Sefer Puah, Second Volume; Fertility, VI Investigation and Diagnosis of Infertility
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
דליות האשך (וריקוצלה - Varicocele) – אבחון וטיפול¹
footnotes: ¹ אנו מודים לד"ר רענן טל, שהיה שותף מלא בכתיבת פרק זה. הפרק עודכן במהדורה השלישית, על פי הרצאתו של ד"ר איתי גת לרבני מכון פוע"ה בתאריך כ"ו בסיוון תשפ"א.
הגדרה רפואית – התופעה של דליות האשך - וריקוצלה (Varicocele), היא הרחבת ורידי האשך.
תיאור הבעיה – אצל כ-15% מהגברים יש הרחבה של ורידי האשך. לחלקם תהיה פגיעה מסוימת ביצור הזרע, אי-פוריות, הפרעה בגדילת האשך או כאב הדורשים טיפול בבעיה. חלק מהגברים עם וריקוצלה אינם סובלים מבעיות כאלה. אצל גברים שיש להם בעיית פוריות שכיחות וריקוצלה היא כ-40%, ואצל גברים שהיו פוריים ואיבדו מפוריותם שכיחות הוריקוצלה היא עד 80% ¹. כ-10% מהגברים עם וריקוצלה סובלים מכאב עמום באשך לאחר עמידה ממושכת, ללא קשר למאמץ או שיעול.
footnotes: ¹ על פי ד"ר איתי גת, הנתונים שונים מעט ועומדים על 35% ו-75% בהתאמה.
בדיקה לאבחון וריקוצלה מתבצעת בעמידה וכוללת הערכה האם התופעה קיימת בצד אחד או שהיא דו צדדית, וכן את חומרתה². כאשר דרגת הווריקוצלה קלה, אפשר למשש את הוורידים הנפוחים רק לאחר מאמץ של הנבדק³, ואילו כשדרגתה חמורה אפשר לראותה בעין. לרוב מבוצעת גם בדיקת אולטרה-סאונד מיוחדת מלבד הבדיקה הידנית.
footnotes: ² מקובל בין הרופאים לדרג את חומרת הווריקוצלה: 1 - דרגה קלה; 2 - בינונית; 3 - חמורה. ³ הבדיקה נקראת 'תמרון ולסלבה' ועניינה עצירת הנשימה וכליאת אוויר בריאות בזמן מאמץ.
רקע רפואי
הזרימה במערכת הדם העורקית מתבצעת על ידי לחץ משריר הלב. לעומת זאת, במערכת הדם הוורידית הלב לא דוחף ולכן יש שסתומים חד כיווניים. הדם בוורידים מכיל את חומרי הפסולת של הגוף. כשיש וריקוצלה השסתומים בתחתית הכליות אינם מתפקדים. כתוצאה מכך הווריד הופך לצינור רגיל, הזרימה מתהפכת, ניקוז הדם מהאשך נפגע ותפקוד האשך עלול גם הוא להיפגע. השערות אחרות גורסות שאצל גברים עם וריקוצלה טמפרטורת האשכים גבוהה יותר, ופוגעת בייצור הזרע. וריקוצלה בדרך כלל לא אמורה לגרום להיעדר זרע (אזוספרמיה), אבל בהחלט עלולה לגרום למיעוט תאי זרע. ככל שדרגת הווריקוצלה חמורה יותר, כך הסיכון לפגיעה בייצור הזרע עולה¹.
footnotes: ¹ על פי ד"ר איתי גת בפגישה הנ"ל, מחקר משנת 2013 שבדק למעלה מאלף גברים שסבלו מווריקוצלה, העלה שכאשר הווריקוצלה הייתה חמורה (דרגה 3), אצל 17.7% מהגברים ריכוז הזרע היה מתחת לנורמה, ואילו בדרגות קלות יותר של וריקוצלה פגיעה כזאת הייתה אצל פחות מעשרה אחוזים.
באשך יש גם ייצור של טסטוסטרון שהוא ההורמון האחראי על הפעלת מנגנונים רבים במערכת הרבייה הזכרית ובגוף הגבר בכלל. מחקרים חדשים מראים כי וריקוצלה עלולה לגרום גם לירידה בטסטוסטרון⁴.
footnotes: ⁴ הערת ד"ר רענן טל – אצל רוב הגברים עם וריקוצלה – FSH יהיה תקין. אין עדיין מסקנות חד משמעיות על הקשר בין וריקוצלה ל-FSH ושיפור איכות הזרע.
וריקוצלה מופיעה בדרך כלל בצד שמאל, כנראה מפני שהלחץ בצד שמאל גדול מאשר בצד ימין. למרות זאת יש מציאות של וריקוצלה גם בצד ימין⁵.
footnotes: ⁵ קיימת גם וריקוצלה משנית (Secondary Varicocele) המתפתחת מחסימה ורידית שנוצרת על ידי לחץ של גידול כלייתי או של גוש גדול תוך בטני, אך זו תופעה נדירה מאוד.
טיפול בווריקוצלה – יכול להיות ניתוחי (SVL – Spermatic Vein Ligation). מטרת הניתוח היא חסימת הוורידים הפגועים. הניתוח אינו מתבצע באשכים אלא בוורידים העולים מהם.
קיימים כמה סוגי טיפולים ניתוחיים: קשירה גבוהה, קשירה נמוכה⁶, ניתוח לפרוסקופי, ניתוח מיקרו-כירורגי.
footnotes: ⁶ בקשירה גבוהה יש פחות הצלחות ופחות סיבוכים. בקשירה נמוכה יותר הצלחות, מפני שנמצאים קרוב יותר למוקד הבעיה, אך יש בה גם יותר סיבוכים, מפני שעלולים לפגוע בוורידים של האשכים עצמם.
קיימים גם טיפולים לא ניתוחיים - אמבוליזציה עם הכנסת סלילי מתכת לוורידים או הכנסת דבק מיוחד לסגירת הוורידים, כפי שיפורט להלן.
תוצאות הטיפול הניתוחי באות לידי ביטוי תוך חודשים אחדים ועד חצי שנה. המערכת צריכה להתאושש עד שהיא חוזרת לתפקוד תקין. מחקרים רבים הראו שיפור משמעותי במדדים העיקריים של הזרע לאחר תיקון וריקוצלה, וחשוב מכך – שיעור גבוה של הריונות ספונטניים בקרב נשים שהרו לגברים שעברו תיקון וריקוצלה, ביחס לגברים שלא עברו תיקון כזה¹. ב-16%-2% מהמקרים, תלוי בשיטת הטיפול, הווריקוצלה חוזרת לאחר הטיפול, כיוון שלא נקשרו כל הוורידים, אלא רק הוורידים הגדולים ולא הקטנים יותר או שנוצרים מעקפים בוורידים עקב הלחץ על המערכת.
footnotes: ¹ בשנים האחרונות פורסמו כמה מחקרים שהדגישו את חשיבות בחירת המטופלים המתאימים לתיקון וריקוצלה, ובייחוד במקרים של וריקוצלה קלינית (שאפשר למשש אותה), ובמקרים של ספירת זרע לא תקינה.
הרופאים מציעים לגברים שיש להם וריקוצלה לבצע בדיקת זרע כדי לשקול האם להפנותם לניתוח. יש משמעות הלכתית הן לבדיקת הזרע והן לעצם הניתוח. ההתייחסות ההלכתית לכך תובא להלן.
גילוי הבעיה בלשכת הגיוס - פעמים רבות הבחור הצעיר מתוודע לבעיה של וריקוצלה שיש אצלו בבדיקות בלשכת הגיוס. בלשכת הגיוס מתבצעת בדיקה של המפשעות ושק האשכים. המטרה אינה לגלות וריקוצלה אלא בעיות אחרות. אבחון הווריקוצלה הוא אקראי תוך חיפוש בעיות אחרות. לפיכך, גבר שנבדק בלשכת הגיוס ולא נאמר לו כי הוא סובל מווריקוצלה, אי אפשר לומר בוודאות שאכן אין לו וריקוצלה שכן הבדיקה אינה מכוונת לכך. לרוב, אם יש לו וריקוצלה גדולה, יסבו את תשומת לבו לכך.
גילוי וריקוצלה עלול להכניס את הבחור הצעיר למבוכה ולחוסר ודאות כיצד להתייחס וכיצד לטפל, אם בכלל. דף הסבר למתגייס או לחייל, שנכתב על ידי מכון פוע"ה בשיתוף רופאים והתקבל על ידי הרבנות הצבאית הראשית, מובא כנספח לפרק זה.
עיתוי הטיפול – כיוון שמדובר בניתוח, יש התלבטות לגבי עיתויו ועד כמה נחוץ להקדימו.
סיבות להקדמת הטיפול:
• כשיש בעיית פוריות
• כשיש פגיעה באיכות הזרע
• כשהווריקוצלה דו-צדדית או כשהיא בדרגה חמורה
• כשיש פגיעה בנפח האשך
• כשיש כאבים
האם לנתח
א. השאלה האם לנתח או שעדיף להמשיך ולטפל באופנים אחרים היא בראש ובראשונה שאלה רפואית⁷. מבחינה הלכתית צריך לוודא שאין נזק מצטבר שעלול להיגרם לאשך כתוצאה מהווריקוצלה. אם מבחינה רפואית יש לנתח, ההלכה מאפשרת זאת ואף מצריכה זאת⁸.
footnotes: ⁷ ראה ד"ר אלחנן בר-און וד"ר דוד ב. ויס, 'דליות האשך בגיל הבגרות והפוריות העתידית – בעיה סבוכה ובלתי פתירה', ספר אסיא יג, עמ' 167–177 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 23–34). הגישה המוצעת במאמר היא לטפל רק בנבדקים שיש אצלם עדות כלשהי לנזק באשך. המחברים מציעים לטפל בדליות האשך כשקיים אחד או יותר מהממצאים הבאים: זרע לקוי; אשכים קטנים מהתקין; תבחיני גירוי GnRH לקויים; קיום דליות האשך בשני הצדדים; דליות תסמיניות (כלומר סימפטומטיות, עם ביטוי שמטריד את הנבדק כגון כאבים). בהיעדר ממצאים כאלה, ממליצים העוסקים בנושא לעקוב אחת לשנה אחר איכות הזרע ואחר נפח האשכים. בנבדקים שאין אצלם אפשרות לקיים מעקב צמוד כזה, הנטייה היא להמליץ על הטיפול לחסימה או קשירת הדליות. הערת ד"ר רענן טל – אשכים קטנים מהתקין, תבחיני גירוי GnRH וקיום דליות האשך בשני הצדדים אינם מצדיקים טיפול. לעומת זאת, הבדל בגודל האשכים (כשהאשך בצד שבו קיימת וריקוצלה קטן יותר) מצדיק טיפול.לגבי הסיכון בניתוח לתיקון וריקוצלה: ככלל, קיים סיכון בעצם ההרדמה הכללית, אולם כיום סיבוכי ההרדמה נדירים ביותר. סיכון לאובדן האשך הוא נדיר ביותר - אחד לכמה אלפים או לעשרות אלפים. אין מחקרים או סטטיסטיקה בנושא זה עקב נדירותו. ⁸ ראה שו"ת שבט הלוי, חלק ו, סימן קצד, וחלק י, סימן רכח, לגבי ניתוחים שונים שמטרתם לשפר את הפוריות.
רווק / פנוי
ב. רווק או פנוי שנתגלתה אצלו וריקוצלה, שאלת הטיפול בו מורכבת יותר מאשר באדם נשוי, מכמה סיבות:
• הרווק / הפנוי אינו עוסק בפרייה ורבייה, ועניין הפוריות בא לידי ביטוי רק ברצון לשמר את הפוריות ולא בצורך המיידי לעסוק בפרייה ורבייה. לעתים הניתוח מועיל לפרק זמן מסוים של שנה-שנתיים ואז הבעיה עלולה לחזור ולהצריך ניתוח נוסף⁹. אצל אדם נשוי הניתוח עצמו - גם אם יגרום לשיפור זמני בלבד - עשוי לסייע לו לשפר את פוריותו ומתוך כך אשתו עשויה להרות. אך אצל רווק ופנוי אין משמעות מעשית לשיפור זמני כזה.
footnotes: ⁹ הערת ד"ר רענן טל – לרוב כשיש הישנות רואים אותה לאחר שבועות או חודשים אחדים. אין מחקרים רבים ארוכי טווח המראים מה קורה לאחר שנים. ככלל, אם הווריקוצלה חוזרת – בודקים מה מידת החזרה ומחליטים האם כדאי לתקן שוב. אם מדובר בחזרה קלה - לא מתקנים, אם מדובר בחזרה ניכרת - כדאי לתקן. בכל טיפול או ניתוח הבעיה עלולה לחזור. יש חשש שגברים לא ירצו לעבור את הניתוח וידחו אותו עד לזמן שירצו להרות, ובינתיים איכות הזרע הולכת ומידרדרת. לדעתי, הסיכון בדחיית הניתוח הוא גדול יותר מאשר הסיכון שהניתוח יעזור לזמן קצר ואז תהיה הישנות בדיוק כשירצו הריון.
• עניין נוסף הוא האם אדם מוחזק כגבר פורה או כמי שיש לו בעיית פוריות. ככלל, כל אדם יש לו חזקת פוריות, עד שיתברר אחרת. התופעה של דליות האשך אינה מעידה בהכרח על בעיית פוריות, וגם אם יש ירידה מסוימת בפוריות, היא עשויה להיות חלקית בלבד, והאדם יכול להיות פורה. בירור של ירידה בפוריות עלול לפגוע בחזקת הפוריות. הפניה לבדיקה כזאת עלולה להלחיץ את האדם. פעמים רבות בחור צעיר שיתברר לו שיש אצלו ירידה בפוריות - אפילו רק ירידה חלקית בפוריות - עלול לקבל זאת באופן קשה ומוגזם יחסית לאמת הרפואית.
• קבלת מידע על ירידה חלקית בפוריות תכניס בחור רווק או פנוי להתלבטות האם ומתי לספר על כך לבחורה שייפגש איתה לקראת נישואין, בנוסף לאי הנעימות הכללית לדבר על הנושא. מבחינה אמיתית ייתכן שירידה כזאת בפוריות אינה משמעותית כל כך, אך הבחורה עלולה להיבהל, ולחשוב בטעות שהבחור גילה רק את קצה הקרחון, ושבעצם יש לו בעיות פוריות חמורות. גם אם הבחורה תקבל זאת בפרופורציות המתאימות, ייתכן מאוד שמשפחתה תילחץ מאוד - לעתים שלא בצדק - עד כדי לחץ עליה לביטול הקשר ביניהם.
המלצות מעשיות לרווק ולפנוי
• מידע רפואי אמין - ההמלצה לבחור רווק או פנוי שנתגלתה אצלו וריקוצלה היא לברר בדיוק מה עוצמת הבעיה שהוא סובל ממנה. קבלת מידע רפואי מרופא אורולוג מומחה עשויה לתת יחס נכון לחומרת הבעיה.
• מעקב - ככלל, אם אין כאבים ואין החמרה בתסמינים, אפשר להסתפק במעקב צמוד של הרופא המטפל, כמובן באישורו ובכפוף לשיקול דעתו. מחד גיסא צריך לא להזניח את המעקב והטיפול, ומאידך גיסא צריך לא להילחץ באופן מיותר ומוגזם.
• כאבים - אם הבעיה היא רק כאבים, ולא סיכון לפוריות, יש טעם לטפל כדי שלא יכאב. הדבר תלוי בחומרת הכאבים ובתדירותם, ובעיקר ברצונו של הבחור - האם לטפל או להבליג.
• פוריות - עניין הפוריות הוא עניין שאסור להתפשר עליו. יש לברר את גודל האשכים ואת הסיכון להצטמקותם ולפגיעה בפוריות. אם יש חשש להרעה בפוריות, צריך לטפל מיד כדי למנוע הרעה וירידה בפוריות. אם ההמלצה הרפואית היא לנתח כדי למנוע פגיעה בפוריות, זו תהיה בדרך כלל גם ההמלצה ההלכתית.
• גיל הנישואין - ככלל, וריקוצלה הינה תופעה שעלולה להחמיר ולפגוע יותר במצב הזרע בגילאים מבוגרים יותר. לכן רצוי שלא לעכב את גיל הנישואין¹⁰.
footnotes: ¹⁰ על פי המלצת הרב ד"ר מרדכי הלפרין, 'בדיקת זרע בווריקוצלה', אמונת עתיך 106 (שבט תשע"ה), עמ' 30.
• הקפאת זרע - על פי האמור בפסקה 'גיל הנישואין', במקרה שבו גיל הנישואין מתאחר, יש מקום לשקול הקפאת זרע אצל רווק או פנוי, במיוחד במקרים של וריקוצלה חמורה, ראה להלן.
בדיקת זרע לפני טיפול
הרופאים ממליצים בדרך כלל על בדיקת זרע לפני ניתוח וריקוצלה, אולם מבחינה הלכתית קשה להתיר זאת בגלל החשש להוצאת זרע לבטלה. אצל אדם נשוי אפשר למצוא דרכים לבדיקת זרע באופן שבו לא תיחשב הוצאת הזרע לבטלה¹¹. לעומת זאת, לרווק או לפנוי קשה יותר להתיר בדיקת זרע.
footnotes: ¹¹ פירוט הובא לעיל, פרק מ - 'בדיקת זרע', מעמ' 204 ואילך.
ג. אם יש כאבים עד כדי כך שהכאב הוא סיבה מספיקה לביצוע הניתוח, אין צורך בבדיקת זרע, שהרי עצם הכאב הוא סיבה מספקת לביצוע הניתוח¹².
footnotes: ¹² הערת ד"ר רענן טל – ניתוח לא פותר את בעיית הכאב בכל המקרים. אם נראה כי הכאב אמנם נגרם כתוצאה מהווריקוצלה ולא מגורם אחר, ניתוח יפתור את בעיית הכאב ב-75% מהמקרים.
ד. אם אין כאבים אלא החשש לפוריות הוא הסיבה לביצוע הניתוח, בחור רווק או פנוי יכול להסתפק במעקב הרפואי של הרופא המטפל כפי שפורט לעיל. לגבי אדם נשוי יש לברר תחילה את מצב הזרע על פי בדיקת PCT או על ידי איסוף וגינאלי שאפשר להתיר אותן מבחינה הלכתית ביתר קלות מאשר בדיקת זרע. התייחסות הובאה לעיל, פרק מ - 'בדיקת זרע', עמ' 202-201.
ה. ככלל, רווק הסובל מדליות האשך, והרופא המטפל הורה שיש לנתחו, מבחינה הלכתית אין לבצע כלל בדיקת זרע לצורך הניתוח¹³, כמפורט לעיל.
footnotes: ¹³ אמנם הרב שלמה דיכובסקי ('בדיקות פוריות והשלכותיהן', תחומין יח, תשנ"ח, עמ' 161–164; דבריו הובאו גם בספר אסיא יג, עמ' 240–245, אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 13 ואילך; וכן בספר גינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, מעמ' 75 ואילך) מצא פתח להתיר בדיקת זרע לשם כך, והעדיף בדיקת זרע על ידי גרמא ולא בידיים, בדרך של "הקל הקל תחילה". לשיטתו אם אין שום אפשרות לתת זרע בעקיפין, כשאין ברירה מותר לתת זרע אפילו בידיים. אמנם למעשה אין לבצע בדיקת זרע גם מפני שהבחור עלול לקלקל את חזקת פוריותו שלא לצורך. ראה לעיל, פרק מ – 'בדיקת זרע', עמ' 211-210, ובפרקנו, עמ' 218. ראה גם הרב ד"ר מרדכי הלפרין, אמונת עתיך, שם, שהביא נימוקים נוספים לכך.
ה*. במקרים של וריקוצלה חמורה שיש בהם חשש עתידי של ירידה קשה בפוריות אפילו אם הווריקוצלה תתוקן, יש מקום להתיר הקפאת זרע אצל רווק ופנוי לצורך שימור פוריות. מקורות לשימור פוריות אצל רווק ופנוי יובאו להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 102, הלכה ד. התייחסות לאופן הוצאת הזרע הובאה לעיל, פרק מ – 'בדיקת זרע', עמ' 212, הלכה לט.
ו. וריקוצלה כשהיא לעצמה עדיין לא מלמדת על פגיעה ודאית בפוריות, לכן לא חייבים לספר עליה בשידוכים. אמנם, אם הבחור ביצע בדיקת זרע, שהוא דבר בעייתי מבחינה הלכתית וגם אינו מומלץ, כפי שהוסבר לעיל, עמ' 218, וכן כאן בהערה 13, ונתברר מבדיקות המעבדה שיש לו בעיה בפוריות, או אז עליו לספר לבחורה שהוא נפגש עמה בשידוכים, כדי להקים משפחה, על בעיית הפוריות שיש לו¹⁴.
footnotes: ¹⁴ התייחסות מפורטת הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמ' 20–30.
ז. אם וכאשר הבחור מספר לבחורה על בעיית הפוריות שיש לו, כגון שעשה בכל זאת בדיקת זרע, כדאי להיעזר לצורך כך בגורם שלישי מוסמך - כגון רופא¹⁵ או רב במכון פוע"ה - כדי למנוע ממנה את החשש שהמידע שהיא מקבלת ממנו הוא חלקי בלבד, וכדי שהיא תרגיש שהיא מקבלת מידע מהימן בפרופורציה מתאימה.
footnotes: ¹⁵ התייחסות לגילוי מידע רפואי על ידי רופא או רב הובאה גם בכרך הראשון, פרק ב – 'גילוי והסתרת מידע רפואי בשידוכים', עמ' 37, הלכה צה. התייחסות לסיכון שמא הרופא יתאר זאת באופן חמור מהנדרש כיוון שהרפואה כיום היא 'רפואה מתגוננת', הובאה שם בהערה 105. ראה שם גם בפרק כ - 'הרופא', בפִּסקה 'השקפות עולם וחשש מתביעות רפואיות המשפיעות על החלטות רפואיות', עמ' 245–247.
ח. בחור שיש לו וריקוצלה והתחתן, אם לא יהיה הריון בתוך חודשים אחדים, אפשר ורצוי להתחיל בירור פוריות. במסגרת הבירורים הרפואיים, צריך להתייחס גם לנושא הווריקוצלה והשפעתה האפשרית על הפוריות.
התייחסות נוספת לבדיקת זרע הובאה לעיל, פרק מ – 'בדיקת זרע', מעמ' 188 ואילך.
**נספח מכתב לחייל או למיועד לשירות ביטחון שנתגלתה אצלו בעיית דליות האשך (וריקוצלה)**¹⁶
footnotes: ¹⁶ המכתב נוסח על ידי רבני פוע"ה בשיתוף הרב ד"ר מרדכי הלפרין, ונוסחו אושר על ידי פרופ' עׂפר שנפלד, מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי שערי צדק, וד"ר דוד סלוצקר, אורולוג בכיר במרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, לשעבר מזכיר איגוד האורולוגים הישראלי.
מיועד לשירות ביטחון/ חייל יקר
לקראת גיוסך לצה"ל או במסגרת השירות נאמר לך על ידי רופא אורולוג שאובחנה אצלך בעיה של דליות האשך (וריקוצלה). להלן מדריך קצר העשוי לסייע לך להחליט כיצד לנהוג מבחינה רפואית והלכתית.
רקע רפואי
מהי וריקוצלה?
וריקוצלה (דליות האשך) הינה תופעה בה ישנה התרחבות של הוורידים בשק האשכים. התופעה שכיחה יחסית ומצויה בכ-15% מאוכלוסיית הגברים.
כיצד אדע שיש לי וריקוצלה?
אפשר לאבחן וריקוצלה בכמה דרכים. שתי הדרכים המקובלות לאבחון הן: א. מישוש ידני. ב. בדיקת אולטרה-סאונד דופלר מכוון לשק האשכים.
יש כמה דרגות ברמת הווריקוצלה:
א. וריקוצלה הניתנת לזיהוי בראייה. זוהי וריקוצלה בדרגה 3 – הגבוהה ביותר.
ב. וריקוצלה המורגשת בבדיקת מישוש ידנית. אם נימושה ללא מאמץ – זוהי וריקוצלה בדרגה 2. ואם נימושה רק לאחר מאמץ – זוהי וריקוצלה בדרגה 1.
ג. וריקוצלה שנצפית בבדיקת אולטרה-סאונד בלבד ואי אפשר לזהותה בבדיקה ידנית. וריקוצלה כזאת נחשבת לדרגה הנמוכה ביותר (תת-קלינית).
מהן ההשלכות האפשריות?
ההשפעות המרכזיות של וריקוצלה מתחלקות לשתיים:
א. כאבים, בעיקר בזמן עמידה ממושכת, בדרך כלל בווריקוצלה בדרגה גבוהה.
ב. השפעה אפשרית על ייצור הזרע ואיכותו. עד היום לא ברור לחלוטין הקשר בין וריקוצלה לבין פגיעה אפשרית בפריון. מרבית הגברים שיש להם וריקוצלה לא יתקלו בבעיית פריון. אולם אצל כ-35%–40% מהגברים הסובלים מתת פריון נמצאה וריקוצלה. כלומר - יש קשר מסוים בין וריקוצלה לירידה בכמות הזרע ואיכותו, אולם קשר זה טרם הובהר דיו.
כיצד מטפלים בווריקוצלה?
וריקוצלה ניתנת לתיקון בכמה דרכים, בכל המקרים הניתוח אינו באשכים עצמם אלא בוורידים המנקזים את הדם מהאשכים:
א. ניתוח כירורגי באזור הבטן התחתונה או במפשעה לקשירת הוורידים.
ב. ניתוח לקשירת הוורידים במיקרו-כירורגיה או בגישה לפרוסקופית¹⁷.
footnotes: ¹⁷ הערת ד"ר רענן טל – השיטה הלפרוסקופית אינה מומלצת ומבוצעת לעתים רחוקות.
ג. צִנתור לסתימת הוורידים הפגועים באמצעות סליל או דבק, בהרדמה מקומית בלבד וללא ניתוח.
מגבלות הטיפול הן: א. לא תמיד התיקון משפר את מצב הזרע. ב. לעתים הווריקוצלה חוזרת כעבור זמן.
האם צריך לטפל בווריקוצלה?
יש לטפל בווריקוצלה גם כאשר אין קושי עכשווי בפריון (כגון בבחור רווק) במקרים דלהלן:
א. כאשר מוכח שהווריקוצלה גרמה לירידה בנפח האשך - הסיכון לבעיית פריון עתידית גדל¹⁸.
footnotes: ¹⁸ הערת ד"ר רענן טל – אמנם ברוב המקרים של פגיעה בפוריות עקב וריקוצלה, גודל האשכים יהיה תקין.
ב. כאשר יש כאבים חזקים שמקורם בווריקוצלה, בדרך כלל בזמן מאמץ, יש להתייעץ עם אורולוג.
ג. יש אורולוגים הממליצים בכל מקרה של וריקוצלה בדרגה 3 לבצע תיקון.
הנחיות הלכתיות
הרופא אמר שאעשה בדיקת זרע, האם על פי ההלכה הדבר מותר? התשובה - לא!
- איסור הוצאת זרע לבטלה הוא איסור חמור ובדיקת זרע היא שאלה הלכתית כבדת משקל, ומצריכה פסיקה אישית.
- מלבד האיסור ההלכתי של הוצאת זרע יש בעיה נוספת: אם מתברר שמצב הזרע אינו תקין, עלולה להיווצר בעיה בשידוכים. יש מקרים שבהם צריך לספר לבחורה בזמן ההיכרות על בעיית הזרע, ולעתים החששות מתקבלים בצורה מוגזמת והבחור עלול להיפגע מכך.
- לפי האמור לעיל, אין היתר הלכתי לבצע בדיקת זרע בשלב בירור הווריקוצלה. הסיבות הן:
א. לא ברור שווריקוצלה גורמת לפגיעה בזרע ולבעיות פריון.
ב. גם אם תימצא בעיה בזרע – לא ברור שהתיקון יפתור אותה.
ג. גם אם התיקון יפתור את הבעיה, לפעמים הווריקוצלה חוזרת.
ד. גילוי של בעיה בזרע, אפילו בעיה לא חמורה, עלולה לחייב את הבחור לספר על כך בשידוכים ולגרום לו לפגיעה לא פרופורציונלית.
מסקנה: ככלל, אין לבצע בדיקת זרע, כאשר לא מדובר בתהליך בירור פריון לזוג נשוי.
- על אף האמור לעיל, במקרה שבו הווריקוצלה חריפה מאוד והרופא המטפל חושש לפגיעה עתידית בפוריות אפילו אם יתבצע תיקון וריקוצלה, יש מקום להתיר הקפאת זרע לצורך שימור פוריות. הוצאת הזרע תתבצע במכשיר יעודי PVS והקפאתו תתבצע בהשגחה הלכתית. יש לשקול היטב את התועלת בשימור הפוריות לעומת המחיר שעלול להיגרם אם יתברר שיש פגיעה בזרע.
מה עלי לעשות עכשיו?
א. אם מדובר על וריקוצלה נימושת (קלינית) המלווה בכאבים חזקים - יש להתייעץ עם אורולוג, האם לבצע תיקון וריקוצלה כדי לפתור את בעיית הכאבים, בלא בדיקת זרע.
ב. אם יש וריקוצלה בדרגה גבוהה, יש להתייעץ עם אורולוג כיוון שיש סיכוי גדול שיש צורך לבצע תיקון וריקוצלה. בנוסף לכך, יש להתייעץ עם רופא מומחה לפוריות הגבר בשאלה אם כדאי לבצע הקפאת זרע לצורך שימור פוריות.
ג. אם יש ירידה בנפח האשך - יש לבצע תיקון וריקוצלה מיידי.
ד. אם לא בוצע תיקון - יש להגיע למעקב אצל אורולוג מדי חצי שנה, כדי לבדוק אם לא הייתה ירידה בנפח האשך.
ה. אם מדובר בווריקוצלה שאינה נימושת (תת קלינית) – הסיכון לפגיעה באיכות הזרע הוא קטן יותר ובדרך כלל גם אין כאבים. יש להגיע למעקב אצל אורולוג כל חצי שנה כדי לברר שאין ירידה בנפח האשך, ושרמת הווריקוצלה לא החמירה.
ו. מסמך זה הוא כללי בלבד, ואין בו משום תחליף לייעוץ פרטני אצל אורולוג מומחה ופסיקה הלכתית על ידי רב.
כדאי שזוגות הנזקקים להתערבות רפואית בשל אי פוריות יבינו כי רבייה אנושית היא תהליך בלתי יעיל במידה רבה אפילו בתנאים נורמליים. מרבית הזוגות נזקקים לנסיונות חוזרים ונשנים כדי להשיג הריון. כלומר, אפילו במקרה שבו מקור אי הפוריות מוגדר באופן ברור, לא ניתן לצפות שתיקון הבעיה יביא בעקבותיו הצלחה מיידית. הצלחה בעקבות טיפול כירורגי בליקויי פוריות מושגת בדרך כלל שנה או שנתיים לאחר הניתוח. כמו בכניסה טבעית להריון, גם לכל טיפול פוריות הממוקד במחזור פוריות מסוים יש סיכויי הצלחה מצטברים עם הזמן. אין טיפול שיביא להריון בוודאות בפעם הראשונה. מסיבה זו ממליצים הרופאים בדרך כלל לחזור על טיפול שכשל. בעבור זוגות רבים ובסוגים שונים של טיפולים, הסיכויים הסטטיסטיים להצלחה אינם פוחתים עד לאחר שלושה כשלונות. כניסה להריון אפשרית גם בניסיון הרביעי או החמישי של אותו טיפול. למעשה, רוב הזוגות מתחילים לחוש חרדה מסוימת לאחר מחזור כושל אחד של טיפולים; לאחר שניים, האכזבה והחרדה מתעצמות; אחרי שלושה, רוב הזוגות משוכנעים שאין להם סיכוי להצליח בעתיד. למרות שמבחינה טכנית הם טועים, מרבית הנהלים להתערבות רפואית קוראים לשינוי הטיפול אחרי שלושה נסיונות כושלים. קשה לזוגות העוברים טיפולי פוריות להבין כיצד ייתכן שלא הושג הריון. לדוגמה, זוגות הסובלים מאי פוריות ושאין להם חריגות אנטומיות ותפקודיות של הזרע או של הביצית, מטופלים בדרך כלל בדרך שמהותה היא חשיפה מקסימלית של האשה לזרעונים בדיוק בעת הביוץ. בהתחשב בתרופות הניתנות ובגיל האשה, לטיפול זה יש שיעור של 45%-30% סיכויי הצלחה על פני שלושה מחזורי טיפול, המיתרגמים ל 15%-10% סיכויי הצלחה לכל מחזור טיפולי. זוגות המטופלים באופן זה בדרך כלל המומים כאשר התוצאה איננה הריון בניסיון הראשון. כיצד ייתכן, הם שואלים, שייפגשו ביצית וזרעון מבלי שיושג הריון? ואם כך קרה, איזו תועלת תניב חזרה על אותו הטיפול? התשובה לשתי השאלות היא שזוגות הסובלים מאי פוריות אינם שונים מזוגות פוריים מבחינת הצורך לחזור ולנסות כמה פעמים בטרם יצליחו להרות. כפי שלוקח לזוגות רגילים ופוריים חודשים ארוכים להיכנס להריון, כך צריכים גם זוגות מטופלים להמתין ולהמשיך לנסות. הסיבה לכך זהה אצל שניהם: הריון אינו רק מפגש של זרעון וביצית. על הזרעון והביצית להיות נורמליים מבחינה גנטית; העובר שנוצר צריך גם הוא להיות נורמלי מבחינה גנטית, כדי שתאיו יוכלו להתחלק ולהתפתח; עליו לעשות דרכו מהחצוצרות ועד הרחם; על רירית הרחם להיות מפותחת באופן מושלם כדי לאפשר השרשה, ועל ההורמונים המופרשים מהאשה לתמוך בהריון המתפתח. ליקוי בכל אחד משלבים אלה משמעותו מכשול בפני קליטת ההריון, וזהו רק קיצור הליקויים האפשריים. ישנם, כמובן, אלפי תהליכים, שרובם עדיין נסתרים מאתנו, שצריכים להתרחש באופן מושלם כדי לאפשר התהוותו של אדם בריא. פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, 'היבטים כלליים של אי פוריות נשית', הורות נכספת, עמ' 126-124