Sefer Puah, Second Volume; Fertility, VII Treatment of Infertility
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
הסבר רפואי¹
footnotes: ¹ מבוסס על דף ההסבר שכתב פרופ' אילן טור-כספא, מנהל רפואי של Institute for Human Reproduction – IHR, שיקגו, לשעבר מנהל היחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי ברזילי, לבקשת מכון פוע"ה. הפרק כולו הועבר גם לעיונו של ד"ר שלומי כהן-אילון, רופא נשים ומנתח בכיר, מומחה באנדוסקופיה גינקולוגית ואחראי על המרפאה לצִנתור חצוצרות במרכז הרפואי שיבא - תל השומר, ואנו מודים לו על כך.
צִנתור חצוצרות (TTC – Transcervical Tubal Catheterization) הוא הפעולה הנבחרת כיום לאבחון ולטיפול באי פוריות הנגרמת כתוצאה מחסימה בחצוצרות בחלק הקרוב לרחם (Proximal)². לאחר ביצוע צילום רחם המדגים חסימה כזאת, אפשר לפתוח אותה באמצעות צִנתור כדי לאפשר השגת הריון טבעי.
footnotes: ² צִנתור חצוצרות מתאפשר רק במצבים שהוזכרו לעיל ולא בכל מקרה של חסימה חצוצרתית. על כן לפני כל צִנתור הרופא יברר האם צִנתור יכול לפתור את הבעיה.
תוצאות צִנתור חצוצרות - מהניסיון המדווח בספרות העולמית³, Sep. 2002; 78(1), 90. המחקר בדק 625 נשים. הנתונים אושרו גם על ידי ד"ר שלומי כהן-אילון., כ-85% מהחסימות בחצוצרות נפתחות על ידי הצִנתור. כ-50% מהנשים הרות בטבעיות תוך שנה מהצִנתור, כאשר אין סיבות נוספות לאי הפוריות⁴. לאור תוצאות טובות אלו מומלץ לבצע צִנתור חצוצרות לפני טיפול בהפריה חוץ גופית כאשר מדובר בנשים צעירות שגילן למטה מ-40.
footnotes: ³ הנתונים נמסרו על ידי פרופ' אילן טור-כספא. ראה מאמרו:Transcervical Tubal Catheterization (TTC) is the Treatment of Choice for Infertile Women with Proximal Tubal Obstruction: an Experience with 1010 Fallopian Tubes', Fertility and Sterility ⁴ על פי המחקר דלעיל, אם מדובר בנשים צעירות מתחת לגיל שלושים, אחוז ההריונות הטבעיים הוא למעלה מ-70%.
זמן ביצוע הצִנתור - הצִנתור מתבצע בשבוע השני של המחזור, בין גמר הווסת ולפני הביוץ. אין לקיים יחסי אישות שלושה ימים לפני הצִנתור ולאחריו, מחשש להריון שעלול ליפול כתוצאה מהצִנתור, וכדי להימנע מזיהום.
כיצד מתבצע הצִנתור – הצִנתור נמשך כ-10 דקות, והאישה משוחררת לביתה מיד לאחר מכן. יש שתי אפשרויות לביצוע הצִנתור:
- באפשרות הראשונה הצִנתור מתבצע בחדר הרנטגן. בשלב ראשון מוחדר לנרתיק מפשק (ספקולום) ולאחר מכן מוחדרת לרחם צינורית פלסטיק דקה.
בשלב השני האישה מתבקשת לשכב ללא תנועה על מיטת הבדיקה, והרופא מזריק דרך הצינורית חומר ניגוד המכיל יוד לתוך חלל הרחם. הפעולה מתבצעת תחת בקרת שיקוף רנטגן ועל מסך הטלוויזיה רואים את זרימת חומר הניגוד בחלל הרחם ובחצוצרות בזמן אמיתי. עד כאן התיאור מקביל לצילום רחם.
כאשר מאובחנת חסימה בחצוצרות או הפרעה בזרימת החומר הניגודי, מתבצע צִנתור החצוצרות על ידי מערכת צנתרים משתלבת⁵ וצילום נפרד של כל חצוצרה שנפתחה. בתום הפעולה מוּצָאים הצנתרים ומתבצע צילום רחם חוזר כדי להדגים שוב את החצוצרות שנפתחו. הרופא הבודק מבצע צילומים המתעדים את מצב הרחם והחצוצרות. לאחר השיקוף מפענחים את הצילומים והנבדקת מקבלת תשובה במקום.
footnotes: ⁵ הכוונה למערכת צנתרים בקטרים משתנים המאפשרת החדרת צינורית בתוך צינורית כדי להתגבר על החסימה.
- האפשרות השנייה מתבצעת על ידי היסטרוסקופיה⁶ במרפאת הרופא או בחדר הניתוח. בשלב ראשון מוחדר היסטרוסקופ דרך צוואר הרחם ודרכו מוחדר צנתר לפתח החצוצרה. לאחר מכן מוזרקת לפתח החצוצרה תמיסה פיזיולוגית⁷. הרופא משתמש באולטרה-סאונד כדי לעקוב אחרי פיזור התמיסה וכדי לוודא שהחצוצרה נפתחה. לעתים צריך להשתמש בצנתר דק יותר המוחדר עמוק יותר למקטע הקרוב יותר של החצוצרה, ולעתים, כאשר השטיפה אינה מספיקה כדי לפתוח את החסימה, יש להשתמש במוליך מתכתי המסייע להשלים את הפעולה של פתיחת החצוצרה.
footnotes: ⁶ הסבר מפורט על היסטרוסקופיה הובא לעיל, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'היסטרוסקופיה אבחנתית – מבוא רפואי', עמ' 166. ⁷ תמיסת מלח הנקראת גם מים פיזיולוגיים (סליין - Saline).
התוצאות של צִנתור חצוצרות בשיטה זו דומות לתוצאות בשיטה הראשונה. היתרון בשימוש בשיטה זו הוא האפשרות לראות כל שלב דרך מצלמה ועל ידי כך לקבל תמונת אמת ולא הדמיה בלבד. כמו כן, בהתאם לממצאים, אפשר לטפל בו זמנית בבעיות נוספות ברחם, כגון הידבקויות או מחיצה ברחם⁸Vol. 204, Sep. 2016, pp. 113-116..
footnotes: ⁸ פירוט השיטה מובא במאמרם של ד"ר שלומי כהן ואחרים:Hysteroscopically Guided Transvaginal Ultrasound Tubal Catheterization – a Novel Office Procedure', European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology,
תופעות לוואי אפשריות – ברוב הגדול של המקרים אין כל בעיה, והאישה יכולה לחזור לפעילות רגילה תוך זמן קצר. בזמן הצִנתור ומיד לאחריו יש נשים המתלוננות על מיחושים הדומים למיחושי וסת, בעיקר עקב זרימת החומר הניגודי לחלל הבטן לאחר פתיחת החצוצרות.
הסיבוכים העיקריים של הפעולה דומים לאלו של צילום רחם, וכוללים בעיקר דלקת ברחם או בחצוצרות, שעלולה להופיע בפחות מאחוז אחד מהנבדקות. תגובה אלרגית בדרגות שונות – נדירה. יש סבירות נמוכה לניקוב בחצוצרה, סיבוך שברוב המקרים מסתיים בסגירה ספונטנית של הנקב ללא צורך בכירורגיה משקמת.
על הנבדקת להודיע לרופא אם ידוע לה על רגישות ליוד או על בעיה כלייתית⁹ לפני ביצוע הפעולה.
footnotes: ⁹ היוד מפונה מהגוף דרך הכליות, ולכן אם יש בעיה כלייתית, הגוף עלול להתקשות בפינוי היוד.
הכנות לבדיקה – אין צורך להיות בצום או לבצע בדיקות מעבדה לפני הצִנתור. יש ליטול אנטיביוטיקה למניעת דלקת על פי הוראות הרופא. אפשר להיעזר במשככי כאבים ומיחושים על פי הוראת הרופא¹⁰.
footnotes: ¹⁰ הוראות למניעת כאב הובאו לעיל, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בנספח - 'הנחיות רפואיות למניעת כאב בצילום רחם', עמ' 170.
צִנתור חצוצרות לעומת הפריה חוץ גופית – מה עדיף?
א. מבחינה הלכתית צִנתור חצוצרות עדיף על פני הפריה חוץ גופית, כיוון שמדובר בפעולה פשוטה יותר מבחינה רפואית, עם פחות סיכונים, ללא צורך בנתינת זרע ובהפריה חיצונית, פרטים שיש להם משמעות רבה מבחינה הלכתית וגם מבחינת יוחסין.
ב. צִנתור חצוצרות לא אוסר את האישה. מדובר בצנתר דק ביותר – כחצי מ"מ בלבד¹¹.
footnotes: ¹¹ מבחינה הלכתית אפשר להשוות צִנתור חצוצרות לצילום רחם. מי שמחמיר בצילום רחם, מסתבר שיחמיר גם כאן. פירוט הובא לעיל, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 165-164.
ג. אם האישה הייתה נקייה ונגרמה הכתמה בעקבות צִנתור החצוצרות, אינה נאסרת כיוון שקרוב לוודאי שמדובר בפציעה עקב חיכוך המכשירים הרפואיים בצוואר הרחם או ברירית הרחם, והכתם מוגדר כנגרם על ידי פצע. בכל אופן כדאי שהאישה תלך עם בגד צבעוני בהיר או עם פדית (תחתונית/מגינית) כדי שיהיה אפשר להקל לה ביתר קלות.
ד. אם נגרם שטף של דימום המצריך שימוש בתחבושת, תברר האישה אצל הרופא: אם ייתכן שדימום כזה נגרם כתוצאה מהטיפול – טהורה.