יחסית של בחינת פוריות בני הזוג. אך השיקול ההלכתי להימנע מבדיקת זרע מחשש להוצאת זרע לבטלה מעכב זוגות רבים מלבצע בדיקת זרע. בדיקת PCT, שתפורט להלן, שהיתרה פשוט יחסית מבחינה הלכתית⁴², עשויה לאפשר בחינה מסוימת של הזרע כתחליף ראשוני לבדיקת זרע. מדובר בבדיקה של ריר צוואר הרחם לאחר קיום יחסי אישות, והכרחי לבצעה בתזמון מדויק כשלושה ימים סמוך לפני הביוץ ובזמן הביוץ, מפני שבימים אלו ריר צוואר הרחם דליל. הבדיקה עצמה פשוטה ואינה מכאיבה, והיא מעריכה את כמות הזרעונים, את הישרדותם בריר צוואר הרחם ואת יכולת הריר הצווארי לקלוט את הזרע.

footnotes: ⁴² מלבד הסוברים שאישה מצווה על השחתת זרעו של הבעל, ראה להלן, הערה 58, אך גם הם יודו שבמקרים כגון אלה של צורך באבחון פוריות הגבר, יש להתיר. ראה להלן 'שיטות לאיסוף זרע לצורך בדיקתו', מעמ' 204, וכן הרב אריה כץ, 'בדיקת PCT מול בדיקת כוֹסית', מובא באתר מכון פוע"ה, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן מח.

רקע רפואי⁴³

footnotes: ⁴³ מבוסס על הרצאתו של פרופ' יגאל סופר בכנס פוע"ה תשס"ג. התלבטנו עד כמה נכון לפרט לגבי בדיקת PCT שכמעט לא נמצאת כיום בשימוש. החלטנו לפרט בכל זאת כיוון שמקריאה על בדיקה זו אפשר ללמוד מידע רפואי והלכתי עקרוני על הפוריות. מלבד זאת, בספרות הפוסקים יש התייחסות רבה לבדיקה זו, מפני שהייתה נפוצה מאוד בעבר. העקרונות ההלכתיים לגבי בדיקת PCT תקפים גם לגבי בדיקת איסוף וגינאלי המקובלת יותר כיום, כפי שיובא להלן, עמ' 200.

בדיקת PCT – Post Coital Test⁴⁴ היא בדיקת ריר צוואר הרחם של האישה ובדיקה מדגמית של התנהגות תאי הזרע הנמצאים שם לאחר קיום יחסי אישות. תאי הזרע יכולים להישמר בריר הצווארי יותר זמן מאשר בהפרשות הנרתיק. תופעה זו נתגלתה לראשונה בשנת 1866 אך הבדיקה נכנסה לשגרה רק משנת 1913 ⁴⁵.

footnotes: ⁴⁴ בתרגום לעברית: בדיקה לאחר קיום יחסי אישות. ⁴⁵ הבדיקה נועדה מתחילה לבדיקת ריר צוואר הרחם והתנהגות הזרעונים בריר זה. הבדיקה עדיפה מבחינה הלכתית כיוון שהוצאת הזרע מתרחשת בביאה כדרך כל הארץ לתוך גוף האישה, בניגוד לבדיקות זרע מכל סוג שהוא, שהזרע לא מגיע לאישה. הבדיקה נותנת מידע ראשוני על הזרע מבלי להיכנס לבעיות ההלכתיות שיש בבדיקת זרע.

ריר צוואר הרחם הוא נוזל צמיגי, כעין דבש, שמופרש מתוך בלוטות שנמצאות בתוך צוואר הרחם, ומשמש כעין שער שעל תאי הזרע לעבור דרכו כדי להיכנס לרחם. במשך רוב הזמן הריר יבש יחסית, בעל מבנה של מעין סיבים סבוכים, המונעים כמעט לחלוטין כניסה לרחם של תא זרע או של זיהומים וחיידקים. מבחינה זו הריר הוא מחסום בפני זיהומים וחיידקים.

לקראת הביוץ הריר 'פותח את שעריו'. דהיינו, המבנה שלו משתנה, הוא נהיה לח יותר, והרווחים שבין הסיבים שבתוכו גדלים. רק אז הזרע יכול להיכנס לרחם. הריר מכיל סוכרים וחלבונים שבהם הזרע יכול לחיות במשך יומיים-שלושה. ה'סיבים' שבו מתגמשים בתקופת הביוץ ויוצרים מעין רשת גמישה בלתי נראית הגורמת לו אפשרות לקלוט את הזרע. כל אישה יודעת שלפני הביוץ יוצאות ממנה הפרשות בהירות אלסטיות, ותופעה זו נעלמת מיד אחרי הביוץ. אפשר גם להרגיש שבזמן התשמיש הנרתיק הרבה יותר לח בתקופה הסמוכה לביוץ ובזמן הביוץ. מבנה הריר מושפע מההורמונים הנשיים. לדוגמה, ההורמונים שמופרשים בתחילת ההריון מכווצים את הסיבים המיקרוסקופיים שבריר זה, וכמעט אף זרעון לא יכול להיכנס לרחם בתקופה זו.

בצוואר הרחם יש מעין שקעים זעירים, מעין 'נקיקים' ו'מערות', שבהם נמצאות הבלוטות המפרישות את הריר הצמיגי. לאחר קיום יחסי אישות חלק מתאי הזרע נכנס מיד לחלל הרחם, וכמות מסוימת של תאי הזרע עשויה להגיע לחצוצרה לאחר עשר דקות עד רבע שעה. אם הביצית כבר נמצאת בחצוצרה, עשויה להתרחש הפריה מיד לאחר קיום יחסי אישות. אם הביצית עדיין לא מחכה בחצוצרה, עשויה להתרחש הפריה מאוחר יותר, כי גם לאחר קיום יחסי אישות צוואר הרחם מלא בתאי זרע שעולים בקבוצות קטנות למעלה לתוך הרחם, ומשם לחצוצרות, ושאר הזרעונים מחכים בשקעים שבצוואר הרחם ומשתחררים במשך יומיים-שלושה עד הביוץ, כך שגם יחסי אישות יומיים-שלושה לפני הביוץ עשויים להביא להפריה.

וַיֹּאמֶר אֶל הָעָם הֱיוּ נְכֹנִים לִשְׁלֹשֶׁת יָמִים אַל תִּגְּשׁוּ אֶל אִשָּׁה. שמות יט, טו

מנין לפולטת שכבת זרע ביום השלישי שהיא טמאה? שנאמר: "הֱיוּ נְכֹנִים לִשְׁלֹשֶׁת יָמִים". משנה שבת, פרק ט, ג (בבלי פו, א)

לפי ששכבת זרע מטמא בפליטתו כל שלשה ימים, ולאחר מכאן כבר הסריח בגופה ואין ראוי עוד להזריע להיות עוד ולד נוצר הימנה. רש"י, ברכות כו, א, דיבור המתחיל 'שפלטה'

הזמן המקסימלי שבו תאי הזרע עדיין תקינים ופעילים משתנה לפי איכות הזרע. מדובר על סדר גודל של שלוש יממות, כ-72 שעות. פרק זמן זה מופיע כבר בתורה ואצל חז"ל כזמן שבו הזרע יכול עדיין להיות פעיל.

מבחן ה-PCT מבטא דוגמה לבדיקה משולבת של האיש והאישה. את בדיקת הריר הצווארי אחר קיום יחסי אישות אפשר לקיים במרפאה, ובדיקה זו בוחנת הן גורמים גבריים והן גורמים נשיים. כדי לבדוק את פוריות האיש צריך לייצב את התנאים הנשיים, כך שאם יש בעיות אצל האישה, הן לא תשפענה על תוצאות הבדיקה של פוריות הגבר. לכן יש לקיים בדיקת PCT כשהתנאים אופטימליים בגוף האישה, דהיינו לפני הביוץ או ביום הביוץ כדי שריר צוואר הרחם יתפקד בצורה מיטבית ורק אז אפשר יהיה לבחון את מצב הזרע⁴⁶.

footnotes: ⁴⁶ אם אין תנאים כאלה חבל לקיים את המבחן, והוא אף עלול להטעות.

מקובל לקיים בדיקת PCT לאחר שעתיים-שלוש מקיום יחסי אישות, ואז בודקים את יכולתם של תאי הזרע לעלות בדרכי המין של האישה ולחדור את הריר הצווארי. בדיקה זו נקראת 'PCT קצר'. אם ממתינים 9–20 שעות, אפשר לבדוק משתנה נוסף, כושר ההישרדות של הזרע, בבדיקה שנקראת 'PCT ארוך'. יש זרעונים שמסוגלים לעלות בתוך גוף האישה לכיוון הרחם והחצוצרות, אבל אחרי כמה שעות הם כבר לא שורדים, ולכן הסיכוי שלהם להפרות את האישה קטן מאוד. זרע בעל הישרדות טובה הוא בדרך כלל גם בעל כושר הפריה טוב⁴⁷.

footnotes: ⁴⁷ בספרות הרפואית קיימים מדדים המפרטים כיצד צריך להיראות זרע תקין אחרי שעתיים-שלוש או אחרי עשרים שעות.

תזמון שגוי וביצוע בדיקת PCT בזמן שהאישה נוטלת תרופות מסוימות⁴⁸ עלולים להביא לתוצאה לא מדויקת של הבדיקה. גם דלקת או מחלה ברחם או בצוואר הרחם עלולות להשפיע על מהימנות תוצאות הבדיקה.

footnotes: ⁴⁸ כגון קלומיפן ציטרט, ראה להלן, פרק מה - 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 264.

בדיקת PCT לעומת בדיקת זרע

בדיקת PCT היא בדיקה מדגמית איכותית ולא כמותית, ואינה יכולה להחליף את בדיקת הזרע. לכן במקרים שבהם תוצאות בדיקת PCT הנערכת בתזמון מתאים - ביום הביוץ - הן ללא זרע או שמתגלה בהן זרע בעייתי, יש מקום לדון בהיתר לבדיקת זרע, כפי שיתבאר להלן.

עד תקופת ההפריה החוץ גופית היה מקובל מאוד לקיים בדיקות PCT, אך כיום נוטים בהרבה מרכזים רפואיים לדלג בבדיקות הפוריות על השלב של בדיקת PCT, אף על פי שלמעשה אין שום בעיה לשאוב זרע בשיטה זו. הסיבה הפשוטה לכך היא שבעידן שבו אפשר לעבור להפריה חוץ גופית בקלות יחסית, רופאי הנשים לא מעוניינים לטפל בפוריות הזרע אלא בעיקר לפתור את הבעיה של הלקוחות שלהם - להביא ילד לעולם. לכן כאשר מדובר בזרע 'חלש' שקשה לו לחדור את הביצית, הרבה רופאי נשים מעדיפים לבצע מיקרומניפולציה, דהיינו - להזריק זרעון בודד לתוך הביצית, וכך לפתור את הבעיה.

אצל זוגות שאינם שומרי מצוות רוב הרופאים מעדיפים להפנות מיד לבדיקת זרע, ובהתאם לתוצאותיה מטפלים בזוג באמצעות הזרעה מלאכותית או באמצעות הפריה חוץ גופית, ואם צריך מבצעים מיקרומניפולציה. מבחינה הלכתית אין לכך הצדקה, ובוודאי שלא אצל זוגות שומרי תורה ומצוות, כיוון שיש הגבלה הלכתית חמורה על בדיקת זרע מיידית עקב חשש הוצאת זרע לבטלה, וגם כיוון שיש אפשרויות אחרות לקבל מידע – לפחות ראשוני – על איכות הזרע, כפי שיבואר להלן.

מחקר משנת 1987 הראה שכשבדיקת ה-PCT מתפרשת כתקינה, הסיכוי להרות בלי שום טיפול הוא מצוין – למעלה מ-60% מהזוגות יהרו בלי שום טיפול בתוך 20 חודשים. לעומת זאת, כשתוצאות בדיקת ה-PCT אינן טובות – רק 18% מהזוגות יהרו בלי טיפול. זאת ועוד, כשתוצאות בדיקת ה-PCT טובות, הסיכוי להיכנס להריון בעזרת הפריה חוץ גופית ללא מיקרומניפולציה הוא מצוין, וכשהתוצאות לא טובות קיים סיכוי גדול שבני הזוג יזכו להריון רק בעזרת מיקרומניפולציה⁴⁹.

footnotes: ⁴⁹ מחקר זה הובא בהרצאתו הנ"ל של פרופ' יגאל סופר.

כשמבצעים בדיקת PCT יש לבקש מהרופא שלושה נתונים: מצב הריר⁵⁰; מספר הזרעונים בשדה הבדיקה; התנהגות הזרעונים בשדה הבדיקה. יש מעבדות שיכולות לנסות לבדוק גם פרטים נוספים כגון מבנה הזרע.

footnotes: ⁵⁰ עדיף לפי סולם אינסלר, ראה אוצר המושגים, ערך בדיקת PCT. הערת ד"ר אפרת אש-ברודר - באופן פרקטי הבדיקה משמשת כיום בדיקת איכות ולא בדיקת כמות להוכחת קיום זרע. כמעט אין מקומות המתייחסים לאיכות הריר הצווארי, בייחוד כיוון שבטיפולי פוריות 'עוקפים' פקטור זה.

היבטים רגשיים

אין להתעלם מהיבטים רגשיים בעייתיים בביצוע PCT, מפני שבדיקה זו צריכה להיות סמוכה לקיום יחסי אישות. בנוסף לאי הנעימות שבדבר, עלולה להיות גם פגיעה בתפקוד המיני של הבעל כשהוא 'צריך' לקיים יחסי אישות בזמן מתוכנן ותחת לחץ של בדיקת פוריותו. עקב כך עלול להיווצר מצב של מתח וחשש של בני הזוג עד כדי אי יכולת לקיים יחסי אישות טבעיים⁵¹. רצוי שיחסי האישות יתקיימו במקום ובעיתוי שבני הזוג חשים בהם בנוח. יש רופאים המבקשים לקיים יחסי אישות דווקא מוקדם בבוקר, אך בקשה כזאת עלולה לגרום ללחץ מיותר. בני הזוג יכולים לקיים יחסי אישות בערב כרגיל, ולמחרת תבוא האישה לרופא בשעות הקבלה הרגילות, והרופא יאסוף אז את הזרע מהריר הצווארי של האישה, כיוון שאפשר לקבל תוצאות מדויקות אפילו 20 שעות אחר קיום יחסי אישות. הדבר החשוב באמת הוא שהאישה תמשיך לשכב זמן מה אחר קיום יחסי האישות, אחרת חלק מהזרע פשוט נשפך החוצה.

footnotes: ⁵¹ ניסיון מעשי מלמד שגברים שלא ידעו שהבדיקה מיועדת בעיקר לבחון את פוריותם תפקדו בפחות לחץ. אפשר אפילו שבני הזוג יסכמו מראש שבאחת הפעמים הבאות שיקיימו יחסי אישות, האישה תבצע בדיקת PCT גם מבלי שתאמר מראש לבעלה מתי בדיוק תתקיים הבדיקה.

בכל אופן מדובר בחדירה של הרופא לפרטיות של בני הזוג ולאינטימיות שביניהם, ולכן עליו להיות זהיר ורגיש ביותר. עם זה, ההיבטים החיוביים בבדיקה זו הם ששני בני הזוג שותפים בכל התהליך, כי צריך לבצע את הבדיקה של פוריות הבעל בתנאים האופטימליים של האישה. למעשה בודקים מדדים של הפוריות אצל האיש וגם אצל האישה.

שאיבת זרע מיד אחרי ביאה (PCT משופר)

מבחינה רפואית יש אפשרות לשאוב את הזרע מנרתיק האישה מיד לאחר קיום יחסי אישות. לפני כן האישה צריכה לשטוף את הנרתיק עם חומר בסיסי⁵² כדי להפוך אותו לפחות חומצי, ועל ידי כך לתת לזרע תנאים טובים יותר⁵³. אחרי הביאה באה אחות או רופאה ושואבת מהאישה את הזרע.

footnotes: ⁵² כגון מים מהולים בסודה לשתייה או חומרים ייעודיים לכך כדוגמת 'פרסיד'. ⁵³ בזמן הביוץ הסביבה הטבעית של הנרתיק בסיסית מטבעה ולכן אין צורך בשטיפה פנימית בזמן הביוץ.

יש להעיר בקשר לכך שהסמיכות של קיום יחסי אישות לשאיבה אינה נעימה לבני הזוג. קיום יחסי אישות הכרחיים ומאולצים עלול לגרום לכך שתוצאות הבדיקה יהיו פחות טובות.

איסוף זרע באופן עצמאי (איסוף וגינאלי⁵⁴)

footnotes: ⁵⁴ יש המכנים איסוף כזה בשם 'PCT כוׂסית'. ראה גם ד"ר חנה קטן, 'הערה מעשית על עדיפויות בשיטת בדיקת זרע', ספר אסיא יג, עמ' 180–182 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 211–213).

בעבר היה מקובל לעשות בדיקת PCT על פי אחת האפשרויות שפורטו לעיל. למעשה, השימוש בבדיקה זו אינו שכיח כיום. יש לכך כמה סיבות: הצורך בתזמון מדויק המכביד על עיתוי הבדיקה; אי הנעימות הכרוכה בכך לבני הזוג; מעט רופאים עוסקים ומיומנים בכך.

אפשרות נוספת לבדיקת זרע, המקובלת יותר כיום, היא איסוף עצמי על ידי האישה לאחר קיום יחסי אישות. לפני כן יש צורך בהכנה מתאימה של הנרתיק בשטיפה בסיסית, כפי שתואר לעיל. אופן האיסוף: כאשר האישה קמה מיד לאחר התשמיש היא מצמידה כוסית סטרילית לגופה, כך שהזרע שנותר בנרתיק מטפטף לתוך הכוסית, שיש להביאה בתוך כשעה למעבדה לשם בדיקת תאי הזרע. היתרון הברור שבבדיקה כזאת הוא שאין בבדיקה בעיה הלכתית של הוצאת זרע⁵⁵, וכן נמנעת אי הנעימות שבאיסוף על ידי אחות. יתרון נוסף קיים במקרים שבהם יש לאיש קושי פסיכולוגי ניכר לתת מזרעו לבדיקה, עד כדי השפעה על כמות הזרע. במקרים מסוימים האישה יכולה לקחת זרע לבדיקה אף ללא ידיעה מוקדמת של בעלה, וכך קיים סיכוי לזרע איכותי יותר.

footnotes: ⁵⁵ ראה להלן, הערה 58, שיש החוששים.

בדיקה כזאת במעבדה מצריכה מיומנות מיוחדת, וכן נדרש זמן ארוך יותר לשם ביצוע הבדיקה המיקרוסקופית, עקב הצורך לבודד את תאי הזרע מבין תאי הנרתיק שנשרו ונמצאים בנוזל שנבדק. הנתונים נבדקים כמו בבדיקת זרע רגילה ולרוב הם אמינים. ואולם התוצאות של בדיקת זרע כזאת עלולות להיות ברמה פחותה מאשר בבדיקת זרע רגילה⁵⁶.

footnotes: ⁵⁶ על פי מחקר של ד"ר עידית בן יאיר, מנהלת רשת מעבדות הפוריות מכון שפרה, שתוצאותיו הוצגו בכנס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) 2009, נמצאה התאמה של 94% בין ריכוז תאי הזרע (כמות למ"ל) של בדיקת איסוף וגינאלי לבין ריכוז תאי הזרע בבדיקת זרע רגילה שנעשתה באותם נבדקים. גם במדדים של תנועת הזרע והמבנה שלו נמצאה רמת התאמה גבוהה, אם כי לא ברמה של ריכוז התאים. תקציר המחקר מופיע באתר האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה), בספר התקצירים של כנס 2009, תקציר O25.מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה בשנים תשס"ט-תשע"ג (2008–2013), וכלל בתוכו השוואה של מאה עשרים וחמש בדיקות איסוף וגינאלי לבדיקות זרע רגילות, עלה שרמת האמינות של האיסוף הווגינאלי היא כ-70%. במדד של ריכוז תאי הזרע רמת האמינות גבוהה יותר, ובמדד התנועתיות רמת האמינות נמוכה יותר. כמו כן, כשנפח הדגימה היה גבוה יחסית (למעלה ממ"ל אחד), גם רמת האמינות שלה עלתה. כמו כן נמצא שבמקרים של מיעוט זרע קיצוני (פחות ממליון תאי זרע למ"ל), אמינות הבדיקה הגיעה לכ-90%. תוצאות המחקר הוצגו בכנס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה), 2021. לנתונים המלאים ראה הרב אריה כץ, 'בדיקת איסוף וגינאלי (PCT כוסית) מול בדיקת זרע רגילה – מחקר משווה', אסיא קכא-קכב (מרחשוון תשפ"ב), עמ' 107–112.

הלכות

...בנוגע למה שכתב בעניינו ועניין זוגתו שיחיו, שזוגתו תחי' נבדקה מרופא מומחה ומצא שאצלה הכל כשורה, ודורש ממנו שגם הוא יתן לבדוק את עצמו, ואינו רוצה בזה מפני הדין וכו'. הנה שמענו בזה מכ"ק מורי חותני אדמו"ר, שלעניינים אלו צריכים למסור נפשו, ובכן צריך להרשות לבדוק את עצמו. אבל כיוון שיש בזה שני אופנים, היינו שלוקחים הזרע אחר הביאה מאצל האשה, שזה יותר קל על פי דין, הרי מתחילה יעשו באופן הזה. ורק אם הרופא המומחה יאמר ברור שבאופן הזה אין מספיק לבירורו, אזי יעשו באופן השני. הרב מנחם מנדל שניאורסון, הרבי מליובאוויטש, אגרות קודש, חלק ו, אגרת א'תרצז

כמובן אופן היותר טוב מצד ההלכה הוא שיקחו הזרע לאחר התשמיש מהאשה, אלא שצריך להיות בסמיכת זמן, ובוודאי יורה הרופא איך לעשות זה. וכבר עשו אנאליז באופן זה והצליח.

הגאון מרוגוצ'וב, אף שבכלל הוא מחמיר בעניינים אלו, מתיר בשו"ת שלו⁵⁷ גם כן באופן שיעשה כיס דחוק מאד על האבר, שלא יהיה כלל אויר בין הכיס לאבר, ואז נשאר הזרע בכיס. וה' יתברך יעזור שיהיה הכל כשורה ובהצלחה. הרב מנחם מנדל שניאורסון, הרבי מליובאוויטש, אגרות קודש, חלק ג, אגרת תרסו

footnotes: ⁵⁷ שו"ת צפנת פענח (מהדורת דוינסק), חלק א, סימן פט.

ז. מבחינה הלכתית, הדרך הקלה והטובה ביותר לבדיקת הזרע היא איסוף הזרע מהאישה לאחר תשמיש כדרך כל הארץ. לכן, כשיש לבדוק את זרע הבעל מחשש לאי פוריותו, הפוסקים מעדיפים את השיטה של PCT לסוגיה השונים, כיוון שהזרע יצא מהאיש לאשתו כדרך כל הארץ⁵⁸.

footnotes: ⁵⁸ שו"ת מהרש"ם, חלק ז, סימן כו. שו"ת דברי מלכיאל, חלק ג, סימן צא. שו"ת שבט סופר, אבן העזר, סימן א. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. אגרות קודש (ליובאוויטש), חלק ג, תרסו, וחלק ו, א'תרצז המצוטטים כאן, וכן שם, חלק טו, איגרת ה'ת"ח. ראה גם דברי השואל בשו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.אמנם יש דעות שלכתחילה אסור להוציא זרע מהאישה לאחר תשמיש, ראה שו"ת רבי עקיבא איגר (סימנים עא-עב), שאסר להוציא את הזרע מהאישה בידיים. ויש אפילו הדרכה בפוסקים שבזמן הביוץ, לכתחילה אין לאישה לקום מיד אחרי תשמיש כדי שהזרע לא יפלט ממנה (דרישה, יורה דעה, סימן קצו, ס"ק ה). אך ברור שגם לדעות אלה בדיקת PCT עדיפה מבחינה הלכתית מאשר בדיקת זרע.

ח. במקרים שבהם איסוף הזרע נעשה בעזרת צוות רפואי, עדיף שהוצאת הזרע מהאישה תיעשה על ידי רופאה או אחות⁵⁹.

footnotes: ⁵⁹ ולא על ידי רופא גבר. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכח, הערה 46.

ט. ככלל, הנחיית הפוסקים היא לבצע בשלב ראשון בדיקת PCT. כיוון שהיום מועטים הרופאים המצדדים בשיטה זו וממילא רוב הרופאים אינם בקיאים דיים לבצע בדיקה זו בצורה אמינה, אפשר לבצע במקומה בדיקת איסוף וגינאלי. ויש מי שכתב להעדיף מראש איסוף וגינאלי על פני בדיקת PCT ⁶⁰.

footnotes: ⁶⁰ הרב אריה כץ ('בדיקת PCT מול בדיקת PCT כוסית', מופיע באתר מכון פוע"ה, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן מח). נימוקיו: למרות שבאיסוף וגינאלי נלקח זרע מיד אחרי התשמיש, וגם מדובר בכמות גדולה יותר, לא מדובר בלקיחה בידיים אלא באיסוף מה שיוצא באופן טבעי מהאישה, ואין איסור לאישה לעמוד מיד אחרי תשמיש; יש פוסקים שחששו ללקיחת זרע מגוף האישה בזמן שהיא ראויה להרות בו, ובדיקת איסוף וגינאלי - בניגוד לבדיקת PCT - לא חייבת להתבצע בזמן הביוץ דווקא; איסוף וגינאלי נותן נתונים מלאים יותר ויכול לחסוך בדיקת זרע ביותר מקרים מאשר בדיקת PCT; לעתים רופא גבר מבצע את בדיקת ה-PCT ואילו באיסוף וגינאלי אין בעיה כזאת; תחושתם של בני הזוג היא של העדפה ברורה לאיסוף וגינאלי, הן מבחינת צניעות והן מבחינת פשטות ותזמון הבדיקה; אמנם לצורך איסוף וגינאלי מתבצע התשמיש בדרך כלל ביום, ולצורך בדיקת PCT אפשר לשמש גם בלילה, אך תשמיש ביום בבית אפל הותר במקום צורך. ראה גם ד"ר חנה קטן, 'הערה מעשית על עדיפויות בשיטת בדיקת זרע', ספר אסיא יג, עמ' 180–182 (אסיא עט-פ, טבת תשס"ז, עמ' 211–213).

י. קיום יחסי אישות לצורך נטילת הזרע מהאישה צריך להתקיים דווקא במקום פרטי כגון בית הזוג, ואם הדבר אינו אפשרי, וצריך דווקא בבית הרופא (במרפאה) יש להימנע מכך כיוון שזו פריצות גדולה⁶¹.

footnotes: ⁶¹ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ג, סימן יד.

אם לאחר בדיקת PCT או איסוף וגינאלי יש דרישה מצד הרופא לבדיקת זרע מלאה, יש פוסקים המעדיפים שאיבת זרע על ידי הרופאה מיד אחרי ביאה על פני בדיקת זרע בעזרת 'קונדום הלכתי'⁶², כיוון שהביאה היא כדרך כל הארץ⁶³. לעומתם, יש פוסקים שהסתייגו מאיסוף באופן כזה עקב חוסר צניעות, ולכן העדיפו איסוף בשיטות אחרות, כגון בעזרת 'קונדום הלכתי', ובלבד שלא יתן זרע בידיים⁶⁴. יש לציין שזרע הנשאב מהנרתיק לאחר קיום יחסי אישות הוא באיכות פחותה מאשר הזרע שמתקבל על ידי 'קונדום הלכתי' או באופן של "דש מבפנים וזורה מבחוץ"⁶⁵ או על ידי נתינה בידיים.

footnotes: ⁶² הסבר יובא להלן, עמ' 205. ⁶³ הרב יואל טיטלבוים מסאטמר, שו"ת דברי יואל, חלק ב, סימן קז, ו; הובא גם בהמאור, אב תשכ"ד, עמ' 13. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. לדוגמה, שיטה זאת מיושמת במרכז הרפואי לניאדו בנתניה, על פי ההנחיות של ועד ההלכה של המרכז הרפואי. כך מובא במאמרה של ד"ר יוכבד פישביין, ספר אסיא יג, עמ' 178–179 (אסיא נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 209–210). הרב מנחם בורשטין שאל את הרב שמואל הלוי ואזנר על חוסר הצניעות שיש באיסוף מייד אחרי ביאה, והרב ואזנר ענה לו שכל הנושא של איסוף זרע כרוך בחוסר צניעות, ועדיף למעט באיסורים. ⁶⁴ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, שם ושם. וכן הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה. ⁶⁵ ראה להלן, עמ' 206-205, וכן באוצר המושגים, ערך דש מבפנים וזורה מבחוץ.

למעשה, רוב הפוסקים כיום מורים במקרים כאלה להימנע משאיבת זרע מיד אחרי ביאה. התייחסות לדרך הראויה לבדיקת זרע במצבים כאלה תובא להלן.

טהרה

יא. בדיקת PCT אינה אוסרת את האישה, כיוון שהיא בדיקה הנעשית בנרתיק ובפתח צוואר הרחם ולא בתוך הרחם.

יב. כאשר יש דימום כתוצאה מבדיקה זו: אם הריר היוצא מצוואר הרחם היה נקי קודם הבדיקה, וההערכה המסתברת היא שהדימום נגרם עקב שריטה או פציעה תוך כדי הבדיקה, האישה אינה נאסרת כיוון שדם פצע אינו אוסר. יש לצרף לכך גם את העובדה שהאיסוף נעשה על ידי צינורית דקה⁶⁶ שעלולה לפצוע ולגרום לדימום.

footnotes: ⁶⁶ הצינורית דקה ביותר ומוגדרת מבחינה הלכתית כ'קנה דק שבדקים', וגם אילו הייתה מוכנסת לרחם לא הייתה אמורה לאסור. ראה לעיל בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', עמ' 258 - 'מה שיעור הפתיחה האוסרת'. יש לציין שבעבר היו רופאים שאספו את ריר צוואר הרחם בעזרת מלקחיים מיוחדים, שהפוסקים נסתפקו מה דינם כאשר הם נכנסים לתוך צוואר הרחם. על פי פניית מכון פוע"ה לכל המרכזים הרפואיים בארץ הופסק השימוש במִכשור זה וכולם עברו לאיסוף בצינורית. כאשר הבדיקה נעשית בחו"ל ויש דימום, יש לשאול את הרופא באיזה אמצעי נעשה איסוף ריר צוואר הרחם לפני פנייה למורה הוראה.

הפניה לבדיקת זרע לאחר בדיקת PCT או לאחר איסוף וגינאלי

בדרך כלל הרופאים לא מסתפקים בבדיקת PCT, כיוון שהיא בדיקה מדגמית בלבד, והם מפנים את האיש לבדיקות זרע הנותנות מידע רב ומפורט יותר. גם בדיקת איסוף וגינאלי עלולה לעתים לתת תוצאות בלתי מספקות. אך מבחינה הלכתית, עקב חומרת הוצאת זרע, בדיקת PCT או איסוף וגינאלי הן שלב הכרחי לפני בדיקת זרע.

יג. כפי שכבר הוזכר לעיל, הדיון להיתר בדיקות זרע יתקיים רק לאחר שבדקו את האישה, והתברר שבעיית הפריון של בני הזוג אינה נובעת ממנה⁶⁷. מדובר על בדיקות שגרתיות לא פולשניות, כגון בדיקות דם הורמונליות, מעקב זקיקים ובדיקת ביוץ. התייחסות לשאלה האם להקדים בדיקות פולשניות כגון צילום רחם והיסטרוסקופיה לבדיקת זרע, הובאה לעיל, פרק לז - 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'האם להקדים צילום רחם והיסטרוסקופיה לבדיקת זרע', עמ' 961.

footnotes: ⁶⁷ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. והוסיף שאם ידוע שאין המניעה מצד האישה, ייתכן שאף האוסרים בדיקת זרע יתירו. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח.

יד. מבחינה הלכתית מעשית, אם כבר ביצעו שתי בדיקות PCT מהימנות או בדיקה מהימנה אחת של איסוף וגינאלי, במעבדות המיומנות בכך, ונתברר שיש בעיה בזרע, כגון מיעוט תאי זרע או תנועה חלשה, והבדיקות של האישה תקינות, ככלל, אפשר להתיר בדיקת זרע⁶⁸.

footnotes: ⁶⁸ ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן טז, וכן שו"ת ציץ אליעזר, שם. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ו/יא) התיר לזוגות שלא קיימו פרייה ורבייה. הרב עובדיה יוסף הורה לרב מנחם בורשטין, שהלכה למעשה יש לבחון כל מקרה לגופו ולבדוק האם מדובר בצער גדול לבני הזוג, כדי להתיר בדיקת זרע.

לסיכום: כדי להתיר לאיש לעבור בדיקת זרע, עליו לקבל היתר ממורה הוראה מובהק, הבקי הלכה למעשה בעניני פוריות. כפי שפירטנו לעיל, בדיקת זרע היא סוגיה חמורה ביותר ויש לבדוק את מכלול הנתונים של בני הזוג - גיל, משך הזמן שהם נשואים, ההיסטוריה הרפואית שלהם, מצב הפוריות של האישה וכו'. גם הביטוי 'יש בעיה בזרע', שנזכר בסעיף זה, אינו חד משמעי והוא טעון בירור על ידי רב פוסק הבקי בהלכה ובפוריות. רק לאחר בדיקה מקיפה של כל הנתונים הנזכרים אפשר לשקול אותם כראוי כדי לענות על השאלה – האם מותר לבצע בדיקת זרע.

דיון בשאלה האם לשלב הזרעה מלאכותית עם בדיקת הזרע יובא להלן בסיום הפרק, עמ' 213.

שיטות לאיסוף זרע לצורך בדיקתו

דירוג אופן הבדיקה – 'הקל הקל תחילה'

טו. המתירים בדיקות לפוריות הגבר קבעו דירוג הלכתי של שיטות הבדיקה השונות להוצאת הזרע, בדרך של 'הקל הקל תחילה'⁶⁹. כלומר, כאשר מגיע מצב שבו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי⁷⁰.

footnotes: ⁶⁹ ראה אוצר המושגים, ערך הקל הקל תחילה. ⁷⁰ ככלל, הדירוג דלהלן הוא על פי שו"ת ציץ אליעזר, שם. הדברים מובאים גם בהלכות רופאים ורפואה, עמ' קנד-קנה, מהלכה ד ואילך. המסגרת של סדר הפעולות ופרטי ההלכות בנושא הוצאת זרע לצרכים רפואיים גובשו במכון פוע"ה ועברו בחינה מחודשת במהלך השנים על פי תשובות הפוסקים שיובאו להלן, בהתייעצות עם פוסקים ומורי הוראה רבים, ומתוך תשומת לב למציאות הרפואית המתעדכנת מעת לעת. להלן תובאנה גם דעות אחרות לגבי סדר העדיפויות.

טז. השיקול ההלכתי של דירוג צורת איסוף הזרע מתחשב בכמה גורמים: האפשרות לתת את הזרע כדרך כל הארץ; איכות הזרע המתקבלת; הסיכונים הרפואיים; צניעות.

יז. הלכה למעשה, סדר העדיפויות באפשרויות השונות הוא כדלהלן: ברירת המחדל הפשוטה שיש להתחיל בה היא איסוף וגינאלי, כפי שפורט לעיל. אם מתעורר חשש לבעיה בזרע, או אם אי אפשר להיעזר באיסוף וגינאלי⁷¹, אפשר לעבור לאופני הוצאת זרע לבדיקה לפי הסדר הבא: יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי'; משגל נסוג (דש מבפנים וזורה מבחוץ); קרבה לאשתו בחימום בשר ופליטת הזרע לתוך כלי; מרעד (ויברטור) או ⁷²PVS; נתינת זרע בידיים; אלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation)⁷³.

footnotes: ⁷¹ כגון אם לא הצליחו לאסוף זרע באופן כזה כמה פעמים. ⁷² או כל דרך מקבילה אחרת של גרמא. הסבר יובא להלן, עמ' 207-206. ⁷³ אמנם באופן תיאורטי שיטה זו עדיפה מהשיטות האחרות, כיוון שהיא טכנית והאדם אינו שותף לפעולה, אך מפני שמדובר בפעולה רפואית המחייבת הרדמה כללית ואינה נטולת סיכונים, היא מובאת בעדיפות כמעט אחרונה. פירוט מובא להלן, עמ' 209-208. להלן תובא גם התייחסות למקרים נדירים של שינה עם קונדום על מנת לאסוף זרע מקרי לילה.

אם בפעולות כאלה לא מצליחים להשיג זרע, מקובל לעבור לפעולה כירורגית של דיקור או ביופסיה. התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק נד - 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.

**כובעון ('קונדום הלכתי')**⁷⁴

footnotes: ⁷⁴ הרעיון לשימוש בקונדום עבה יותר וללא קוטלי זרע הוא רעיון של חוקרים שטענו שזרע הניתן ביחסי אישות הוא בדרך כלל טוב יותר מאשר זרע הניתן בידיים, ומלבד זאת הוא גם עשוי לסייע לגברים שלא הצליחו לתת זרע בידיים. מבחינה הלכתית יש בכך יתרון כיוון שמתקיימים יחסי אישות כדרך כל הארץ. מעבר לכך, הרעיון של חור זעיר בקונדום שעשוי לאפשר מעבר זרעונים בודדים לנרתיק מסייע להמעיט באיסור הוצאת זרע לבטלה. קונדום כזה מכונה 'קונדום הלכתי'.

יח. אם הכרחי לבצע בדיקת זרע והתקבל היתר הלכתי, יש לבצע בדיקה זו על ידי קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ כשהבעל משתמש ב'קונדום הלכתי'⁷⁵ וכך נוהגים למעשה. 'קונדום הלכתי' שונה מקונדום רגיל מבחינה עקרונית ומעשית. מבחינה עקרונית 'קונדום הלכתי' מיועד לסייע בפרייה ורבייה על ידי איסוף הזרע, בניגוד גמור לקונדום רגיל המשמש בדרך כלל למניעת הריון (באופן האסור על פי ההלכה). 'קונדום הלכתי' הוא סטרילי כדי למנוע זיהום בזרע, וכן אין בו חומרים קוטלי זרע, לעומת קונדום רגיל שיש בו בדרך כלל קוטלי זרע. 'קונדום הלכתי' רוכשים בחלק ממעבדות הפוריות או במכון פוע"ה, שלא כמו קונדום רגיל הנמכר בבתי המרקחת⁷⁶.

footnotes: ⁷⁵ שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; שם, חלק ג, סימן יד. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכז. שו"ת מנחת יצחק, חלק ג, סימן קח. יש פוסקים נוספים שהתירו קונדום, אך סדר העדיפויות שלהם היה שונה. לדוגמה: שו"ת זקן אהרן, ושו"ת ציץ אליעזר, שדבריהם מובאים להלן, הערה 80. ⁷⁶ קונדום הלכתי' הוא הקונדום לגבר ולא הקונדום לאישה הנקרא לה לונה. התייחסות תובא להלן בכרך השלישי, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון, מידע רפואי', עמ' 385, וכן באוצר המושגים, ערך כובעון לאישה.

יט. יש שכתבו שרצוי לעשות נקב זעיר בקונדום כדי שיהיה סיכוי שמקצת מהזרע יוכל להגיע לאישה, ועל ידי כך יותר קל להתיר את איסוף הזרע. די בחור קטן אפילו כחודה של מחט⁷⁷. כשמחוררים את הקונדום יש להיזהר שלא לקרוע ולא לקלקל אותו. אין לחורר את הקונדום במספריים אלא רק במחט דקה ונקייה, חדשה או מחוטאת⁷⁸.

footnotes: ⁷⁷ הרב יהושע נויבירט, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן א, עמ' יד, ובסימן כג, עמ' רכז. וכן שמע הרב מנחם בורשטין מהרב שלמה זלמן אויערבאך. יש הוראה בעל פה משמו של הרב שמואל הלוי ואזנר, שמצריך נקב כחוד של עיפרון מחודד היטב. ⁷⁸ כאשר מחטאים את המחט באש, יש להמתין עד שתתקרר לפני שימוש בה לצורך חירור הקונדום.

כ. טעות נפוצה בפי חלק מהרופאים היא שיש היתר גורף לבדיקת זרע כאשר משתמשים ב'קונדום הלכתי'. השם 'קונדום הלכתי' עלול להטעות ולגרום למחשבה ששימוש בו מותר על פי ההלכה בכל מקרה. קונדום כזה אמנם מצמצם את האיסור אך אינו מתיר אותו לחלוטין.

דש מבפנים וזורה מבחוץ (משגל נסוג)

כא. אם אי אפשר או שלא מצליחים לברר את איכות הזרע על ידי לקיחת זרע לאחר תשמיש, ולא מצליחים לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי', אפשר להתיר בדרך של 'דש מבפנים וזורה מבחוץ', דהיינו קיום יחסי אישות באופן הרגיל, אך לפני פליטת הזרע הבעל יוצא מתוך האישה ומטיל את זרעו לתוך כלי סטרילי שהוכן מראש לצורך כך⁷⁹. יש שכתבו שדרך זו עדיפה על פני שימוש ב'קונדום הלכתי'⁸⁰. ויש מי שכתב שעדיף לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו ושפיכת הזרע לתוך כלי, מאשר להיות דש מבפנים וזורה מבחוץ⁸¹. חשוב לציין שמבחינה מעשית האופן של דש מבפנים וזורה מבחוץ מסובך יותר כיוון שלעתים הבעל לא מצליח לצאת החוצה בזמן, ורוב הזרע האיכותי היוצא ראשונה נשאר בתוך גוף האישה ולא מגיע לבדיקה.

footnotes: ⁷⁹ שו"ת אגרות משה, שם (בשלושת המקורות דלעיל, הערה 75). ⁸⁰ שו"ת זקן אהרן, חלק א, סימן סז. טעמיו: כיוון שהוא דרך ביאה ללא חציצת הקונדום, וגם כיוון שיש סיכוי שחלק קטן מהזרע יישאר בתוך האישה. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. ⁸¹ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכז. טעמו: כיוון שאין בכך הוצאת זרע בקום עשה.

שיטות נוספות למתן זרע

כב. יש מי שהעדיף שהאיש יאכל מאכלים המחממים ומרבים את סיכויי פליטת הזרע, וישים 'קונדום הלכתי' למשך הלילה, מתוך הנחה שתהיה פליטת קרי במשך הלילה⁸². למעשה קשה להסתמך על אופן איסוף כזה מסיבות שונות: אין ודאות שייצא זרע; ייתכן שתצא כמות מועטת שלא תועיל לבדיקה; הזרע רגיש ביותר ועלול להתקלקל בקלות⁸³.

footnotes: ⁸² הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 240–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך). שיטה זו נהגה אצל גברים שלא הצליחו לפלוט זרע כדרך כל הארץ. הפתרון לגברים כאלה היה לישון עם קונדום, וברגע שהתעוררו ומצאו זרע בקונדום הועבר הזרע למעבדה או לכלי עם חומר משמר. כך גם הורה הרב דיכובסקי למעשה בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (ב' בטבת תש"ס, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 52). תשובת הרב אשר וייס לשאלת הרב מנחם בורשטין (ט' בטבת תש"ס, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 48). הערת פרופ' יגאל סופר - בדיקה כזאת מעשית כשהגבר לא מסוגל להוציא זרע באופן רצוני בשום דרך מקובלת. בדיקה כזאת עשויה לתת מענה האם יש לאדם זה זרעונים במירוק או לא. לגבי בדיקת תנועתיות הזרעונים, הדבר תלוי בזמן שעבר מהקרי ועד לבדיקה במעבדה. אם הגבר מתעורר מהקרי, כפי שהדבר קורה לרוב, אפשר להוסיף לקונדום מדיום פושר שיאריך את כושר התנועה של הזרע. ⁸³ ראה לעיל בהערה הקודמת שאפשר לפתור בעיה זאת על ידי חומר משמר.

כג. יש מי שכתב שבזמן שבני הזוג אסורים, מותר לגרום הוצאת זרע על ידי שיהרהר באשתו ויסתכל בה במקומות המותרים⁸⁴.

footnotes: ⁸⁴ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ב, סימן יח. הדיון שם הוא לצורך הזרעה מלאכותית בזמן שבני הזוג אסורים.

כד. יש שהורו להקל במקום צורך לתת זרע בדרך של הרהור עבֵרה, כגון שיעבירו לפניו בגדי צבעונים של אישה⁸⁵.

footnotes: ⁸⁵ שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קעח, אות ג. כעין זה הורה הרב שלמה דיכובסקי, בתשובה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם.

כה. אם הדבר הכרחי והתקבל היתר הלכתי לתת זרע בידיים, כגון במקרה של רווק או פנוי שקיבל היתר לבדיקת זרע, עדיף להיעזר במרעד חשמלי (ויברטור או מכשיר ייעודי כגון PVS - Penile Vibratory Stimulation) המוצמד לאבר ומפיק רעידות המגרות את האבר ומסייעות להגיע לקישוי ולעתים גם להוצאת זרע, מפני שיש בכך צד של גרמא. מבחינה הלכתית שימוש במכשיר כזה עדיף פחות מאשר קיום יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' ומאשר לתת זרע על ידי קירוב בשר עם אשתו, אך עדיף להשתמש בו מאשר לתת זרע בידיים⁸⁶.

footnotes: ⁸⁶ כן הורו הרב יעקב אריאל, הרב ישראל גנס, הרב אפרים גרינבלט, הרב שלמה דיכובסקי, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז והרב אביגדֹר נבנצל בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (טבת תש"ס, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 44–56).הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב דוב ליאור והרב אביגדֹר נבנצל, כתבו בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין (כ"א בתמוז תשס"ח, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 60–63) שבמקום שבו יש חשש שבדיקה באמצעות קונדום הלכתי אינה יעילה (כגון שיוצא שתן עם הזרע ופוגע בו) אפשר לבדוק את הזרע באמצעות מכשיר ייעודי.המכשיר המועדף הוא דווקא המכשיר הרפואי הייעודי (כדוגמת PVS, דהיינו ויברטור מיוחד המיועד לסייע בפליטת זרע לגברים המתקשים בכך מסיבות רפואיות), ולא אביזרי מין המיועדים לסיפוק עצמי. מכון פוע"ה מאפשר השאלת מכשירים כאלה למי שקיבל התר הלכתי לבדיקת זרע באופן זה. מידע על תועלת נוספת בשימוש ב-PVS יובא להלן.

כו. אסור להשתמש בתמונות ובסרטים פורנוגרפיים כדי לגרום להוצאת זרע⁸⁷.

footnotes: ⁸⁷ הרב שלמה דיכובסקי, תחומין, שם, הובא גם בספר אסיא, שם. כך גם הורה למעשה בתשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם. הרב אשר וייס בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א.

כז. התייחסות לאלקטרואג'קוליישן (Electroejaculation) תובא להלן, עמ' 209-208.

כח. שאיבת זרע בדיקור האשך או ביופסיה של האשך לא יידונו כאן עקב מורכבותן הרפואית ועקב השאלות ההלכתיות של פצוע דכא. אך ברור שאין להצריך פעולה חודרנית של דיקור או ביופסיה במקום שאפשר להשיג זרע באמצעים אחרים. פירוט לגבי שאיבת זרע מתוך האשך או לקיחת דגימה מתוך האשך, יובא להלן, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', מעמ' 414 ואילך.

נתינת זרע בידיים

כט. מבחינה הלכתית, נתינת זרע בידיים ממש, על ידי אוננות, היא אפשרות בעייתית ביותר. אך אם הדרכים האחרות לא מתאפשרות, יש לסמוך על הדעות המתירות שימוש באופן כזה לצורך בדיקת זרע⁸⁸. ויש פוסקים שאסרו נתינת זרע בידיים בכל מקרה, מחמת איסור ניאוף⁸⁹.

footnotes: ⁸⁸ שו"ת אחיעזר, חלק ג, סימן כד, אות ד, על פי שו"ת שאילת יעב"ץ, חלק א, סימן מג, שלשם מצווה אין איסור הוצאת זרע לבטלה. שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן מב. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ז, סימן מח, פרק א, אות ז; חלק ט, סימן נא, שער א, פרק ב. הרב שלמה דיכובסקי, תחומין שם, הובא גם בספר אסיא, שם. כך גם הורה הרב שלמה זלמן אויערבאך לרב מנחם בורשטין, וכך גם הורה הרב מרדכי אליהו לרבני פוע"ה הלכה למעשה כמה וכמה פעמים. כך אפשר לכאורה להסיק גם מתשובת יביע אומר (חלק ב, אבן העזר, סימן א) שהתיר בשעת הדחק הזרעה מלאכותית לפני טבילה ולא הגביל את אופן נתינת הזרע כפי שהגבילו פוסקים אחרים. ראה גם שו"ת עזרת כהן (סימן לה), שכתב שכל הוצאת זרע שהיא לצורך לא נחשבת לבטלה, ואם אין אפשרות אחרת לנתינת הזרע יש לסמוך על המקלים אפילו בנתינת זרע בידיים. ⁸⁹ שו"ת מצפה אריה תנינא, אבן העזר, סימן ו. שו"ת זקן אהרן, חלק א, סו-סז. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן ע; שם, חלק ב, סימן טז; חלק ג, סימן יד. הרב יצחק זילברשטיין, בשם הרב יוסף שלום אלישיב, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנב, וכן בתשובה לרב מנחם בורשטין, י"ג במרחשוון תשס"ט, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 126, פורסמה גם באסיא צג-צד, טבת תשע"ד, עמ' 42.

אלקטרואג'קוליישן (אלקטרו-אג'קולציה) – הוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ – Electroejaculation)

הסבר רפואי⁹⁰

footnotes: ⁹⁰ הסקירה מבוססת על הרצאתו של ד"ר ידידיה חובב, מנהל היחידה לפוריות הגבר במרכז הרפואי ביקור חולים, בכנס מכון פוע"ה תשס"ג. תודה לד"ר חובב שקרא את הדברים הכתובים כאן ואישר אותם. תודה גם לד"ר רענן טל, שקרא את הדברים והעיר את הערותיו.

במקרים של היעדר פליטת זרע, הרפואה מציעה טיפול שעשוי לסייע על ידי גירוי חשמלי מלאכותי בעזרת מתמר בקוטר 2.5 ס"מ המוכנס לפי הטבעת, קרוב מאוד לערמונית ולשלפוחיות הזרע. לאחר 10–15 גירויים חשמליים נוצרת זִקפה ולאחריה פליטת זרע. כל הטיפול נמשך כשלוש עד חמש דקות. המכשיר עובד במתח נמוך מאוד ולא אמור לגרום שום נזק. כשהפעולה נעשית אצל נפגעי חוט שדרה, היא נעשית ללא הרדמה כי אין לגברים משותקים שום תחושה באזור. גברים שמרכז העצבים שלהם תקין ויש להם תחושה צריכים לעבור את הטיפול בהרדמה כדי למנוע כאבים. איכות הזרע המתקבלת באופן כזה היא מעט פחות טובה מאשר זרע המופק בשפיכה רגילה⁹¹, גם אצל גברים משותקים וגם אצל גברים שאינם משותקים, ולכן משתמשים בגירוי חשמלי כזה רק כשאין ברירה אחרת.

footnotes: ⁹¹ הערת ד"ר רענן טל - אמנם איכות זרע המופק באופן כזה הרבה יותר טובה מאשר זרע המופק בניתוחים להפקת זרע. ראה להלן, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 423, שגם מבחינה הלכתית עדיף להפיק זרע בשיטה זו מאשר בניתוח באשכים.

ככלל, אם הזרע שמתקבל בטכניקה כזאת הוא באיכות טובה, אפשר להזריקו לרחם האישה ביום הביוץ⁹². אם האיכות אינה טובה יש צורך בהפריה חוץ גופית ו-⁹³ICSI. שיעור ההריונות שהושג בעזרת טכניקה זו וב-ICSI מקביל לשיעור ההריונות שהושגו ב-ICSI לאחר נתינת זרע באופן רגיל.

footnotes: ⁹² מבחינה מעשית, כיוון שמדובר בתהליך רפואי מורכב הכולל הרדמה מלאה, יש רופאים הסוברים שלא כדאי להשתמש בכל כמות הזרע בבת אחת להזרעה מלאכותית אלא להשתמש בה בהפריה חוץ גופית המאפשרת שימוש במנת זרע אחת לכמה הפריות. ⁹³ ICSI היא פעולה רפואית של הכנסת זרעון יחיד לתוך הביצית במעבדה במסגרת הפריה חוץ גופית. פירוט יובא להלן, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 327-326.

אלקטרואג'קוליישן - התייחסות הלכתית

אמר שמואל: כל שכבת זרע שאין כל גופו מרגיש בה - אינה מטמאה. מאי טעמא? "שִׁכְבַת זָרַע" (ויקרא טו, טז) אמר רחמנא - בראויה להזריע. נִדה מג, א

כל שכבת זרע שאין גופו של אדם מרגיש בה אינה מטמאה, לפיכך אם ראה בלא קישוי ובלא תאוה אינה מטמאה משום שכבת זרע. משנה תורה לרמב"ם, הלכות שאר אבות הטומאה, פרק ה, ד

ל. מבחינה הלכתית יש מקום להקל בהוצאת זרע על ידי זרם חשמלי (EEJ - Electro-ejaculation), יותר מאשר בהוצאת זרע בדרכים אחרות, מפני שהזרע יוצא באופן כזה ללא תאווה והרגשה, וייתכן שאין בדרך זו איסור הוצאת זרע לבטלה⁹⁴. עוד ייתכן שהוצאה בדרך כזאת נחשבת גרמא, ואפשר להקל בה⁹⁵. כאשר מדובר בגבר משותק, יש סיבה נוספת להקל, מפני שהוא לא יכול להוליד באופן טבעי, ויש הסוברים שמי שאינו יכול להוליד, לא חל עליו איסור הוצאת זרע לבטלה, אף על פי שהזרע עצמו ראוי להולדה כאשר הוא מפרה את הביצית הפריה מלאכותית⁹⁶.

footnotes: ⁹⁴ אזהרת הוצאת זרע לבטלה נלמדה מהפסוק "וְנִשְׁמַרְתָּ מִכֹּל דָּבָר רָע" (דברים כג, י), וחכמים (ראה כתובות מו, א) דרשו ש"דבר רע" האמור, הכוונה למוזכר בפסוק הסמוך "כִּי יִהְיֶה בְךָ אִישׁ אֲשֶׁר לֹא יִהְיֶה טָהוֹר מִקְּרֵה לָיְלָה וְיָצָא אֶל מִחוּץ לַמַּחֲנֶה לֹא יָבֹא אֶל תּוֹךְ הַמַּחֲנֶה" (דברים שם, יא). אם כן, מתברר שדווקא על אותה טומאה שעליה נאמר "וְיָצָא אֶל מִחוּץ לַמַּחֲנֶה" - דהיינו שיצאה בהרגשה – עליה נאמר "וְנִשְׁמַרְתָּ מִכֹּל דָּבָר רָע". דרשת חז"ל מסמיכות הכתובים היא שהתורה הזהירה לא לבוא לידי הוצאת זרע לבטלה. אבל הוצאת זרע שאין בה שום הרגשה ושאין בה טומאה, ייתכן שלא נאסרה. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רנב. ⁹⁵ שיעורי תורה לרופאים, שם. ⁹⁶ דיון על כך יובא להלן, פרק נד - 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 422, הלכה יא.

לא. למעשה אין לבצע הוצאת זרע באופן כזה מבלי לנסות הוצאת זרע בדרכים אחרות כגון ⁹⁷PVS, ואפילו בידיים, לפי השיטות המתירות, כיוון שמבחינה רפואית התהליך כולל הרדמה ויש בו סיכון רפואי מסוים⁹⁸. כמו כן, איכות הזרע הניתנת באופן כזה עלולה להיות ירודה כתוצאה מהתהליך. מריכוז נתונים שנעשה במכון פוע"ה עלה ששימוש במכשיר PVS בתוספת הדרכה נכונה הועיל לצמצם את הכורח להיעזר בתהליך של אלקטרואג'קוליישן באופן ניכר⁹⁹.

footnotes: ⁹⁷ הסבר על ויברטור בכלל ועל PVS בפרט הובא לעיל בהלכה כה ובהערה 86. ⁹⁸ תשובת הרב שלמה דיכובסקי לשאלת הרב מנחם בורשטין, ב' בטבת תש"ס, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 52. אמנם שיטת הרב יוסף שלום אלישיב (בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בכסלו תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 55) היא שאם אין אפשרות לתת זרע על ידי 'קונדום הלכתי' יש להתיר רק על ידי אלקטרואג'קוליישן ולא על ידי ויברטור. ⁹⁹ מתוך כמה עשרות זוגות, כ-60% הצליחו לתת זרע על ידי מכשיר PVS ולא נצרכו לאלקטרואג'קוליישן. אצל מחצית מהגברים עצם ההצלחה בנתינת הזרע באמצעות השימוש במכשיר סייעה להם לקיים יחסי אישות מלאים לאחר מכן כדרך כל הארץ, כולל פליטת זרע, ללא צורך יותר במכשיר. תוצאות המחקר הוצגו על ידי הרב דוב פופר והרב גדעון ויצמן בכנס השנתי של האיגוד האמריקני לחקר הפוריות (ASRM) שהתקיים באוקטובר 2014 בהוואי.

בדיקת זרע לצורך פוריות כשכבר קיימו פרייה ורבייה

לב. זוג שכבר קיימו פרייה ורבייה ויש להם בעיית פריון, ולשם פתרונה הכרחי שהבעל יעבור בדיקת זרע, אפשר להקל לבדוק את הזרע על פי הדירוג שנכתב לעיל¹⁰⁰. ויש מי שהתיר דווקא אם רוצים לקיים גם מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ', או שהאישה מצטערת הרבה מזה שאין להם עוד ילדים¹⁰¹. ויש מי שאסר במצבים כאלו, והתיר רק לצורך קיום מצוות פרייה ורבייה¹⁰².

footnotes: ¹⁰⁰ הרב מרדכי אליהו בהוראה חוזרת ונשנית לרב מנחם בורשטין. ¹⁰¹ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן כג, עמ' רכו, ובשו"ת מנחת שלמה, חלק ג, סימן קג, טז. ¹⁰² שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן עג, ג: "הנה אם אין יודעין מאיזו מחלה שנעשה לו או לה, לא שייך לחוש שהוא מאיזה חולי, אלא משום שהקדוש ברוך הוא אינו רוצה לזכותם ביותר ... ולא שהוא עונש מה' יתברך אלא שצריך לזכות לריבוי בנים כריבוי שהקדוש ברוך הוא נותן לאחד ריבוי ברכה בכל אשר לו ... אבל צריך להתפלל לה' יתברך שיזכה להם בעוד בנים ובנות". בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פרק א, סימן ו/יב, ו/יג, ו/כג, ו/כד) אסר בדיקת זרע כשקיימו פרייה ורבייה, אך התיר PCT ואיסוף וגינאלי. אך ראה (שם, ו/כה) שהתיר אפילו בדיקת זרע. ובהערות שם כתב (הרב יהודה נקי) שנראה ששם היה צורך נפשי גדול ולכן הסכים שיסמכו על המתירים.

התייחסות לשאלה עד כמה התירו לזוגות שיש להם ילדים לבצע טיפולי פוריות, תובא להלן, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית (IUI)', בפִּסקה 'היתר לביצוע הזרעה מלאכותית לזוגות שקיימו כבר פרייה ורבייה', עמ' 301-300.

בדיקת זרע לרווק או לפנוי לצורך נישואין

בדיקת זרע לרווק או לפנוי נדרשת לעתים כאשר תוך כדי בדיקות אחרות התגלה אצלו חשד סביר לליקוי בפוריות. השאלה ההלכתית לגבי רווק ופנוי חמורה יותר מאשר לגבי אדם נשוי משני טעמים:

• בדיקת זרע מיועדת בדרך כלל לסיוע בקיום פרייה ורבייה. החיוב של פרייה ורבייה לרווק הוא בגדר חיוב פוטנציאלי, וייתכן שמעמדו שונה מזה של אדם נשוי אשר יכול להשתדל בקיום המצווה בפועל. השאלה ההלכתית הנשאלת היא - האם חיוב פרייה ורבייה חל רק על אדם נשוי או גם על רווק/פנוי?

• אופן הוצאת הזרע של אדם פנוי בעייתי יותר, כיוון שאינו יכול לתת את הזרע באופנים הקלים יותר מבחינה הלכתית (כגון שימוש ב'קונדום הלכתי' או דש מבפנים וזורה מבחוץ), שנעשים עם בת הזוג.

לעומת זאת, אפשר לומר שבדיקת זרע לפנוי שיכולה לסייע לו להינשא היא בגדר הכשר מצווה, שכן ללא הבדיקה אולי לא יוכל להינשא.

לג. אדם שיש אצלו חשד חמור לעקרות, אינו יכול לשאת אישה בת בנים, דהיינו אישה שיכולה ללדת, אלא אם כן יקבל מראש את הסכמתה¹⁰³.

footnotes: ¹⁰³ הרב שלמה דיכובסקי, 'בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161–164; דבריו הובאו גם בספר אסיא יג, עמ' 244–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך).

לד. ככלל, מותר לרווק שיודע שיש לו בעיית פוריות, או שחושש שיש לו בעיית פוריות, לבצע בדיקת זרע לצורך רפואי, לדוגמה – לאבחן כדי לאפשר ביצוע טיפול, ועל ידי כך למנוע החמרה. וראה עוד בהלכות הבאות.

לה. על אף שיש היתר במקרים מסוימים לבצע בדיקת זרע, כפי שפורט לעיל; יש להתייעץ ולבחון היטב את התועלת והנזק של בדיקה כזאת לפני ביצועה. לדוגמה, נזק עלול להיגרם לבחור שיש לו - כמו לכל אדם - חזקת פוריות, אך אם יבצע בדיקת זרע, הוא עלול לקלקל חזקה זו, במידה חלקית או מלאה¹⁰⁴.

footnotes: ¹⁰⁴ יש רופאים או רבנים שממליצים במצבי ספק על בדיקת דם הורמונלית כתחליף לבדיקת זרע. אך גם בדיקת דם - אף על פי שאין בה בעיה הלכתית - עלולה לגרום ריעותא לבחור ולקלקול חזקת הפוריות שלו אם יימצאו בה רמות הורמונים (גונדוטרופינים) גבוהות.

לו. במצב שבו ההמלצה המעשית היא להימנע מבדיקת זרע מחשש שהנזק יגבר על התועלת, גם מבחינה הלכתית אין להתיר זאת.

לז. כאשר קיים חשש ממשי לעקרות הגבר, מותר לבצע בדיקת זרע, ותוצאות הבדיקה יקבעו עם איזו כלה להשתדך¹⁰⁵. לדוגמה, אם הוא עקר ישתדך רק עם אישה שאינה בת בנים, דהיינו עקרה, ואם יתברר שאינו עקר יישא אישה בת בנים, כלומר אישה שיכולה ללדת¹⁰⁶.

footnotes: ¹⁰⁵ שו"ת שבט הלוי, חלק ז, סימן רה. שו"ת מעין אומר, חלק ח, פריה ורביה, סימן ה/ה-ה/ח. הרב ד"ר מרדכי הלפרין, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך, גינקולוגיה, גנטיקה ופוריות לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 27.הרב מנחם בורשטין שלח בטבת תש"ס שאלה לפוסקים על בחור שלא צימח זקן, ונתברר לאחר בדיקה שיש לו בעיה הורמונלית. לאחר טיפול זקנו צימח, אך אי אפשר היה לומר אם הטיפול גרם לו גם להיות פורה. כתוצאה מכך לא הצליח הבחור להשתדך. השאלה שנשלחה לפוסקים הייתה האם מותר לבחור כזה לבצע בדיקת זרע. כל הפוסקים שנשאלו התירו לאותו בחור לבדוק זרע: הרב מרדכי אליהו; הרב יעקב אריאל; הרב אליהו בקשי-דורון; הרב זלמן נחמיה גולדברג; הרב ישראל גנס; הרב אפרים גרינבלט; הרב שלמה דיכובסקי; הרב אשר וייס; הרב עובדיה יוסף; הרב דוב ליאור; הרב מאיר ניסים מאזוז; הרב אביגדֹר נבנצל והרב יקותיאל פרקש. הטעמים: בדיקת זרע לצורך קיום פרייה ורבייה לא נחשבת לבטלה; אם הבחור עקר ואין לו זרע, יש סברה שאין בכך הוצאת זרע לבטלה (התייחסות לטעם זה תובא להלן, פרק נד - 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 422); בדיקה כזאת עשויה לאפשר לבחור להינשא; אפשר לומר שיש כאן כעין דין 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', דהיינו עדיף לבדוק פעם אחת זרע כדי לאפשר לו להינשא, מאשר שלא יוכל להינשא ואז הוא עלול להיכשל כל ימיו; התחשבות במצבו הנפשי הקשה של הבחור. ראה שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 41–59. תשובתו של הרב ליאור, פורסמה גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, סימן לג. חלק מתשובתו של הרב שלמה דיכובסקי, פורסם גם בשו"ת לב שומע לשלמה, חלק ב, סימן מג. ¹⁰⁶ הרב שלמה דיכובסקי, תחומין יח (תשנ"ח), עמ' 161 ואילך; הובא גם בספר אסיא יג, עמ' 244–245 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך).

התייחסות לנושא זה הובאה גם בכרך הראשון, פרק ג - 'בירורים רפואיים לפני החתונה', בפִּסקה 'בדיקת זרע לצורך נישואין', עמ' 53. ראה גם לעיל, פרק לה - 'אנדוקרינולוגיה - ילדות, מתבגרות ומתבגרים', עמ' 151-251, ובאוצר המושגים, ערך תסמונת קליינפלטר, וכן בערך תסמונת קלמן.

לח. כיום גם אם לא מתגלה זרע בבדיקת זרע, אין זה מוכיח עקרות, וייתכן שיימצא זרע באשכים שאפשר להוציאו על ידי דיקור או ביופסיה, באופן שיכול לאפשר הולדת ילדים בהפריה חוץ גופית. בכל אופן, אי אפשר להמליץ על בדיקת זרע על ידי דיקור או ביופסיה עקב התהליך הרפואי הקשה הנדרש ועקב הצורך לשמר פעולה זו באשכים לצורך הפריה בעתיד.

על כן כאשר בני זוג רוצים להינשא ויש חשש לפוריות הגבר, אפשר להינשא ללא ביצוע בדיקת זרע, על דעת שאם לא יימצא זרע יוכלו להזדקק לטכניקות מתקדמות של הפריה חוץ גופית במקרים של מיעוט זרע, או שיסתייעו בדיקור האשך או בביופסיה לצורך הוצאת זרעונים מהאשכים¹⁰⁷. הסתמכות כזאת צריכה לבוא בהסכמה מלאה של האישה שמבינה את המשמעות המלאה של התהליכים מבחינה רפואית ורגשית.

footnotes: ¹⁰⁷ לפי שיטות מסוימות בהלכה אפשר אף להסתמך במצבים קיצוניים על הדעות המתירות תרומת זרע מגוי. התייחסות תובא להלן, פרק נה – 'תרומת זרע', עמ' 433. אפשר שבני הזוג יסכימו ביניהם מראש שאם יהיה צורך יסתמכו אף על הדעות הללו.

התייחסות לשידוך עם אנשים שיש להם בעיה רפואית בכלל ובעיה בפוריות הגבר בפרט הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', ובפרט בעמ' 29–30.

לט. לכל הדעות שהתירו בדיקת זרע לרווק שקיים אצלו חשש ממשי לעקרות, כפי שנזכר בהלכה לז, מותר לבצע בדיקת זרע לצורך כזה על ידי מכשיר¹⁰⁸. כשאין אפשרות לבדוק את הזרע על ידי מכשיר, אפשר לסמוך על הפוסקים שהתירו נתינת זרע גם בידיים¹⁰⁹, ויש שאסרו¹¹⁰.

footnotes: ¹⁰⁸ השאלה שנשלחה לפוסקים הייתה האם אפשר להתיר הוצאת זרע לרווק על ידי מכשיר, וכל הפוסקים השיבו בחיוב, כפי שנזכר בהערה 105 דלעיל. ¹⁰⁹ הרב שלמה דיכובסקי, תחומין, שם, ספר אסיא, שם. וכן הורה בתשובה הנ"ל לרב מנחם בורשטין. הרב יעקב אריאל, בתשובה הנ"ל. הרב אביגדֹר נבנצל בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ד בתמוז תשס"א (אך בתשובה הנ"ל כתב שנראה לו שעל פי מה שפסק רבו הרב שלמה זלמן אויערבאך, שהוצאת זרע למען פתרון בעיות פוריות לא נחשב לבטלה, היה מתיר נתינת זרע דווקא על ידי מכשיר ולא בידיים). כך גם נראה מדברי הרב שלמה זלמן אויערבאך הנ"ל, וכך אפשר להבין גם מדברי שו"ת שבט הלוי, שם. ¹¹⁰ הרב יוסף שלום אלישיב, קובץ תשובות, חלק ב, סימן עד, וחלק ג, סימן קפט. הרב אלישיב התיר בתחילה בגרמא על ידי ויברטור, אבל לאחר ששמע שיש אלקטרואג'קוליישן, התיר רק על ידי אלקטרואג'קוליישן ולא על ידי ויברטור; כך אמר לרב מנחם בורשטין, בפגישתם במוצש"ק פרשת חיי שרה תשס"ב, וכך חזר והורה בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ו בכסלו תשס"ב. הרב אשר וייס (בתשובה הנ"ל, וכן בפגישתו עם רבני פוע"ה, ט"ז באדר א' תשע"א) התיר רק קרי לילה שייאסף בקונדום או על ידי PVS ובדוחק התיר ויברטור, אבל לא התיר בשום אופן נתינת זרע בידיים או על ידי חומר פורנוגרפי. כך משמע גם מדברי הרב ישראל גנס, הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אפרים גרינבלט, הרב דוב ליאור והרב מאיר ניסים מאזוז, בתשובותיהם הנ"ל.

מ. מותר לרווק ולפנוי לבצע בדיקת זרע לצורך טיפול רפואי חיוני¹¹¹. יש לבדוק היטב את מידת הצורך הרפואי בבדיקת זרע לצורך הטיפול, והאם אפשר לטפל גם ללא בדיקת זרע. ראה לעיל, הלכה לה, וכן להלן, פרק מא – 'דליות האשך (וריקוצלה) – אבחון וטיפול', בפִּסקה 'בדיקת זרע לפני טיפול', עמ' 219.

footnotes: ¹¹¹ שו"ת שבט הלוי, חלק ג, סימן קעח, ג.

התייחסות לצורך בטיפול תרופתי לגבר סמוך לפני נישואיו לשם תפקוד גברי תקין הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק י - 'נישואים שניים, מאוחרים ומיוחדים', בפִּסקה 'טיפול באין אונות לצורך נישואין', עמ' 112.

דיון ופסיקה על הוצאת זרע לרווק או לפנוי לצורך שימורו יובאו להלן בכרך הרביעי, פרק פח - 'אונקולוגיה - סרטן אצל גברים', עמ' 102, הלכה ד.

שילוב בדיקת זרע עם הזרעה מלאכותית או עם הקפאת זרע

מא. אם מקבלים היתר לבצע בדיקת זרע, יש מי שכתב שאין להחזיר לרחם האישה את הזרע לאחר בדיקתו¹¹², וכעין זה יש מי שהורה שעדיף לבצע תחילה בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית¹¹³. ויש מי שהורה שאפשר לשלב בדיקה זו עם טיפול הזרעה מלאכותית כדי להשתמש בזרע ולא לזרוק אותו, אך אין חובה לנהוג כן¹¹⁴. פירוט איך לנהוג למעשה יובא להלן, פרק מח – 'הזרעה מלאכותית', בפִּסקה 'בדיקות וטיפולים תרופתיים קודם להזרעה מלאכותית', עמ' 303-302.

footnotes: ¹¹² שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, סוף שער א. טעמו היה עקב חשש לטעות במעבדה. אמנם הרב אליעזר וולדינברג, כתב שם בסתמא לא להחזיר, כנראה מפני שחשש מהחזרת זרע אחר שאינו של הבעל, אולם לאחר שהרב מנחם בורשטין דיבר עמו על הפיקוח ההלכתי, אמר הרב וולדינברג שגם לשיטתו אולי הדין עשוי להשתנות. ¹¹³ הרב דוב ליאור בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באב תשס"ב; טעמו – לא כדאי ללכת מיד על פתרון שעלול להעלות שאלות יוחסין. ¹¹⁴ תשובה בעל פה מהרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין, תמוז תשס"ב. הרב אליהו הוסיף שמותר לאישה לומר שהיא רוצה לנסות להרות כדרך כל הארץ, ולכן אפשר להתיר בדיקת זרע ללא הזרעה מלאכותית. וראה שו"ת מהרש"ם (חלק ג, סימן רסח) שהתיר הזרעה מלאכותית אך לא התיר בדיקת זרע.

מב. כאשר מבצעים את בדיקת הזרע ואת טיפול הפוריות יחד, עושים זאת ביום הביוץ, וחובה לקיים פיקוח הלכתי כדי למנוע טעויות אנוש¹¹⁵.

footnotes: ¹¹⁵ התייחסות תובא להלן, פרק נו – 'פיקוח הלכתי', מעמ' 457 ואילך.

מג. כאשר הרופאים חלוקים בדעותיהם לגבי צורך בבדיקת זרע נוספת, אפשר לבצע בדיקת זרע כמקובל, ואת היתרה להקפיא. כיוון שבדרך כלל משתמשים בבדיקת זרע רק בחלק קטן מהזִרמה. יש בכך יתרונות הן מבחינה הלכתית - כדי לתת אפשרות וסיכוי לשימוש בזרע לצורך הריון עתידי, והן מבחינה מעשית - כגיבוי במקרה שבו הבעל יתקשה, מסיבה כלשהי, לתת זרע 'בזמן אמת' לצורך טיפולי הפוריות. גם במקרים כאלה צריך פיקוח הלכתי על ההקפאה. יש להביא בחשבון שמבחינה מעשית פעולה כזאת קשה לביצוע¹¹⁶, ראה להלן, פרק מט - 'הפריה חוץ גופית', עמ' 843, הערה 68.

footnotes: ¹¹⁶ הרב דוב ליאור בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה, הורה שכשיש טורח והוצאות ממון, אין חובה להקפיא את הזרע. אפשרות נוספת במצב כזה היא לשלב בבדיקת הזרע מדדים נוספים שלא היו קיימים בבדיקה הקודמת, כגון תרבית זרע למציאת חיידקים, פירוט הובא לעיל בפִּסקה 'בדיקות זרע מיוחדות', עמ' 191-190.

מד. אם נעשתה בדיקת זרע ללא פיקוח הלכתי, אין להשתמש בזרע לצורך הפריה או הזרעה מלאכותית, ויש לזרוק את השאריות לאחר הבדיקה¹¹⁷, ואין הבדל בין איש לאישה ביחס לזריקת שאריות הזרע¹¹⁸.

footnotes: ¹¹⁷ ראה להלן, פרק נו - 'פיקוח הלכתי', עמ' 463, הלכה יב, שאין להשתמש בזרע שטופל ללא פיקוח הלכתי. הרב יעקב אריאל כתב בתשובה לשאלת הרב אריה כץ (ז' באב תשע"א, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 66–68, וכן בשו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ה) שיש מצווה גדולה בהשמדת עודפי הזרע כדי למנוע תקלות. ¹¹⁸ הרב יעקב אריאל, הרב אברהם יוסף, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב מאיר ניסים מאזוז, הרב שלמה משה עמאר, תשובות לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 66–72. אמנם הרב אביגדֹר נבנצל כתב (בתשובה לשאלה הנ"ל, שם, עמ' 72), שלחומרה יש לחוש שתעשה זאת אישה, כיוון שיש דעות שאישה אינה מצווה על השחתת זרע כפי שאיש מצווה. גם הרב יעקב אריאל (שם) כתב שמהיות טוב, אישה עדיפה, אך אין להתאמץ יותר מדי לשם כך, וזריזין מקדימין למצווה.