הריון בסיכון גבוה

לַמְנַצֵּחַ לְדָוִד מִזְמוֹר ה' חֲקַרְתַּנִי וַתֵּדָע אַתָּה יָדַעְתָּ שִׁבְתִּי וְקוּמִי בַּנְתָּה לְרֵעִי מֵרָחוֹק אָרְחִי וְרִבְעִי זֵרִיתָ וְכָל דְּרָכַי הִסְכַּנְתָּה כִּי אֵין מִלָּה בִּלְשׁוֹנִי הֵן ה' יָדַעְתָּ כֻלָּהּ אָחוֹר וָקֶדֶם צַרְתָּנִי וַתָּשֶׁת עָלַי כַּפֶּכָה פְּלִיאָה דַעַת מִמֶּנִּי נִשְׂגְּבָה לֹא אוּכַל לָהּ אָנָה אֵלֵךְ מֵרוּחֶךָ וְאָנָה מִפָּנֶיךָ אֶבְרָח אִם אֶסַּק שָׁמַיִם שָׁם אָתָּה וְאַצִּיעָה שְּׁאוֹל הִנֶּךָּ אֶשָּׂא כַנְפֵי שָׁחַר אֶשְׁכְּנָה בְּאַחֲרִית יָם גַּם שָׁם יָדְךָ תַנְחֵנִי וְתֹאחֲזֵנִי יְמִינֶךָ וָאֹמַר אַךְ חֹשֶׁךְ יְשׁוּפֵנִי וְלַיְלָה אוֹר בַּעֲדֵנִי גַּם חֹשֶׁךְ לֹא יַחְשִׁיךְ מִמֶּךָ וְלַיְלָה כַּיּוֹם יָאִיר כַּחֲשֵׁיכָה כָּאוֹרָה כִּי אַתָּה קָנִיתָ כִלְיֹתָי תְּסֻכֵּנִי בְּבֶטֶן אִמִּי אוֹדְךָ עַל כִּי נוֹרָאוֹת נִפְלֵיתִי נִפְלָאִים מַעֲשֶׂיךָ וְנַפְשִׁי יֹדַעַת מְאֹד לֹא נִכְחַד עָצְמִי מִמֶּךָּ אֲשֶׁר עֻשֵּׂיתִי בַסֵּתֶר רֻקַּמְתִּי בְּתַחְתִּיּוֹת אָרֶץ גָּלְמִי רָאוּ עֵינֶיךָ וְעַל סִפְרְךָ כֻּלָּם יִכָּתֵבוּ יָמִים יֻצָּרוּ וְלוֹ אֶחָד בָּהֶם תהלים, מזמור קלט

הריון בסיכון גבוה – הגדרות, גורמי סיכון ודרכי טיפול¹

footnotes: ¹ בכתיבת המבוא הרפואי נעזרנו בספר הריון מושלם, פרק 9 – 'מקרי חירום', עמ' 196–201; בספר בשעה טובה, נספח א – 'אותות אזהרה בתקופת ההריון', עמ' 263; במאמר 'הריון בסיכון גבוה', המופיע באתר משרד הבריאות; וכן בהרצאתו של ד"ר שרון מסלוביץ', מומחה במיילדות וגינקולוגיה, מנהל מחלקת מיון נשים ויולדות ורופא להריון בסיכון גבוה, בית החולים 'ליס' ליולדות שבמרכז הרפואי 'סוראסקי' (איכילוב). ההרצאה ניתנה לרבני פוע"ה, ביום י"ב בשבט תשע"ב. לאחר כתיבת הפרק עיין בו ד"ר מסלוביץ' והערותיו שולבו בגוף הפרק. תודה גם לפרופ' שמחה יגל, מנהל האגף למיילדות וגינקולוגיה, המרכזים הרפואיים הדסה, ועורך משנה רפואי של ספר פוע"ה, שקרא גם הוא את הפרק, ואף הערותיו שולבו בגוף הפרק.

הגדרה – הריון בסיכון גבוה הוא הריון שבו יש חשד לסיכון יתר לאישה, לעובר או לשניהם.

הגורמים להריון בסיכון גבוה קשורים לעתים לעברה הרפואי של האישה, לגורמי סיכון במשפחה, לקרבת משפחה בין בני הזוג או לגורמי סיכון סביבתיים. לפעמים מתפתחים גורמי סיכון במהלך ההריון ללא קשר לגורמי הסיכון הידועים מראש או לרקע האישי של המשפחה.

דוגמאות למצבים של האישה שעלולים לגרום להריון בסיכון גבוה²

footnotes: ² בכתיבת הרשימה נעזרנו בדברים שכתב למעננו ד"ר שרון מסלוביץ'.

1. גיל האישה ההרה – מתחת לגיל שבע עשרה או מעל לגיל ארבעים.

2. מחלות אימהיות כרוניות, כגון סוכרת; יתר לחץ דם; מחלת הנפילה (כיפיון, אפילפסיה – Epilepsy); מחלות לב; מחלת כליות כרונית; מחלת ריאות כרונית; הפרעות אנדוקריניות³; טרשת נפוצה; הפרעות המטולוגיות כדוגמת קרישיות יתר בדם; נשאות לאיידס; מחלת נפש; התמכרות לסמים או לאלכוהול; אחרי השתלת אבר; תת משקל קיצוני או עודף משקל קיצוני (BMI(18 או BMI)30 ⁴).

footnotes: ³ דהיינו הפרעות הורמונליות. ⁴ פירוט לגבי מדד BMI הובא לעיל בכרך השני, פרק ל – 'עישון, אלכוהול, תרופות והשפעתם על הפוריות', בפִּסקה 'משקל עודף והשמנת יתר, והשפעתם על הפוריות', עמ' 109, הערה 21.

3. היסטוריה מיילדותית או גינקולוגית של הריונות בסיכון גבוה, כגון אישה עם עבר של הפלות חוזרות⁵; מות עובר תוך רחמי; לידת פג; הריון עבר עם סוכרת הריונית או רעלת הריון או טרום רעלת הריון; עבר של ניתוחים קיסריים⁶; ליקוי במבנה הרחם.

footnotes: ⁵ הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – הכוונה לשלוש הפלות טבעיות מתחת לשבוע 12, או שתי הפלות טבעיות שלפחות אחת מהן אחרי שבוע 12, או הפלה טבעית אחת אחרי שבוע 16. הגדרה שונה מעט תובא להלן, פרק סא – 'הפלה טבעית', עמ' 125. ⁶ הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – שני ניתוחים בחתך גבוה בגוף הרחם או שלושה ניתוחים בחתך נמוך בגובה צוואר הרחם.

4. מצבי סיכון שמתפתחים או מתגלים תוך כדי הריון, כגון הריון רב עוברי; אישה שנחשפה למחלה זיהומית חריפה שעלולה לפגוע בעובר; רעלת הריון בדרגה בינונית ומעלה; סוכרת הריונית; שִליית פתח; אי ספיקת צוואר הרחם; אי ספיקת שִליה; סיכון מוגבר לעובר בעל מום; האטה בגדילה תוך רחמית (IUGR).

פירוט למצבי סיכון המיוחדים להריון יובא להלן.

מעקב הריון – אישה בהריון בסיכון גבוה תעבור בדרך כלל בדיקות מעקב קפדניות יותר מאשר אישה שלא נמצאת בסיכון גבוה. גם הריון בסיכון נמוך יכול להפוך להריון בסיכון גבוה, ולכן יש חשיבות במעקב הריון מסודר בכל הריון.

באלו מקרים חשוב לפנות לייעוץ רפואי?

• דימומים או הפרשות עם דם. דימום עלול להיגרם כתוצאה ממיקום חריג של השִליה או כהתראה על סיכון מסוים להפלה⁷. כרבע מהנשים ההרות מדממות בשליש הראשון להריונן. אמנם רוב ההריונות הללו נמשכים כתקנם ומסתיימים בדרך כלל בלידה של ילד בריא.

footnotes: ⁷ המינוח המקצועי לדימום כזה הוא 'הפלה מאיימת'. הערת ד"ר חגית דאום – המונח המקצועי שבשימוש אינו מוצלח ואף גורם למתח מיותר בקרב נשים רבות, שכפי שכתוב להלן תלדנה לרוב ילד בריא.

• כאבי ראש חזקים, טשטוש ראייה, עלולים לרמוז על רעלת הריון.

• כאבים בבטן – התכווצויות ממושכות, כאבים דוקרים או כאב עמום.

• בצקת – התנפחות של הפנים או של אצבעות הידיים, עלולה לרמוז על רעלת הריון.

• כאבים ברגליים – כאב, אודם, נפיחות או תחושת חום או כאב בחלק האחורי של השוק⁸.

footnotes: ⁸ הערת ד"ר חגית דאום – כאבים כאלה עלולים לרמוז על קריש דם בווריד עמוק.

• הקאות מחמירות, מעבר לבחילות ולהקאות השגרתיות בתחילת ההריון, צמרמורות או חום גבוה.

• הגברת ההפרשות הרגילות, דליפת נוזלים, עלולות לרמוז על סוכרת הריונית או על ירידת מי שפיר.

• דחיפות, תכיפות או כאבים במתן שתן, עלולים לרמוז על דלקת בדרכי השתן שמצריכה טיפול אנטיביוטי בזמן הריון, או – במקרים נדירים – על רעלת הריון או סוכרת הריונית.

• שינוי משמעותי בתנועות העובר לאחר השבוע ה-26.

• רגשי עצב, אשמה או ייאוש שלא חולפים.

רעלת הריון (Pre-Eclampsia Toxemia – PET)

רעלת הריון היא תסמונת שעלולה להופיע החל מהשבוע ה-20. רעלת הריון מתאפיינת ביתר לחץ דם ובחלבון בשתן. התופעה שכיחה יותר, אך לא ייחודית, בקרב נשים בהריון ראשון; נשים מעל גיל 35; נשים שבמשפחתן יש עבר של רעלת הריון; נשים שסבלו מרעלת הריון שהתחילה לפני השבוע ה-32 בהריון קודם; נשים עם הריון רב עוברי; נשים שסובלות מהשמנת יתר; נשים שסובלות ממחלה כלייתית או מיתר לחץ דם כרוני; נשים שסובלות מקרישיות יתר.

הסכנות – רעלת הריון חמורה עלולה לסכן את בריאות האם והעובר⁹. רעלת הריון פוגעת בתפקוד כלי הדם ובזרימת הדם לשִליה ולרחם ועלולה לפגוע בגדילת העובר ולעיתים אף לגרום למותו. רעלת הריון חמורה עלולה לגרום לפירכוסים, להפרעות בתפקודי הכבד ולעתים נדירות מאוד אף למות האישה.

footnotes: ⁹ בתשובה לשאלת מחברי הספר, כתבו לנו פרופ' שמחה יגל וד"ר שרון מסלוביץ', שלמרות הסיכון המתואר כאן, רעלת הריון לא גורמת למומים עובריים.

אבחון – בדרך כלל החשש לרעלת הריון מתגלה במדידת לחץ דם במעקב הריון. חשוב לציין שלא כל עלייה בלחץ הדם מתפתחת לרעלת הריון. נשים עם רעלת הריון סובלות לפעמים גם מנפיחות פתאומית של הידיים ושל הפנים שלא עוברת במנוחה, מעלייה פתאומית במשקל (יותר מחצי ק"ג ליום), מכאבי ראש חזקים, מטשטוש ראייה ומכאב עז ברום הבטן.

אבחון מוקדם של חשש לרעלת הריון חיוני ביותר לצורך מניעת הסיכון לאישה ולעובר.

דרכי הטיפול – הטיפול לרוב הוא שמרני. בדרך כלל, אמצעים כגון מעקב הריון תכוף, שמירת הריון, טיפולים תרופתיים ולפעמים אשפוז לצורך ניטור קפדני¹⁰, מאפשרים להתמודד עם המצב. לפעמים יש לבצע לידה מוקדמת¹¹.

footnotes: ¹⁰ ניטור – מעקב צמוד באמצעות מִכשור. ¹¹ הערת ד"ר חגית דאום – לעתים האישה תקבל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם, אך חשוב לציין כי התרופה היחידה לריפוי רעלת הריון היא לידה, ועל כן מופעל שיקול דעת המשקלל את טובת היולדת וטובת היילוד מבחינת חומרת המחלה לעומת סיבוכי הפגות.

סוכרת הריונית (Gestational Diabetes)

סוכרת שמאובחנת בפעם הראשונה בתקופת ההריון נקראת סוכרת הריונית. הסוכרת פוגעת ביכולת של הגוף להשתמש בסוכרים ולהפכם למקור לאנרגיה, וכך הסוכרים נשארים בדם, לא נספגים בתאים ורמת הסוכר בדם עולה. כ-4% מהנשים ההרות לוקות בסוכרת הריונית. סוכרת הריונית שכיחה יותר בקרב נשים שבמשפחתן יש סוכרת, בקרב נשים שילדו בעבר תינוק במשקל גבוה מ–4,200 גרם¹² ובקרב נשים שסובלות ממשקל יתר. נשים שלקו בסוכרת הריונית נמצאות בסיכון מוגבר לחלות בסוכרת בהמשך חייהן.

footnotes: ¹² הערת פרופ' שמחה יגל – 4,000 גרם.

הסכנות – סוכרת הריונית שאינה מטופלת מעלה את רמת הסוכר של העובר, וגורמת לגדילתו מעבר לממדים הרגילים. עובר שנחשף לרמות סוכר גבוהות ברחם עלול להיוולד במשקל מעל 4 ק"ג, מצב שמחייב לעתים ניתוח קיסרי. ליילוד עלולים להיות קשיי נשימה וקשיים בוויסות רמת הסוכר בימים הראשונים לחייו. סוכרת הריונית חמורה שאינה מטופלת עלולה לגרום לפגיעה בעובר ואף למותו¹³.

footnotes: ¹³ הערת פרופ' שמחה יגל – יש סיכון שהילד ייראה בשל וגדול אבל למעשה הוא עלול להיות לא מפותח כראוי.הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – הסכנה העיקרית בסוכרת הריונית אינה משקלו של הילד אלא ההשפעות ארוכות הטווח שיש לסוכרת לא מאוזנת על העובר לכשיהפוך לבוגר צעיר: יתר לחץ דם, מחלות לב, השמנת יתר, סוכרת.

אבחון – דלקות חוזרות ונשנות במערכת השתן או בנרתיק, הפרשה פטרייתית וריבוי מי שפיר, יכולים להצביע על חשש לסוכרת הריונית. בקרב 40% מכלל הנשים שמפתחות סוכרת הריונית לא ייראו סימנים מוקדמים¹⁴. בדיקה של העמסת סוכר בין השבוע ה-24 לשבוע ה-28 יכולה לסייע באיתור סוכרת הריונית. פירוט על הבדיקה יובא להלן, פרק ס – 'בדיקות בהריון', עמ' 96.

footnotes: ¹⁴ הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – אין סימנים לסוכרת הריונית אלא לסוכרת קדם הריונית לא מאוזנת, וגם אז הסימנים נדירים.הערת ד"ר חגית דאום – מצב של סוכרת טרום הריונית הוא כאשר אישה עם אבחנה של סוכרת נכנסת להריון. כלומר, ההפרעה בניהול משק הסוכר קיימת עוד לפני ההריון. סוכרת טרום הריונית לא מאוזנת בזמן הכניסה להריון מגבירה סיכון להפלות ולמומים מולדים, בניגוד לסוכרת הריונית, בעיקר מומי לב ושלד.

דרכי הטיפול – סוכרת הריונית דורשת מעקב הריון קפדני הכולל ניטור האם והעובר. אבחון סוכרת הריונית בשלבים מוקדמים ככל האפשר וטיפול בה עשויים למנוע סיבוכי הריון. רוב הנשים מצליחות לשמור על רמת סוכר תקינה בעזרת הדרכה של דיאטנית, דיאטה ומעקב במרפאת סוכרת הריונית. לפעמים יש ליטול תרופות פומיות ולהזריק אינסולין כדי לשמור על רמת סוכר תקינה. פעילות גופנית מבוקרת היא נדבך חשוב באיזון רמת הסוכר. עקב הסיכון המוגבר לפתח בעתיד סוכרת בכלל וסוכרת הריונית בפרט, כדאי לאישה להתייעץ עם הרופא המטפל כיצד אפשר להפחית את הסיכון הזה.

היפרדות שִליה (Placental Abruption)

היפרדות שִליה היא סיבוך במהלך ההריון שבו מעטפת השִליה נפרדת מן הרחם. זו אחת הסיבות השכיחות ביותר לדימום בשליש האחרון של ההריון. שכיחותה כאחוז אחד מכלל ההריונות והיא גורמת ל-20%–40% תמותת עוברים, על פי רמת ההיפרדות. בנוסף לכך היפרדות שִליה מסכנת גם את האם.

גורמי סיכון – יתר לחץ דם; טראומה, כגון תאונת דרכים או נפילה; זיהום; חבל טבור קצר; ירידת מים מוקדמת; נשים מעל גיל שלושים וחמש או מתחת לגיל עשרים; היפרדות שִליה בהריונות קודמים. אפשר להוריד את הסיכון באמצעות שמירה על תזונה נכונה, נטילת חומצה פולית ושמירה על לחץ דם תקין.

אבחון – הסימנים להיפרדות שִליה עשויים לכלול – התכווצויות רצופות של הרחם; כאב רחמי; רגישות בטנית; דימום וגינלי; רחם מוגדל; חיוורון. ככל שהיפרדות השִליה חמורה יותר התסמינים עלולים להיות חמורים יותר.

טיפול – כשהעובר טרם בשל ללידה, עד שבוע 36, ואינו מראה סימני מצוקה, וכשאין לאם תסמינים קליניים חמורים, הטיפול מסתכם במעקב בלבד. יש ליילד את העובר במצב שבו הוא בשל ללידה או קודם לכן כאשר העובר או האם נמצאים במצוקה. במקרה הצורך יש לתת לאישה מנות דם.

התייחסות הלכתית לדימום עקב היפרדות שִליה הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', עמ' 20, הלכה ‎יח; וכן בכרך הראשון, פרק יד – 'דם מכה (דם פצע)', עמ' 169, הלכה יג.

שִליית פתח (Placenta Previa)

שִליית פתח היא מצב מסוכן שבו חלק מהשִליה מכסה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם. במצב כזה, כשהוולד מתחיל לרדת בתעלת הלידה, השִליה עומדת בדרכו. כדי לעבור בתעלת הלידה על הוולד 'להזיז' את השִליה מהחיבור שלה לרחם, אך בפעולה זו הוא מונע ממנה לספק לו דם.

כלומר, העובר לא יכול להיוולד דרך הפתח החסום על ידי השִליה. השִליה לא יכולה להיוולד לפני העובר שכן אז העובר נותר חסר אספקת דם מהשִליה. אם כן, הדרך היחידה ליילד עובר כאשר השִליה חוסמת את פתח צוואר הרחם היא בניתוח קיסרי.

שִליית פתח היא אחת הסיבות העיקריות לדימומים אחרי השבוע ה-20 להריון. היא שכיחה יותר אצל נשים ולדניות אך סיבתה אינה ידועה¹⁵.

footnotes: ¹⁵ בתשובה לשאלת מחברי הספר כתב פרופ' שמחה יגל, שייתכן שמיקומה של שִליית פתח ישתנה במהלך ההריון. וראה גם להלן הערה 18.

אבחון וטיפול – אפשר לאבחן שִליית פתח בבדיקת אולטרה-סאונד פשוטה. אולטרה-סאונד וגינלי עשוי לתת תמונה יותר ברורה על מיקום השִליה מאשר אולטרה-סאונד בטני. אם יש דימום הטיפול הוא מנוחה¹⁶ וכן איסור על קיום יחסי אישות כדי למנוע דימומים במהלך ההריון. לעתים יש לאשפז את האישה לשם השגחה ועירוי דם¹⁷. כמו כן יש לבצע את הלידה רק בניתוח קיסרי¹⁸. התייחסות הלכתית לדימום כתוצאה משִליית פתח הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', עמ' 20, הערה 37.

footnotes: ¹⁶ הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – מנוחה אינה מועילה לטיפול בשִליית פתח ואין גם טיפול יעיל אחר. ¹⁷ הערת ד"ר חגית דאום – עירוי דם במצב של שִליית פתח הוא מצב קיצוני. דימום כה רב בהריון יצדיק לרוב ניתוח קיסרי. ¹⁸ הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – המשמעות של שִליית פתח לגבי הלידה היא רק משבוע 30–28. מיקום השִליה ביחס לפה הפנימי של צוואר הרחם משתנה בדרך כלל במהלך ההריון, ולאבחון שִליית פתח בשני השלישים הראשונים של ההריון אין משמעות מבחינת אופן הלידה אלא רק מבחינת איסור יחסי אישות.

שִליה נעוצה (Placenta Accreta)¹⁹

footnotes: ¹⁹ הפִּסקה דלהלן מבוססת על הרצאתו של פרופ' אייל סיוון, מומחה במיילדות וגינקולוגיה, ברפואת האם והעובר והריון בסיכון גבוה, מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, בכנס פוע"ה תשע"ז. כמו כן, נעזרנו בהרצאתו של ד"ר ציון טל, מומחה בגינקולוגיה ומיילדות, מנהל המרפאה האונקוגינקולוגית במרכז הרפואי הדסה הר הצופים, מיום ז' במרחשוון תשפ"א, לרבני פוע"ה.

שִליה נעוצה היא שִליה שחודרת לתוך דופן הרחם ונשארת נעוצה בה גם בתום הלידה, לאחר יציאת העובר, במקום להיפרד מן הדופן. מצב כזה מסכן מאוד את היולדת מכיוון שהוצאת השִליה בכוח והפרדתה מדופן הרחם גורמות לאיבוד דם רב עד כדי סכנת חיים. בנוסף לכך, המנגנון של כיווץ הרחם לאחר הלידה למניעה של דימום מוגבר כרוך ביכולת הרחם להתכווץ ביעילות לסגירת כלי הדם. התכווצות כזאת לא מתאפשרת לפני שהשִליה נפרדת²⁰.

footnotes: ²⁰ נתונים בספרות העולמית מלמדים על תמותה של קרוב ל-10% מכלל הנשים שיש להן שִליה נעוצה. חשוב לציין שבארץ נתוני התמותה של נשים כאלה נמוכים הרבה יותר. אחד הגורמים המרכזיים לרמת הסיכון הוא האם היה אבחון מוקדם או שהדבר התגלה רק תוך כדי הלידה.

יש שני גורמי סיכון מרכזיים לשִליה נעוצה:

• ניתוחים קיסריים שהאישה עברה – ככל שהאישה עברה יותר ניתוחים קיסריים כך הסיכון לשִליה נעוצה עולה.

• מיקום השִליה – ככל שהשִליה ממוקמת קרוב יותר לפתח צוואר הרחם, כך הסיכון לשִליה נעוצה עולה.

כדי לסבר את האוזן, שילוב של ניתוח קיסרי אחד ושִליית פתח יוצר סיכון של קרוב ל-10% לשִליה נעוצה. שילוב של שִליית פתח וארבעה ניתוחים קיסריים מעלה את הסיכון לקרוב ל-70%.

שכיחות – שכיחות התופעה של שִליה נעוצה עלתה באופן דרמטי בעשרות השנים האחרונות, כנראה גם עקב עליית שכיחות הניתוחים הקיסריים. כך לדוגמה בשנת 1960 שכיחות התופעה הייתה אחת ל-30,000 לידות, ואילו בשנים האחרונות מדובר על אחת ל-500 לידות.

אבחון – הכלי המרכזי לאבחון שִליה נעוצה הוא אולטרה-סאונד. האבחון דורש מיומנות וחשד גבוה לשִליה נעוצה, ולכן חשוב להפנות נשים שנמצאות בקבוצת סיכון לאולטרה-סאונד המיועד לאבחון כזה.

טיפול – הטיפול העיקרי המקובל בעולם הוא כריתת רחם כדי לעצור את הדימום. כמובן, החיסרון המהותי בטיפול כזה הוא העובדה שאישה כזאת לא תוכל עוד להרות וללדת. התייחסות רפואית והלכתית מפורטת לכריתת רחם תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', מעמ' 28 ואילך.

פתרונות נוספים – השארת השִליה במקומה כדי לתת לה אפשרות להיספג במשך הזמן בתוך דופן הרחם, או כדי לנסות ולבצע בהמשך פעולה ניתוחית להוצאתה. החיסרון העיקרי בשיטה זאת הוא החשש שהשארת השִליה במקומה תגרום לזיהום שעלול לחייב בהמשך את הוצאת הרחם ואף לסכן את חיי האישה. שיעור הכישלונות בשיטה זו גבוה ונע בין 20% כשמדובר בשִליה שחדרה באופן חלקי לדופן הרחם ועד ל-40%–60% במקרים של חדירה עמוקה.

כשהשִליה נעוצה בקטע מאוד קטן של דופן הרחם, אפשר לכרות רק את קטע דופן הרחם שבו נעוצה השִליה.

אפשרות נוספת היא אמבוליזציה של עורקי הרחם תוך כדי תהליך הלידה – מכניסים צנתרים לתוך עורקי הרחם ומזריקים לתוכם חומר שסותם אותם ומונע את אספקת דם לשִליה ואת הדימום מסכן החיים²¹. פעולה כזאת היא פעולה מורכבת מאוד שרופאים רבים לוקחים בה חלק. היא דורשת מיומנות רבה ושיתוף פעולה רב תחומי בין הרופאים²², ואחוזי ההצלחה שלה כשהיא נעשית על ידי צוות רפואי מיומן ומנוסה – גבוהים²³.

footnotes: ²¹ הערת ד"ר חגית דאום – במקום אמבוליזציה אפשר לבצע קשירה של עורקי הרחם. ²² על פי הנתונים שהציג פרופ' אייל סיוון בהרצאתו הנ"ל, במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, מדובר בצוות רפואי שעובד בשיתוף פעולה במשך למעלה מעשור שנים. ²³ על פי הנתונים שהציג פרופ' אייל סיוון בהרצאתו הנ"ל, מתוך 58 נשים שעברו את התהליך במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, רק ב-10% מהמקרים היה צורך בכריתת רחם.

האטה בגדילה תוך רחמית²⁴ (IUGR – Intra Uterine Growth Restriction)²⁵

footnotes: ²⁴ בעבר הכינוי לתופעה היה 'פיגור גדילה תוך רחמי'. ²⁵ ראה גם נייר עמדה מספר 10 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, 'ניהול הריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית IUGR', מיום 8.8.2010.

מונח שמתאר עוברים בעלי משקל מוערך הנמוך מהאחוזון²⁶ העשירי ביחס לשבוע ההריון. דהיינו, 90% מהעוברים באותו שבוע הריון יוערכו במשקל גבוה יותר. מתוך כ-10% מהעוברים המוגדרים כ-IUGR יש משמעות קלינית רק למחציתם, המוערכים מתחת לאחוזון החמישי, דהיינו 5% מהעוברים שהם בעלי המשקל הנמוך ביותר.

footnotes: ²⁶ אחוזון הוא ערך שאחוז מסוים מכלל הקבוצה נמוך ממנו. לדוגמה, כאשר מדובר במשקל של עוברים, האחוזון העשירי הוא המשקל שעשרה אחוזים מכלל העוברים מוערכים במשקל נמוך ממנו.

הגורמים להאטה בגדילה תוך רחמית כוללים – גורמים שִלייתיים כגון אי ספיקת שִליה²⁷, הגורם הנפוץ ביותר; גורמים עובריים כגון מחלות גנטיות, מומים שונים, זיהום תוך רחמי, הריון רב עוברי; גורמים אימהיים כגון מומי רחם, מחלות כרוניות של האם, יתר לחץ דם של האם, סוכרת לא מאוזנת²⁸, קרישיות יתר, תת תזונה, שימוש באלכוהול, סמים ותרופות²⁹.

footnotes: ²⁷ הפרעה באספקת הדם מהשִליה לעובר. ²⁸ הערת ד"ר חגית דאום – לעיל נכתב כי סוכרת לא מאוזנת גורמת למשקל עובר גדול יחסית. סוכרת טרום הריונית עם פגיעה בכלי דם תגרום להאטה בגדילה של העובר. מדובר על מצב נדיר יחסית. ²⁹ ייתכנו גם השפעות תורשתיות כגון קומה נמוכה של ההורים שמשפיעה על גודלו של העובר, אולם בדרך כלל במקרים כאלה אין להערכת המשקל הנמוכה משמעות קלינית.

הסיכונים בהאטה בגדילה תוך רחמית – מות עובר; מומים מולדים³⁰; לידה מוקדמת; תחלואה אחרי הלידה. כמו כן האטה בגדילה תוך רחמית עלולה להצביע לעתים על רעלת הריון. ייתכנו גם סיבוכים ארוכי טווח אצל היילוד, כגון סוכרת, יתר לחץ דם וקומה נמוכה.

footnotes: ³⁰ הערת ד"ר חגית דאום – ההאטה בגדילה כשהיא לעצמה לא גורמת למומים. מומים מולדים והאטה בגדילה עשויים להיות חלק מאותה מחלה גנטית או זיהומית שיש לעובר.

אבחון וטיפול – האבחון מתבצע על ידי בדיקת אולטרה-סאונד להערכת משקל העובר שמתבצעת בשליש השלישי להריון³¹. לעתים יש גם ירידה בכמות מי השפיר. בדרך כלל הטיפול הוא מעקב צמוד של ההריון הכולל – מוניטור לבדיקת פעימות לב העובר; הערכת כמות מי השפיר; ביצוע בדיקת דופלר המודדת את זרימת הדם מהעובר לשִליה ובכלי הדם של העובר³². בשעת הצורך ייתכן גם יילוד בשלב מוקדם באמצעות השראת לידה או בניתוח קיסרי. העיתוי המדויק ליילוד בשלב מוקדם תלוי בגיל ההריון, במצב העובר ובמצב האם. לא נמצאה הוכחה לכך שמנוחה וטיפולים תרופתיים הועילו.

footnotes: ³¹ ראה להלן, פרק ס – 'בדיקות בהריון', עמ' 84–83. ³² הערת ד"ר חגית דאום – הבדיקה שמעריכה את זרימת הדם בכלי הדם השונים של העובר והאם, מאששת גם את התנגודת לזרימת דם בכלי הדם הללו ואת זרימת הדם המקסימלית שלהם.

חיסון אנטי D

Rh (גורם רזוס) הינו מרכיב חלבוני שמצפה את כדוריות הדם האדומות. מרכיב זה נמצא על גבי הכדוריות האדומות של כ-85% מהאוכלוסייה. אנשים כאלה מוגדרים כבעלי Rh חיובי. אנשים שאין להם את גורם ה-Rh על הכדוריות, נקראים בעלי Rh שלילי. כאשר דמו של אדם בעל Rh שלילי בא במגע עם דם שיש בו Rh חיובי, הוא מייצר נוגדנים כנגד דם זה.

כל סוגי הדם (A, B, AB, ו-O) יכולים להיות בעלי Rh חיובי או Rh שלילי. לדוגמה, אדם בעל סוג דם B ו-Rh חיובי, יוגדר כבעל סוג דם B+.

כאשר אישה בעלת Rh שלילי הרה לגבר בעל Rh חיובי, יש סיכוי שהעובר יהיה בעל Rh חיובי. כל עוד לא יתערבב דמו של העובר בדמה של אמו, לא תהיה בעיה. אולם, באופן טבעי בכל ההריונות, מתרחש מעבר של דם עוברי אל תוך מערכת הדם האימהית. מעבר זה³³, הינו לרוב מינימלי ביותר ואינו גורם לבעיות בהריון. כמות הדם שעוברת מהעובר לאם גדֵלה במידה ניכרת לאחר ביצוע פעולות פולשניות (כדוגמת דיקור מי שפיר או דיגום סיסי שִליה), בעת הלידה או בעת הפלה. כאשר מתערבב דם האם בדם העובר, מתחיל תהליך של 'ריגוש', כלומר יצירת נוגדנים בדמה של האם לדמו של העובר.

footnotes: ³³ הנקרא Fetal Maternal Hemorrhage.

בהריון הראשון, אשר בו מתרחש תהליך יצירת הנוגדנים בדמה של האם לדמו של העובר, נוצרים בעיקר נוגדנים 'גדולים' (מסוג IgM) אשר אינם מסוגלים לעבור את השִליה ולפגוע בעובר, ולכן לרוב יסתיים הריון כזה בשלום. בהריון השני נוצרים נוגדנים 'קטנים' יותר (מסוג IgG) והם עוברים את השִליה ומגיעים למחזור הדם העוברי. במידה שהדבר מתרחש, קיים סיכון שהנוגדנים יהרסו את כדוריות הדם האדומות של העובר, דבר שעלול לגרום לאנמיה³⁴ של העובר.

footnotes: ³⁴ אָנֶמְיָה (Anemia) – מִעוּט דָּם, היא שם כולל למחלות מסוימות, שהמשותף לכולן הוא תכולה נמוכה של המוגלובין בדם או חסר בתאי דם אדומים שיכולים לשאת את ההמוגלובין. חסר זה גורם לאספקה ירודה של חמצן לרקמות הגוף. ראה גם אוצר המושגים, ערך מחלה המוליטית של היילוד.

בעיות אלו ניתנות לזיהוי על ידי בדיקת דם האם (רמות נוגדנים) ובדיקת אולטרה-סאונד ודופלר של העובר. במידה שמתגלה בעיה, אפשר לטפל בעובר בעודו ברחם אמו על ידי מתן עירוי תוך רחמי.

חיסון אנטי D – אפשר להימנע מראש מבעיות אלו אם נותנים לאם בעלת Rh שלילי, חיסון בזריקה לשריר, חיסון הנקרא אנטי D. חיסון זה מכיל נוגדנים כנגד Rh חיובי, שנדבקים לכדוריות הדם של העובר ומונעים התפתחות תגובה חיסונית כנגדו. חיסון אנטי D ניתן לכל אישה הרה בעלת סוג דם Rh שלילי במקרים הבאים – דימום חריג; לאחר הפלה; לאחר פעולות פולשניות; בשבוע ה-28 להריון, אך לפני מתן החיסון תיבדק האישה לקיום נוגדנים בדמה, מאחר שאם הנוגדנים כבר קיימים, אין יתרון במתן החיסון; במידה שהיילוד הוא אכן בעל Rh חיובי, יינתן לאם חיסון נוסף לאחר הלידה כדי למנוע בעיות בהריונות הבאים.

הלכות

א. על היולדת לקבל את החיסון אנטי D כדי להציל את העובר הבא, למרות שעדיין אינו בעולם. שהרי רוב הנשים מתעברות ויולדות, וכיוון שכך צריך לאפשר לעובר הבא להתפתח באופן בריא³⁵.

footnotes: ³⁵ שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלז.

ב. אם היולדת מסרבת לקבל את החיסון הנדרש, יש להחתימה על 'טופס סירוב טיפול' שהוא מסמך משפטי המסיר את אחריות בית החולים לתוצאות בעייתיות שעלולות להתרחש כתוצאה מכך. יש למסמך כזה תוקף גם מבחינה הלכתית, והצוות הרפואי פטור גם בדיני שמיים³⁶.

footnotes: ³⁶ שיעורי תורה לרופאים, שם.

הריון בגיל מבוגר³⁷

footnotes: ³⁷ הצגת הנושא, מבחינה רפואית והלכתית, מבוססת במידה רבה על מאמרה של ד"ר חנה קטן, 'הוולדנית המבוגרת', ספר אסיא יב, עמ' 171–187 (אסיא נז-נח, כסלו תשנ"ז, עמ' 92–109). המידע המובא להלן אינו בגדר המלצה להימנע מהריון בגיל מבוגר, אלא בא לתת מידע רפואי. מתוך המידע הרפואי עולים היתרונות הגדולים שיש להריון בגיל צעיר יחסית, אך אין להימנע מהריון בגיל מבוגר כשהוא תחת השגחה רפואית סדירה.

אישה הרה מבוגרת נמצאת בסיכון גבוה יותר לסיבוכי הריון מאשר אישה צעירה. כמו כן היא בסיכון גבוה יותר לפגיעה בריאותית בעקבות ההריון, לסיבוכי לידה ולהולדת עובר פגום.

התופעה של עליית גיל היולדת אופיינית לשנים האחרונות, והיא תופעה כלל עולמית. הגיל המבוגר משפיע על הפוריות, על ההריון והלידה, ועל העובר, כדלהלן:

הפוריות – ככל שעולה גיל האישה יורדת הפוריות שלה. כ-40% מהנשים שמנסות להרות אחרי גיל 35 לא מצליחות להרות³⁸.

footnotes: ³⁸ התייחסות מפורטת הובאה לעיל בכרך השני, פרק כט – 'בירור אי פוריות – פרק מבוא', עמ' 99; פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 116; פרק לד – 'הפרעות הורמונליות – אנדוקרינולוגיה', עמ' 141; פרק נב – 'תרומת ביצית', עמ' 380–381.

ההריון – אחוז ההפלות הספונטניות עולה עלייה תלולה עם הגיל. קיימת עלייה בשכיחות יתר לחץ דם, רעלת הריון וסוכרת בקרב נשים מבוגרות, והריון בגיל מבוגר אף מסכן סיכון יתר את העובר ואת האם.

הלידה – בגיל המבוגר יש יותר דמם בסוף ההריון משִליית פתח, ואחוז גבוה יותר של היפרדות שִליה. ייתכנו יותר הפרעות בלידה ויותר ניתוחים קיסריים. התמותה האימהית גבוהה יותר בקרב מבוגרות מאשר אצל צעירות. חשוב להדגיש שמדובר בסיכון קטן מאוד.

העובר – בקרב נשים מבוגרות יש יותר תמותה תוך רחמית (פי שניים בקרב נשים לקראת סוף העשור הרביעי לחייהן, ופי 4-3 אצל נשים באמצע העשור החמישי). אחוז הפגים עולה. יש יותר יילודים שמשקלם מתחת ל-2.5 ק"ג (משקל לידה נמוך, SGA) או מעל ל-4 ק"ג (משקל לידה גבוה, LGA³⁹). יש עלייה מסוימת בתמותה נאונטלית (תוך 28 יום מהלידה). יש עלייה ניכרת במספר המומים המולדים שנגרמת בעיקר בשל הפרעות כרומוזומליות (טריזומיות⁴⁰ והפרעות בכרומוזומי המין), אך לצידה עלייה גם במומים אחרים⁴¹.

footnotes: ³⁹ SGA – Small for Gestational Age; LGA – Large for Gestational Age. יתר לחץ דם גורם בדרך כלל למשקל לידה נמוך, וסוכרת גורמת בדרך כלל למשקל לידה גבוה. שתי התופעות הללו שכיחות יותר בקרב נשים מבוגרות מאשר אצל נשים צעירות. ⁴⁰ הערת ד"ר חגית דאום – טריזומיות הן תסמונות גנטיות שבהן יש כרומוזום אחד עודף. אם זה כרומוזום 21, שם המחלה הוא טריזומיה 21 או בשמה המפורסם יותר – תסמונת דאון. אם זה כרומוזום 13 – זוהי טריזומיה 13, וישנה גם טריזומיה 18. קרוב לוודאי שיתר הטריזומיות אינן מאפשרות חיים, וגורמות להפלות של העובר בשלב מוקדם של ההריון.פירוט נוסף הובא לעיל בכרך השני, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', עמ' 364. ⁴¹ מחקרים חדשים הראו שככל שהאב מבוגר יותר, הסיכוי של צאצאיו ללקות באוטיזם גבוה יותר. ראה מאמרה של ד"ר דורית לב, 'בירור גנטי באוטיזם', ויקירפואה. ראה גם: Geschwind D.H, 'Advances in autism', Annu Rev Med. 2009; 60:367-80.

התייחסות הלכתית לשאלה אם מותר להימנע מהריון בגיל מבוגר עקב החשש למומים מולדים הובאה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 17, הלכה יב.

התייחסות לנטילת סיכון בטיפולי פוריות בגיל מבוגר הובאה שם, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', בפִּסקה 'נטילת סיכון בטיפולי פוריות', עמ' 340.

נשים ולדניות⁴²

footnotes: ⁴² הכוונה לנשים שילדו ילדים רבים וממשיכות ללדת.

אף על פי שיש מחקרים שמצאו הבדלים מסוימים בין לידות אצל נשים ולדניות ללידות רגילות, אפשר לסכם שהוולדנות כשהיא לעצמה אינה גורם בעל משמעות באוכלוסייה שיש לה מערכת תמיכה סוציו-אקונומית טובה, ואפשר להסתייע בה בטיפולים פרינַטליים⁴³ ומיילדותיים מודרניים⁴⁴.

footnotes: ⁴³ פרינטלי – טרום לידתי. ⁴⁴ ד"ר חנה קטן, אסיא, שם; המחקרים מפורטים במאמר. הערת ד"ר הילה הוכלר, מומחית במיילדות וגינקולוגיה, רופאה בכירה במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי הדסה עין כרם – מחקר עדכני מראה כי זירוז לידה אצל נשים ולדניות אינו מסוכן יותר מאשר זירוז כזה אצל נשים שאינן ולדניות.

עד כמה מותר לאישה להסתכן כדי להרות

הָבָה לִּי בָנִים, וְאִם אַיִן – מֵתָה אָנֹכִי. בראשית ל, א

מכאן למי שאין לו בנים שחשוב כמת. רש"י שם, על פי מדרש בראשית רבה

אמרה רחל ליעקב שיתן לה בנים... ואם אין – תמית עצמה בצער. רמב"ן שם

ג. אישה שהריון עלול לסכן את חייה, כגון שאינה בריאה, פטורה מלהרות, הואיל וחשש פיקוח נפש דוחה מצוות אחרות⁴⁵.

footnotes: ⁴⁵ פירוט והתייחסות יובאו להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', בפִּסקה 'חשש מסיכונים רפואיים לאם', עמ' 460–459. וראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק ט, סימן נא, שער ב; הובא גם בהלכות רופאים ורפואה, עמ' קמג, הלכה לח), שאין הבעל רשאי לעכב את השימוש באמצעי מניעה במקרי סכנה.

ד. ככלל, אסור לאישה להסתכן ולהרות בניגוד להוראות הרופא, ואין לבסס אי ציות לרופא על סמך מקרים מעטים של נשים שהרו בניגוד להוראות רופא ולא קרה להן כל רע⁴⁶. ויש מי שכתב שאם אין לאישה ילדים, והיא רוצה להרות בכל מחיר כדי שיהיה לה שם ושארית בארץ, וטוענת שללא ילד אין משמעות לחייה, מותר לה להסתכן, כיוון שלדעתו האיסור להסתכן קיים רק אם לדעת הרופאים במצב כזה אין לה סיכוי לחיות או שהסיכויים שלה לחיות קלושים מאוד⁴⁷. ויש שהתירו להסתכן במצב כזה אם יש צורך גדול מאוד והסיכון מועט⁴⁸.

footnotes: ⁴⁶ שו"ת ציץ אליעזר, שם. יש לציין שלעתים הרופאים מחמירים בדבריהם שלא על סמך עובדות רפואיות מבוססות אלא מחשש לתביעות משפטיות ולכן הם מגזימים בחששותיהם. כיוון שכך, כדאי לקבל חוות דעת של רופאים נוספים, מומחים ונאמנים למסורת. ברור שאם האישה כבר הסתכנה בעבר בהריונות, או שמחלתה גלויה וידועה, יש להתחשב בכך. ראה גם לעיל בכרך הראשון, פרק כ – 'הרופא', עמ' 246–247. ⁴⁷ שו"ת תשובות והנהגות, חלק א, סימן תתפה. טעמו הוא שהסתכנות כזאת אינה נובעת מזלזול או מחוסר הכרה בערך החיים, אלא דווקא מתוך הרצון להוסיף חיים לעולם, ואם אינה יכולה להוליד ילדים, חייה אינם חיים. ⁴⁸ הרב אליהו בקשי-דורון, 'האם מותר לאשה להסתכן ללדת ילדים?', ברכה לאברהם, עמ' 297–303. המקרה המדובר שם היה חשש לגירושין עקב חוסר האפשרות של האישה ללדת. הרב הוסיף שם שאם הסיכון למעלה מ-50% אסור לה להרות לפי שמתחייבת בנפשה. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן ריט, בשם הרב יוסף שלום אלישיב. וראה שם (סימן רכג), שהתיר לאישה להרות למרות שהריון עלול לסכן אותה עד כדי ספק פיקוח נפש, על סמך דברי שו"ת בנין ציון (סימן קלז), שדן במקרה של אישה שהייתה בסכנה גדולה בכל פעם שילדה, והרופאים הזהירוה לבל תשמש יותר עם בעלה שמא תתעבר ותמות. והתיר לה לשמש כיוון שבשעה שמשמשת עם בעלה עדיין אין פיקוח נפש לפנינו, רק שיש לחוש לסכנה הבאה לאחר זמן, ובזה הולכים אחר הרוב שלא תמות. וטעם נוסף שהתיר, מדין ספק ספיקא – שמא לא תתעבר, ואם תתעבר – שמא תינצל. דוגמאות נוספות לסיכונים שהאישה יכולה לקחת על עצמה בהריון מובאות בשיעורי תורה לרופאים, שם, סימנים רכ, רכב, והוסיף שבמקרה שמותר לאישה להרות, מותר גם לרופא לתת לה הורמונים כדי לסייע לה להרות.בשיעורי תורה לרופאים (שם, סימן ריט), סיכם שלושה סוגי מצבים כשיש חשש לדיכאון במניעת ההריון, והצורך בהריון מוגדר כצורך גדול (כגון שאין עדיין ילדים): א. למעלה מ-50% סיכון אסור להרות. ב. בקצת סכנה ודאי שיש מקום להתיר הריון. ג. בין שני קצוות אלה יש מרווח שפעמים יש להתיר ופעמים יש להימנע.

ה. אישה שיש לה הרבה ילדים, אסור לה להסתכן בהריון אפילו בסיכון קל, מפני שחבה לאחרים אם תמות, ויינזקו מכך הילדים שלה⁴⁹. ויש מי שכתב שייתכן שמותר לה להסתכן קצת כדי ללדת ילד נוסף, ותשאל שאלת חכם50.

footnotes: ⁴⁹ הוראה בעל פה של הרב יעקב אריאל, בפגישתו עם רבני פוע"ה מיום י"ז בכסלו תשס"ב. ההוראה המקורית של הרב הייתה לגבי אישה שיש לה שבעה ילדים, ואמר שאסור לה להסתכן אפילו כשיש 5% סיכון חיים, אף על פי שככלל מותר לאישה להרות גם אם יש בכך סיכון מסוים. וראה תשובת הרב יעקב אריאל לשאלת הרב אליהו האיתן, מיום ד' בניסן תשע"ב (הובאה בשו"ת פוע"ה - מניעת הריון, מהדורה שלישית, עמ' 136-135), שאפילו סיכון של אחוז אחד למיתה נחשב לסכנה שאסור להיכנס אליה. ראה גם תשובותיהם של הרב ישראל גנס, הרב דוב ליאור והרב מאיר ניסים מאזוז לשאלה נוספת של הרב אליהו האיתן, מיום י"ח באייר תש"ע (הובאו בשו"ת פוע"ה, שם, עמ' 131-130), שחייבו למנוע הריון בסיכון של אחוז אחד לחיי האם. לעומת זאת, הרב אביגדר נבנצל (תשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם, עמ' 131), כתב שאי אפשר לומר לאישה במצב כזה שאסור לה להרות אך כדאי להמליץ לה להימנע מהריון.

ו. למעשה,⁵⁰ יש לאסור על אישה להרות אם הריון ולידה עלולים לסכן אותה, אלא אם כן שני רופאים מומחים מסכימים שהיא יכולה להרות והם מוכנים ללוותה במהלך ההריון והלידה⁵¹.

footnotes: ⁵⁰ תורת היולדת, פרק ס, ג. וכעין זה בשיעורי תורה לרופאים, חלק ב, סימן קיג. ⁵¹ הוראה בעל פה של הרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין. הרב יעקב אריאל (בתשובתו הנ"ל) כתב שיש לכנס שבעה רופאים, ורק אם לפחות חמישה מתוכם יאמרו שמותר לאישה להרות, אפשר להתיר לה זאת.

טיפול לעובר שעלול לסכן את האם

ז. מעוברת לא חייבת לסכן את עצמה כדי להציל את עוברה. גם לפי דעות הפוסקים שאדם חייב להכניס את עצמו לסיכון מועט כדי להציל את חיי חברו⁵², אין אדם חייב להכניס את עצמו אפילו לסיכון מועט כדי להציל עובר⁵³. ויש מי שהורה שאם מדובר בסיכון מועט, וההצלה לעובר היא ודאית, מחויבת להסתכן כדי להציל את הוולד⁵⁴.

footnotes: ⁵² ראה בית יוסף, חושן משפט, סימן תכו; ספר מאירת עינים, שם, ס"ק ב; פתחי תשובה, שם, ס"ק ב. סיכום והרחבה מובאים בנשמת אברהם, חושן משפט, סימן תכו, עמ' רי-רכ; בשיעורי תורה לרופאים, חלק ב, סימן קיד; ובכי תצא למלחמה, עמ' 185–190. ⁵³ הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לו, הערה ד, ובנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקיג. שיעורי תורה לרופאים, שם, סימן רכא, עמ' 75. ולמד מהרמב"ם (הלכות אישות, פרק כא, יא, המובא להלן, עמ' 42–41) שאם אינה חייבת לצער עצמה ממאכל, קל וחומר שאינה חייבת להסתכן. ואפשר להוסיף על דבריו, שאם כך במניקה, קל וחומר במעוברת. ⁵⁴ הרב יצחק זילברשטיין, בשם הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בנשמת אברהם, שם, עמ' תקיב.

ח. מותר למעוברת להיכנס לסיכון מועט כדי להציל את עוברה, אולם אין לה להסתכן סיכון גדול כדי להצילו⁵⁵.

footnotes: ⁵⁵ שיעורי תורה לרופאים, שם. כך גם מוכח מדברי הרב שלמה זלמן אויערבאך, שמירת שבת כהלכתה, שם.

ב"ה כסלו תשמ"ה לכבוד הרב... שליט"א הגיעה לבית החולים אשה כבת ארבעים, בחודשים האחרונים להריונה הראשון. זה כמה שבועות שהיא סובלת מחום וכאבי ראש, ובאופן הדרגתי פיתחה ENCEPHALITIS, שהיא מחלת זיהום ויראלי של המוח. מצבה הידרדר, היא איבדה הכרה, ונראה שאין לה סיכוי לחיות. מצבה נשמר בעזרת עירוי נוזלים, תרופות ומכשיר הנשמה. בחודש התשיעי, כשמצבה הלך וירד, התעוררה שאלה על הצלת העובר. הזיהום הויראלי פגע בעיקר במוחה של האשה, אבל אין להוציא מכלל חשבון חדירת זיהום לתוך הרחם, היות והיו סימנים של הדלקת במקומות אחרים בגופה ובדמה, לכן אין לקבוע בוודאות שהעובר נקי מזיהום. מאידך, הראו הבדיקות שהעובר חי, בריא ושלם. האם במצב זה מותר לבצע ניתוח קיסרי להצלת העובר, כשלא צפויה לידה ספונטנית, וגם קשה להעריך כמה זמן תמשיך האם לחיות, ולכן יפה שעה אחת קודם. הניתוח עצמו לא יפגע ישירות באם הנוטה למות, אבל קשה להניח שלא יחליש את מצבה במידה מסוימת, ואולי יקרב את יום מותה. האם אפשר לקבוע שאם הייתה בהכרה, בוודאי שהייתה מסכימה לניתוח? ד"ר יצחק קופרמן

מומחה למחלות לב

תשובה כמבוא לסוגיה חמורה זו נציג כמה הנחות יסוד: ההורג גוסס חייב מיתה⁵⁶. גם אם מת לאחר זמן, חייב הרוצח מיתה. ההורג אדם כדי להציל אדם אחר, חייב מיתה. אין לאבד נפש אחת כדי להציל נפשות רבות. אין אדם בעלים על חייו. לאור הנחות אלו, אסור לנתח אשה הנוטה למות, כדי להציל את עוברה, אם הניתוח יקרב את מותה. שהרי אסור להרוג אפילו את הגוסס, ולא רק להרגו אלא גם לקרב את מותו, ואפילו במטרה להציל אדם אחר, וכל שכן כדי להציל עובר שאין לו חזקת חיים, ושמא לא יהיה בר קיימא, ובפרט במקרה כזה של שאלתנו, שקיים חשש שמא העובר הזדהם במחלת האם... שמענו מרופא מיילד מומחה, שאשה זו (עליה אנו דנים בשאלתנו) כשתגיע לשבוע ה-42 ומעבר לכך, תתחיל השִליה להזדקן בקצב מהיר, ואם העובר לא יחולץ, יחרץ דינו למות, ולאחר מכן יתפתחו סיבוכים שיגרמו ודאי למותה של האם. לאור זאת נראה שלפי ההלכה חייבים לנתח את האשה, למרות כל הסיכון שבדבר, כדי להציל אותה עצמה, וממילא ינצל גם העובר. כל זאת באופן כזה, שלפי ראות עינינו קיימת סבירות שהאשה תחזיק מעמד עד השבוע ה-42, שאז הניתוח הוא מעשה הצלה. כמו כן, לו יצוייר שאצל אשה זו התפתחו צירים המסכנים אותה, והניתוח הקיסרי מהווה הקלה עבורה, מותר למרות הסיכון לנתחה, מכיוון שאין כאן הריגה אלא הצלה. הרב יצחק זילברשטיין, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלג⁵⁷

footnotes: ⁵⁶ בתשובה מפורטות כל אחת מהנחות היסוד. היות שאין כאן מקום להאריך, נכתבו כאן רק הנחות היסוד עצמן, ללא פירוט. ⁵⁷ הובא גם במאמרו 'חיי האם או העובר', בשבילי הרפואה, ז, עמ' צט-קו.

ט. מעוברת מחוסרת הכרה שמצבה מידרדר, ונראה שאין סיכוי להצלת חייה, מלכתחילה אסור לנתחה כדי להציל את עוברה, אפילו אם היא גוססת, כיוון שחייה קודמים לחיי העובר, ואסור להציל את העובר על ידי סיכון חיי האם ומטעם החשש לקיצור חייה⁵⁸, ואפילו הסכימה לכך מראש, אין בהסכמתה ממש⁵⁹.

footnotes: ⁵⁸ ראה רמ"א, אורח חיים, סימן של, ה. וראה גם הרב יגאל שפרן, 'הצלת עובר המצוי בגופה של נפטרת', ספר אסיא ט, עמ' 274–300 (אסיא מט-נ, תמוז תש"ן, עמ' 95–118). ⁵⁹ שיעורי תורה לרופאים, שם, סימן רלג, שמצוטט כאן. וראה שם שכתב שאם הזיהום פגע בקרום המוח, והאישה נחשבת טרפה וגם נוטה למות, מותר לפי שיטות מסוימות לנתחה, וצריך עיון למעשה.

י. אם ניתוח יכול לסייע לאישה ולהאריך את חייה, מותר לנתחה לצורכה שלה, וממילא גם לנסות ולהציל את העובר⁶⁰.

footnotes: ⁶⁰ שיעורי תורה לרופאים, שם.

התייחסות נוספת תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 149, הלכה ‎כז.

התייחסות לניתוח מעוברת שנפטרה כדי להציל את הוולד תובא להלן, פרק ע – 'פטירה בלידה', עמ' 307–308, הלכות ‎א-‎ד.

שמירת הריון – הגבלת פעילות ומנוחה בהריון⁶¹

footnotes: ⁶¹ שמירת הריון היא המונח המקובל לציין קבלת גימלה מהביטוח הלאומי למשך פרק זמן של לפחות חודש לאשה הרה אשר יש סכנה לה או לעוברה במידה שלא תפסיק לעבוד. בציבור משתמשים במונח זה גם לתיאור מנוחה ממושכת בהריון.

פעמים רבות רופא קובע שהמשך שגרת החיים היומיומית של אישה מעוברת עלול לפגוע בהתפתחות תקינה של העובר, ואף לגרום להפסקת ההריון. כך לדוגמה, רופאים נוטים להורות לאישה בכל מקרה של דמם בתחילת ההריון לשכב במיטה. נשים רבות נשמעות להוראת הרופא, ונכנסות למצב של 'שמירת הריון', התובע מהן לעתים הפסקת עבודה מחוץ לבית, הפחתת העבודה בבית, שכיבה ממושכת במיטה, הפחתה או אף הפסקת הטיפול בילדים ובמשפחה וכו'.

ברור ששמירת הריון אינה פעולה פשוטה כלל מכמה וכמה בחינות. ראשית, היא דורשת הקרבה רבה מצד האישה ומצד משפחתה. מבחינה בריאותית שכיבה ממושכת עלולה לגרום לתופעות לוואי שליליות לאישה. מלבד הקושי הרב ששמירת הריון גורמת לאישה ולמשפחתה, ההגבלות המרובות שגורם ההריון ה'שמור' לאישה ולמשפחתה עלולות לצמצם את מספר הילדים שבני הזוג יולידו⁶². מלבד זאת יש להביא בחשבון גם את בעיות הפרנסה לאישה שומרת ההריון ולמשפחתה⁶³, ואת המשמעות הכלכלית הציבורית למשק כתוצאה מכך שנשים צעירות שנמצאות במעגל העבודה פורשות מעבודתן למשך תקופות ארוכות. לכן יש לבחון את התועלת העשויה לצמוח משמירת הריון ואת המחיר הנדרש כתוצאה מכך, על פי המדדים השונים שהוזכרו לעיל ומשמעותם. כמו כן יש לבחון בכל מקרה ומקרה את הסוגים השונים של שמירת הריון שמוצעים לנשים על יתרונותיהם וחסרונותיהם⁶⁴.

footnotes: ⁶² הערת ד"ר חגית דאום – הריון אחד שמחייב מנוחה לא מחייב שכך יהיה בכל ההריונות העתידיים, הדבר תלוי בסיבה לשמירת ההריון. ⁶³ ככלל, במצבים מסוימים משלם ביטוח לאומי קיצבה לאישה הנעדרת מעבודתה עקב צורך בשמירת הריון. פרטים מדויקים אפשר לקבל במוסד לביטוח לאומי. ⁶⁴ הערת ד"ר שרון מסלוביץ' – ברוב המוחלט של המקרים אין כל תועלת בשמירת הריון ואין לה כל יתרון מוכח. לעומת זאת, שמירת הריון גורמת גם לדיכאון, לדילול שרירי גפיים, לירידת נפח הריאה ולקושי רב בתפקוד לאחר הלידה.

ההוריות הרפואיות⁶⁵ המקובלות לשמירת הריון הן:

footnotes: ⁶⁵ הנתונים הרפואיים נלקחו ממאמרם של ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, 'שמירת הריון – היבטים רפואיים והלכתיים', ספר אסיא יג, עמ' 371–380 (אסיא עג-עד, ניסן תשס"ד, עמ' 118–127).

1. לידה מוקדמת בעבר הרפואי של האישה.

2. מחלות אימהיות – יתר לחץ דם; רעלת הריון, עם או בלי בצקת; מחלות לב או מחלות במערכת הנשימה.

3. סיבות שלייתיות – דמם בשליש השני או השלישי להריון על רקע של היפרדות שִליה או של שִליית פתח.

4. סיבות עובריות – הריון רב עוברי או האטה בגדילה תוך רחמית.

ההוראות הרפואיות לאישה הנדרשת לשמירת הריון עשויות להיות:

• שכיבה מוחלטת באשפוז

• שכיבה מוחלטת בבית

• הגבלה של רמת הפעילות הגופנית בבית

• הגבלות בעומס העבודה

כמו כן יש פרוטוקולים שמשלבים עם שמירת ההריון גם טיפולים תרופתיים שונים.

מחקרים חדשים הראו שיש לפקפק ביעילות של שמירת הריון מחמירה, דהיינו שכיבה מוחלטת במשך תקופה ארוכה עד הלידה, כיוון ששכיבה ארוכה כזאת עלולה לגרום תופעות לוואי שליליות ולנזק מצטבר לאישה ולמשפחתה. הודגמו יותר תופעות של דיכאון, חרדה ובעיות משפחתיות בקרב נשים שנדרשו לשכב במשך תקופה ארוכה במהלך ההריון. המתח העיקרי נבע מההפרדה מהמשפחה. סקר נוסף מצא שנשים בשמירת הריון כזאת סבלו יותר מאיבוד משקל, מצב רוח ירוד וחולשת שרירי פלג הגוף התחתון, לעומת נשים בשמירת הריון שכללה שכיבה חלקית או ללא שכיבה כלל; ההתאוששות לאחר הלידה הייתה איטית יותר, וכללה בעיות במערכת כלי הדם, הלב, השלד והשרירים. חומרת הפגיעות הייתה במִתאם ברור למשך הזמן שבו נדרשה האישה לשכב במהלך ההריון. מסקנות של מחקרים נוספים לא מצאו תועלת בשכיבה בהריון וייתכן שהגבלות על פעילות האישה אף עלולות להחמיר את מצבה. העלות נמצאה גבוהה מאוד וכללה אשפוז, דמי אבטלה, דמי מחלה, פרישה מעבודה יצרנית, תשלום עבור טיפול בילדים, מלבד הצורך בגיוס המשפחה המורחבת והקהילה לשם סיוע ותמיכה. המסקנה הייתה שהשימוש הנרחב בהמלצה לשמירת הריון לא היה מוצדק, וגרם לעלות גבוהה ללא הוכחת תועלת⁶⁶. תוצאות של מחקרים אחרים הראו שאף בהריונות לאחר הפריה חוץ גופית, לא היה צורך במנוחה במיטה לאחר החזרת העוברים.

footnotes: ⁶⁶ 1,432 רופאי משפחה באנגליה קיבלו שאלונים לגבי טיפולים בדימום בהריון מוקדם. 96% אמרו שבמקרים של דימום חזק כדאי לדרוש מהאישה לשכב, אך רק 17% מהם חשבו שזה באמת חיוני, וכ-32% אמרו שהם חושבים שהשכיבה לא משנה את תוצאות ההריון. מתוך מאמרם של ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, ספר אסיא, שם, עמ' 374 (אסיא שם, עמ' 121). בהערה שם הוסיפו שיש נטייה לומר לנשים בתחילת הריון לשכב – כדי 'לשמור על ההריון' – בעיקר מסיבות פסיכולוגיות, על מנת שלא תרגשנה ייסורי מצפון אם תפלנה אחר כך. נחקרה גם קבוצה גדולה של נשים שלא הקפידו על הוראות הרופאים על הצורך בשמירת הריון מסיבות שונות – עקב הצורך לטפל בבני הבית, חוסר תמיכה של המשפחה בהקפדה על שמירת ההריון, החשש לאבד את מקום העבודה, אי הנוחות בביצוע שמירת ההריון ועוד. בסיום ההריון ניצפו בדיוק אותן תוצאות שניצפו אצל קבוצת הבקרה שהקפידה על שמירת ההריון כפי שנתבקשה. אסיא, שם.

מחקר אחר בדק את השפעת שמירת ההריון על הבעל. התברר שנגרמו בעיות רבות בקשר בין בני הזוג, גם לטווח הארוך, עקב מצוקת הבעל בעקבות הדאגה לאשתו שנעדרת תקופה ארוכה מהבית, הצורך לתמוך בה מכל הבחינות בתקופה זו, וההכרח לנהל בעצמו את משק הבית והטיפול בילדים לתקופה ממושכת.

במקרים של הפלות מאיימות, ההמלצות הטיפוליות כללו את ההוראות הבאות – מנוחה סבירה; פעילות גופנית בינונית מבוקרת, שחייה, הליכה, התעמלות; המשך עבודה באופן מבוקר⁶⁷; הימנעות מיחסי אישות⁶⁸; מניע פסיכולוגי – עידוד לאישה שיש לה סיכוי סביר להמשך הריון תקין; קשר רצוף עם הרופא המטפל⁶⁹.

footnotes: ⁶⁷ מחקרים הראו שעבודה כשלעצמה כנראה אינה משפיעה על מהלך ההריון ולא על תוצאותיו, אולם עבודה מאומצת גורמת לסיכון מוגבר ללידה מוקדמת, ליילודים במשקל נמוך ולרעלת הריון; עבודה במשמרות מעלה את הסיכון להפלה וללידה מוקדמת; ומתח בעבודה מעלה את הסיכון לרעלת הריון, אך לא להפלות. מתוך מאמרם של ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, ספר אסיא, שם, עמ' 377 (אסיא, שם, עמ' 124). ⁶⁸ פירוט והרחבה מובאים בהמשך הפרק, בפִּסקה 'יחסי אישות בהריון', עמ' 46–45. ⁶⁹ הערת ד"ר חגית דאום – בעבר היה מקובל לתת פרוגסטרון במצבים כאלה, אך כיום לא מקובל לתת פרוגסטרון כיוון שיעילותו לא הוכחה.

מסקנת החוקרים הייתה שבמקום המלצה על הגבלה ניכרת בפעילות של האישה והפסקת עבודתה מחוץ לבית ובבית, ראוי להמליץ על הפסקת פעילות פיסית חריגה בעבודה ומחוצה לה, ולהקפיד על תזונה ומנוחה מתאימים, כך שהחשש מפני לידה מוקדמת ומבעיות אחרות יצטמצם מבלי לשנות את אורח חייה של האישה ההרה ושל בני משפחתה.

הלכות⁷⁰

footnotes: ⁷⁰ בכתיבת הפִּסקה העוסקת בשמירת הריון ובהלכות הקשורות לה נעזרנו במאמרו של הרב יצחק רונס, 'חובת האשה בשמירת הריון', תחומין כד (תשס"ד), עמ' 228–234.

הואיל והיות הגוף בריא ושלם מדרכי השם הוא, שהרי אי אפשר שיבין או ידע דבר מידיעת הבורא והוא חולה, לפיכך צריך להרחיק אדם עצמו מדברים המאבדין את הגוף, ולהנהיג עצמו בדברים המברין והמחלימים. משנה תורה לרמב"ם, הלכות דעות, פרק ד, א

הרבה דברים אסרו חכמים מפני שיש בהם סכנת נפשות וכל העובר עליהן ואמר: 'הריני מסכן בעצמי ומה לאחרים עלי בכך', או: 'איני מקפיד על כך' – מכין אותו מכת מרדות. משנה תורה לרמב"ם, הלכות רוצח ושמירת הנפש, פרק יא, ה

יא. ככלל, אדם צריך לשמור את גופו מסכנות וממחלות, ולהנהיג את עצמו באופן הבריא והבטוח שיוכל, ואסור לו לאדם להכניס את עצמו לסכנות.

יב. בכלל זה האישה המעוברת צריכה לשמור על עצמה, ובמידת האפשר גם על עוברה⁷¹. כך לדוגמה, חולת סוכרת, צריכה לשמור על איזון המלחים בגופה כל הזמן, ובפרט לקראת הריון ובמהלכו⁷².

footnotes: ⁷¹ ראה הרב יצחק זילברשטיין בשם הרב יוסף שלום אלישיב (אסותא, סימן מו, עמ' קעד), שגם לגבי עוברים יש מצוות "לֹא תַעֲמֹד עַל דַּם רֵעֶךָ" (ויקרא יט, טז), ולכן מצווה להצילם. ראה גם להלן בפִּסקה 'חילול שבת להצלת העובר ולהצלת המעוברת' (עמ' 48–47), שאפילו מחללים שבת לצורך הצלת העובר. ⁷² הערת ד"ר חגית דאום – האיזון הקפדני בתחילת ההריון חשוב כדי למנוע מומים בעובר כגון מומי שלד ומומי לב. האיזון בשליש השני והשלישי של ההריון חשוב כדי ליצור סביבה פחות 'סוכרתית' לעובר. הסביבה הסוכרתית מסוכנת לעובר ועלולה לגרום לו לצבירת משקל. יש לציין כי בסוכרת מסוג I, הנקראת גם סוכרת נעורים, הרכיב המשפחתי התורשתי בדרך כלל זניח, לעומת זה שבסוכרת מסוג II, אשר בדרך כלל גם מופיעה בגיל מבוגר יותר.

שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה'. תהלים קטז, ו

יג. יש מקרים שבהם מותר לאדם להיכנס למצבי סכנה, ולסמוך על כך ש'מן השמים ירחמו'⁷³, ועל כך ש"שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' "⁷⁴.

footnotes: ⁷³ יבמות יב, ב; מב, א; ק, ב; כתובות לט, א; עבודה זרה יח, א; נִדה מה, א. ⁷⁴ תהלים קטז, ו. שבת קכט, ב; יבמות שם ושם ושם; כתובות שם; עבודה זרה ל, ב; נִדה לא, א, ושם.

יד. לפי רוב הדעות אין להסתמך על הכלל "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' " במקום של סיכוי גדול לסכנה⁷⁵.

footnotes: ⁷⁵ ראה רמב"ם, הלכות רוצח, פרק יא, י; ושלחן ערוך, חושן משפט, סימן תכז, ט.

טו. מכל מקום אפשר לסמוך על הכלל "שֹׁמֵר פְּתָאיִם ה' ", כשהסכנה נגרמת כתוצאה של המשך שיגרת החיים הרגילה⁷⁶.

footnotes: ⁷⁶ ראה קובץ שיעורים, כתובות, אות קלו; וכן שבט מיהודה, חלק א, שער א, סימן יט.

טז. מותר לאדם להסתכן לשם פרנסה⁷⁷. במקרים מסוימים – בעיקר במקרים קלים של שמירת הריון – הימנעות משמירת הריון על מנת להמשיך לתפקד בבית ולהשתכר מעבודה עשויים להיכלל בכלל זה.

footnotes: ⁷⁷ בבא מציעא, קיב, א. וראה שו"ת נודע ביהודה תנינא, יורה דעה, סימן י.

האשה כל זמן שהיא מניקה... מוסיפין לה על מזונותיה יין ודברים שיפין לחלב. פסקו לה מזונות הראויות לה והרי היא מתאוה לאכול יתר או לאכול מאכלות אחרות מפני חלי התאווה שיש לה בבטנה, הרי זו אוכלת משלה כל מה שתרצה ואין הבעל יכול לעכב ולומר שאם תאכל יתר מדאי או תאכל מאכל רע ימות הוולד, מפני שצער גופה קודם. משנה תורה לרמב"ם, הלכות אישות, פרק כא, יא

יז. חייו של אדם, ואפילו צרכיו הבסיסיים, קודמים לחיי חברו⁷⁸. לכן שמירת האישה המעוברת על שִגרת חייה הבסיסית, כגון טיפול מינימלי בעצמה, בבית ובילדים, קודמת לחובתה לשמור על הריונה⁷⁹. לפיכך אין לראות את האישה כאחראית לנזק שעלול להיגרם לעובר, כיוון שהיא לא עשתה מעשה מכוון להזיק, אלא המשיכה בשִגרת חייה ותו לא⁸⁰. ויש מי שנראה מדבריהם שאסור לאישה מעוברת להתנהג באופן שעלול לסכן את העובר, אפילו כשהיא עושה כן לצורך גופה⁸¹.

footnotes: ⁷⁸ בבא מציעא, סב, א. וראה נדרים (פ, ב), שנחלקו תנאים לגבי הצורך בכביסה לאדם מול חיי אחרים. וראה בית שמואל (סימן פ, ס"ק טו), שמחלוקת הפוסקים להלן תלויה במחלוקת תנאים זו. ⁷⁹ רמב"ם, הלכות אישות, פרק כא, יא, המצוטט כאן. שלחן ערוך, אבן העזר, סימן פ, יב, דעה ראשונה. הפוסקים הללו כתבו זאת ביחס למניקה אך נראה שקל וחומר אמורים הדברים גם לגבי מעוברת, כיוון שמעמדו של העובר פחות ממעמדו של התינוק שכבר נולד, ראה להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', מעמ' 134 ואילך, שנחלקו הפוסקים בהגדרת מעמדו של עובר. וראה הגהות מהרי"מ, על שלחן ערוך, שם, שכתב שהרמב"ם התייחס למעוברת. ⁸⁰ אף על פי שיש מצווה להציל עוברים, ואפילו מחללים שבת לשם הצלתם, כפי שיובא להלן, בפִּסקה 'חילול שבת להצלת העובר ולהצלת המעוברת', עמ' 48–47, בכל זאת האישה לא פועלת פעולה אקטיבית נגד העובר אלא רק לא נזהרת, ואין ודאות שהתוצאה תשפיע על העובר לרעה בהכרח. ⁸¹ ראב"ד על הרמב"ם, שם. טור, אבן העזר, שם. שלחן ערוך, שם, דעה שנייה. חלקת מחוקק, שם, ס"ק כב. הפוסקים הללו עסקו במניקה, וראה תורת היולדת (פרק ס, הערה א), שהשווה דין מעוברת לדין מניקה בהקשר זה. אמנם בראשית דבריו כתב בשם הרב יוסף שלום אלישיב, סברה נוספת להקל במעוברת, שמאחר שהעובר יונק את חייו מאמו, ובלי נתינת חיים ממנה אין לו חיים משלו, אינה חייבת לסבול כדי לתת לו חיים, וכן מתבאר מהגהות מהרי"מ, שם, שאין הפוסקים הללו חולקים בדין מעוברת כיוון שהעובר אינו חשוב נפש, וראה לעיל, הערה 79.

יח. לפי הדעה הראשונה בהלכה הקודמת, אין הבעל יכול לכוף את אשתו להיות רתוקה למיטתה לשמירת הריון. כמו כן הבעל לא יכול לכופה שתחזור לעבודתה ולא תישאר בביתה, כיוון שמדובר בגופה של האישה⁸². ברור ששיתוף פעולה בין האיש לאישתו בנושא כזה הוא חיוני ומועיל, ובדרך כלל גם הכרחי.

footnotes: ⁸² ראה רמב"ם, שם, ושלחן ערוך, שם.

יט. בכל מקרה יש לקבל הכרעה אישית, תוך שִקלול גורמים נוספים שיכול להיות להם משקל בפסיקה, כגון – מערכת היחסים בין בני הזוג והמצב הכלכלי והמשפחתי שבו הם נתונים.

כ. אם האישה צריכה להימנע ממאמץ לשמירת ההריון, ובני הזוג אסורים זה לזו, גם אם היא מוגדרת רק כחולה שאין בו סכנה, בכל זאת בעלה חייב לעזור לה. דרכי הסיוע של בעל לאשתו נִדה, המוגדרת כחולה שאין בה סכנה, יפורטו להלן בכרך הרביעי, פרק פט – 'טיפולים רפואיים בין איש לאשתו', עמ' 122-119. החשש הוא שאם אין מי שיסייע לה, וגם הבעל לא יוכל לסייע לה, היא עלולה להתאמץ בעצמה ולגרום סכנה לעובר⁸³.

footnotes: ⁸³ על פי שו"ת רדב"ז, חלק ד, סימן ב, הובא בפתחי תשובה, יורה דעה, סימן קצה, ס"ק טו.

כא. פשוט וברור שאסור לשקר בתיאור מצבה של האישה, כדי לשכנע את הרופא שיש סיבה רפואית לשמירת הריון, על מנת להשתחרר מעבודה או כדי לקבל תגמולי ביטוח לאומי. אין שום היתר לשקר גם אם המטרה היא להקל על האישה. יש בכך איסור גזל, ואם הדבר מנומק ב'טענות דתיות' כביכול, כגון כדי שבעלה יוכל ללמוד יותר ולא יצטרך לעזור בבית, עלול להיות בכך גם חשש לחילול השם⁸⁴.

footnotes: ⁸⁴ על פי שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן ל. ראה בהרחבה ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, ספר אסיא, שם, עמ' 380 (אסיא, שם, עמ' 127).

מחלה ממארת תוך כדי ההריון

אבחון מחלה ממארת פתאומית תוך כדי הריון עלול לגרום להלם מסוים אצל בני הזוג בכלל ואצל האישה בפרט. הקושי עלול להתגבר כיוון שצריך לקבל החלטות גורליות בזמן קצר מאוד יחסית, וביניהן – האם להמשיך את ההריון. לכן חשוב שבני הזוג יקבלו תמיכה נפשית ומעשית מצד בני משפחה וחברים וכן ליווי רפואי. אפשר ורצוי להיעזר גם בגורמים מקצועיים נוספים העשויים לסייע, כגון עובד סוציאלי, פסיכולוג או רב. תמיכה משולבת – משפחתית, חברתית, מקצועית ורפואית – עשויה לסייע לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט, הן בעצם התמיכה והן בקבלת החלטות. לגבי תמיכה מבני משפחה נעיר שיש לשקול מראש שילוב בני משפחה כך שיוכלו לסייע ולא שיהיו לנטל על בני הזוג.

מחלה ממארת – הדרכה רפואית ראשונית⁸⁵

footnotes: ⁸⁵ פִּסקה זו מבוססת על החוברת חיי אישות וזוגיות – מדריך לאישה הדתית שחלתה בסרטן ולבעלה, בהוצאת האגודה למלחמה בסרטן בשיתוף מכון פוע"ה, עמ' 64.

טיפולים למחלת הסרטן עלולים לפגוע בעובר פגיעה חמורה ולעתים אף לגרום למותו. לכן כאשר מאובחנת מחלת הסרטן ועל האישה ההרה לעבור טיפולים, כגון כימותרפיה או הקרנות, יש לדון באפשרויות השונות בעד או נגד המשך ההריון.

השיקולים שיש לדון בהם הם גיל ההריון בזמן אבחון המחלה, מצבה הבריאותי של האישה בזמן האבחון, יכולתה להמשיך ולשאת את ההריון, הצורך בבדיקות הדמיה, שפעמים רבות אי אפשר לבצע אותן בזמן הריון, ואופי הטיפול הנדרש.

לעתים אפשר לבצע ניתוחים וטיפולים מסוימים בזמן ההריון, כגון ניתוח שד. כמו כן, בחלק מהמקרים אפשר לתת, תחת השגחה קפדנית, תרופות כימיות מסוימות גם בזמן ההריון, בעיקר בשלבים מתקדמים יותר של ההריון⁸⁶, ולעתים אפשר לדחות את תחילת הטיפול הכימי עד לאחר הלידה. במצבים מסוימים אפשר להקדים את הלידה כדי להקדים את הטיפול במחלת הסרטן. דחיית הטיפול הכימי תלויה בסוג מחלת הסרטן, בהיקפה, בשלב ההריון ובסוג הטיפול הכימי שעל האישה לקבל.

footnotes: ⁸⁶ פעולה כזאת מחייבת אישור גם מרופא טרטולוג שמתמחה בהשפעת תרופות על העובר. פירוט של מרכזים טרטולוגיים יובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 165.

יש לדבר עם הרופא על ההריון ולהיות מודעים לחלוטין לכל הסיכונים ולחלופות השונות בטרם קבלת החלטות כלשהן. אחד השיקולים החשובים בשלב זה הוא האפשרות להריון נוסף בעתיד. לעתים לא יתאפשר הריון לאחר טיפולים במחלת הסרטן עקב פגיעה בשחלות.

התייחסות לפגיעה אפשרית בפוריות עקב טיפולים במחלת הסרטן ולאפשרויות שונות לשימור הפוריות אצל האישה, תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 69-64.

הימנעות מטיפול באם כדי להציל את העובר

כב. אישה מעוברת חולה, שהמשך ההריון עלול לסכן אותה, ורוצה להמשיך את ההריון למרות הסיכון שבדבר, או להימנע מלקבל טיפולים שעלולים לפגוע בעובר עצמו⁸⁷ – שומעים לה, ואין זה גדר של מאבד עצמו לדעת, כיוון שאינה עושה מעשה בידיים, אלא רק בשב ואל תעשה⁸⁸.

footnotes: ⁸⁷ יש כאן שני מצבים שלפעמים הם חופפים – המשך ההריון שעלול לסכן את האישה, והימנעות מטיפולים מצילי חיים כדי לא לפגוע בעובר. ⁸⁸ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ג, בסיכום אות יז. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכא. שו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תשלז, ודווקא כשהרופאים אינם יכולים להחליט מהי מידת הסכנה. אמנם ראה שם (חלק ד, סימן שכג) שהתיר להימנע מטיפול שיציל את חיי האישה ויהרוג את העובר, רק עקב העובדה שהאישה לא תחיה בכל מקרה והטיפולים יאריכו את חייה רק במעט.

טיפול באם שעלול לסכן את העובר

כג. אישה הזקוקה לטיפול מציל חיים שעלול לסכן את העובר, כגון אישה שסובלת ממחלה ממארת וזקוקה לטיפול כימותרפי או הקרנתי, מותר ומצווה שתקבל את הטיפול כיוון שחייה קודמים לחיי העובר⁸⁹.

footnotes: ⁸⁹ ראה להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 147–146, שהתירו אפילו להרוג את העובר בידיים כדי להציל את האם, וקל וחומר לתת לה טיפול תרופתי או הקרנות. התייחסות למצב שבו האם מעדיפה לסכן את חייה כדי להציל את עוברה, הובאה לעיל, הלכה ‎כב.

כד. אם במקרה כזה, התועלת לאישה מטיפול תרופתי או הקרנות היא מועטת, ולעומת זאת הנזק לעובר עלול להיות גדול מאוד, יש מי שכתב שיש להסביר זאת לאישה, ואולי תוותר על הטיפול, אך אם בכל זאת תדרוש לקבל את הטיפול – יש לבצעו, כיוון שחייה קודמים⁹⁰. לדעתו, אפילו אם אי אפשר להציל את האם על ידי הטיפולים, אלא רק להאריך את חייה, מותר לתת לה את הטיפול, אף על פי שהוא עלול לפגוע בעובר או לגרום להפלה, כיוון שאין היא חייבת להקריב את חיי השעה שלה עבורו⁹¹. ויש מי שכתב שבתנאים כאלה אין שומעים לאישה לתת לה טיפול כימותרפי או הקרנתי שכמעט לא יועיל לה אבל עלול להזיק מאוד לעובר, אפילו אם היא מבקשת זאת⁹².

footnotes: ⁹⁰ הרב יצחק זילברשטיין, 'כימותרפיה למעוברת', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 216–218, וכן בשיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכא, עמ' 72–74. והוסיף שם שאפשר להחשיב את העובר כרודף אם בגללו האם לא תוכל לקבל את הטיפול הרפואי המלא להצלה. הנ"ל, 'טיפול כימותרפי באישה בהריון', תחומין כד (תשס"ד), עמ' 121–123. ⁹¹ שיעורי תורה לרופאים, שם, סימן רל, עמ' 133–136, ובתורת היולדת, פרק ס, ב, בשם הרב יוסף שלום אלישיב, כיוון שהעובר אין לו חיים משלו אלא יונק את חייו מאמו, אין היא חייבת להעניק לו חיים. טעם נוסף להיתר הוא כיוון שההקרנות והטיפולים שבאים לסייע לאם פוגעים בעובר בעקיפין – בגרמא, ולא במישרין. ⁹² הרב אליהו בקשי–דורון, 'טיפול כימותרפי באישה בהריון', תחומין כד (תשס"ד), עמ' 117–121, ועמ' 123–127.

כה. כאשר לא מדובר בסכנת חיים, אולם האישה סובלת וזקוקה לתרופות שעלולות לסכן את העובר, יש שהתירו לה לקחת את התרופות ויש שאסרו⁹³. למעשה יש לבדוק כל מקרה לגופו, עד כמה התרופות חיוניות ועד כמה הן עלולות לפגוע בעובר. התייחסות לבדיקה טרטולוגית (דהיינו עד כמה התרופה עלולה לסכן את העובר) תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 165.

footnotes: ⁹³ ראה תורת היולדת (פרק ס, א, ובהערה א) שמדבריו עולה שמחלוקת הרמב"ם והראב"ד (שהובאה לעיל, הלכה ‎יז), נכונה גם לגבי נטילת תרופות שנוטלת מעוברת הסובלת מכאבים חזקים. אמנם בסוף דבריו הוסיף סיבה נוספת להקל, שכאבים חזקים עלולים להיות סכנת נפשות. וראה לעיל (הערה 81), שיש סוברים שלגבי מעוברת כולם מודים שצער האם קודם לחיי העובר.

התייחסות לשאלה באלו מצבים מותר להפסיק הריון כדי להציל את האם תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 149–146.

יחסי אישות בהריון

ברור שיש מצוות עונה וחיוב על קיום יחסי אישות גם בזמן ההריון. ההתייחסות דלהלן היא למקרים שבהם קיום יחסי אישות בהריון עלול לסכן את ההריון, לגרום לפגות או אפילו להפלה.

תנו רבנן: שלשה חדשים הראשונים – תשמיש קשה לאשה וקשה לוולד, אמצעיים – קשה לאשה ויפה לוולד, אחרונים – יפה לאשה ויפה לוולד, שמתוך כך נמצא הוולד מלובן ומזורז. נִדה לא, א

מבוא רפואי⁹⁴

footnotes: ⁹⁴ המבוא מבוסס על אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג, ערך 'הריון' עמ' 11–12, ונשמת אברהם, אבן העזר, סימן עו, עמ' רצז. ראה סיכום הדעות הרפואיות השונות במאמרם של ד"ר בת שבע הרשקוביץ וד"ר אלחנן בראון, 'תשמיש בהריון – חז"ל מול חכמי יון לאור המחקר החדש', ספר אסיא ח, עמ' 99–107 (אסיא מה-מו, טבת תשמ"ט, עמ' 83–91). תודה לפרופ' מיכאל שימל, מנהל טיפול נמרץ יילודים (פגייה) במרכז הרפואי שערי צדק, שקרא את המבוא הרפואי שלפנינו ואישר אותו.

מקובל היה מזה דורות להמליץ על מיעוט או הימנעות מיחסי אישות בזמן ההריון או בחלק ממנו. היפוקרטס כבר כתב שיחסי אישות עלולים לגרום להפלות, והחששות והאזהרות מפני קיום יחסי אישות בהריון נמשכו עד הדורות האחרונים⁹⁵.

footnotes: ⁹⁵ לעומת זאת, רבותינו לא פטרו מחיוב עונה (דהיינו קיום יחסי אישות) בזמן ההריון, ואפילו המליצו על כך בשלושת החודשים האחרונים להריון, כדבר המועיל לאם ולעובר. מבחינה מדעית אפשר להסביר את המלצת חכמינו בכך שהחומר הנקרא פרוסטגלנדין D שנמצא בתוך נוזל הזרע ואשר גורם להתכווצויות של הרחם, עשוי להכשיר את הרחם לקראת ההתכווצויות של הרחם במהלך הלידה. אך בשלבים מוקדמים התכווצויות כאלה עלולות לפגוע בהריון הצעיר, בפרט בהריונות בסיכון.

השערות שונות רווחו בדבר נזקים שעלולים להיגרם עקב יחסי אישות בהריון, כגון – התכווצויות מוקדמות של הרחם וכתוצאה מכך לידת פגים, הפלות, פקיעה מוקדמת של מי שפיר ודימומים.

למעשה, רוב החוקרים לא מצאו כל נזק רפואי ביחסי אישות במשך כל ההריון, בתנאי שמהלך ההריון תקין.

במקרים של התכווצויות רחם מוקדמות במהלך ההריון וחשש מהפלה או מלידת פגים⁹⁶, מוטב שלא לקיים יחסי אישות. הקפדה מיוחדת נצרכת אם מדובר בהריון בסיכון גבוה, או כשיש לאישה רקע של הפלות חוזרות או לידת פגים בעבר. הימנעות מקיום יחסי אישות נדרשת גם במקרים של פקיעת קרומי השפיר, זיהום תוך רחמי או שִליית פתח.

footnotes: ⁹⁶ התייחסות ללידת פגים כתוצאה מקיום יחסי אישות תובא להלן, פרק סה – 'לידת פג', עמ' 242.

בהריון בסיכון גבוה עלולים להיגרם דימום או הפלה כתוצאה מיחסי אישות עקב – הפרוסטגלנדינים שיש בנוזל הזרע, שעלולים לגרום להתכווצויות של הרחם; עצם המאמץ הגופני לאישה, בעיקר במצבי חולשה; השיא המיני אצל האישה.

בהתייחס לאפשרות של קיום יחסי אישות בהריון במצבים מורכבים כאלה, יש לשקול כל מקרה לגופו ולהעריך את המתח והנזק שעלולים להיות כרוכים בקיום יחסי אישות, לעומת הקושי שייגרם עם מניעתם. בכל מקרה יש לקבל אישור רפואי להצעות שלהלן.

הלכות

כו. גם במצבים רפואיים מורכבים בהריון, שבהם ההמלצה הרפואית היא להימנע מקיום יחסי אישות⁹⁷, כגון שאישה נמצאת בהריון בסיכון גבוה ומבחינה רפואית אסור לבני הזוג לקיים יחסי אישות רגילים, מחשש להתכווצויות של הרחם עד כדי סיכון להפלה, אפשר בכל זאת להתייעץ עם הרופא המטפל על האפשרות לקיים יחסי אישות שמידת הסיכון הרפואי בהם מזערית, והם מותרים על פי ההלכה במצבי דחק, ויכולים לענות במידה מסוימת על הצורך בקִרבה גופנית בין בני הזוג.

footnotes: ⁹⁷ לעתים הרופאים מאפשרים קיום חיי אישות רק באמצעות שימוש בכובעון, האסור על פי ההלכה, כפי שיובא להלן, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', בפִּסקה 'כובעון (קונדום)', עמ' 414. וראה עוד להלן, הלכה ‎כח.

אופן קיום יחסי האישות הוא מגע חיצוני כך שלא תהיה ביאה גמורה עם חדירה, אלא שהזרע יישפך בפתח הנרתיק⁹⁸, ואין זה נחשב להוצאת זרע לבטלה⁹⁹.

footnotes: ⁹⁸ הכוונה מעבר לשפתיים. ⁹⁹ הרב שלמה אבינר, 'מניעת לידה מוקדמת עקב יחסי אישות', אסיא פא-פב, אדר א' תשס"ח, עמ' 105. ראה התייחסות גם לעיל בכרך השני, פרק כו – 'חיי האישות בין בני הזוג', בפִּסקה 'קיום מצוות עונה במצבי חולשה', עמ' 47, הלכה יז.

במקרים שבהם משתמשים בשיטה זו, יש להקפיד על כמה כללים נוספים כדי לצמצם את הסיכון להתכווצויות של הרחם¹⁰⁰:

footnotes: ¹⁰⁰ ההנחיות אושרו על ידי פרופ' הווארד כרפ, רופא בכיר במחלקת נשים ואחראי על מרפאת הפלות חוזרות במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, במפגש עם רבני פוע"ה, א' בניסן תשס"א. פרופ' כרפ הורה שיחסי אישות כאלו יכולים להחליף את ההמלצה לשימוש בכובעון, ובהחלט עשויים למנוע את החשש מפני התכווצויות והפלות. ההנחיות אושרו גם על ידי פרופ' מיכאל שימל.

יש לבחור תנוחה נוחה לאישה, ללא מאמץ מצדה.

רצוי שהאישה לא תגיע לשיא, כיוון ששיא כזה עלול לעורר התכווצויות של הרחם.

מיד לאחר סיום יחסי האישות האישה צריכה לקום ולשטוף את עצמה משאריות נוזל הזרע.

כז. מותר ואפילו ראוי לשמש באופן כזה אם בני הזוג מנועים מבחינה רפואית מלקיים יחסי אישות כדרך כל הארץ במשך תקופות ארוכות, מפני שבמקרים כאלה ברור שאם בני הזוג לא ישמשו כלל, התוצאות עלולות לגרום למתח רב ולצער גדול לבני הזוג, עד כדי חשש לשלום הבית. מלבד זאת, בהתנזרות מוחלטת גם מתגבר החשש להוצאת זרע לבטלה. לכן הסתמכות על היתר כזה בשעת דחק גדולה כזאת עשויה לצמצם את החשש מפני הוצאת זרע לבטלה ולאפשר רגיעה ושלום בית.

כח. במקרים של חשש להפלה או ללידה מוקדמת, כגון במשפחות שבהן לידת פגים חוזרת התרחשה בסמיכות רבה לקיום יחסי אישות, ולדעת הרופאים הפתרון שהוצע לעיל לקיום יחסי אישות מסוכן מדי, והימנעות מקיום יחסי אישות תגרום לפרישה קשה וממושכת, יש לפנות למורה הוראה כדי לקבל פסיקה אישית, כיוון שיש שהורו שבמצבים כגון אלו אפשר להתיר שימוש בכובעון (קונדום)¹⁰¹.

footnotes: ¹⁰¹ הרב יהושע נויבירט (דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, עמ' רצז-רחצ) והרב שלמה אבינר (אסיא, שם) התירו במקרים כאלה דווקא קונדום מחורר. יש לברר את הפרטים הטכניים לגבי השימוש בקונדום מחורר, כדי לא לקרוע אותו. כיוון שבכל זאת קונדום עלול להיקרע כשמחוררים אותו, והדבר עלול לגרום לסיכון העובר, הורה הרב יעקב אריאל לרבני פוע"ה, שיש מקום לדון להתיר במקרי דחק שבהם בני הזוג לא יוכלו לקיים יחסי אישות במשך תקופה ממושכת (של כמה חודשים), אפילו שימוש בקונדום רגיל, כיוון שחירור הקונדום הוא רק סניף להקל. היתרו מוגבל עד החודש התשיעי, כיוון שלידה מוקדמת בחודש התשיעי בדרך כלל אינה מסוכנת כל כך. גם הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב זלמן נחמיה גולדברג, הרב אביגדֹר נבנצל (בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, כ"ו בתמוז תשס"ה, הובאו בשו"ת פוע"ה, חלק ד - היריון, לידה ורפואת נשים, עמ' 37-35) כתבו להקל במקרים כאלה להשתמש בקונדום. לעומת זאת, הרב מאיר ניסים מאזוז (בתשובה לשאלה הנ"ל, הובאה בשו"ת פוע"ה שם, עמ' 37) אסר שימוש בקונדום במקרים כאלה, אפילו לפי השיטות המתירות שימוש בקונדום כשיש חשש סכנה לאישה, כיוון שגם בסכנה לאישה התירו רק בקושי, ואין מכאן ראייה להתיר במקום סכנה לעובר שעדיין אינו בגדר של אדם. גם הרב משה שלמה עמאר (בתשובה לשאלה הנ"ל, הובאה בשו"ת פוע"ה שם, עמ' 36-35), לא רצה להתיר שימוש בכובעון. גם הרב הרשל שכטר, בפגישתו עם רבני פוע"ה (ג' בכסלו תשע"ח), אסר שימוש בקונדום על פי הפוסקים שאסרו שימוש בקונדום אפילו במקום סכנה, ראה להלן, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 415, הלכה ‎סח, והוסיף שבמקום שאינם יכולים לעמוד בפרישות כזאת יידעו שיש פוסקים מתירים שאפשר לסמוך על פסיקתם אך ימעטו בחיי אישות רק כפי ההכרח.במצב שבו עצם קיום יחסי אישות, גם ללא פליטת זרע, נאסר על ידי הרופאים מחשש להפלה, והאפשרות היחידה המתאפשרת על ידי הרופאים היא בביאה שלא כדרכה, ראה להלן, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים, עמ' 389, הערה 1.

חילול שבת להצלת העובר ולהצלת המעוברת

חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה. יומא פה, ב

ובהלכות גדולות, גבי אשה עוברה דידעינן דאי לא אכלה מתעקר וולדה, אף על גב דאמרינן ספק בן קיימא הוא ספק נפל – שפיר דמי למיתן לה... לעניין שמירת מצוות מחללינן עליו. אמרה תורה: חלל עליו שבת אחת, שמא ישמור שבתות הרבה. הלכך אפילו בהצלת עובר פחות מבן ארבעים יום, שאין לו חיות כלל – מחללין עליו. רמב"ן, תורת האדם, שער המיחוש – עניין הסכנה¹⁰²

footnotes: ¹⁰² כתבי רמב"ן, מהדורת שעוועל, חלק ב, עמ' כח.

עקרונות הלכתיים

כט. מחללים שבת כדי להציל עוברים ברחם אמם¹⁰³, ואפילו להצלת עובר פחות מבן ארבעים יום¹⁰⁴. ואף על פי שעובר אינו בכלל 'נפש', מכל מקום שייך בו הדין שנאמר בפיקוח נפש בשבת – 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה'¹⁰⁵. גם אם מתה האישה, מחללים שבת לצורך יילוד העובר והצלתו¹⁰⁶.

footnotes: ¹⁰³ בעל הלכות גדולות, סימן יג, הלכות יום הכיפורים. תורת האדם, שער המיחוש, עניין הסכנה, המצוטט כאן, וכן חידושי הרמב"ן, נִדה מד, ב. רשב"א וריטב"א, נִדה שם. ר"ן, שם, א. כך משמע מהטור, אורח חיים, תחילת סימן תריז. אמנם יש ראשונים שפסקו שאין לחלל שבת להצלת עובר: תורת האדם, שם, בשם יש אומרים; ריטב"א, שם, בשם יש אומרים; ר"ן, על הרי"ף, יומא ג, ב, בדפי הרי"ף; רא"ש, יומא, פרק ח, סימן יג, בשם יש אומרים; וכן למד העמק שאלה (שאילתא קסז, יז) בדעת תוספות (נדה מד, א-ב, ד"ה 'איהו'). אך כבר כתב הרא"ש (שם): 'ולא ידעתי מה צורך לכל אלו הדקדוקים, דלא משכחת סכנת עובר בלא סכנת עוברה, ולא סכנת עוברה בלא סכנת עובר, דהמפלת בחזקת סכנה'. וכן כתב הר"ן (שם), וכן משמע מרש"י (יומא פב, א, ד"ה 'עוברה'): 'ואם אינה אוכלת – שניהן מסוכנין'. וראה שו"ת ציץ אליעזר, חלק יא, מג, שאפילו אם ברור שאין סכנה לאם, הלכה כפוסקים שמתירים לחלל שבת להצלת העובר. וכן משמע מבאור הלכה, סימן של, ז, סוף ד"ה 'או ספק', משו"ת שבט הלוי, חלק ג, לז, ומשמירת שבת כהלכתה, פרק לו, ב. וראה סיכום הדברים גם בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקלב, 5. ¹⁰⁴ רמב"ן, שם. וכן פסקו למעשה באור הלכה, שם; שו"ת ציץ אליעזר, שם; ובשמירת שבת כהלכתה, שם. אמנם בשער הציון (סימן תריז, ס"ק א) דייק מלשון רש"י (שם) שאפשר שדווקא לאחר ארבעים יום, ונשאר בצריך עיון. וראה הרב אריה כץ, 'מעמדו של העובר לפני יום הארבעים ליצירתו', אמונת עתיך 98 (שבט תשע"ג), עמ' 85-84, ובשו"ת שאגת כהן, חלק ב, סימן סח.במקראי קודש – יום הכיפורים (פרק ט, הערה כג), הביא בשם הרב מרדכי אליהו והרב שאול ישראלי, שאפשר לסמוך על בדיקת דם לעניין זה. ¹⁰⁵ רמב"ן, שם, על פי דברי רבי שמעון בן מנסיא, יומא, פה, ב. ¹⁰⁶ אפילו לפי הדעות שסוברות שאין מחללים שבת להצלת העובר, אם מתה האישה המעוברת ואפשר ליילד את העובר – מחללים שבת להצלתו כיוון שהוא נחשב כבר כיילוד 'המונח בקופסה', או כחי שדלת ננעלה בפניו, תוספות, שם, תורת האדם שם, ריטב"א, שם.

ל. יש מי שכתב שדווקא בוודאי פיקוח נפש מחללים שבת להצלת העובר, אך אם מדובר בספק פיקוח נפש – אין מחללים עליו שבת¹⁰⁷. אולם פוסקים רבים חלקו עליו וכתבו שמחללים שבת גם בספק פיקוח נפש של עוברים¹⁰⁸.

footnotes: ¹⁰⁷ העמק שאלה, שם. טעמו – בגמרא ביומא (שם) מבואר שהטעם של 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', אינו שייך בספק פיקוח נפש אלא רק בוודאי. ואילו הטעם ממנו לומדים לחלל שבת גם במקום ספק, הוא מהכתוב "וָחַי בָּהֶם" – ששייך רק לגבי מי שכבר חי ולא לגבי עוברים. ¹⁰⁸ שו"ת מהרי"ט, חלק א, סימן צז. שלחן ערוך הרב, קונטרס אחרון, אורח חיים, סימן שו, כט. שו"ת ציץ אליעזר, שם. הרב מנחם מנדל שניאורסון, הרבי מליובאוויטש, 'אם מחללין שבת על ספק סכנת נפשות', הלכה ורפואה ד, עמ' קטז-קכא. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אורח חיים, סימן של, עמ' תקלג.שלחן ערוך הרב ושו"ת ציץ אליעזר, הביאו ראייה מדברי הרמב"ן והר"ן (שם ושם), שהביאו הוכחה שמחללים שבת לצורך פיקוח נפש של עוברים מהגמרא בערכין (ז, ב), שדנה במפורש בחילול שבת במקרים של ספק. לדעת שלחן ערוך הרב, שו"ת ציץ אליעזר והרבי מליובאוויטש, אחרי שנלמד מהכתוב "וָחַי בָּהֶם" שצריך לחלל שבת גם בספק פיקוח נפש, גם שאר הלימודים נדרשים אף על מקרי ספק. ראה גם הרב אברהם שרמן, 'טיפולים רפואיים במצבי פיקוח נפש ובמצבי סכנה צפויים', תורה שבעל פה, לג (תשנ"ב), עמ' פב-צד, וכן עטרת שלמה, חלק ז, תשס"ב, עמ' קמח-קסב.

לא. אין מחללים שבת לצורך חיי שעה של עובר, דהיינו כשאפשר רק להאריך את משך ההריון, אך יודעים בבירור שלא ייוולד חי¹⁰⁹. כיוצא בזה, יש מי שכתב שאין מחללים שבת להצלת עובר פגוע שידוע שיהיה חסר דעת או חסר יכולת לקיים מצוות¹¹⁰.

footnotes: ¹⁰⁹ שבט מיהודה, שער ה – 'בדין פיקוח נפשו של עובר ובדיני רודף', עמוד שנב-שנג. הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם. הרב שלמה פישר בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ב בכסלו תשס"ד. טעמם: הלימוד לחלל שבת לשם הצלת נפשות נלמד מהכתוב "וָחַי בָּהֶם" ולימוד זה כולל גם חיי שעה. אולם, כפי שראינו לעיל, עובר אינו בגדר חי והסיבה שמחללים שבת להצלתו נלמדת מהסברה של 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה', וכשמדובר בהצלה לחיי שעה, סברה זו לא קיימת. גם הפוסקים שחלקו על שיטת העמק שאלה בהלכה הקודמת הסכימו בהלכה זו שאין לחלל שבת לשם חיי שעה של עובר. ¹¹⁰ ראה שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן קטז.

לב. מחללים שבת להציל עובר, אפילו כשהוריו מחללי שבת¹¹¹.

footnotes: ¹¹¹ שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן סז, א. טעמו: למרות שהטעם להתיר חילול שבת להצלת עוברים הוא רק מחמת הסברה 'חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה' (ואין הוא כלול בגדר של "וָחַי בָּהֶם", כדלעיל), ולפי המצב העכשווי לא ישמור שבתות הרבה, בכל זאת מחללים שבת להצלתו כיוון שייתכן שהילד שייוולד יחזור בתשובה.

התייחסות לשאלה האם מותר מלכתחילה להיכנס להריון שעלול לגרום לחילולי שבת עקב מצבה הרפואי של האישה, הובאה לעיל בכרך השני, פרק מב – 'הגדרת טיפולי הפוריות מבחינה הלכתית', בפִּסקה 'הריון שעלול לגרום לחילולי שבת', עמ' 231, הלכה יג.

הלכות

לג. אישה מעוברת שיש לה דימום רב, או חום גבוה שאינה יודעת את מקורו, או חולשה כללית והיא קרובה לעילפון, או שלחץ הדם שלה גבוה¹¹², או שיש לה צירים לפני החודש התשיעי, צריכה לקבל טיפול רפואי מיידי, ומותר לחלל שבת לשם כך.

footnotes: ¹¹² בספר בשבילי בית הרפואה (פרק ה, ז) כתב שלחץ דם גבוה אצל מעוברת שמצדיק חילול שבת הוא כשערכי דמה עלו ביותר מ-30 מ"מ כספית, דהיינו דיאסטולי (diastolic) מעל 100 מ"מ כספית או סיסטולי (systolic) מעל 150 מ"מ.כמו כן הוסיף שכך הדין גם לגבי מעוברת שחשה כאב ראש חזק שלא מרפה גם אחרי נטילת כדור הרגעה, או שמרגישה טשטוש בראייה, כיוון שסימנים כאלה מעלים חשש לרעלת הריון, ראה לעיל עמ' 27–26.

לד. אישה שאינה מרגישה את תנועות העובר גם לאחר מנוחה ואכילת דברים מתוקים, צריכה להגיע מייד למרכז רפואי קרוב, ומותר לחלל שבת לצורך כך¹¹³.

footnotes: ¹¹³ ארחות שבת, פרק כ, ח, הערה ח.

לה. מותר לחלל שבת בגלל אישה מעוברת, כאשר הדבר נחוץ להרגעתה הנפשית. הטעם הוא שהצורך הנפשי של מעוברת ויולדת חיוני עד כדי כך שהוא עצמו גורם הלכתי המתיר חילול שבת¹¹⁴.

footnotes: ¹¹⁴ הרב שלמה דיכובסקי, 'הרגעת יולדת ומעוברת', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 237–240. הראיה שלו היא מעוברה שהריחה ביום הכיפורים, שלאחר שלוחשים לה באוזנה שיום הכיפורים היום, אם לא נתיישבה דעתה, מאכילים אותה עד שתתיישב דעתה (אף על פי שייתכן שמבחינה רפואית אינה צריכה לאכול), כיוון שקיימת השפעה פסיכוסומטית של הנפש על הגוף.

לו. אישה שהיו לה צירים מוקדמים מאוד, ולכן מבצעת בקביעות מוניטור מהבית, מותר לבצע מוניטור כזה גם בשבת. הטעם הוא שבדיקה כזאת חיונית בשבת, וגם אילו הייתה בבית החולים היה מותר לבצע אותה¹¹⁵.

footnotes: ¹¹⁵ הרב יהושע נויבירט, בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ט בטבת תשס"ב. לדבריו אף על פי שיכולה להתאשפז ואז היא עצמה לא תבצע חילולי שבת, בסופו של דבר עלולים להיות יותר חילולי שבת עבורה. מלבד זאת, עדיף לאישה שתשהה כמה שפחות בבית החולים.

לז. מעוברת שזקוקה לתרופות בשבת מפני החשש לבריאותה או לבריאות העובר, תתייעץ עם הרופא אם אפשר לקחת את התרופות לפני השבת ובמוצאי שבת, ואם אין אפשרות – מותרת לקחת תרופות כאלה בשבת, אבל לא תרופות אחרות שהיא זקוקה להן בשל מיחוש אחר שיש לה, כגון כאב שיניים קל וכדומה¹¹⁶.

footnotes: ¹¹⁶ שמירת שבת כהלכתה, פרק לו, א.

לח. אישה שסובלת מסוכרת הריונית והרופא הורה לה לבצע בדיקות דם פעמים אחדות ביום לבחינת רמת הסוכר, כדי לדעת האם עליה להזריק תרופה בשבת וכן את המינון הנדרש, מותר לה לבצע את הבדיקות הללו בשבת, כיוון שיש כאן חשש פיקוח נפש, והטיפול המדויק חייב להינתן לפי הבדיקות היומיומיות, ותשתדל לבצע אותן בשינוי. אולם אם מטרת בדיקות הדם היא למעקב בלבד כדי שהרופא יוכל לקבוע תוכנית טיפול עתידית, אסור לה לבצע בדיקות דם בשבת, ותבצע אותן בימות החול בלבד¹¹⁷.

footnotes: ¹¹⁷ ראה נשמת אברהם, אורח חיים, סימן רעח, עמ' רמה, 60, בשם הרב יהושע נויבירט. ראה גם לעיל בכרך השני, עמ' 231–232, הערה 30, את תשובת שו"ת ציץ אליעזר בעניין זה.

לט. יש מי שהתיר לחלל שבת בשיחת טלפון כדי לשכנע אשה הרה לא להפיל את ולדה באותה השבת, וירים את השפופרת בשינוי¹¹⁸.

footnotes: ¹¹⁸ הרב יוסף שלום אלישיב, 'חילול שבת כדי למנוע הפסקת הריון', ספר אסיא יב, עמ' 279–281 (אסיא נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 95–97).

התייחסות להוצאתו בשבת של עובר שנפטר ברחם תובא להלן, פרק ע – 'פטירה בלידה', עמ' 309.

התייחסות ללידה בשבת תובא להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', מעמ' 253 ואילך.

הריון רב עוברי והפחתת עוברים¹¹⁹

footnotes: ¹¹⁹ הביטוי הרפואי המוכר לפעולה זו הוא 'דילול עוברים'. לאחרונה ניכרת מגמה בין הרופאים לשנות את הביטוי ל'הפחתת עוברים'. הסיבה היא שהמילה 'דילול' מעוררת קונוטציה שלילית בהקשר של בני אדם, ונראית מתאימה יותר לצמחים או לבעלי חיים.

רקע רפואי¹²⁰

footnotes: ¹²⁰ הרקע הרפואי מבוסס על מאמרו של הרב אליהו האיתן, 'הפחתת עוברים', אמונת עתיך, ניסן תשע"ג, עמ' 93–99. הנתונים הרפואיים נאספו במשך השנים מרופאים וממקורות שונים. תודה לד"ר דן ולסקי, רופא בכיר ביחידה לאולטרה-סאונד והריון בסיכון במרכז הרפואי הדסה הר הצופים, על אימות הנתונים ועדכונם. הרקע הרפואי הועבר גם לעיונו של פרופ' יצחק בליקשטיין, רופא בכיר באגף נשים ויולדות, ומנהל מרפאת הריון בסיכון גבוה במרכז הרפואי קפלן, ומחבר הספר הריון רב עוברי, והערותיו שובצו בגוף הפרק.

אחוז ההריונות מרובי העוברים מכלל ההריונות בארץ הוא 2.4%, ומתוכם פחות מ-1% הריונות של שלישיות. ככלל, בהריון רב עוברי ובלידה שלאחריו שכיחים יותר סיבוכים, וביניהם הסיבוכים הבאים:

1. הסיכון לאיבוד הריון בתחילתו – בהריון של עובר יחיד יש כ-15% הפלות בתחילת ההריון. בהריון של תאומים יש סיכון של פי 1.5 יותר מהסיכון בהריון של עובר יחיד. לגבי הריון של שלישייה אין נתונים ברורים, אבל ההערכה היא שיש סיכון של פי 2 מאשר הסיכון בהריון של עובר יחיד.

2. הסיכון לתמותה עוברית בשליש השלישי של ההריון – בהריון של עובר יחיד (בארץ) – בערך 1–3 ל-1000 לידות. בהריון רב עוברי, הסיכון עולה פי 7–11.

3. הסיכון ללידה מוקדמת מאוד (לפני שבוע 34) – בהריון של עובר יחיד (בארץ) – 6%–7%; בהריון של תאומים – כשליש מן ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת מאוד; ובהריון של שלישייה – 94%–100% מכלל ההריונות מסתיימים בלידה מוקדמת מאוד.

הסיכונים בלידה מוקדמת הם עלייה בשכיחות של פגיעות שונות ביילודים, כגון – עיוורון, חירשות, פגיעות שכליות ומוטוריות ועוד. ככל שהלידה מוקדמת יותר, הסיכון לפגיעה ביילוד עולה¹²¹.

footnotes: ¹²¹ פירוט יובא להלן, פרק סה – 'לידת פג', עמ' 241.

4. השכיחות של מומים ביילודים, שאינם מחמת לידה מוקדמת – ביילודים יחידים 2%–3% מומים, ומעט יותר מכך ביילודים מהריון רב עוברי¹²².

footnotes: ¹²² הערת פרופ' יצחק בלידשטיין – שכיחות המומים היא כמעט פי שניים, אך רק בעוברים חד זיגוטיים, דהיינו תאומים זהים שמקורם בביצית מופרית אחת.

5. שיתוק מוחין (CP – Cerebral Palsy) – בהריון של שלישייה יש עלייה בשכיחות מקרים של שיתוק מוחין בהריון או בלידה, ככל הנראה פי 12 מאשר בהריון של עובר יחיד¹²³.

footnotes: ¹²³ הערת פרופ' יצחק בלידשטיין – בהריון של שלישיה הסיכון הוא פי עשרים. כמו כן, בהריון של תאומים הסיכון הוא פי שש.

6. רעלת הריון – הריון רב עוברי מגדיל את הסיכון לרעלת הריון של האם בערך פי שניים או שלושה.

יש שתי גישות רפואיות לגבי השלב שבו כדאי להפחית עוברים כאשר הדבר הכרחי:

1. מיעוט הרופאים ממליץ על הפחתת העוברים עד שבוע 10 של ההריון¹²⁴, כדי להפחית את הסיכון להפלה של כל העוברים. יתרון נוסף שיש בהפחתה בשלב הזה הוא שההורים עדיין פחות קשורים לעובריהם. הפחתת עוברים בשלב כזה תתבצע בדרך כלל בדיקור של העובר דרך הנרתיק או בשאיבת תוכן שק ההריון.

footnotes: ¹²⁴ הזמנים המצוינים כאן הם לפי המניין הרפואי המקובל, שמתחיל מהווסת האחרונה שלפני ההריון, ומוקדם בכשבועיים מזמן העיבור בפועל. ראה לעיל, פרק נז – 'הריון', עמ' 20-19.

2. רוב הרופאים מעדיפים להפחית את מספר העוברים קרוב יותר לשבוע 13, כדי לבדוק את מצב בריאות העוברים לפני ההפחתה, וכדי לא להפחית עובר בריא ולהשאיר עובר פגוע¹²⁵. יתרון נוסף להפחתה בשלב זה הוא שבחלק קטן מהמקרים אפשר להימנע מן ההפחתה, בעקבות הפסקת התפתחות והפלה ספונטנית של אחד העוברים. הפחתת עוברים בשלב כזה תתבצע בדרך כלל על ידי הזרקת אשלגן כלורי (KCI)¹²⁶ ללב העובר דרך הבטן.

footnotes: ¹²⁵ הערת ד"ר חגית דאום – המשמעות היא שאפשר לבצע בשבוע 13 בדיקת שקיפות עורפית וסקירה אנטומית בסיסית אשר עשויה לזהות מומים חמורים. ¹²⁶ רעל חזק.

יש הבדל בין הריון שהתחיל עם תאומים, לבין הריון שהתחיל עם שלושה עוברים והפחיתו אותו לשניים – הריון של תאומים מסתיים לרוב סביב שבוע 37, והריון של שלישייה מסתיים לרוב סביב שבוע 34. הריון של תאומים שהתחיל משלושה עוברים, מסתיים לרוב בין שבוע 34 לשבוע 37.

לגבי הריון תאומים, יש הסכמה כמעט מוחלטת בין הרופאים שאין להמליץ על הפחתה, מלבד במקרים חריגים.

לגבי הריון שלישייה, בעבר הייתה מחלוקת בין הרופאים מה טוב יותר – האם להשאיר את שלושת העוברים, או להפחיתם לשניים. כיום יש נטייה גורפת להמליץ על הפחתה. נטייה זו נובעת מהסיכון הגדול לפגות ולסיבוכי הריון¹²⁷.

footnotes: ¹²⁷ כמו כן אין להתעלם גם מהעובדה שפעמים רבות לאחר הלידה יש צורך באשפוז התינוקות בפגייה למשך תקופה מסוימת, ובמדינת ישראל יש עומס רב על הפגיות.

לגבי רביעייה ומעלה, יש הסכמה כמעט מוחלטת בין הרופאים שיש להפחית לשניים, ולא להשאיר שלושה עוברים, כיון שגם כאן יש הבדל בין הריון שהתחיל בשלושה עוברים, שגם הוא כרוך בסיכונים, כפי שפורט לעיל, להריון שהתחיל בארבעה עוברים והופחת לשלושה, שהסיכונים בו גדולים יותר.

הפחתה מרביעייה לשלישייה כרוכה בסיכון של כ-7% לאיבוד ההריון כולו, ומעבר לסיכון זה, עדיין נשארים בעינם הסיכונים של הריון שלישייה.

הפחתה לשני עוברים כרוכה בסיכון של אחוז אחד נוסף, היינו 8% לאיבוד ההריון כולו, אך לעומת זאת אם ההפחתה מצליחה – ההריון ממשיך בצורה בטוחה יותר, כמעט כמו הריון תאומים.

על פי ההלכה כמובן יש לבחון כל מקרה לגופו, בעיקר מבחינה רפואית, על הסיכון לעומת הסיכוי, וגם מבחינת רצונם של בני הזוג.

הפחתת עוברים – עקרונות הלכתיים

מ. אם יש סכנה לאם, בוודאי מותר להפיל את העוברים, כולם או חלקם, כדי להצילה, כיוון שחייה קודמים¹²⁸.

footnotes: ¹²⁸ פירוט ומקורות יובאו להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'הסיבות להפלה – הריון שמסכן את חיי האם', עמ' 149–146.

מא. אם אין סכנה לאם אלא סכנה לחלק מהעוברים או לכולם, גם אז מותר להרוג חלק מהעוברים כדי להציל את הנותרים, משום שללא פעולה כזאת כולם ימותו, ואם כן הם בגדר גברא קטילא, או משום שכל עובר יש לו דין רודף לגבי שאר העוברים¹²⁹. ויש מי שכתב שאף על פי שהעוברים מסכנים זה את זה, אסור להפחית חלק מהם, כיוון שאין כאן רודף ונרדף אלא כל העוברים באותו מצב, ואין דוחים נפש מפני נפש¹³⁰.

footnotes: ¹²⁹ שו"ת ציץ אליעזר, חלק כ, סימן ב. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, חושן משפט, סימן תכה, עמ' קסח; הרב יוסף שלום אלישיב, שם, וכן באבן העזר, סימן א, עמ' ל, וכן הורה לרבני פוע"ה בפגישתו עמם (ט"ו בכסלו תשס"ב, הובא בשו"ת פוע"ה, חלק ד - היריון, לידה ורפואת נשים, עמ' 77). הרב יצחק זילברשטיין, 'דילול עוברים – שו"ת', ספר אסיא ח, עמ' 7–13 (אסיא מה-מו, טבת תשמ"ט, עמ' 62–68), וכן בשיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רמה, וכן הורה בתשובה בעל פה לרב אליהו האיתן, כ' בכסלו תשס"ה. הרב חיים דוד הלוי, 'על דילול עוברים והמעמד ההלכתי של עוברים במבחנה', ספר אסיא ח, עמ' 4–6 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 14–17), וכן בשו"ת מים חיים, סימן סא. שו"ת מעשה חושב, חלק ג, סימן ז. שו"ת תשובות והנהגות, חלק ג, סימן שנח, וכתב שהסכים לזה גם הרב שמואל הלוי ואזנר. הרב מרדכי אליהו, 'השמדת ביציות ודילול עוברים', תחומין יא (תש"ן), עמ' 273, וכן בשו"ת הרב הראשי (תשמ"ח-תשמ"ט), סימן קצו, וכן הורה בתשובה בעל פה לרב אליהו האיתן. הרב שלמה דיכובסקי, מלילות, א (תשנ"ח), עמ' 345–350, וכן הורה בעל פה לרב מנחם בורשטין. הרב יעקב אריאל, הרב אפרים גרינבלט, הרב שלמה דיכובסקי, הרב אשר וייס, הרב אביגדֹר נבנצל, תשובות לשאלת הרב מנחם בורשטין, י"ב באייר תש"ס, הובאו בשו"ת פוע"ה, חלק ד - היריון, לידה ורפואת נשים, עמ' 72–75, 77–78. ראה גם הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב דוב ליאור והרב אביגדר נבנצל, תשובות לשאלת הרב בנימין דוד מיום י"ח באלול תשע"א, הובאו בשו"ת פוע"ה שם, עמ' 82–83. ראה גם גבריאל גולדמן, 'כל ישראל ערבים זה לזה – הסגרת היחיד למען הצלת הכלל', עיטורי כהנים, 108 (שבט תשנ"ד), עמ' 26–31. הרב דוב ליאור אמר לרב מנחם בורשטין שאם תמצא שיטה של הפחתת עוברים בגרמא, עדיף להפחיתם בגרמא. יש להעיר על כך, שאם שיטה של הפחתה בגרמא מסכנת יותר את האם או את שאר העוברים, אין להשתמש בה. ¹³⁰ הרב מנשה קליין, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, לג בעומר תשס"ב, הובא בשו"ת פוע"ה שם, עמ' 76–77.

מב. ככלל, כאשר מותר להפחית עוברים מחשש למיתת כולם, חובה לעשות כן כדי להציל את חלקם¹³¹. ויש מי שכתב שלמרות שראוי להפחית עוברים כשיש חשש שימותו כולם, אין בזה חיוב, ורשאי אדם לסמוך על רחמי שמים ולא להפחית. ואף שבפיקוח נפש ממש צריך לנהוג על פי דרכי הרפואה ואסור לסמוך על רחמי ה' ולהימנע מכל הנצרך לפקח את הנפש, בעובר אין חיוב גמור של הצלה כמו באדם¹³².

footnotes: ¹³¹ הרב מרדכי אליהו, הוראה בעל פה לרב אליהו האיתן, הובא במאמרו הנ"ל של הרב האיתן. כך משמע גם מתשובת הרב אפרים גרינבלט, הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם. ¹³² הרב אשר וייס בתשובה נה"ל, שו"ת פוע"ה שם.

מצבים מעשיים

מג. בהריון של ארבעה עוברים או יותר הנטייה הכללית בין הפוסקים היא שיש להפחית עוברים כיוון שהסיכון לעוברים גדול מאוד. אמנם יש מקרים שבהם נולדו רביעיות של ילדים בריאים, אך כיוון שהסיכון הוא גדול מאוד, ועלולים להפסיד את כל העוברים, מסתבר שאפשר להחיל דין רודף על כל אחד מהעוברים כלפי האחרים¹³³.

footnotes: ¹³³ שו"ת ציץ אליעזר, שם. הרב שלמה זלמן אויערבאך, שם. הרב יוסף שלום אלישיב, שם ושם. הרב חיים דוד הלוי, שם. כך משמע גם מתשובות הפוסקים האחרים שהתירו הפחתת עוברים מחשש סיכון כל ההריון וכפי שהובא במבוא הרפואי לגבי הסיכון הרפואי בהריון של רביעיה.

מד. במקרים של שלישייה הנטייה הכללית היא להימנע מהפחתה ולנסות להציל את כל העוברים¹³⁴. יש לבחון בזהירות את מצבה הרפואי של האם, ועד כמה אפשר לשער שתוכל להחזיק את ההריון עד שהעוברים יגיעו למצב שבו יוכלו לשרוד בפגייה¹³⁵. אמנם אם הֵאם סובלת מבעיות רפואיות, שבעטיין יש חשש שלא תוכל להחזיק את העוברים, יש לשקול בזהירות את האפשרות להפחתה גם בשלישייה, כדי לא לאבד את כל העוברים¹³⁶.

footnotes: ¹³⁴ הרב יוסף שלום אלישיב, שם ושם. הסיבה הפשוטה היא כיוון שבשלישייה יש סיכוי סביר יותר שייוולדו תינוקות בריאים בסופו של דבר, גם אם ייוולדו מוקדם ויהיה צורך בשהות שלהם בפגייה. ראה גם הרב חיים דוד הלוי, שם. ראה לעיל שחלק מהפוסקים המתירים התירו דווקא ברביעיה ולא התייחסו לשלישייה. ¹³⁵ הרופאים מזכירים בהקשר זה את השבוע ה-32 להריון שבו יש הבשלה ריאתית, ומשם ואילך יש סיכויים טובים להישרדות; נכון שגם בשבועות מוקדמים יותר יש סיכויים רבים להישרדות, אך עלולים להיות נזקים לטווח ארוך באיברים שונים כגון מוח, עיניים, מעיים ועוד, בשכיחות גבוהה יחסית. התייחסות להפלה מלאכותית עקב חשש למומים חמורים שיפגעו קשות באיכות החיים של הוולד תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', מעמ' 155 ואילך. אמנם מתעוררת כאן שאלה של חלוקת משאבים, כיוון שעומס גדול על הפגיות עלול בסופו של דבר לגרום שעוברים אחרים לא יוכלו לקבל טיפול מתאים, בהיעדר מקום בפגיות. הרב יעקב אריאל אמר לרבני פוע"ה (בפגישתם, י"ז בכסלו תשס"ב) שהשיקול של עומס על הפגיות עד כדי מצב של פגיות סתומות הוא שיקול הלכתי, שהרי גם במחלקות טיפול נמרץ קיים ספק עד כמה להשקיע בחולה סופני שייתכן שיתפוס מקום של מי שיוכל להינצל ולהמשיך לחיות על ידי הטיפול הנמרץ, אך כשיש "חולה לפנינו" – האישה עם השלישייה, המגמה הראשונית היא לנסות ולהציל את כולם. ¹³⁶ שו"ת תשובות והנהגות, שם. הרב חיים דוד הלוי, שם. הרב יוסף שלום אלישיב, בפגישתו הנ"ל עם רבני פוע"ה. הרב יצחק זילברשטיין, בתשובתו הנ"ל לרב אליהו האיתן, שו"ת פוע"ה שם. פרופ' יצחק בליקשטיין, מנהל המרפאה להריון בסיכון גבוה במרכז הרפואי קפלן, אמר בפגישתו עם רבני פוע"ה (ו' בניסן תשע"א) שהגורמים המשפיעים ביותר על היכולת להחזיק הריון של שלישייה הם לידות קודמות של האישה וגובהה. לאישה גבוהה שכבר ילדה יש סיכוי טוב יותר להחזיק שלישייה לאורך זמן.

מה. כשיש רביעייה והוחלט שצריך להפחית, הרופאים ממליצים בדרך כלל על הפחתה לשניים, כיוון שיש סיכוי גדול יותר להצלת העוברים בהפחתה לתאומים ועקב הלחץ הגדול בפגיות¹³⁷. מבחינה הלכתית במצב כזה אפשר לקבל את ההמלצה הרפואית על הפחתה לתאומים, שכן אפשר להגדיר מראש את העוברים כנפלים, וגם מפני שבשלישייה יש סיכון גדול יותר למומים עובריים עקב הפגות¹³⁸.

footnotes: ¹³⁷ ראה לעיל, הערה 127. ¹³⁸ הרב אפרים גרינבלט, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם. הרב זלמן נחמיה גולדברג, בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בתמוז תשס"ד.

מו. כשיש עובר תקין ועובר חולה, ומחלת העובר החולה חמורה מאוד, והמשך ההריון שלו מסכן את העובר הבריא, ומבחינה רפואית יש סיכוי טוב להמשך ההריון של העובר הבריא, והסיכון בעצם ההפחתה הוא קטן יחסית, לעומת סיכויי ההישרדות הטובים של העובר הבריא – מותר להפחית את העובר החולה כדי להציל את העובר הבריא¹³⁹. חיוב פיקוח נפש לצורך העובר הוא מפני שהוא עשוי להיות בן קיימא, וכיוון שכך יש עליו גדר פיקוח נפש ואפילו מחללים שבת לצרכו. אך עובר שאינו עתיד לחיות, אין עליו גדר פיקוח נפש¹⁴⁰. בכל מקרה יש לבחון את כלל הפרטים של העוברים, וכן את המצב הבריאותי והנפשי של האם.

footnotes: ¹³⁹ הרב נחום אליעזר רבינוביץ, 'בין עובר לעובר', תחומין יז (תשנ"ז) עמ' 340–342, וכן בשו"ת שיח נחום, סימן קטז. בשו"ת דבר חברון (חלק א, סימן ט) התיר הפחתת שני עוברים פגומים עקב תסמונת מעבר דם בין עוברים (TTTS, ראה אוצר המושגים, ערך תסמונת מעבר דם בין עוברים) כדי להציל את העובר השלישי. ¹⁴⁰ הרב נחום אליעזר רבינוביץ, שם, על פי הרמב"ן בתורת האדם, שער המיחוש, עניין הסכנה, מהדורת שעוועל עמ' כח. ראה גם לעיל, עמ' 49, הלכה ‎לא.

את מי להפחית?

מז. ככלל, כיוון שפעולת ההפחתה היא פעולה פולשנית שעלולה לסכן את ההריון כולו, יש להעדיף להפחית את העובר, על פי שיקול דעת הרופאים ובמינימום סיכון¹⁴¹.

footnotes: ¹⁴¹ הרב שלמה זלמן אויערבאך, שם. הרב יעקב אריאל והרב אשר וייס, בתשובתם הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם.

מח. למרות האמור בהלכה הקודמת, אם יש עוברים חלשים ופגומים שסיכויי הישרדותם נמוכים ממילא¹⁴², מותר להפחית דווקא אותם, כדי להציל את האחרים, כי בכך מגדילים את הסיכוי להצלת נפשות¹⁴³.

footnotes: ¹⁴² אם עובר זה ממילא לא יוכל לחיות על פי המדדים הרפואיים, והוא מכביד על שאר העוברים, ייתכן שאפשר להחיל רק עליו דין רודף, כיוון שאם יפחיתו עוברים אחרים הוא לא יוכל לחיות, אך אם יפחיתו אותו, הם יוכלו לחיות. דומה לדעתו של רבי יהודה לגבי הסגרת שבע בן בכרי ליואב בן צרויה – הואיל והוא והם נהרגים, יסגירוהו כדי שיינצלו הם (תוספתא תרומות, פרק ז; וכעין זה גם ברש"י, סנהדרין עב, ב, ד"ה 'יצא ראשו'), שם מדובר שייחדוהו להם, וכאן הרופאים מייחדים אותו כיוון שהסיכוי שלו לחיות קלוש. טעם נוסף להתיר הוא שהעוברים אינם מוגדרים בשם 'נפש', ולכן גם אם בבני אדם אסור להציל אחד על חשבון אחר, כאן – שאינם בהגדרה של נפש – מותר. ראה גם הרפואה והלכותיה (תשנ"ח), עמ' א-ח. ¹⁴³ שו"ת מעשה חושב, שם. הרב אשר וייס, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם.

מט. בהפחתת עוברים אין הבדל או העדפה בין זכרים לנקבות. דיני קדימה לא נאמרו בעובר¹⁴⁴. אם יש להורים רק זכרים או רק נקבות ורוצים להפחית כך שיהיו להם ילדים מהמין האחר – אין איסור בדבר¹⁴⁵.

footnotes: ¹⁴⁴ שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רמו, וכן הורה הרב יצחק זילברשטיין, בתשובתו הנ"ל לרב אליהו האיתן, שו"ת פוע"ה שם. הרב אשר וייס, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם. ¹⁴⁵ שיעורי תורה לרופאים, שם, וכן הורה הרב יצחק זילברשטיין, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם. הרב יעקב אריאל, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם, ובלבד שמבחינה רפואית כל העוברים שקולים. הרב מנחם בורשטין שאל את הרב שמואל הלוי ואזנר על זוג שהיו להם שני בנים והאישה הרתה רביעייה – שני בנים ושתי בנות. מבחינה רפואית בקושי הצליחה להחזיק תאומים בהריון הקודם, והיה מוסכם על הרופאים שיש הכרח לדלל לתאומים. הזוג שאל רבנים אחדים שהורו להם להשאיר בן ובת, אך הרב ואזנר התיר להם להשאיר את שתי הבנות, אם הסיכון בדילול זהה בכל מקרה.

מתי לבצע את הפחתת העוברים?

נ. כיוון שמבחינה רפואית עדיף לבצע את ההפחתה אחרי 40 יום, כפי שהתבאר במבוא הרפואי, גם מבחינה הלכתית יש לנהוג כן¹⁴⁶.

footnotes: ¹⁴⁶ הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם ושם. הרב מרדכי אליהו (תחומין, שם, עמ' 274) כתב שאמנם מותר לבצע את ההפחתה בכל שלב, אך עדיף לבצע זאת לפני יום הארבעים.

נא. אסור להפחית עוברים בשבת, אלא אם יש מצב של פיקוח נפש לאם או לעובר, והכרחי לבצע את ההפחתה באותה שבת דווקא¹⁴⁷.

footnotes: ¹⁴⁷ יש סוברים שעצם הריגת העובר בשבת היא איסור תורה של נטילת נשמה בשבת. פירוט יובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'הפלה בשבת', עמ' 145. מלבד זאת בתהליך הרפואי יתבצע חילול שבת נוסף, כגון הדלקת מכשירים חשמליים שונים.

הרופא

נב. כשיש היתר לבצע הפחתת עוברים, מותר שגם רופא גוי יעשה זאת¹⁴⁸. ויש מי שכתב שעדיף לבצע את הפחתת העוברים על ידי רופא ישראל דווקא¹⁴⁹.

footnotes: ¹⁴⁸ שו"ת ציץ אליעזר, שם. שו"ת מים חיים, שם. הרב מרדכי אליהו, תחומין, שם, ודווקא כשצריך בוודאי לבצע הפחתה, אך אם מבצעים הפחתה רק מחמת הספק – לא יבצע זאת רופא גוי. ¹⁴⁹ נשמת אברהם, חושן משפט, שם, על פי הסוברים שגם כשיש היתר הלכתי להפלה מלאכותית, יש לבצעה על ידי רופא ישראל דווקא ולא על ידי רופא גוי. פירוט יובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 144, הלכה טו.

נג. יש מי שכתב שעדיף שהרופא שאבחן את הצורך בהפחתה הוא זה אשר יבצע אותה¹⁵⁰.

footnotes: ¹⁵⁰ שו"ת ציץ אליעזר, שם, על פי שו"ת מהר"ם שיק, יורה דעה, סימן קנה. טעמו – מי שלא ראה את הדברים בעצמו, אין לו את הוודאות המוחלטת שיש לרופא שאבחן וראה את הנתונים בעצמו.

האם הפחתת עוברים אוסרת את האישה?

נד. הפחתת עוברים שמתבצעת על ידי הזרקת חומר ללב העובר דרך דופן הבטן של האישה לא אוסרת את האישה, אין דימום מהרחם וגם אין טומאת לידה כיוון שהעובר נספג בתוך הרחם. אם בכל זאת נגרם דימום כתוצאה מההפחתה, דינו ככל דימום, על פי כללי הטהרה הרגילים.

נה. הפחתת עוברים שמתבצעת בדיקור דרך הנרתיק, פוצעת קלות את האישה. לכן, אם יש דימום לאחר הפחתת העוברים, מסתבר שהדימום נגרם כתוצאה מהדיקור, ודינו כדם מכה שאינו אוסר¹⁵¹.

footnotes: ¹⁵¹ האפשרות לתלות את הדימום במכה, מוגבלת ליום-יומים הראשונים שמיד לאחר הדיקור, ובדימום קל בלבד. דימום שנמשך זמן רב יותר וכמותו מרובה – יש לברר מול הרופא האם עדיין סביר לתלות את הדימום בפעולה הרפואית שהאישה עברה.

צומות בהריון, יפורטו להלן, פרק נט – 'צומות בהריון', מעמ' 57 ואילך.

בדיקות בהריון, יפורטו להלן, פרק ס – 'בדיקות בהריון', מעמ' 75 ואילך.