בדיקות בהריון

עקב מורכבותו ואריכותו של פרק זה, תובא בחלקו הראשון של הפרק סקירה רפואית מקיפה על כלל הבדיקות הרפואיות במהלך ההריון. בחלקו השני של הפרק תובא תחילה התייחסות אמונית–רעיונית על מידת ההשתדלות הרפואית הרצויה בכלל ובבדיקות בהריון בפרט. בחלק השלישי של פרק זה תובא התייחסות הלכתית פרטנית לבדיקות השונות.

תנו רבנן: איזהו שפיר מרוקם? אבא שאול אומר: תחלת ברייתו מראשו ושתי עיניו כשתי טיפין של זבוב. תני רבי חייא: מרוחקין זה מזה. שני חוטמין – כשתי טיפים של זבוב. תני רבי חייא: ומקורבין זה לזה. ופיו מתוח כחוט השערה, וגוויתו כעדשה, ואם הייתה נקבה – נדונה כשעורה לארכה. וחיתוך ידים ורגלים אין לו, ועליו מפורש בקבלה: "הֲלֹא כֶחָלָב תַּתִּיכֵנִי וְכַגְּבִנָּה תַּקְפִּיאֵנִי, עוֹר וּבָשָׂר תַּלְבִּישֵׁנִי וּבַעֲצָמוֹת וְגִידִים תְּסֹכְכֵנִי, חַיִּים וָחֶסֶד עָשִׂיתָ עִמָּדִי וּפְקֻדָּתְךָ שָׁמְרָה רוּחִי" (איוב י, י-יב). נִדה כה, א

חשיבה חיובית

מבחינת האמונה, עוד לפני הכניסה לפרטים, גם כאשר מבצעים בדיקות בהריון, יש לחזק את ההיבט החיובי בהריון, ולא להפוך את ההריון למחלה או לבעיה, חלילה. הריון הוא מצב של הענקת חיים לעובר בפרט וחיים לעולם בכלל, מצב שעשוי למלא את האישה המעוברת שמחה עצומה על היכולת להעניק חיים בצורה הנעלה ביותר, בהיותה שותפה עם בעלה ועם ריבונו של עולם ביצירת חיים. הרגשה כזאת של שמחה והודאה עשויה להשפיע לטובה על האישה ועל העובר גם מבחינה רפואית. לכן, מבחינה רוחנית ורעיונית, אסור להפוך את ההריון לתקופה של פחד וחששות, אלא אדרבה, יש לתת להריון את מלוא משמעותו הרוחנית הרוממה והנשגבת.

בדיקות בהריון – רקע רפואי¹

footnotes: ¹ ההסבר מבוסס על אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'עֻבָּר', עמ' 872–886. כמו כן נעזרנו במאמרם של ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, 'שיטות חדשות באבחון טרום לידתי בשליש הראשון של ההריון', ספר אסיא יג, עמ' 353–370 (אסיא סט-ע, ניסן תשס"ב, עמ' 156–173). ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, ההסתדרות הרפואית בישראל. המלצות המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה, מטעם משרד הבריאות.

מטרת הבדיקות לאבחן את מצב העובר והתפתחותו, לאתר מומים עובריים, וכן לעקוב אחר מצב האם².

footnotes: ² הבדיקות הרפואיות האפשריות בהריון וההמלצות לגבי בדיקות שכדאי לבצע משתנות ומתעדכנות בקצב מהיר יחסית ולכן אין לראות בפירוט שלפנינו את המילה האחרונה. אמנם הערה זאת מתאימה לכלל המידע הרפואי שמובא בספרי פוע"ה, אולם היא נכונה במיוחד לבדיקות בהריון. המידע שמובא בפרק זה התעדכן כמה וכמה פעמים תוך כדי כתיבת הכרך הנוכחי.

ככלל, כשמבצעים בדיקות בהריון, יש לשאוף לכך שיתקיימו התנאים הבאים – שהבדיקה תהיה מהימנה; שיהיה יישום למסקנות הבדיקה; שהבדיקה תהיה בטוחה בצורה מרבית.

להלן תפורטנה הבדיקות הרפואיות האפשריות במהלך ההריון לפי סוגיהן, דהיינו – מעקב כללי; בדיקות אולטרה-סאונד; בדיקות דם; בדיקות חודרניות; בדיקות אפשריות נוספות. בתוך כל תת קבוצה כזאת, סודרו הבדיקות לפי סדר כרונולוגי של התקדמות מהלך ההריון.

המלצות מעשיות הניתנות במכון פוע"ה תובאנה בסיום הפרק בפִּסקה 'המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה', עמ' 114–113.

חישוב וקביעת גיל ההריון

קביעת גיל ההריון חשובה מאוד מבחינה רפואית ויש לה משמעות רבה למעקב ההריון ולקבלת החלטות על טיפולים במידת הצורך. בייחוד חשוב לדעת את גיל ההריון במקרה של הריון עודף או כאשר יש חשש ללידה מוקדמת. הריון עודף – מעל 42 שבועות³ – עלול לסכן את העובר, ובדרך כלל מחייב התערבות רפואית כדי להשרות לידה במהירות האפשרית⁴. טעות בחישוב גיל ההריון עלולה להביא להתערבות מוקדמת, שיכולה להיות מיותרת ואף מסוכנת. זאת ועוד, הדיוק בקביעת גיל ההריון ימנע טיפול בבולמי צירים בלידה שעלולה להיחשב בטעות כלידה מוקדמת, כשבעצם היא בזמנה. קביעת גיל ההריון חשובה בייחוד אצל נשים שאינן יודעות את תאריך הווסת האחרונה, לדוגמה – נשים מניקות שהרו לפני קבלת וסת ראשונה לאחר הלידה, נשים ללא וסת סדירה ונשים רבות שדימומים בתחילת ההריון גרמו להן לטעות ולאחר בחודש שלם את תאריך הלידה המשוער.

footnotes: ³ על פי החישוב הרפואי המקובל, כפי שיתברר להלן. ראה מאמרם של הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'בדיקה על שמעית (אולטרה-סאונד) ברפואת נשים', ספר אסיא ט, עמ' 259 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 70). ⁴ התייחסות לזירוז והשראת לידה תובא להלן, פרק סד – 'לידה', בפִּסקה 'השראת לידה וזירוז לידה', עמ' 207–204.

על פי הנחיות משרד הבריאות⁵ קביעת גיל ההריון תתבצע על פי תאריך הווסת האחרונה⁶. אם התאריך אינו ידוע, ייקבע גיל ההריון על פי ממצאי בדיקת אולטרה-סאונד.

footnotes: ⁵ המלצות המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה, מטעם משרד הבריאות, חוזר מינהל הרפואה מס' 25/2013 מיום כ"ב באב תשע"ג (29.7.2013) סעיף 3.2; המלצות אלו החליפו המלצות קודמות שהובאו בחוזר מינהל רפואה 6/2013, מיום כ"ד בשבט תשע"ג (4.2.2013) סעיף 3.2. ⁶ התייחסות להבדל בין החישוב הרפואי לבין גיל ההריון ה'אמיתי', הובאה לעיל, פרק נז – 'הריון', בפִּסקה 'משך ההריון', עמ' 20–19.

בשבועות 7–10 להריון, כאשר קיים פער של יותר מ-4 ימים בין גיל ההריון על פי תאריך הווסת האחרונה לבין גיל ההריון על פי בדיקת אולטרה-סאונד, יחושב הגיל על פי בדיקת אולטרה-סאונד. אם הפער קטן יותר, יחושב גיל ההריון לפי תאריך הווסת האחרונה. בשבועות 11–13 ייעשה הדבר בפער של יותר מ-6 ימים, ובשבועות 14–20 בפער של יותר מ-9 ימים.

קביעת גיל ההריון⁷ בשליש הראשון מדויקת יותר מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת אורך העובר מקצה ראשו ועד עכוזו (CRL – Crown Rump Length). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההריון המדדים הבאים:

footnotes: ⁷ על פי נייר העמדה מס' 8 של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, 'הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהריון', מיום 17.10.12.

1. קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD).

2. היקף הראש (HC).

3. היקף הבטן בחתך רוחבי (AC).

4. אורך עצם הירך (FL).

ככל שההריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן קטן הדיוק בהערכת גיל ההריון.

מעקב הריון⁸

footnotes: ⁸ על פי נייר העמדה מס' 6 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, 'ניהול מעקב אישה הרה בהריון בסיכון נמוך', מהדורה מס' 4 מיום 9.5.2018. בנספח לנייר העמדה מובאת רשימת הבדיקות שמוצעות לנשים הרות במסגרת מעקב הריון.

הגדרת מעקב הריון בסיכון נמוך – הריון נחשב להריון בסיכון נמוך בהיעדר מידע מוקדם לגבי סיכון לבריאות האם והעובר, אם לא חל במשך ההריון שינוי מהמהלך התקין.

מטרותיו:

1 – לוודא התפתחות תקינה של ההריון מבחינת בריאות האם והעובר.

2 – איתור גורמי סיכון לאם או לעובר וטיפול בהם.

תכנון עיתוי הפגישות עם הרופא:

פגישה 1 – בשליש הראשון.

פגישה 2 – בשבוע 17–24.

פגישה 3 – בשבוע 24–30.

פגישה 4 – בשבוע 30–36.

פגישה 5 – לקראת מועד הלידה.

הפגישה הראשונה בהריון תתבצע בשבועות הראשונים לאחר הוכחת הריון בתבחין מקובל בדם או בשתן או עד שבוע 10. במסגרת הפגישה, האישה תתבקש להשלים בדיקות שאליהן הופנתה בייעוץ טרום הריוני. האישה תקבל הסבר על מעקב ההריון ודף מידע על הבדיקות השונות לפי שבוע ההריון.

תוכן הפגישה:

א. זיהוי גורמים אנמנסטיים⁹ – יש לקבל מהאישה ההרה היסטוריה רפואית כללית הכוללת הרגלים ורגישויות שונות, היסטוריה רפואית משפחתית, היסטוריה של מומים, קירבה משפחתית בין בני הזוג ודרגת הקירבה והיסטוריה מיילדותית עדכנית. כמו כן יש לברר גורמי סיכון תעסוקתיים והקשר אפשרי לסיבוכי הריון (חשיפה לחומרים טרטוגנים, גורמים מזהמים וכדומה).

footnotes: ⁹ מהמילה אנמנזה – תולדות המטופל וההיסטוריה הרפואית שלו. קבלת אנמנזה מן המטופל היא חלק בלתי נפרד מן הראיון שעורכים רופאים למטופלים. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך אנמנזה.

יש להנחות את האישה להביא עמה את מסמכי ההריון המעודכנים לכל פנייה לבדיקה או לטיפול רפואי.

ב. בדיקה גופנית ראשונה תכלול – לחץ דם, דופק, גובה ומשקל, בדיקה גופנית ובדיקה מיילדותית של האישה.

ג. בדיקות מעבדה.

ד. דימות – בדיקות אולטרה-סאונד (על שמע).

בדיקות שגרה בכל פגישה

א. מעקב סימנים בהריון יכלול – משקל, לחץ דם, בדיקת שתן לגילוי חלבון (יכול להתבצע גם על ידי אחות).

ב. על הרופא לבדוק את גודל הרחם ואת דופק לב העובר. מומלץ במידת האפשר לציין מנח/מצג עובר ובעיקר לקראת מועד הלידה.

ג. על הרופא לעקוב אחר תוצאות הבדיקות השונות שהאישה ההרה ביצעה.

פגישה טרום לידה

יש להנחות את האישה ההרה לגבי הלידה בהתאם לנתונים, כולל הנחיות למעקב הריון עודף במידת הצורך. בהיעדר התוויה רפואית מומלץ שלא ליילד לפני תום 39 שבועות.

תרופות וחיסונים במהלך ההריון¹⁰

footnotes: ¹⁰ ההתייחסות בפִּסקה זו היא לתרופות וחיסונים שמומלץ ליטול במהלך ההריון. התייחסות לתרופות שהאישה נוטלת לצרכים אחרים, שעלולות לסכן את העובר או לפגוע בו תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'תרופות בהריון או חשיפה לקרני רנטגן', עמ' 165.

תרופות

יש להמליץ על תוספי חומצה פולית, לפחות 400 מיקרוגרם ליום, בשליש הראשון. התייחסות מפורטת לנטילת חומצה פולית ולהמלצה ליטול אותה במשך כל תקופת הפוריות של האישה, הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 57.

תוספת תכשירי ברזל מומלצת לכל אישה הרה¹¹.

footnotes: ¹¹ במהדורות מוקדמות של נייר העמדה נכתב שתוספת ברזל תתבצע לפי שיקול רפואי.

התייחסות לנטילת תוספי תזונה וויטמינים בשבת ובפסח הובאה לעיל בכרך השני, פרק מה – 'טיפול תרופתי לאי פוריות', עמ' 277–278.

התייחסות לנטילת תרופות למעוברת בשבת הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 50, הלכה לז.

חיסונים

התייחסות ופירוט לחיסונים טרום ההריון הובאו לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 54–57.

מלבד החיסונים טרום ההריון, יש חיסונים שמומלץ לאישה לקבל במהלך ההריון עצמו:

• חיסון נגד שפעת – מומלץ לכל אישה בכל הריון לקבל חיסון נגד שפעת. הסיבה לכך היא שנשים הרות נמצאות בסיכון גבוה לחלות בשפעת קשה ולסבול מסיבוכיה. כמו כן, תינוקות שאמם חוסנה במהלך ההריון חולים פחות במחלות בדרכי הנשימה בכלל, ובשפעת בפרט והם מאושפזים פחות¹².

footnotes: ¹² על פי אתר משרד הבריאות חיסון נגד שפעת הניתן לנשים בהריון מוריד את התחלואה של שפעת אצל תינוקות עד גיל שישה חודשים ב-63%.

• חיסון נגד שעלת – שעלת מסוכנת לתינוקות עקב סיבוכים קשים של דלקת ריאות ודלקת במוח שעלולים להיווצר כתוצאה מהמחלה. אי אפשר לחסן תינוק נגד שעלת עד גיל חודשיים, ועד קבלת מספר מנות חיסון – ההגנה אינה מספיק טובה. לכן תינוקות בחודשי חייהם הראשונים אינם מוגנים הגנה מלאה כנגד שעלת. חיסון האם בין שבועות 27–36 להריון, מאפשר לאישה ההרה לפתח נוגדנים לשעלת ברמה גבוהה ולהעבירם דרך השִליה לעובר שברחמה, וכך להעניק לתינוק הנולד הגנה עד שיקבל את החיסונים בעצמו¹³.

footnotes: ¹³ באנגליה נפטרו בשנת 2012 ארבעה עשר תינוקות כתוצאה משעלת. בסוף אותה שנה החלו לחסן נשים הרות. ואכן בשנה שלאחר מכן נפטרו – בהשוואה – שלושה תינוקות. האימהות של התינוקות שנפטרו לא קיבלו חיסון נגד שעלת.

התייחסות לתרופות ולחיסונים נוספים הנצרכים עקב בעיה רפואית ספציפית הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'חיסון אנטי D', עמ' 33–32, ותובא להלן, פרק סד – 'לידה', בפִּסקה 'טיפול כדי למנוע זיהומים בלידה', עמ' 204.

בדיקות אולטרה-סאונד

כיוון שבדיקות באמצעות אולטרה-סאונד הן מרכיב חשוב מאוד בבדיקות העובר, יש להבהיר:

על פי המידע הרפואי המעודכן בדיקת אולטרה-סאונד אינה גורמת לתופעות לוואי או לנזקים במהלך ההריון והלידה. מן הידוע עד כה אין לבדיקה זו כל השפעה שלילית גם לטווח ארוך¹⁴.

footnotes: ¹⁴ חשוב להדגיש, שבניגוד לאמונות עממיות לא מבוססות, שטוענות כי יש סיכון להפלה עקב ביצוע בדיקת אולטרה-סאונד וגינלית בתחילת ההריון, מבחינה רפואית לא נמצא שום בסיס לחשש כזה. ראה להלן עמ' 108, הערה 88.

בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהריון אין מדגימים כשִגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות, כמו כן אי אפשר לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר, ולא תמיד אפשר לאבחן את המומים שגילוים האפשרי דווח בספרות¹⁵. לגבי מומים רבים פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלותם כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון מגבלות המכשור הקיים, עודף משקל של האשה, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, כמות מי השפיר, גיל ההריון ועוד. כך לדוגמה, פגם במחיצה הבין חדרית, שהוא מום הלב השכיח ביותר, מתגלה רק לעתים רחוקות¹⁶.

footnotes: ¹⁵ על פי נייר העמדה מס' 8 של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה, הנ"ל. ¹⁶ בסיכום שני מחקרים שכללו יחד שמונים ואחד מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין חדרית. ראה: Helene Grandjean, Daniele Larroque, Salvator Levi, 'The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study', American Journal of Obstetrics and Gynecology, August 1999 Vol. 181 (2), pp. 446-454. E. Garne, C. Stoll, M. Clementi, 'Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries', Ultrasound Obstet Gynecol, 2001; 17: pp. 386–391.

מומים מסוימים מופיעים בשלבים מאוחרים של ההריון ואי אפשר לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתגלו או שאפשר יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה. ביצוע נאות יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההריון ויכולת הדימות. עם זאת יש לזכור כי סימון איבר כ'תקין', אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה, משמעות ה'תקין' היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל לא הודגמו מומים.

סוגי בדיקות אולטרה-סאונד בהריון

1. בדיקה בשליש הראשון להריון.

2. בדיקת שקיפות עורפית.

3. סקירת מערכות.

4. בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי.

5. בדיקה מכוונת למערכות מסוימות.

6. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר.

בדיקות שִגרה – ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשִגרה אצל כל אישה הרה הן – בדיקת השליש הראשון להריון (בדיקה מס' 1); בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה מס' 2); סקירת מערכות (בדיקה מס' 3) בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25); ובדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה מס' 4). בדיקות מס' 5 ו-6 מבוצעות אך ורק לאחר הוריה רפואית ברורה.

בדיקה בשליש הראשון להריון – מתבצעת בדרך כלל בין שבועות 6–8, והיא חיונית לקביעת גיל ההריון המדויק, ראה פירוט לעיל עמ' 76, על חשיבות קביעת גיל ההריון; מיקום שק ההריון, כדי לוודא שלא מדובר בהריון חוץ רחמי¹⁷; חיות העובר¹⁸ ומספר העוברים.

footnotes: ¹⁷ ראה להלן, פרק סא – 'הפלה טבעית', בפִּסקה 'הריון מחוץ לרחם', עמ' 121–119, על הסיכון שיש בהריון חוץ רחמי ועל חשיבות הגילוי המוקדם שלו. ¹⁸ ראה שם, עמ' 119, שאם העובר מת בתוך הרחם ולא נפלט באופן עצמוני יש לבצע פעולה רפואית להוצאתו. המתנה ממושכת מדי עלולה לגרום לזיהום.

בדיקת שקיפות עורפית (NT – Nuchal Translucency) – בדיקת העובר בבדיקת אולטרה-סאונד בשבועות 11–14 להריון (שהם בפועל 9–12 שבועות מההפריה) כדי לנסות ולאבחן סיכון יתר למומים עובריים בכלל ותסמונת דאון בפרט.

הסבר¹⁹ – כבר לפני שנים רבות תועדה התופעה של התעבות בצוואריהם של עוברים שנפלו בהפלה טבעית. מאז פותחו מכשירי אולטרה-סאונד בעלי כושר הפרדה גבוה, ומיומנותם של הבודקים השתפרה, אופיינה ההתעבות בעורף העובר בשליש הראשון להריון. קרום זה הוגדר על ידי קבוצת חוקרים בראשות Nicolaides כ'שקיפות עורפית'. הכוונה היא למראה שמופיע במכשירי האולטרה-סאונד של האזור שבין העור ובין הרקמה הרכה של העורף שמכסה את עמוד השדרה²⁰, כפי שהוא נמדד בשליש הראשון להריון. קבוצה זו הגדירה את בדיקת השקיפות העורפית כבדיקת סקר, וקבעה לראשונה שקיפות עורפית של 3 מ"מ כערך גבולי שמחייב בירור כרומוזומלי לתסמונות שונות²¹, כגון תסמונת טרנר שכוללת אי פריון, ליקויים כרומוזומליים מסוימים ותסמונות גנטיות אחרות עם ליקויים מבניים שונים, או מומים מבניים לא גנטיים שהשכיחים בהם הם מומי לב, גפיים וסרעפת. כמו כן נמצא קשר בין שקיפות עורפית מוגברת לבין עלייה בהפלות הטבעיות. כנראה תופעה זו משקפת ליקויים במערכת הלימפטית²², שמנקזת את נוזלי הגוף השונים הקשורים למערכת החיסונית המתפתחת בעובר. ככל שהשקיפות מערבת חלק גדול יותר מריקמת העורף, ובייחוד אם היא מערבת את כל גבו של העובר, כך עולה הסיכון שהעובר נושא ליקוי כרומוזומלי.

footnotes: ¹⁹ לפירוט והרחבה ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'עובר פגום – איבחון מוקדם ומניעת הריון', תחומין כא (תשס"א), עמ' 107–116. ²⁰ מראה כזה נוצר כתוצאה מהצטברות של נוזל ברקמה התת עורית בעורף העובר. ²¹ המלצות המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה, חוזר מינהל הרפואה, שם, סעיף 3.3. ²² מערכת הלימפה משמרת את מאזן החלבונים והנוזלים שברקמות הגוף על ידי ניקוז עודפים שנותרו מפעולת מחזור הדם. מערכת הלימפה היא חלק מהמערכת החיסונית.

בספרות דווח כי שילוב גיל היולדת ובדיקת עובי השקיפות העורפית בשבועות הנ"ל, עשוי לאתר כ-85%-80% מכלל העוברים הלוקים בתסמונת דאון, במחיר של 5% פעולות פולשניות שיומלץ לבצע לשם השלמת הבירור הגנטי²³. בדיקה תקינה מורידה סיכון לטריזומיה²⁴. הבדיקה יעילה יותר אצל נשים שגילן מעל 40 – עד 97% גילוי טריזומיה, כיוון שאז יש התרחשות גבוהה של התופעה. אחוז הגילוי יורד ל-78% בין הגילאים 40-30 ול-68% גילוי מתחת לגיל 30, מפני ששכיחות תסמונות אלו נמוכה בגילאים אלה²⁵.

footnotes: ²³ הקולג' האנגלי המלכותי החליט להסתפק בשקיפות עורפית בשקלול עם גיל האם בלבד, ולא לבצע בדיקות חודרניות, והוא מגיע ל-80% גילוי של טריזומיות; ראה מקורות לכך במאמרם של הרב יואל וד"ר חנה קטן, תחומין, שם, עמ' 109. ²⁴ הסבר המונח טריזומיה הובא לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 34, הערה 40. הערת ד"ר חגית דאום – בדיקה תקינה מורידה גם את הסיכון לתסמונת טרנר שהיא מונוזומית ולא טריזומית, ראה אוצר המושגים, ערך תסמונת טרנר. ²⁵ על פי ההמלצות הרפואיות תוצאה מומלצת להמשך בירור היא כאשר הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון על פי גיל האישה + הבדיקות גדול מהסיכון הכללי של אישה בגיל 35 שלא ביצעה בדיקות, שהוא כ-1:380. אחוז הגילוי המוזכר כאן פירושו אחוז מקרי תסמונת דאון שכבר בבדיקה נמצא בהם סיכון גבוה מהסיכון הנ"ל.נכון ליום כתיבת שורות אלה (סיוון תשע"ח), בדיקת שקיפות עורפית כלולה בסל הבריאות.

בנוסף לבדיקת שקיפות עורפית מומלץ לבצע גם שתי בדיקות דם שבהן נמדדים סמנים נוספים שמצביעים על מידת הסיכון לתסמונת דאון. הבדיקות מכונות סקר ביוכימי של השליש הראשון, וסקר ביוכימי של השליש השני. התייחסות לבדיקות הללו תובא להלן, עמ' 96–94.

סקירת מערכות – מדובר בבדיקה בעזרת מכשיר אולטרה-סאונד שבוחן את אברי העובר ואת תקינותם. סקירה מוקדמת מתבצעת בשבועות 14–16, והיא יכולה להיות בִּטנית או נרתיקית²⁶. בסקירת המערכות המוקדמת קיימים סימנים ספציפיים מרובים לסינדרומים שונים, אך לעומת זאת צריך לדעת שב-50% מהטריזומיות הסקירה תקינה, כך שמהימנות הסקירה המוקדמת מוגבלת למדי.

footnotes: ²⁶ ככלל, אפשר לבצע סקירת מערכות בִּטנית מוקדמת מאוד כבר בשבוע שתים עשרה להריון. אמנם מדובר בעובר מאוד קטן, אך היתרון בסקירה מוקדמת כזאת הוא שיש אנומליות שחולפות ונעלמות לאחר שבוע זה.התייחסות נוספת להבדלים בין בדיקת אולטרה-סאונד בטנית לנרתיקית, הובאה לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', בפִּסקה 'בדיקת אולטרה-סאונד של האגן', עמ' 160.

סקירת מערכות בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלצת לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בסיכון. במקרים מיוחדים, או על פי פנייה של האישה, אפשר לבצע גם סקירה מוקדמת, אולם גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר²⁷.

footnotes: ²⁷ נכון ליום כתיבת שורות אלה (סיוון תשע"ח), במקרים רגילים סקירת מערכות מאוחרת בסיסית כלולה בסל הבריאות. ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים מממנות – בכפוף להשתתפות עצמית – סקירת מערכות מורחבת, וברובן אפשר לבצע שתי סקירות מורחבות – מוקדמת ומאוחרת.בשנים האחרונות הכניסו חלק מרופאי הנשים שעורכים סקירת מערכות מורחבת שימוש באולטרה-סאונד תלת ממדי, שמאפשר קבלת תמונה ברורה יותר ומסייע באבחון מדויק יותר. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך בדיקת אולטרה-סאונד.הערת ד"ר חגית דאום – חשוב להדגיש כי לא מדובר על כך שהסקירה כולה מבוצעת בתלת ממד, אלא זו טכניקה להדגים אבר מסוים במהלך הסקירה כדי לבדקו בדיקה יותר מדוקדקת לפי הצורך או בשל חשד למום בבדיקה.

בסקירת מערכות בודקים שבע מערכות של העובר²⁸:

footnotes: ²⁸ פירוט נוסף מובא בנייר עמדה מס' 8 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, 'הנחיות לביצוע אולטרא-סאונד בהריון', 17.10.2012.

• מערכת העצבים המרכזית – מוח ועמוד שדרה.

• מערכת השלד.

• מערכת העיכול – מעי, כיס מרה, כבד וטחול.

• מערכת השתן והמין – כליות, כיס השתן, אברי מין.

• דופן הבטן ומוצא חבל הטבור.

• גולגולת ופנים.

• לב, בית חזה, ריאות וסרעפת.

שימוש עיקרי במכשירי אולטרה-סאונד הוא לצורך איתור מומים במבנה גופו של העובר. המשמעות של גילוי מומים אינה דווקא לשם המלצות גורפות להפסקת הריון, אלא בעיקר כדי לבדוק כיצד להמשיך את ההריון באופן המיטבי, היכן ליילד, וכיצד להכין את חדר הלידה במקרים של מומים מסוימים. גילוי של מום קל יכול ללמד על מומים חמורים יותר, לדוגמה, שפה שסועה נחשבת מום קל, אך יכולה ללמד על בעיות אחרות שצריך לבדוק אותן. הבדיקות העיקריות כוללות איתור מומי לב, ידיעה מוקדמת משפרת את תוחלת החיים, ולעתים אפשר להציל יילודים בזכות הגילוי המוקדם במהלך ההריון; איתור של חסימת מעיים, חוסר התפתחות במערכת העיכול, ידיעה מוקדמת חיונית ביותר לטיפול; חסימה בדרכי השתן, מאוד שכיחה, אפשר לנתח מוקדם או לטפל באנטיביוטיקה ולמנוע סיבוכים עתידיים. במקרים נדירים אפשר לנתח את העובר ברחם אמו. מעבר לעצם איתור המומים, הידיעה מראש מאפשרת לצמצם סיכון לאישה במקרים מסוימים, כגון הידרוצפלוס, מצב שבו ראש העובר גדל מאד בשל הצטברות נוזלים בחללי המוח ועשוי לחייב לידה בניתוח קיסרי²⁹.

footnotes: ²⁹ התייחסות מפורטת להידרוצפלוס תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 159.דוגמאות נוספות מובאות במאמרם של הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'בדיקה על שמעית (אולטרה-סאונד) ברפואת נשים', ספר אסיא ט, עמ' עמ' 261–263 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 72–74). ד"ר אורי חן, מומחה במיילדות וגינקולוגיה, מנהל היחידה לאולטרה-סאונד מיילדותי וגינקולוגי במרכז הרפואי שערי צדק, בהרצאתו בכנס פוע"ה תשע"ז, הציג מקרים רבים שבהם בדיקת אולטרה-סאונד יכולה לסייע לעובר או לאם.

בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי – הבדיקה מיועדת לסיוע בגילוי עובר קטן מדי או גדול מדי יחסית לגיל ההריון, ולהערכת קצב גדילתו. בנוסף לחשיבות המיילדותית, כגון עיכוב בגדילה (IUGR)³⁰ או, לעומת זאת, גדילת יתר (מקרוזומיה – Macrosomia)³¹, שיש בקביעת גודל העובר, יש לבדיקה משמעויות גם מבחינת גילוי מומים. יש מצבים פתולוגיים שבהם קצב גדילת אברים מסוימים מואט רק בשלבי הריון מאוחרים. בבדיקה זו בודקים את גודלם של אברים מסוימים בעובר, מבצעים הערכת משקל, וכן בודקים את כמות מי השפיר, מצג העובר³² ומיקום השִליה³³.

footnotes: ³⁰ התייחסות למצב כזה הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'האטה בגדילה תוך רחמית (IUGR)', עמ' 32–31. ³¹ מקרוזומיה – משקל לידה של 4 ק"ג ומעלה. במצבים כאלה, עקב חשש לכליאת כתפיים במהלך הלידה, יש לבדוק אפשרות לזירוז לידה או לניתוח קיסרי. ³² לידיעה מראש של מצג העובר יש חשיבות גדולה, כגון במצג עכוז, מקובל היום לנסות להפוך את העובר או ליילד בניתוח קיסרי. התייחסות מפורטת תובא להלן, פרק סד – 'לידה', בפִּסקה 'מצג עכוז', עמ' 216–215. ³³ קביעת מיקום השִליה עשויה להיות קריטית, כגון בשִליית פתח – אם לא יידעו את המיקום וינסו ליילד את האישה כרגיל, היא עלולה להיות בסכנת חיים. פירוט הובא לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'שִליית פתח', עמ' 29.

הערה בדבר היכולת המוגבלת של סקירת אברי העובר בשליש השלישי – בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להריון מוגבלת מאוד ביכולת דימות אברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה, כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כלל האברים. ככלל, אין להמליץ על סקירת מערכות בשליש השלישי ולא להפנות לסקירה כזאת נשים שלא עברו סקירת מערכות במועדים המקובלים. במקרה של ממצאים חריגים אשר התגלו לראשונה בשליש השלישי, אין להפנות את האישה לסקירת מערכות מלאה אלא לבדיקה מכוונת לממצאים המוגדרים או על פי הנחיית היועצים.

בדיקה מכוונת למערכות מסוימות

הבדיקה המכוונת מיועדת לבדוק מערכת או מערכות מסוימות, אבר או אברים מסוימים, או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת שמופנית למבצע הבדיקה. יש מצבי רקע שמגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי, או כשמתעוררת שאלה לגבי אבר מסוים בבדיקת אולטרה-סאונד שהאישה עברה, לדוגמה – חשד למום לב. הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובדרך כלל בהפניה מרופא מטפל או יועץ.

הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית, או במשולב, על פי נסיבות המקרה וגיל ההריון. בבדיקה ייבדקו האברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה, ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.

בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים או לצורך מטרה מוגדרת, כגון זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות מי השפיר, פרופיל ביופיסיקלי³⁴, זרימות בכלי דם שונים של העובר או מיקום השִליה.

footnotes: ³⁴ פרופיל ביופיסיקלי (Biophysical Propile‏ – BPP) – בדיקה לא פולשנית אשר מעריכה את מצבו של העובר ברחם ובייחוד את הסיכון למוות תוך רחמי. פירוט יובא באוצר המושגים, ערך פרופיל ביופיזיקלי.

הבדיקה יכולה לכלול פרמטר אחד מהמצוין לעיל, או פרמטרים אחדים, על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא מיועדת לסקירת אברי העובר או למדידתם, אלא אם מדידה מסוימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית. בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות שמבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז. הן מיועדות לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואין בהן משום סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאבחון באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד**.**

דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים

• דימום נרתיקי.

• בירור חיות הריון כאשר לא נשמע דופק.

• אימות גיל ההריון כאשר יש ספק.

• פער בין גודל הרחם לגיל ההריון.

• חשד להריון רב עוברי.

• הערכת גיל הריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי (AFP), ראה להלן.

• ממצא אגני.

• חשד לאנומליות של הרחם.

• בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת.

• מיקום שִליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שִליית פתח ידועה.

• חשד להיפרדות שִליה.

• קביעת מצג כאשר יש קושי בקביעתו, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער.

• הערכה ביופיסיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת מעקב הריון בסיכון.

• חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר.

• הערכת קצב גדילת עובר אצל נשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שליה או ל-IUGR.

• מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהריון רב עוברי.

• חשד קליני ל-IUGR.

• הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת, אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב.

שימושים נוספים באולטרה-סאונד בהריון

מכשיר האולטרה-סאונד יכול גם לסייע לרופא לבצע פעולות שונות בעובר, כגון דיגום סיסי שִליה, דיקור מי שפיר, נטילת דם מחבל הטבור³⁵, עירוי דם חיצוני לעובר ואפילו ביצוע ניתוחים תוך רחמיים.

footnotes: ³⁵ פירוט על בדיקות אלו יובא להלן, מעמ' 96 ואילך.

פירוט מובא גם באוצר המושגים, ערך בדיקת אולטרה-סאונד.

תיעוד ודיווח של בדיקות בהריון³⁶

footnotes: ³⁶ מבוסס על נייר העמדה מס' 8 של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה, הנ"ל, הנוסח המלא והקובע מופיע שם.

ככלל, יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה-סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים שבהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר.

בבדיקה שסוכמה כתקינה ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה רצוי לצרף לדו"ח הבדיקה תמונות. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון שמבצע את הבדיקה. בבדיקת שקיפות עורפית יש לצרף לתשובה שנמסרת לאישה תמונה של החתך שבו בוצעה מדידת השקיפות, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שתעביר אותה לרופא המטפל בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה. יוסבר לאישה שהעברת המידע לרופא המטפל וכן יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.

נוהל הטיפול בממצאים חריגים – האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל באישה. אם יתגלה ממצא חריג, הרופא הבודק יתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה כדי שתעביר אותו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף, כגון ייעוץ גנטי או ייעוץ על ידי מומחה שבקיא בתחום שבו נתגלתה בעיה, לבדיקות נוספות, להמשך טיפול, למעקב ולהסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים שדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל, ואם אי אפשר להתקשר עמו יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שקיום ההמלצה הוא באחריותה. במציאות הקיימת במערכת הרפואית בדרך כלל אין למבצעי הבדיקה אפשרות להקים מנגנון שיוודא את העברת המידע לרופא המטפל. אי לכך יש להסביר לאישה כי העברת המידע היא באחריותה.

אין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה הפסקת הריון או לציין בפניה את האפשרות לפנות לוועדה להפסקת הריון, אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים או שהם מלווים בתחלואה קשה.

נספח מדידת אורך תעלת צוואר הרחם במסגרת סקירת מערכות מאוחרת³⁷

footnotes: ³⁷ על פי נייר העמדה מס' 8 של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה, הנ"ל.

רקע – לידה מוקדמת (פחות מ-37 שבועות הריון) היא אחת הסיבות העיקריות לתחלואה ולתמותת יילודים ברחבי העולם, לרבות בישראל. בין 5%–10% מכלל הלידות בישראל מוגדרות כלידות מוקדמות.

בדיקת אולטרה-סאונד למדידת אורך תעלת צוואר הרחם המתבצעת בגישה לדנית הוכחה כיעילה באיתור נשים שהן בסיכון ללידה מוקדמת. דהיינו, ככל שתעלת צוואר הרחם קצרה יותר כך הסיכון ללידה מוקדמת גדול יותר, בעיקר אצל נשים עם סיפור עבר של לידה מוקדמת בהריון של עובר יחיד. זאת הבדיקה החשובה ביותר באִבחון קיצור של צוואר הרחם. הבדיקה הלדנית בטוחה ומקובלת גם במצבי ירידת מים מוקדמת, ו-99% מהנבדקות מסכימות לביצועה. פחות מ-2% מהנבדקות דיווחו על כאב או אי נוחות רבה במהלך הבדיקה.

על פי המלצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה יש להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות מאוחרת לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם.

התייחסות לטיפול במקרים שבהם יש קיצור של צוואר הרחם תובא להלן, פרק סא – 'הפלה טבעית', עמ' 128.

בדיקות דם במהלך ההריון

במהלך ההריון תישלח האישה לבדיקות דם שונות, חלקן בדיקות שגרתיות וחלקן בדיקות מיוחדות וממוקדות. להלן פירוט של בדיקות הדם המקובלות³⁸.

footnotes: ³⁸ לא כללנו כאן את בדיקת הדם לאיתור ההריון עצמו, שפורטה לעיל בתחילת פרק נז – 'הריון', עמ' 14.

בדיקות שגרתיות בתחילת ההריון – ספירת דם כללית³⁹; סוג הדם; Rh ⁴⁰; סקר נוגדנים (קומבס – Coombs); רמת נוגדנים לאדמת⁴¹; תפקודי בלוטת התריס (TSH – Thyroid Stimulating Hormone).

footnotes: ³⁹ בהמשך ההריון, בין השבועות 20–26, יש המלצה לספירת דם נוספת. ⁴⁰ התייחסות לחשיבות של גילוי מוקדם של נשים בעלות RH שלילי, הובאה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'חיסון אנטי D', עמ' 33–32, ותובא להלן, פרק סד – 'לידה', עמ' 217. ⁴¹ התייחסות לחיסון נגד אדמת, שיש לבצעו לפני כניסה להריון, הובאה בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', בפִּסקה 'חיסון נגד אדמת', עמ' 55–57. התייחסות נוספת לאדמת בהריון תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 157.

סקר גנטי – ככלל, רצוי לבצע בדיקות גנטיות עוד בטרם הנישואין, ובכל מקרה לפני הריון. הסיבה לכך היא שלאחר שכבר יש הריון אין שום דרך למנוע מחלות גנטיות מלבד הפלה⁴². מבחינה רפואית, כאשר לא בוצע סקר גנטי טרם ההריון, קיימת המלצה לביצוע בדיקות גנטיות מייד. התייחסות לבדיקות גנטיות הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 41–51. התייחסות להריון אצל זוגות נשאים למחלות גנטיות הובאה לעיל בכרך השני, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', עמ' 362–368.

footnotes: ⁴² הערת ד"ר חגית דאום – גם כאשר בוצע סקר גנטי לפני הריונות קודמים, מומלץ לבדוק לפני כל הריון האם יש בדיקות חדשות שנוספו למאגר הבדיקות המומלצות.

בדיקת דם לגילוי CMV (Cytomegalovirus)⁴³

footnotes: ⁴³ בכתיבת הפִּסקה על CMV נעזרנו בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות, 'בדיקות לאיתור זיהום בנגיף ציטומגלו (CMV) בנשים הרות', מיום כ"ט בתשרי תשע"ב (27.10.2011); בנייר העמדה מספר 7 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, 'ניהול הריון בחשד להידבקות ב-CMV (Cytomegalovirus)', מיום 10.05.2017; בגנופדיה – אנציקלופדיה מקוונת לגנטיקה בעריכת פרופ' מוטי שוחט, לשעבר מנהל המכון הגנטי ומומחה ברפואת ילדים, המרכזים הרפואיים רבין ושניידר, ערך CMV; בפרופ' יחיאל שלזינגר, מנהל בית החולים לילדים על שם וילף במרכז הרפואי שערי צדק, לשעבר מנהל היחידה למחלות זיהומיות שם, במפגש עם רבני פוע"ה מיום כ"ה בחשוון תשס"ב. פרופ' שלזינגר אף קרא את כל הפִּסקה, הגיה, תיקן והעיר הערות רבות וחשובות, ואנו מודים לו על כך; בפרופ' שלמה ליפיץ, מנהל השירות לרפואת העובר במרכז הרפואי שיבא – תל השומר, במחקריו שהוצגו בכינוסים הדו-שנתיים של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה (בשנים 2008, 2010), וכן בעדכונים שלו לרב אריה כץ.

CMV – נגיף שכיח שגורם למחלה המסכנת אוכלוסיות בעלות מערכת חיסונית פגועה ועוברים.

כ-50%–80% מהאנשים חולים במהלך חייהם ב-CMV. ההידבקות נגרמת כתוצאה ממגע עם הפרשות של אדם הנגוע בנגיף זה, כגון רוק, שתן, חלב אם ונוזל הזרע. על פי רוב ילדים מעבירים את הנגיף למבוגרים שבאים איתם במגע. לכן מטפלות בגני ילדים, רופאי ילדים ומטפלים במוסדות נחשבים לקבוצה בסיכון גבוה לחלות ב-CMV בכלל, ונשים הרות שנמצאות בתוך קבוצה זו, נמצאות בסיכון גבוה בפרט.

הנגיף גורם בדרך כלל לתסמינים קלים הדומים לאלו של התקררות או של שפעת קלה, ופעמים רבות הנדבקים במחלה אינם יודעים על כך כלל, אך הנגיף עלול להיות קטלני עבור אוכלוסיות עם מערכת חיסונית פגועה, כגון חולי איידס, ועלול לגרום סיכון לנשים בהריון ולעובריהן.

נגיף ה-CMV הוא הזיהום המשמעותי השכיח ביותר בהריון בעולם המערבי. בניגוד להבראה המלאה אצל ילדים ומבוגרים, הידבקות של עובר ב-CMV עלולה להיות חמורה. הנגיף מדביק את רוב תאי הגוף ונוטה להתמקם בתאי מערכת העצבים המרכזית ולפגוע בהם פגיעה קשה ומתמשכת. הפגיעה באה לידי ביטוי בהרס תאי המוח והקטנת קצב גדילת המוח. במקרים הקשים ביותר עוברים שנדבקו בנגיף עלולים לסבול למשך שארית חייהם מפגיעות במערכות שונות, וביניהן גם פגיעות קשות כגון עיוורון, חירשות, פיגור שכלי ועד מוות.

הנגיף שייך למשפחת נגיפי השלבקת (Herpes Virus). בנגיפים מהקבוצה הזאת, זיהום המופיע אצל החולה לראשונה (הידבקות ראשונית) הוא המסוכן ביותר מבחינת הדבקת העובר. לאחר הידבקות ראשונית הנגיפים נשארים רדומים בגוף לכל החיים, ועלולים להתעורר מחדש בעקבות מחלה, תאונה, הריון או מתח נפשי. התעוררות של הנגיף בעקבות אירוע כגון זה, נקראת שִפעול (ריאקטיבציה) או זיהום שניוני. אך במקרה כזה האדם לא יחלה כלל או יחלה מחלה קלה, כיוון שהחשיפה הראשונית לנגיף עוררה את הגוף לייצר לו נוגדנים, ובעקבות זאת האדם מחוסן.

שיעור ההידבקות הראשונית של אישה בהריון מגיע לכ-1%–4%. כיום לא ידוע טיפול נגד CMV לאישה ההרה שנדבקה בנגיף, שיהיה יעיל במניעת ההידבקות של העובר או בהפחתת סיבוכיה של ההידבקות, על אף מאמצים חוזרים ונשנים למציאת טיפול כזה⁴⁴.

footnotes: ⁴⁴ הערת פרופ' יחיאל שלזינגר – בעבר פורסם מחקר המצביע על טיפול יעיל שעשוי למנוע הדבקה עוברית וכן פגיעות בעובר שכבר נדבק. במחקר טוב יותר מאשר המחקר המקורי שפורסם ב-2013, הסתבר שטיפול כזה איננו יעיל, והיום הוא למעשה הולך ונעלם מהמפה למרות שעדיין חוקרים אותו. יש רעיונות לסוגים משופרים של טיפול כזה שיפותחו בעתיד.עדכון תשפ"ד (2023): בשנת 20202 התפרסם מאמר שמצביע על טיפול תרופתי בשם ואלאציקלוביר (Valaciclovir) שניתן לנשים הרות שנדבקו ב-CMV, ונמצא יעיל בהפחתת ההדבקה העוברית בלמעלה מ-70%. ראה: Keren Shahar-Nissan, ‘Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial’, Lancet, 12;396 (2020), pp. 779-785.בנוסף לכך, מתבצע כיום מחקר לחיסון נגד CMV.

על פי המקובל כיום, במקרה של הידבקות אימהית ראשונית ב-CMV במהלך השליש הראשון והשני של ההריון, ב-40% מהמקרים תהיה גם הדבקה עוברית. מתוך סך ההידבקות העובריות, כ-20% מהעוברים יפתחו פגיעות, כמחציתן פגיעות קלות, כגון ליקויי למידה או פגיעות קלות בשמיעה, וכמחציתן פגיעות חמורות. כלומר, רק 8% מהעוברים שאימותיהן חלו ב-CMV בתחילת ההריון עלולים להיפגע פגיעה כלשהי⁴⁵. במקרים של הידבקות אימהית חוזרת (שניונית) הסיכון לפגיעה עוברית נמוך יותר, אך עדיין קיים⁴⁶. במקרים של הידבקות אימהית בשליש השלישי של ההריון, לרוב תהיה הדבקה עוברית אולם הסיכון לפגיעה מזערי.

footnotes: ⁴⁵ בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות, הנ"ל, נאמד הסיכון לפגיעה עוברית ב-5%–10%. ⁴⁶ הערת פרופ' יחיאל שלזינגר – הגישה המסתמנת כיום היא להיזהר גם מפני זיהום שניוני, ואני בהחלט תומך בגישה זו, הן על סמך ניסיוני האישי והן על סמך נתונים מצטברים בנושא זה המגיעים מכל העולם.

בשנים האחרונות הוצגו עבודות מסוימות ולפיהן בהידבקויות אימהיות שהתרחשו ממש בתחילת ההריון, עד שבוע 6, אחוז ההדבקה העוברית נמוך בהרבה מהמקובל⁴⁷.

footnotes: ⁴⁷ על פי נתונים של ברוך פלדמן, יואב ינון, מיכל טפרברג, גליה רהב, אייל שיף, שלמה ליפיץ, 'תוצאות הריונות לאחר זיהום ראשוני ב-CMV שהתרחש לפני ההתעברות, סביב ההתעברות ובשלבי ההריון השונים'. הנתונים הוצגו בכנס הדו-שנתי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה 2008. הסיכון להדבקה עוברית במצבים כאלה הוא כ-5% בלבד. הערת פרופ' יחיאל שלזינגר – נתונים אלו לא פורסמו עד היום, ולכן קשה להסתמך עליהם.

עקב העובדה שרק אחוז קטן מהעוברים שאימותיהן נדבקו ב-CMV בתחילת ההריון נפגעים בסופו של דבר, ולעומת זאת – פגיעה עוברית תתגלה בדרך כלל רק בשלבים המאוחרים של ההריון – אם בכלל, סקר כללי לגילוי הידבקות ב-CMV לפני ההריון או בעת ההריון אינו מקובל במדינות העולם, ובדיקות כאלה במהלך הריון תקין אינן מומלצות במדינת ישראל⁴⁸. אף על פי כן, רופאים רבים מפנים נשים בתחילת הריונן לבדיקת CMV כחלק מהבדיקות השגרתיות.

footnotes: ⁴⁸ חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, הנ"ל, קובע שאין לבצע בדיקות סריקה שגרתיות לאיתור זיהום בנגיף CMV לנשים הרות שמהלך הריונן תקין. הסבר מקיף על כך מובא בסוף החוזר.

בכל זאת מומלץ לבצע בירור סרולוגי⁴⁹ לגילוי הידבקות ב-CMV במקרים הבאים⁵⁰:

footnotes: ⁴⁹ סרוֹלוֹגיה (Serology) – תחום בביולוגיה ובאימונולוגיה שעוסק בחקר נסיוב הדם והתגובות בין נוגדנים ואנטיגנים. בדיקות סרולוגיות עשויות להתבצע למטרות אבחון כאשר יש חשד לזיהום. סרולוגיה מאפשרת לקבוע האם התרחשה הדבקה בגורם מחלה מסוים וכן את שלב ההדבקה – הדבקה פעילה או זיהום ישן – על פי כמות וסוג הנוגדנים שמתגלים בבדיקה. ⁵⁰ על פי נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, 'ניהול הריון בחשד להידבקות ב-CMV (Cytomegalovirus)', הנ"ל.

• כאשר מתעורר חשד לפי תסמינים קליניים באישה.

• ממצאים סונוגרפים (באולטרה-סאונד) אצל העובר שמעלים חשד.

• אפשר לשקול בירור סרולוגי בקבוצות סיכון לזיהום ב-CMV, כגון נשים שמתכננות הריון או נשים הרות שבאות במגע עם ילדים במעונות יום.

כשעולה חשד להידבקות של האישה ההרה ב-CMV במהלך ההריון, יש לברר האם באמת חלתה, ואם כן – האם מדובר בזיהום ראשוני או בזיהום שניוני. לפי הנתונים הללו אפשר לנסות לשער את מידת הסיכון לעובר.

בדיקת נוגדנים בדם האישה ההרה מאפשרת להעריך את המועד שבו האישה רכשה את החיסון לנגיף – המועד שבו עברה את הזיהום הראשוני ב-CMV. הבדיקה מאוד מהימנה לקביעת הימצאות זיהום טרי (כשהאישה חולה ברגע הבדיקה) ופחות מדויקת ככל שהזיהום ב-CMV התרחש בעבר הרחוק יותר. בדיקת דם לא חודרנית כזאת, שאינה מסכנת את ההריון ואת העובר, עשויה לקבוע ברוב המקרים בצורה אמינה יחסית אם האישה הייתה מחוסנת זמן רב לפני ההריון, כלומר, העובר לא היה חשוף לנגיף ברחם.

יש שני סוגים עיקריים של נוגדנים:

נוגדנים 'טריים' מסוג IgM (אימונוגלובולין מסוג M, Immunoglobulin–M) – אלו עולים מיד עם הופעת הזיהום, מגיעים לשיא בשבועות הראשונים להופעתו, ויורדים בהדרגה במשך החודשים הבאים. לעתים הם חוזרים לערך של 0 (שלילי) בתוך כשישה חודשים, ולעתים הם נותרים מעט מוגברים ('חיובי' או 'חיובי חלש') במשך חודשים רבים עד שנים.

נוגדנים יציבים וארוכי טווח מסוג IgG (אימונוגלובולין מסוג G, Immuno-globulin–G) – אלו מופיעים ועולים בהדרגה כשבועיים לאחר הופעת הזיהום. הם מגיעים לשיא כחודש עד חודשיים לאחר הופעת הזיהום ונשארים ברמה קבועה וגבוהה יחסית למשך שנים רבות.

אפשר לקבוע את 'גיל' נוגדני ה-IgG באמצעות בדיקת Avidity. בדיקה זו, שבאה לידי ביטוי באחוזים, מאפשרת לקבוע את גיל הנוגדנים בעקיפין. ככל שהערך גבוה יותר, גיל הנוגדנים גבוה יותר. קיימות ערכות בדיקה רבות בשוק, ולכל אחת טווח ערכים משלה, הקובע אם מדובר בערך 'גבוה', 'נמוך' או 'גבולי', לכן אי אפשר להשוות בין הערכים המספריים של הבדיקות בערכות השונות, ויש תמיד להתייחס להגדרות המספריות של אותה ערכה. ככלל, ערך גבוה מעיד על זיהום ראשוני בן שלושה חדשים (לפחות) קודם הבדיקה, אך לא מאפשר להבדיל בין זיהום ראשוני ישן מאוד, אפילו בן שנים קודם לבדיקה, לבין זיהום בן חודשים אחדים (לפחות שלושה כאמור). ערך נמוך, לעומת זאת, הוא בעל חשיבות רבה, שכן הוא מעיד על זיהום טרי.

בדיקת דם לאישה ההרה לגילוי IgM ו-IgG ו-Avidity ל-CMV וניתוח הנתונים המתקבלים ממנה יכולים לאפשר הערכה האם יש סיכון לפגיעה בעובר ומהי מידת הסיכון⁵¹.

footnotes: ⁵¹ הוראות מפורטות ותרשימי זרימה מובאים בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות, הנ"ל. התייחסות לרמת הסיכון על פי מועד ההדבקה האימהית הובאה לעיל. כיוון שחשוב מאוד לדעת אם מדובר בזיהום ראשוני או בזיהום שניוני, וכן את מועד ההדבקה, מומלץ לבדוק האם יש בדיקות דם מוקדמות בטרם ההריון המלמדות על כך. אם אין מידע כזה, אפשר לבצע בדיקת דם לגילוי נוגדנים ל-CMV עוד בטרם ההריון.

כשמתעורר חשד שהאישה נדבקה בנגיף במהלך ההריון אפשר לבצע בדיקת מי שפיר כדי לנסות ולאתר את הנגיף במי השפיר. בדיקה זו חייבת להתבצע רק אחרי תום עשרים ואחד שבועות הריון, ובתנאי שיעברו לפחות שישה שבועות ממועד ההדבקה המשוער של האם. הסבר – הבדיקה מבוססת על כך שעובר שנדבק ב-CMV מפריש את הנגיף בשתן אשר מופרש למי השפיר שלו. הפרשה זו מתחילה רק כשישה שבועות לאחר מועד ההדבקה האימהית המשוער ואיננה אמינה לפני כן. המגבלה שלא מאפשרת לבצע בדיקה זו בשלב מוקדם יותר של ההריון (לפני שבוע עשרים ואחד) מקורה בכך שהפרשת השתן של העובר למי השפיר לא יעילה קודם לכן, ומכאן שתשובה שלילית איננה שוללת הדבקה עוברית כאשר הבדיקה מתבצעת בשלבי ההריון המוקדמים יותר.

יש להדגיש שבדיקת מי השפיר מאבחנת הדבקה עוברית ולא נותנת תשובה על פגיעה בעובר. כאמור, רוב העוברים הנדבקים אינם נפגעים, בדיקות ההדמיה כגון בדיקת אולטרה-סאונד ובדיקת MRI ⁵² יעילות מאוד בשלילת פגיעות קשות⁵³, וזוגות רבים אינם מעוניינים לבצע הפסקת הריון גם אם העובר נדבק, כל עוד אין עדות לפגיעה ניכרת וחמורה (כאמור לעיל – אין כיום כל טיפול לעובר שנדבק למעט הפסקת הריון). מכל הסיבות האלה יש זוגות שאינם מבצעים כלל בדיקת מי שפיר ובוחרים במעקב הדמייתי הדוק ומדוקדק בלבד.

footnotes: ⁵² הסבר על בדיקת MRI בהריון יובא להלן, עמ' 99. ⁵³ על פי שלמה ליפיץ, חן הופמן, בני חן, ברוך פלדמן, יואב ינון, רבקה פלץ, מיכל טפרברג, אייל שיף, בועז וייס, 'הערך הפרוגנוסטי של בדיקות אולטרה-סאונד ו-MRI טרום לידתיות בהריונות עם הדבקה ודאית של העובר ב-CMV', עבודה שהוצגה בכנס הדו-שנתי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה 2010. מתוך עשרים ושמונה מקרים של הדבקה עוברית ומעקב אולטרה-סאונד תקין, נולדו עשרים ושישה ילדים בריאים, בשני מקרים בוצעה הפלה ולא ידוע אם העוברים היו חולים אם לאו. בנוסף לכך, פרופ' שלמה ליפיץ אמר לרב אריה כץ, שבנתונים של היום הממצא היחיד שאי אפשר לגלותו במעקב צמוד הוא פגיעה בשמיעה, ולפגיעה כזאת יש פתרון רפואי לאחר הלידה. גם בנייר העמדה הנ"ל של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, נכתב במפורש: "הנתונים העדכניים מראים כי הסיכוי לפגיעה עוברית ארוכת טווח בהיעדר ממצאים הדמייתיים הוא נמוך ביותר". לשאלת הרב מנחם בורשטין, אם אין חשש לפגיעה חמורה בראייה, שאי אפשר לגלותה באמצעי ההדמייה המקובלים, ענה פרופ' שלמה ליפיץ (מכתב מיום ז' באלול תשע"ז): "פגיעות בראייה (עיוורון) כתוצאה מהדבקת העובר ב-CMV הן נדירות. בדרך כלל אם תהיה פגיעה בעובר היא לא תתבטא רק בעיוורון אלא בממצאים מוחיים משמעותיים שייראו בבדיקת אולטרה-סאונד או בבדיקת MRI. מבין מאות המקרים שאחריהם אנחנו עוקבים (שנדבקו בהיריון), לא היה אף מקרה של עיוורון. יש לציין שאת ההיריונות שבהם התגלו ממצאים חמורים באולטרה-סאונד או בבדיקות MRI הפסקנו, כך שלא ברור אם עיוורון היה עשוי ללוות פגיעות מוחיות נוספות." יש לציין שבעבר היה מקובל שאפשר לגלות במהלך ההריון רק 50% מהפגיעות העובריות כתוצאה מ-CMV, אולם עם שכלול האמצעים של בדיקות ההדמיה, אחוז הגילוי גדל מאוד.

על פי המלצות משרד הבריאות, במקרה של הדבקה עוברית שהתגלתה במי שפיר, מומלץ לבצע בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת כל שלושה שבועות עד תום ההריון. בדיקת MRI כבדיקה שגרתית אינה מומלצת אלא רק כאשר נמצאו ממצאים מוחיים חשודים באולטרה-סאונד, ולפי חוות דעת של רופא מומחה.

חשוב לדעת שיש טיפול תרופתי שאפשר לתת ליילוד שנדבק ב-CMV ונמצאו אצלו פגיעות עקב ההדבקה. הטיפול הוא תרופה אנטי ויראלית (Valganciclovir, Valcyte), הניתנת דרך הפה למשך חצי שנה. טיפול זה יעיל בעיקר ל'הקפאת' הנזק שנגרם במהלך ההריון ולמניעת החמרת הסימפטומים בהמשך. אצל יילוד שלא נדבק, או שנדבק אך לא נפגע, אין מקום לטיפול. לכן מומלץ לבצע ליילוד בדיקת שתן או רוק לנוכחות CMV, ובירור נרחב במקרה שאכן נדבק, לאבחון ולהמשך מעקב וטיפול.

המלצות למניעת הדבקה בקרב נשים הרות:

• הסבר על דרכי העברת הנגיף.

• רחיצת ידיים בסבון לאחר מגע עם הפרשות של ילדים, טיטולים או רוק.

• יש להימנע מלנשק ילדים מתחת לגיל 6 באזור הפנים.

• יש להימנע מהכנסת מוצצים של ילדים לפה של ההורים.

• יש להימנע מאכילה ושתייה בכלים משותפים עם ילדים – צלחת, כוס או סכו"ם.

• הקפדה על היגיינה אישית.

על אישה הרה שמפתחת סימנים דמויי מחלת הנשיקה, חום גבוה, כאבי גרון, הגדלת בלוטות לימפה וכו', לפנות לרופא המטפל כדי להיבדק אם נדבקה בנגיף CMV, ולשם קבלת ייעוץ על אודות הסיכונים לעובר.

התייחסות הלכתית להפלה במקרים של הידבקות ב-CMV תובא להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'זיהום ויראלי – CMV', עמ' 161–160.

בדיקת טוקסופלסמה (Toxoplasma)⁵⁴

footnotes: ⁵⁴ תודה לפרופ' יחיאל שלזינגר על תיקוניו, הערותיו והגהותיו לפִּסקה זו.

טוקסופלסמוזיס היא מחלה שנגרמת על ידי טפיל חד תאי בשם טוקסופלסמה גונדי, הנמצא בדרך כלל במעיים של חתולים. בני אדם עלולים להידבק במחלה בעקבות מגע עם צואת חתולים, מגע עם אדמה, לדוגמה בעת עבודה בגינה, או לאחר אכילת בשר שלא בושל דיו.

מרבית האנשים שנדבקים בטפיל עוברים את ההידבקות ללא מחלה (אסימפטומטים). חלקם סובלים מחום חולף, חולשה, עייפות והגדלת בלוטות הלימפה. קבוצה נוספת עלולה לפתח תסמינים הדומים ל'מחלת הנשיקה'. לעומת זאת, אנשים שסובלים מבעיה כלשהי במערכת החיסונית, לדוגמה, אנשים שנוטלים תרופות כנגד דחיית אברים מושתלים או חולי איידס, עלולים לפתח מחלה קשה ביותר הפוגעת במוח, בעיניים, בכבד ובריאות.

הידבקות ראשונית במחלת הטוקסופלסמוזיס בעת הריון – אישה שנדבקה בפעם הראשונה במחלת הטוקסופלסמוזיס כשהיא בהריון, נמצאת בסיכון להעברת הטפיל אל העובר. ההדבקה עצמה עלולה להתרחש לכל אורך ההריון. ככלל, ככל שההריון מתקדם יותר, כך עולה שיעור אפשרות ההדבקה של העובר. עם זה, דווקא הדבקת העובר בשלבים המוקדמים של ההריון מסוכנת ועלולה לגרום לנזקים חמורים. בכל מקרה, לאישה עצמה לא נשקפת בדרך כלל סכנה.

סיכונים בהידבקות של העובר – מרבית העוברים שנדבקו בטפיל ייוולדו בריאים, אולם אחוז מסוים מהיילודים שנולדים ללא כל תסמינים של מחלה, יפתחו בהמשך חייהם הפרעות שונות כגון התכווצויות (אפילפסיה), הפרעות בראייה, חירשות ועוד. רק מיעוטם של היילודים, לרוב אלו שנדבקו במהלך השליש הראשון להריון, עלולים לפתח עוד בהיותם ברחם מחלה קשה שבאה לידי ביטוי בהגדלת הכבד והטחול, צהבת, חום, אנמיה והפרעות נוירולוגיות חמורות. בנוסף לכך, הדבקת העובר במהלך השליש הראשון עלולה לגרום גם להפלה מוקדמת או למות העובר ברחם.

חשוב להדגיש כי הסיכונים שהוזכרו כאן הם לנשים בהידבקות ראשונית, אך נשים שעברו הידבקות משנית במהלך ההריון, נמצאות בסיכון נמוך הרבה יותר.

כללי זהירות למניעת הידבקות – כדי להקטין את הסיכון להידבקות במחלה, כדאי לאישה בהריון לנהוג לפי כללי הזהירות הבאים:

• לבישת כפפות בעת עבודה בגינה.

• רחיצת ידיים היטב במים ובסבון לאחר פעילות בחוץ, בפרט לפני אכילה או לפני הכנת אוכל.

• לאחר הכנת בשר נא יש לרחוץ במים חמים וסבון את קרש החיתוך, הסכינים, הכיור וכל כלי שבא במגע עם הבשר הנא. הנחיה זו כוללת כמובן גם רחיצת ידיים יסודית לאחר הטיפול בבשר נא.

• הימנעות מוחלטת מאכילת בשר נא או אכילת בשר מבושל חלקית.

• אם יש חתול בבית, כדאי להקפיד על הכללים הבאים:

• לשקול אפשרות של מסירת החתול להשגחת גורם אחר עד לתום תקופת ההריון.

• לספק לחתול מזון בכמות מספקת ובאיכות טובה כדי שלא יחפש מזון נוסף. עדיף לספק לו בשר רק מקופסאות שימורים או אוכל יבש. בכל מקרה, אין לתת לו בשר נא או בשר שלא בושל דיו.

• יש להשתדל למנוע מהחתול מלצאת מהבית בתקופת ההריון, כדי שלא יבוא במגע עם מזון שהטפיל מצוי בו.

• יש לוודא כי בני הבית מנקים את ארגז החול של החתול מדי יום מהצואה שהוא משאיר שם. עדיף שהאישה ההרה לא תבצע פעולה זו. אם בכל זאת האישה ההרה נאלצת לנקות בעצמה את ארגז החול, היא צריכה להקפיד לעשות זאת עם כפפות ומסכת פה חד-פעמיות. לאחר מכן היא צריכה להקפיד על רחיצת ידיים במים ובסבון.

• אפשר לבצע בחתול בדיקה להימצאות המחלה.

אם מתגלית הידבקות במחלה בזמן ההריון – כאשר האם נדבקת במחלה בזמן ההריון, הטפיל עלול לעבור את המחסום השִלייתי ולהדביק את העובר. הסיכון להדבקת העובר עולה מ-16% בשליש הראשון של ההריון, לכ-60% בשליש השלישי. אמנם הסיכון להדבקת העובר עולה, אך חומרת התחלואה העוברית יורדת ככל שההריון מתקדם, כפי שנכתב לעיל.

כאשר מאבחנים הדבקה טרייה של האשה ההרה בטוקסופלסמה, יש לטפל בה מייד באנטיביוטיקה מסוימת שמפחיתה עד מאוד העברה של הטפיל לעובר. בהמשך אפשר לבצע בדיקת מי שפיר כדי לאבחן אם העובר עצמו נדבק. אם במי השפיר מאובחנת הדבקה של העובר, הטיפול האנטיביוטי מורחב והוא כולל תרופות מגוונות אשר מפחיתות הפחתה ניכרת את הסיכון לפגיעה בעובר. בד בבד יש להקפיד על מעקב הדוק באולטרה-סאונד כדי לזהות פגיעות ממשיות בעובר, נוסף על עצם ההדבקה. גם אם התוצאה המתקבלת בבדיקת מי השפיר שלילית, מקובל בכל מקרה להמשיך את האנטיביוטיקה המניעתית במהלך כל ההריון כדי למנוע הדבקה כזאת, ולבצע סדרת בדיקות ביילוד לאחר הלידה כדי לברר אם נדבק ואם הוא סובל מפגיעות כלשהן.

הרחבה תובא להלן באוצר המושגים, ערך בדיקת טוקסופלסמה.

בדיקות סקר ביוכימיות⁵⁵

footnotes: ⁵⁵ הנתונים נכונים ליום כתיבת שורות אלו (סיוון תשע"ח). בשנים האחרונות התעדכנו שוב ושוב ההמלצות הרפואיות לגבי בדיקות הסקר הביוכימיות.

בדיקות הסקר שלפנינו מבוצעות לשם הערכה סטטיסטית של האפשרות שהעובר חולה במחלה כרומוזומלית ובעיקר בתסמונת דאון.

סקר ביוכימי שליש ראשון – בדיקת דם של האישה לרמות של PAPP**-**A ו-Free beta hCG – בדיקה נוספת שהאישה עוברת בשליש הראשון של ההריון לגילוי עובר עם תסמונת דאון. הבדיקה מבוצעת באותם השבועות שבהם מתבצעת בדיקת השקיפות העורפית, דהיינו 11–14 להריון.

הסבר – חלבון פלסמה A שקשור להריון (PAPP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein A) הוא חלבון המיוצר על ידי העובר ורמתו נמדדת בדם האישה. ככל שרמתו נמוכה יותר, גדל הסיכון לתסמונת דאון.

הגונדוטרופין הכוריוני-האנושי (Free beta hCG) הוא חלבון ההריון שמיוצר על ידי השִליה העוברית. ככל שרמתו גבוהה יותר, גדל הסיכון לתסמונת דאון.

שיעור הגילוי על פי השקלול של בדיקות הדם עם בדיקת השקיפות העורפית גבוה יותר משיעור הגילוי על פי כל בדיקה בנפרד. לכן לשם הוריה לבדיקה חודרנית בהריון (מי שפיר / סיסי שִליה) יש לשקלל את תוצאות בדיקת השקיפות העורפית עם תוצאות בדיקת הדם בשילוב גיל האישה.

על פי המלצות משרד הבריאות⁵⁶:

footnotes: ⁵⁶ על פי חוזר מינהל הרפואה מס' 25/2013 מיום כ"ב באב תשע"ג (29.7.2013) סעיף 3.3; המלצות אלו החליפו המלצות קודמות שהובאו בחוזר מינהל רפואה 6/2013, מיום כ"ד בשבט תשע"ג (4.2.2013) סעיף 3.3.

נשים עם סיכון משוקלל השווה ל-1:200 או גבוה ממנו יופנו לייעוץ גנטי ותהיינה זכאיות למימון דגימת סיסי שִליה או למימון דיקור מי שפיר.

לנשים עם סיכון משוקלל הנמוך מ-1:3001 אין צורך בבדיקה נוספת לרמת הסיכון לתסמונת דאון.

לנשים עם סיכון משוקלל של בין 1:201 ל-1:3000 יומלץ לבצע בדיקת סקר ביוכימית נוספת בשליש השני כדי לבחון את רמת הסיכון לתסמונת דאון.

סקר ביוכימי שליש שני – בדיקת דם של האישה לרמות חלבון עוברי אלפא (AFP – Alpha Feto Protein), שמיוצר על ידי העובר, ואסטריול (UE3 – Uncongugated Estriol), שמיוצר על ידי השִליה. זמן ביצוע הבדיקה בשבועות 16–19 להריון.

בדיקת סקר זו היא הבדיקה הוותיקה ביותר לרמת הסיכון לתסמונות כרומוזומליות שונות ובעיקר תסמונת דאון. בעבר הייתה בדיקה זו קרויה 'תבחין משולש', שכן בנוסף לשני החלבונים שהוזכרו לעיל, נבדק גם הגונדוטרופין הכוריוני-אנושי (hCG). כיוון שחלבון זה נבדק בסקר שליש ראשון, כפי שהובא לעיל, כיום אין צורך לבדוק אותו שוב בסקר השליש השני. כן מומלצת בדיקת 'תבחין משולש' מלאה לנשים שמסיבה כלשהי לא ביצעו את הסקר הביוכימי של השליש הראשון.

לבדיקת דם זו אפשר להוסיף גם בדיקה של חלבון אינהיבין (Inhibin A) להגדלת הדיוק הסטטיסטי.

רמות החלבון העוברי יכולות לסייע גם באיתור מקדים של מומים עובריים, כגון מומים פתוחים של מערכת העצבים. לכן גם במקרים שבהם לפי בדיקות הסקר של השליש הראשון אין צורך לבצע בדיקת סקר בשליש השני לבחינת הסיכון הסטטיסטי לתסמונת דאון, יש המלצה של משרד הבריאות לבדוק את רמות החלבון העוברי, ללא צורך בשאר הבדיקות.

נציין שוב שאלו בדיקות סקר סטטיסטיות, והן אינן מלמדות בהכרח על בעיות ספציפיות לעובר, אלא מטרתן כשמן – לסקור כמות גדולה של נשים, כדי להפנות חלק מהן לבדיקות מעמיקות יותר.

העמסת סוכר

בדיקה שנעשית בשבועות 24–28 להריון ומטרתה לאתר סוכרת הריונית. בבדיקה זו האישה בולעת 50 גרם גלוקוז, ולאחר שעה נבדקות רמות הגלוקוז בדם. במקרה שבו נמצא ערך גבוה של גלוקוז יש לבצע בדיקה נוספת שבה האישה בולעת 100 גרם גלוקוז כשהיא בצום. הגלוקוז בדם נבדק טרם בליעת הגלוקוז, וכן לאחר שעה, לאחר שעתיים ולאחר שלוש שעות. ערכים לא תקינים בשתיים מתוך ארבע הבדיקות, מאבחנים סוכרת הריונית.

פירוט על סוכרת הריונית ודרכי הטיפול בה הובא לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'סוכרת הריונית', עמ' 28–27.

בדיקות חודרניות

דיגום סיסי שִליה (CVS – Chorionic Villi Sampling) – מאתר שינויים כרומוזומלייים ומחלות הטעונות אבחון בשיטות גנטיות מולקולריות, בשלב מוקדם של ההריון, בין השבועות 10–13, על ידי לקיחת דגימה קטנה של השִליה⁵⁷.

footnotes: ⁵⁷ הבדיקה נקראת כך כיוון שהשִליה בנויה מסיסים.

מקובל להניח שאין סיבוכים ניכרים לאישה בביצוע בדיקה זו, אך לגבי העובר תוארו פגיעות בגפיים או פגיעה באזור הפה, בפרט אם הבדיקה נעשית לפני השבוע התשיעי להריון. לכן ההמלצה הרפואית כיום היא לבצע דיגום סיסי שִליה אחרי השבוע העשירי להריון⁵⁸. הסיכון לאבד את העובר עקב הבדיקה עלול להגיע עד 4%, וההבדלים תלויים בעיקר במיומנות המבצעים – ככל שהמיומנות גבוהה יותר, הסיכון לעובר קטן יותר⁵⁹.

footnotes: ⁵⁸ ראה ד"ר אייבי לוין, ד"ר מנחם גרנט, 'אבחון טרום לידתי של מחלות מולדות לפני תום ארבעים יום מההפריה', ספר אסיא ט, עמ' 250–251 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 185–186), שהציעו תחילה את האפשרות לבצע בדיקת סיסי שִליה לפני תום ארבעים יום מההפריה (השלכות הלכתיות תובאנה להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 161, הלכה ‎נו, וכן עמ' 165–164, הלכה ‎סג), אולם בשלב מאוחר יותר התברר שיש סיכון בהצעה זו, ראה ד"ר אייבי לוין, 'בדיקת סיסי שִליה לפני יום ה-40 – הסיכון למומים מולדים', ספר אסיא, שם, עמ' 252–253 (אסיא נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 124–125). ⁵⁹ הערת פרופ' שמחה יגל – הסיכון האמיתי כיום להפלה בעקבות דיגום סיסי שִליה הוא כ-1%.

בעיה נוספת בבדיקות סיסי שִליה היא במהימנות הממצאים, שכן הדגימה נלקחת מסיסי השִליה שבחלקם אינם ממקור העובר עצמו, ולעתים עלולה להיות אי התאמה בין רקמת העובר לרקמת השִליה, ולפיכך התוצאות עלולות שלא לשקף את מצבו האמיתי של העובר⁶⁰. טווח הטעות עלול להגיע עד 4% מכלל הבדיקות⁶¹. לכן לא מקובל להתבסס על בדיקה זו בלבד אלא מקובל להוסיף בדיקות כדי לקבל מידע מדויק יותר.

footnotes: ⁶⁰ הערת ד"ר חגית דאום – כל התאים, אלו היוצרים את העובר ואלו היוצרים את השִליה הם מאותו מקור – מתא אחד שנוצר מחיבור של ביצית וזרע, אולם לעתים מתרחשים שינויים דווקא בתאי העובר או דווקא בתאי השִליה לאחר שנפרדו אלו מאלו, ולכן תאי השִליה לא תמיד מייצגים נאמנה את תאי העובר. ⁶¹ הערת ד"ר חגית דאום – על פי המקובל בספרות הרפואית נראה שאחוז הטעויות קרוב יותר ל-2%.

את הדיגום אפשר לבצע דרך הנרתיק וצוואר הרחם, ואפשר לבצעו גם דרך הבטן. יש מחלוקת בין החוקרים/הרופאים בשאלה איזו שיטה להעדיף, והנטייה היא להעדיף את הבדיקה דרך הבטן, שכן שיטה זו מאפשרת גישה יותר טובה לשִליה, קל יותר ללמוד אותה, וכמות הסיסים המתקבלת בדרך זו גדולה יותר.

תשובות לבדיקה זו מתקבלות בדרך כלל בתוך כשבועיים, אפשר לקבל תשובות מהירות יותר תוך יום-יומיים לבדיקה ספציפית של תסמונות מסוימות.

דיקור מי שפיר (Amniocentesis) – הוא לקיחת דגימה מנוזל מי השפיר המכיל תאים עובריים וחומרים כימיים שהעובר מפריש למי השפיר על מנת לאבחן מומים כרומוזומליים, הפרעות ביוכימיות ומחלות הטעונות אבחון בשיטות גנטיות מולקולריות. מהימנות הבדיקה גבוהה והבדיקה בטוחה אם היא מבוצעת אחרי השבוע השישה עשר להריון. על פי הספרות הרפואית, מקובל שבדיקה כזאת כרוכה בסיכון לאיבוד העובר של כ-0.5%, אולם עבודות מעודכנות מראות שכיום הסיכון נמוך יותר⁶². הסיכונים בדיקור מי שפיר כוללים זיהום עקב הדיקור, דימום תוך רחמי, ירידת מים והפלה. הסיכונים לאם בעקבות דיקור מי שפיר נמוכים ביותר. ככלל, אפשר לבצע דיקור מי שפיר עד סוף ההריון, אולם עקב הסיכון הקטן שקיים לעובר והרצון להימנע מלידה מוקדמת של פג, מקובל לא לבצע בדיקה זו לאחר שבוע 23–24 להריון. במקרה שמתעורר צורך בדיקור לאחר שלב זה יש לשקול את דחיית הבדיקה לאחר שבוע 30–32 כדי לצמצם את הסיכונים שעלולים להיגרם כתוצאה מלידה מוקדמת.

footnotes: ⁶² על פי גנופדיה – אנציקלופדיה מקוונת לגנטיקה בעריכת פרופ' מוטי שוחט, לשעבר מנהל המכון הגנטי ומומחה ברפואת ילדים, המרכזים הרפואיים רבין ושניידר, ערך בדיקת מי שפיר, עבודות מעודכנות מצביעות על טווח שבין 1:300 – 1:1500. לנתונים אחרים, פחות מעודכנים, ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'עובר פגום – אבחון מוקדם ומניעת הריון', תחומין כא (תשס"א), עמ' 112, וכן 'שיטות חדשות באבחון טרום לידתי', ספר אסיא יג, עמ' 364 (אסיא סט-ע, ניסן תשס"ב, עמ' 167).

את התאים העובריים ממי השפיר מגדלים במעבדה במשך כעשרה ימים, ואז בודקים אותם, לכן מקבלים תוצאות רק לאחר כשבועיים. כמו בדיגום סיסי שִליה, אפשר לקבל תשובות מהירות לבדיקה ספציפית של תסמונות מסוימות.

בעבר, טרם עידן בדיקות הסקר, כדוגמת שקיפות עורפית ובדיקות הסקר הביוכימי, הייתה המלצה גורפת לבצע דיקור מי שפיר או סיסי שִליה לכל אישה מעל גיל 35 כדי לאתר תסמונת דאון, ששכיחותה עולה עם גיל האישה. הסיבה לבחירת גיל זה לביצוע דיקור מי שפיר הייתה על פי נתונים סטטיסטיים שהראו כי הסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה משתווה בגיל זה לסיכון של נוכחות עובר הסובל מתסמונת דאון, ואילו לפני גיל 35 שכיחות תסמונת דאון נמוכה יותר מהסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה האמורה⁶³. בבדיקות הסקר שנעשות כיום בשליש הראשון והשני משוקלל גיל האישה עם שאר הנתונים, ולכן ההמלצה המעודכנת לביצוע דיקור מי שפיר או סיסי שִליה תלויה גם בשאר הבדיקות. כאשר נמצא סיכון משוקלל הזהה לסיכון של אישה בת 35, שלא ביצעה בדיקות, דהיינו 1:380, או שהוא גבוה ממנו, מומלץ לבצע דיקור מי שפיר או בדיקת סיסי שִליה⁶⁴.

footnotes: ⁶³ שכיחות תסמונת דאון על פי מחקר משנת 1993 היא כדלהלן: בגיל 25 שנה – 1:1,250; בגיל 30 שנה 1:952; בגיל 35 שנה 1:385; בגיל 36 שנה 1:295; בגיל 37 שנה 1:227; בגיל 38 שנה 1:175; בגיל 40 שנה 1:106. נתונים שונים במקצת דווחו במחקרים אחרים, אך על כולם מוסכם העיקרון של עלייה בסיכון עם העלייה בגיל האישה. ⁶⁴ למרות האמור כאן, גם היום, במדינת ישראל, ניתן מימון לבדיקת מי שפיר או סיסי שִליה לכל אישה בת 35 בתחילת הריונה שתבחר לבצע בדיקה זו, ללא קשר לבדיקות הסקר שלה. אולם חוזר מנהל רפואה (הנ"ל, סעיף 3.5) מדגיש שבהסדרי המימון אין משום המלצה רפואית, והמלצה רפואית נקבעת רק על פי בדיקות הסקר.

שבב (צ'יפ) גנטי (CMA **–Chromosomal Micro-**array Analysis) – בעבר, בבדיקות שגרתיות של דיגום סיסי שִליה ושל דיקור מי שפיר שמיועדות למצוא בעיות כרומוזומליות, היה נבדק הקריוטיפ של העובר, דהיינו – מספר הכרומוזומים והמבנה שלהם. שינויים קטנים בתוך הכרומוזומים לא מתגלים בבדיקת הקריוטיפ.

בבדיקת השבב הגנטי נבדקים הכרומוזומים של העובר ברזולוציה גבוהה פי כמה עשרות כדי לאתר שינויים כרומוזומליים שאי אפשר למצוא בבדיקות הקריוטיפ הרגילות. כך אפשר לבדוק מאות תסמונות גנטיות בבדיקה אחת⁶⁵. כיום בכל דיגום סיסי שליה ודיקור מי שפיר מבוצעת בדיקת שבב גנטי.

footnotes: ⁶⁵ הערת ד"ר חגית דאום – אלו נקראים תוספות וחסרים תת מיקרוסקופיים, כלומר מעבר לרזולוציה של בדיקת הקריוטיפ המבוצעת בעזרת מיקרוסקופ.

החיסרון בבדיקה זו הוא שלעתים מתגלה ממצא שמשמעותו הקלינית אינה ידועה. תשובה לבדיקה מתקבלת תוך כשבועיים וחצי.

בדיקת אקסום (Exome) – בדיקת ריצוף גנים – בדיקה גנטית חדשנית ברזולוציה גבוהה יותר מבדיקת שבב גנטי לאיתור ששינויים נקודתיים ב-DNA. פירוט יובא באוצר המושגים ערך בדיקת אקסום.

בדיקות אפשריות נוספות

אקו לב עוברי⁶⁶ (Fetal Echocardiography) – בדיקת אולטרה-סאונד מיוחדת שמטרתה בחינה יסודית של מבנה הלב העוברי ותפקודו. הבדיקה מבוצעת לרוב על ידי קרדיולוג ילדים בשבועות 18–25 להריון בגישה בטנית. במהלך הבדיקה מודגמים חדרי הלב, עובי שריר הלב, כלי הדם שיוצאים מהלב ושנכנסים אליו, זרימת הדם בחדרי הלב ובכלי הדם שיוצאים ונכנסים אליו וקצב הלב.

footnotes: ⁶⁶ תודה לפרופ' עזריה ריין, מנהל מחלקת קרדיולוגיה ילדים, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, על הערותיו לפִּסקה זו.

מדובר בבדיקה שאינה חלק מבדיקות השִגרה בהריון. ההתוויות הרפואית לבדיקת אקו לב עוברי הן חשד למום בלב העובר או חשד לתסמונת בשל מומים במערכות אחרות של העובר, שמתגלים בדרך כלל בבדיקת אולטרה-סאונד; גורם תורשתי, כגון רקע משפחתי של מומי לב; מחלה אימהית, כגון סוכרת, שיש בה שכיחות רבה יותר למומי לב בעובר⁶⁷.

footnotes: ⁶⁷ הערת פרופ' עזריה ריין – אצל נשים הסובלות ממחלה אוטואימונית, כגון זאבת אדמונית (לופוס – Lupus), בדיקת אקו לב עוברי תכלול גם בדיקה מיוחדת לאבחון הפרעות בהולכה ותתבצע החל משבוע 14.

ידיעה על מום לבבי לפני הלידה מאפשרת את תכנון הלידה במרכז רפואי מתאים ומורידה בהרבה תחלואה ותמותה של יילודים שיש להם מום לבבי⁶⁸.

footnotes: ⁶⁸ משפט זה נוסף כאן בעקבות הערתו של פרופ' עזריה ריין.

דימות תהודה מגנטית (MRI – Magnetic Resonance Imaging)⁶⁹ – שיטת אבחון שמתבססת על העובדה שגרעיני אטומים מסוימים הם בעלי תכונות מגנטיות שונות, שאפשר למדוד אותן ולקבל מידע על רקמות המשתקפות בתהודה המגנטית שלהן. בדיקת MRI מספקת תמונה מלאה של הרקמות הרכות של העובר ושל האם. עצמות אינן נראות בבדיקה זו. ככלל, הבדיקה אינה שגרתית בהריון, והיא מבוצעת בדרך כלל כאשר בבדיקת אולטרה-סאונד עולה חשד למומים במוח, לשם אבחון מדויק יותר⁷⁰. בדיקה זו מבוצעת בדרך כלל בשליש השלישי של ההריון, סביב שבוע 30–32**.**

footnotes: ⁶⁹ בעבר נקראה הבדיקה בשם דימות תהודה מגנטית גרעינית. ⁷⁰ כאשר בדיקת אולטרה-סאונד הממוקדת למוח נמצאת תקינה, יש חוסר בהירות באשר לממצאים פתולוגיים המתגלים בבדיקת MRI.

בדיקת דם לאישה לזיהוי שינויים גנטיים של העובר (NIPT – Non Invasive Prenatal Test – בדיקה לא פולשנית טרם לידה)⁷¹.

footnotes: ⁷¹ שמות מסחריים לדוגמה – NIFTY, Panorama, Maternity 21, Verify, Harmony.

בשנים האחרונות, עם התפתחות הטכנולוגיה הרפואית, נוצרה האפשרות לבדוק תסמונות גנטיות וכרומוזומליות שונות על ידי בדיקת דם של האישה עצמה, ללא צורך בבדיקה פולשנית המסכנת את העובר.

פירוט – בזרם הדם של האישה ההרה יש מקטעי DNA חופשי⁷² שמקורם בשִליה של העובר. החל מהשבוע העשירי להריון, ה-DNA החופשי מהעובר מהווה כ-10% מכלל ה-DNA החופשי שנמצא בדם האם. מכיוון שכך, אפשר לאתר סטייה במספר הכרומוזומים באמצעות ספירת מיליוני מולקולות של ה-DNA החופשי והשוואתן לממוצע.

footnotes: ⁷² הכוונה למקטעי DNA שמשתחררים מתאים שמתו ונמצאים בתוך הסרום – מרכיב של הדם שאינו מכיל את תאי הדם עצמם.

לדוגמה, במקרה שהעובר לוקה בתסמונת דאון – שפירושה הימצאות שלושה כרומוזומים מספר 21 במקום שניים, תימצאנה מולקולות DNA שמקורן בכרומוזום מספר 21 בכמות גדולה בהרבה מהממוצע.

אמינות הבדיקה לגילוי תסמונת דאון היא למעלה מ-99%, והיא גם ברמת אמינות גבוהה לכמה טריזומיות נפוצות נוספות.

יתרונה העיקרי של הבדיקה הוא במהימנותה ובעובדה שאין בה סיכונים. חסרונותיה של הבדיקה הן – היא אינה נחשבת בדיקה אבחנתית אלא בדיקת סקר; הבדיקה אינה מדויקת ב-100% ⁷³; יעילות הבדיקה מוגבלת בהריון של תאומים; הבדיקה אינה מזהה כיום חשד לבעיות גנטיות אחרות שאפשר לבדקן באמצעות דיקור מי שפיר וביצוע בדיקת שבב (צ'יפ) גנטי⁷⁴, כפי שהובא לעיל, עמ' 98–97; מחירה גבוה, אלפי שקלים, ונכון להיום היא אינה כלולה בסל הבריאות.

footnotes: ⁷³ במקרה של תוצאה חיובית, דהיינו שיש תסמונת דאון, חובה לוודא זאת בדיקור מי שפיר, עקב החשש לטעות. לעומת זאת, במקרה של תוצאה שלילית, דהיינו שאין תסמונת דאון, הסבירות לטעות קטנה מאוד, אך גם אז אין ודאות מוחלטת. ⁷⁴ הערת ד"ר חגית דאום – כיום מדווחים בעזרת בדיקה זו על שינויים במספרם של כרומוזומים מסוימים כגון 21, וכן חסרים תת מיקרוסקופיים שגורמים למספר מצומצם של תסמונות, כך שמדובר על מספר תסמונות מצומצם שאפשר לבדוק בעזרת NIPT ולא מתקבל כל רוחב היריעה של בדיקת השבב אשר מבוצעת על DNA עוברי ממי השפיר. גם שינויים נקודתיים ב-DNA, אשר אפשר לבדוק כיום בשיטות מולקולריות על דגימת סיסי שִליה או מי שפיר (כגון מחלת טיי-זקס), אי אפשר, נכון להיום, לבדוק בשיטה זו.

בדיקת דגימות דם מחבל הטבור של העובר (Cordocentesis) – בדיקה זו מתבצעת בעזרת ניטור של מכשיר אולטרה-סאונד. אפשר לאתר בעזרת בדיקה זו מחלות זיהומיות, אנמיה עוברית ומחלות שונות של תאי הדם ומערכת הקרישה, הפרעות בחילוף החומרים, הפרעות תורשתיות וכרומוזומליות. הבדיקה מתבצעת רק בשבועות הריון מתקדמים – משבוע עשרים וארבעה ואילך, כשנדרשת תשובה מיידית – שכן הצמחת תאים לוקחת לפחות שלושה ימים. בשיטה זו יש אחוז גבוה יותר של אובדן עוברים בהשוואה לבדיקות מי שפיר או דיגום סיסי שִליה, לפיכך יש הצדקה לבצעה רק במצבים שבהם אי אפשר לקבל נתונים בשיטות בטוחות יותר⁷⁵. בשיטה זו אפשר גם לתת דם לעובר אנמי לאחר שמתברר בספירת דם שאכן הוא אנמי. לפי ערך ההמוגלובין שלו אפשר לחשב כמה נפח דם צריך לתת בעירוי אחד.

footnotes: ⁷⁵ הערת ד"ר חגית דאום – שימוש בדגימת חבל הטבור מתבצע בדרך כלל כאשר יש מיעוט מי שפיר, ואז יותר קל לבדוק את חבל הטבור מאשר לבצע דיקור מי שפיר. כמו כן, שאלות על דמו של העובר (כגון בירור אנמיה) אינן יכולות להתברר על ידי דיקור מי שפיר. בנוסף לכך, במצבים שבהם מתגלה בדיקור מי השפיר מוזאיקה (כינוי לפגם כרומוזומלי לא מלא, כלומר פגם שקיים רק בחלק מתאי הגוף, ראה אוצר המושגים, ערך מוזאיקה), אפשר לקבל מידע על רקמות נוספות בעובר באמצעות בדיקת דם העובר.

מוניטור עוברי – אמצעי רפואי שמיועד להערכת פעימות לב העובר וכן להערכת צירי הלידה. בשלבים המאוחרים של ההריון ובפרט לקראת הלידה, יש מצבים שבהם מומלץ לבצע מוניטור עוברי, כגון במקרים של הריון עודף, האטה בצמיחה תוך רחמית (IUGR)⁷⁶ או כשיש צירים.

footnotes: ⁷⁶ ראה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 32–31.

דיקור החלל הצלומי - ראה אוצר המושגים, ערך דיקור החלל הצלומי (צלוסינטזיס, Coelocentesis).

בדיקות בהריון – רקע הלכתי

תפילות על העובר לעומת בדיקות רפואיות

חמישה תלמידים היו לו לרבן יוחנן בן זכאי... הוא היה מונה שבחם... רבי יהושע בן חנניה – אשרי יולדתו. פרקי אבות ב, ח

אשרי יולדתו – לפי שאמו גרמה לו שיהיה חכם, שכל הימים שעיברתו אמו, הייתה מחזרת בכל יום על בתי מדרשות שהיו בעיר ואומרת להם: בבקשה מכם, בקשו רחמים על העובר הזה שיהיה חכם. רש"י שם

ההודאה לריבונו של עולם על הזכות להרות ולהוסיף חיים וטובה לעולם מצטרפת לתפילה לה' שיגדל את העובר לאדם בריא, טוב וישר. ולעולם יהא אדם מודה על שעבר ומתפלל על העתיד⁷⁷.

footnotes: ⁷⁷ על פי משנה, ברכות ט, ד (בבלי נד, א).

רפואה בידי אדם או רפואה בידי שמיים – הקדמה רעיונית

הדיון להלן נכון לכל התחומים של הלכה ורפואה. בחרנו להציג דווקא כאן את הדיון, מפני שהמתח הקיים בתחום הרפואי בין השתדלות אנושית לבין ביטחון בידי שמיים מגיע לשיא בשאלת המבחן של בדיקות בהריון. אולי הדבר כך, בין היתר, עקב העובדה שכמות המקרים שבהם מתגלה מידע רפואי רלוונטי שאפשר להשתמש בו כדי לרפא את העובר או את הוולד קטנה מאוד, יחסית למקרים רגילים של איתור בעיות רפואיות.

התייחסות נוספת לנושא זה הובאה לעיל בכרך השני, פרק מג – 'רוגע נפשי וזוגיות בריאה', בפִּסקה 'אמונה והשתדלות', עמ' 251–254.

לכאורה היה מקום לומר שאין לרופא היתר לרפא חולה, שהרי המחלה באה מאת ה' ואולי היא עונש לאדם זה, ואם כן אסור לרופא להתערב במעשה הבורא ולרפא את החולה.

מעשה ברבי ישמעאל ורבי עקיבא שהיו מהלכין בחוצות ירושלים והיה עמהן אדם אחד. פגע בהם אדם חולה, אמר להן: רבותי, אמרו לי במה אתרפא? אמרו לו: קח לך כך וכך עד שתתרפא. אמר להן אותו האיש שהיה עמהן: מי הכה אותו בחולי? אמרו לו: הקדוש ברוך הוא. אמר להן: ואתם הכנסתם עצמכם בדבר שאינו שלכם – הוא הכה ואתם מרפאין?! אמרו לו: מה מלאכתך? אמר להן: עובד אדמה אני והרי המגל בידי. אמרו לו: מי ברא את האדמה? מי ברא את הכרם? אמר להם: הקדוש ברוך הוא. אמרו לו: ואתה מכניס עצמך בדבר שאינו שלך – הוא ברא אותו ואתה אוכל פריין שלו?! אמר להן: אין אתם רואין המגל בידי? אלולי שאני יוצא וחורשו ומכסחו ומזבלו ומנכשו לא העלה מאומה. אמרו לו: שוטה שבעולם! לא שמעת מה שכתוב: "אֱנוֹשׁ כֶּחָצִיר יָמָיו" (תהלים קג, טו)? כשם שהעץ אם אינו נזבל ומתנכש ונחרש אינו עולה, ואם עלה ולא שתה מים אינו חי והוא מת, כך הגוף הוא העץ, הזבל הוא הסם, איש אדמה הוא הרופא. מדרש שמואל, פרשה ד, א

כדי למנוע דעה משובשת כזאת⁷⁸, באה התורה והתירה בפירוש לטפל במחלות:

footnotes: ⁷⁸ להבדיל, על פי הנצרות יש הגבלה בשימוש ברפואה. כך לדוגמה, השימוש במשככי כאבים בלידה נחשב בנצרות כמנוגד לפסוק בתורה: "בְּעֶצֶב תֵּלְדִי בָנִים" (בראשית ג, טז), ועל כן אסרה הכנסייה הקתולית את השימוש באמצעי הרדמה בשעת לידה, והכמרים אף הוציאו להורג בשריפה שתי נשים שהשתמשו בכלורופורם להרדמה בלידה. רק בשנת 1949 הודיע האפיפיור על סילוק התנגדותו להרדמה בעת לידה. מתוך אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך 'לדה', עמ' 229–230.

רַק שִׁבְתּוֹ יִתֵּן וְרַפֹּא יְרַפֵּא. שמות כא, יט

בא הכתוב ללמדך דרך ארץ מן התורה – "רַק שִׁבְתּוֹ יִתֵּן וְרַפֹּא יְרַפֵּא". מכילתא דרבי ישמעאל, משפטים, פרשה ו

להלן נציג שתי גישות יסודיות לרפואה. גישה אחת, שמייצגה הוא הרמב"ם, הדוגלת ברפואה שמבוססת על הניסיון האנושי כדרך כל הארץ, וגישה אחרת, שמייצגה הוא הרמב"ן, שמסתמכת בעיקר על ריבונו של עולם ועל נִסיו. זו מחלוקת קדומה שמקורותיה מופיעים כבר במשנה ובגמרא. ננסה למצוא גם שיטות המנסות ליישב בין שתי הגישות הללו, ולהכניסן לכפיפה אחת⁷⁹.

footnotes: ⁷⁹ להרחבה ופירוט ראה הרב נפתלי בר אילן, 'השתדלות, בטחון ובדיקות סקר', אסיא צז-צח (אייר תשע"ה), עמ' 109–120.

אמר רב אחא: הנכנס להקיז דם אומר: יהי רצון מלפניך ה' אלהי שיהא עסק זה לי לרפואה ותרפאני, כי אל רופא נאמן אתה ורפואתך אמת, לפי שאין דרכן של בני אדם לרפאות אלא שנהגו. אמר אביי: לא לימא אינש הכי, דתני דבי רבי ישמעאל: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא" – מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות⁸⁰. ברכות ס, א

footnotes: ⁸⁰ לפי רב אחא בעצם לא ראוי שבני האדם יעסקו ברפואה, אלא שכך נהגו. לכן הנכנס להקיז דם – פעולה רפואית שהייתה מקובלת בזמנו – צריך להתפלל לה', שהוא הרופא הנאמן והאמיתי, וגם להביע מעין התנצלות על כך שהוא נצרך לרפואה אנושית.לעומת זאת, דעת אביי היא שאין לאדם להתנצל על כך שהוא נוקט פעולה רפואית אנושית, כיוון שזו פעולה מותרת ולגיטימית מתוך מה שהתורה עצמה התירה לרופא לרפאות.

ששה דברים עשה חזקיה המלך על שלשה הודו לו ועל שלשה לא הודו לו... גנז ספר רפואות והודו לו... משנה, פסחים פרק ד, ט (בבלי, נו, א)⁸¹

footnotes: ⁸¹ זו בעצם תוספתא, וכפי שמבאר שם הרמב"ם בפירוש המשנה.

גנז ספר רפואות – אמרינן בברכות שגנז ספר רפואות לפי שלא היה לבם נכנע על חולים אלא מתרפאין מיד⁸². רש"י, שם

footnotes: ⁸² לשיטת רש"י, העובדה שלבני האדם היה קל לרפא את עצמם בעזרת ספר הרפואות הייתה בעייתית, כיוון שמתן כח גדול מדי לבני האדם גורם להם לא להיכנע לה' ולהתפלל אליו לרפואה אלא לסמוך על עצמם בלבד.

וגם פירשו לי ששלמה חיבר ספר רפואות שאם חלה אדם באיזו מחלה שהיא פנה אליו ועשה כמו שהוא אומר ומתרפא, וראה חזקיה שלא היו בני אדם בוטחים בה' במחלותיהם אלא על ספר הרפואות, עמד וגנזו. ומלבד אפסות דבר זה ומה שיש בו מן ההזיות, הנה ייחסו לחזקיה ולסיעתו שהודו לו סכלות שאין ליחס דוגמתה אלא לגרועים שבהמון. ולפי דמיונם המשובש והמטופש אם רעב אדם ופנה אל הלחם ואכלו שמתרפא מאותו הצער הגדול בלי ספק, האם נאמר שהסיר בטחונו מה'?! והוי שוטים יאמר להם, כי כמו שאני מודה לה' בעת האוכל שהמציא לי דבר להסיר רעבוני ולהחיותני ולקיימני, כך נודה לו על שהמציא רפואה המרפאה את מחלתי כשאשתמש בה. ולא הייתי צריך לסתור פירוש זה הגרוע לולי פרסומו. רמב"ם, פירוש המשנה, פסחים, שם

כי הברכות, אף על פי שהם נסים, הם מן הנסים הנסתרים שכל התורה מלאה מהם... והם אפילו ליחיד העובד. כי כאשר יהיה האיש החסיד שומר כל מצוות ה' אלהיו, ישמרהו האל מן החולי והעקרות והשכול וימלא ימיו בטובה... והכלל כי בהיות ישראל שלמים והם רבים, לא יתנהג ענינם בטבע כלל, לא בגופם, ולא בארצם, לא בכללם, ולא ביחיד מהם, כי יברך השם לחמם ומימם, ויסיר מחלה מקרבם, עד שלא יצטרכו לרופא ולהשתמר בדרך מדרכי הרפואות כלל, כמו שאמר: "כִּי אֲנִי ה' רֹפְאֶךָ" (שמות טו כו). וכן היו הצדיקים עושים בזמן הנבואה, גם כי יקרם עון שיחלו לא ידרשו ברופאים רק בנביאים... אבל הדורש השם בנביא לא ידרוש ברופאים. ומה חלק לרופאים בבית עושי רצון ה'... וזו היא כונתם באמרם: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא" – מכאן שנתנה רשות לרופא לרפאות (ברכות ס, א), לא אמרו שנתנה רשות לחולה להתרפאות, אלא כיון שחלה החולה ובא להתרפאות כי נהג ברפואות והוא לא היה מעדת השם שחלקם בחיים, אין לרופא לאסור עצמו מרפואתו, לא מפני חשש שמא ימות בידו, אחרי שהוא בקי במלאכה ההיא, ולא בעבור שיאמר כי השם לבדו הוא רופא כל בשר, שכבר נהגו...⁸³, כי התורה לא תסמוך דיניה על הנסים... אבל ברצות השם דרכי איש אין לו עסק ברופאים. רמב"ן, ויקרא כו, יא

footnotes: ⁸³ בניגוד לדברי הרמב"ם לעיל, שרואה ברפואה פעולה מותרת וחיונית, כדברי אביי, הרי מדברי הרמב"ן כאן עולה כדברי רב אחא, שמאפשר רפואה בדוחק, מפני שנהגו ולא לכתחילה. וראה עוד דברי הרמב"ן להלן, בספרו תורת האדם.

רפואה בידי אדם ורפואה בידי שמיים – הילכו יחדיו?

הנה יש שני מיני בטחון, בטחון של חובת הלבבות ובטחון של הרמב"ן. להחובת הלבבות צריך לבטוח בהקב"ה על ידי השתדלות דווקא, כי אסור לסמוך על הנס... ולהרמב"ן הבטחון הוא להשליך על ה' לבד יהבו בלי שום סיבה. רבי ישראל מסלנט, אבן ישראל, דרוש ג

אפשר לנסות וליישב את שתי הגישות הללו, שנראות סותרות לחלוטין. הסבר אחד הוא שהאדם צריך לפעול ככל יכולתו וידיעתו ברפואה כדרך כל הארץ, אך לאחר כל ההשתדלות עליו לדעת שה' הוא רופא כל בשר ומפליא לעשות ולהאמין בכך באמונה שלמה, מוצקה וברורה.

חשוב להביא בהקשר זה את דברי הרשב"א, תלמידו המובהק של הרמב"ן:

מותר להתעסק ברפואות ובלבד שיהא לבו לשמים וידע שאמיתת הרפואה ממנו וידרשנו. ולא שיכווין שהכל תלוי בסם הפלוני וברפואת האיש הרופא, והוא אמרו באסא: "וְגַם בְּחָלְיוֹ לֹא דָרַשׁ אֶת ה' כִּי בָּרֹפְאִים" (דברי הימים ב טז, יב). ומי שהשיגו החולי אינו סומך על הנס שלא לשאול ברופאים ולהתעסק בדברים המועילים בין בדברים הטבעיים בין בסגולות. והוא אמרו: "וְרַפֹּא יְרַפֵּא", ואמרו ז"ל – מכאן שנתנה רשות לרופא לרפאות... ומותר לבטוח באדם והוא שלא יסור לבו מן השם. ואמרו: "אָרוּר הַגֶּבֶר אֲשֶׁר יִבְטַח בָּאָדָם... וּמִן ה' יָסוּר לִבּוֹ" (ירמיהו יז, ה). אך לבטוח בשם ושיעשה לו תשועה על ידי האיש הפלוני מותר ומצוה. וזה כולל כל עסקי בני האדם במלאכתם זולתי האנשים השלמים ושזכיותיהם מרובות... ואפילו החסיד שבחסידים אין להם רשות לעשות במלאכתן דרך הבטחון רק כדרכו של עולם. שו"ת הרשב"א, חלק א, סימן תיג

הרשב"א מתבסס על דברי הרמב"ן, רבו הגדול, שחייב למעשה את ההתערבות הרפואית האנושית והוכיח זאת מההיתר – ואף החיוב הגמור – לחלל שבת משום פיקוח נפש:

והואיל ומחללין שבת ברפואות, שמע מינה בכלל פיקוח נפש הן. ופיקוח נפש מצוה רבה היא, הזריז הרי זה משובח, הנשאל מגונה, השואל שופך דמים, וכל שכן המתייאש ואינו עושה. ושמע מינה כל רופא שיודע בחכמה ומלאכה זו חייב הוא לרפאות, ואם מנע עצמו הרי זה שופך דמים. רמב"ן, תורת האדם, ענין הסכנה, עמ' מב

מצינו מקורות כאלה גם בדברי האחרונים, כך לדוגמה:

ינהוג כדרכן של בני אדם ואורח כל ארעא להתרפאות על ידי רופא... רק ידבק בקונו למתקף ברחמי בכל לב ובו יבטח דוקא. רבי חיים יוסף דוד אזולאי (החיד"א), ברכי יוסף, יורה דעה, סימן שלו, ס"ק ב

ויש שניסו ליישב את הגישות הללו בהסבר שבני אדם שונים זה מזה והם בעלי מדרגות רוחניות שונות. בני אדם רגילים צריכים לנהוג באחריות כדרך כל הארץ ואסור להם לסמוך על הנס. לעומת זאת, יחידי סגולה, שמצויים במדרגות רוחניות גבוהות, יכולים להסתמך על השגחה פרטית מאת ה':

כי השרידים המזורזים ומקודשים בעבודת ה' אינם משתמשים ברופאים, אבל זו מדרגה של בני עליה כרבי שמעון בר יוחאי וחבריו. הרב אברהם ישעיה קרליץ, חזון איש, אמונה ובטחון, פרק ה, ה

והנה ודאי מי שיש לו בטחון באמת לאמיתו שלא יארע לו שום דבר רע עליו ללכת בדרך הבטחון כשיטת הרמב"ן ז"ל. אבל תמיהני אם מצוי בדורנו מי שיש לו בטחון באמת זולת יחידי סגולה מועטין, ובדרך כלל ההנהגה הוא כדעת החובת הלבבות עם השתדלות. הרב יעקב ישראל קנייבסקי – 'הסטייפלר', קריינא דאיגרתא, אגרת קד

יש להעיר על שיטה זו את דברי החזון איש עצמו בהגדרת מושג הביטחון:

טעות נושנת נתאזרחה בלב רבים במושג בטחון... כי בטח יהיה הטוב... ואין הוראה זו בבטחון נכונה, שכל שלא נתברר בנבואה גורל העתיד אין העתיד מוכרע... אבל עניין הבטחון הוא האמון שאין מקרה בעולם וכל הנעשה תחת השמש הכל בהכרזה מאתו יתברך. הרב אברהם ישעיה קרליץ, חזון איש, אמונה ובטחון, פרק ב, א

ויש שחלקו על כך וסברו שגם ליחיד המעולה אין לסמוך על שיטה זו:

ודע כי לא השיגו ישראל מעולם לברכות אלו בשלימותן, לא הרבים ולא היחידים שבהן, שלא עלתה זכותן לכך. רבי מנחם ריקאנטי, פירוש לתורה, ויקרא כו, ד

ומכל זה דחייה עצומה למה שכתב הרמב"ן ז"ל... והלא כל אדם חייב להראות עצמו מהבינוניים אשר השתדלותם תועיל. רבי יצחק עראמה, עקידת יצחק, בראשית שער כו

כן הוא הדין בענייני הרפואות שה' יתברך מסר העולם להתנהג כפי הטבע... ואם נמצאו צדיקים שנענו על ידי תפילה ובקשת רחמים ולא הוצרכו להתנהג בדרכי הרפואות, אין ללמוד מהם, דשאני הנהו דרב גוברייהו ונפיש זכותייהו... ואף הם לא היו סומכין על הנס אם לא שהיה הנס נעשה מאליו ולעולם הם מבקשים כפי הטבע. רבי יהודה עייאש, שבט יהודה, יורה דעה, סימן שלו, א

ונראה דהאידנא אין לסמוך על הנס, וחייב החולה להתנהג בדרך העולם לקרות רופא שירפאנו, ולאו כל כמיניה לשנות סוגיין דעלמא ולומר כי הוא גדול מכמה חסידי הדורות שנתרפאו על ידי רופאים, וכמעט איסור יש בדבר, אי משום יוהרא, ואי משום לסמוך אניסא במקום סכנה ולהזכיר עוונותיו בשעת חוליו, אמנם ינהוג כדרכן של בני אדם ואורח כל ארעא להתרפאות על ידי רופא. החיד"א, ברכי יוסף, שם

ובכלל, כל מה שנאמר ברמב"ן פ' בחוקתי (כו, יא): "מה חלק לרופאים בבית עושי רצון ה'...", וש-"ברצות ה' דרכי איש אין לו עסק ברפואות", הוא נאמר על התקופות הראשוניות שרוב העם היה זכאי, ועמם גם היחידים, וכדכותב שם הרמב"ן דכן היו הצדיקים עושים בזמן הנבואה, אבל לאחר דרדור הדורות בתקופות הבאות אזי חל הכלל השני שקובע הרמב"ן בהמשך דבריו והיא: "כי התורה לא תסמוך דיניה על הנסים", וכן כי רק "בהיות ישראל שלמים והם רבים לא יתנהג ענינם בטבע כלל לא בגופם ולא בארצם ולא בכללם ולא ביחיד מהם וכו' עד שלא יצטרכו לרופא", אבל כשהרבים אינם שלמים אזי גם היחיד אפילו כשהוא צדיק מתנהג ענינו בטבע ונצרך שפיר לרופא. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק יז, סימן ב, ג

כשבא (הגר"א) לבקר את אחיו בחליו, וסיפר לו החולה שבוטח בה' ולא מחפש רופאים, אמר לו הגר"א שאי אפשר להיות בעל בטחון בנוגע לרפואה לבד, שזה עלול להיות נובע מעצלות, ורק אם כל התנהגותו תמיד היא בבטחון יכול לנהוג כן גם לרפואה, וכל שכן כאן שנוגע לאשתו ובניו. הרב משה שטרנבוך, שו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן שכה

פסיקת שלחן ערוך והאחרונים לגבי רפואה היא חד משמעית:

נתנה התורה רשות לרופא לרפאות, ומצוה היא ובכלל פיקוח נפש הוא. ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים. שלחן ערוך, יורה דעה, סימן שלו, א

ואם החולה עצמו רוצה להחמיר עליו אחרי שיודע שצריך לכך, עליו נאמר: "וְאַךְ אֶת דִּמְכֶם לְנַפְשֹׁתֵיכֶם אֶדְרֹשׁ" (בראשית ט, ה), ו"אַל תְּהִי צַדִּיק הַרְבֵּה" (קהלת ז, טז). הרב יונה בן ישראל איסרל אשכנזי, איסור והיתר הארוך, כלל ס, ח, דין יום הכיפורים אצל חולה⁸⁴

footnotes: ⁸⁴ וכך פסק במשנה ברורה, סימן תריח, ס"ק ה.

שאלה: במקרה והחולה הוא בעל מדריגה באמונה, האם מותר לשכנע אותו לקבל טיפול רפואי למרות שהוא באמונתו עומד? תשובה. מותר ומותר לשכנע אותו לקבל טיפול רפואי, ולא עוד אלא להסביר לו כי חסידות של שטות היא לא לקבל הרפואה הדרושה, כי רחמנא אמר: "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו)... ולהוסיף עוד להסביר כי גם על זה נאמר: "וּבֵרַכְךָ ה' אֱלֹהֶיךָ בְּכֹל אֲשֶׁר תַּעֲשֶׂה" (דברים טו, יח), ואם יהא יושב ובטל לא יהא חלות להשראת הברכה הרפואית. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, שם, ב

בדיקות רפואיות בהריון – הלכה למעשה

עיינתי בזה וזהו הנראה לענ"ד כי אף שהוא מיעוט קטן ילדים נולדים כאלו ושייך לומר על זה הקרא ד-"תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ" (דברים יח, יג) וכמו שפרש רש"י בחומש שם שכתב: "התהלך עמו בתמימות ותצפה לו ולא תחקור אחר העתידות", מכל מקום כיוון שעתה נעשה זה באופן קל לבדוק, יש לדון שאם אינו בודק את עצמו הוא כסגירת העיניים לראות מה שאפשר לראות... הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן י⁸⁵

footnotes: ⁸⁵ תשובת הרב פינשטיין היא לגבי בדיקות לזיהוי מוקדם של נשאי טיי-זקס, והובאה גם לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 44. לענייננו נלמד שאם אפשר לבצע בדיקות בקלות יחסית, אין בביצוען סתירה לכלל של "תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ", ולהיפך – אי ביצוען עלול להחשב כעצימת העיניים מפני מה שאפשר וצריך לראות.

נשים הבאות לחכם להתברך מפיו להצלחת הריון ולידה, ואינן יודעות מכל בעיה, עדיף להן לא להיבדק. ואף על פי שיתכן מאד שהבדיקה תביא תועלת, בכל זאת כל עוד לא נודע בעולם שקיים מום בעובר, התפילות לה' יתברך מועילות יותר. לעומת זאת, כשרואים באולטרא-סאונד שהעובר פגום, צריך נס גלוי לשנות ולרפא את העובר, ולא כל אדם זוכה לכך...⁸⁶. דברים אלו אמורים באשה הבוחרת לעצמה את סגולת ברכת החכם, והיא סומכת על בקשת הרחמים שלו, עליה נאמר שעדיף לה לא לערוך בדיקות וכנ"ל. לעומת זאת, ישנן נשים הבוחרות במסלול הטבעי שחקק הבורא בעולמו, והן פונות לרופא שיטפל בהן כפי שמורה חכמת הרפואה. לנשים אלה הרופא צריך להסביר שלבדיקות האולטרא-סאונד יש חשיבות רבה, ועל פיה ניתן לנווט את מהלך הלידה, ולהתכונן לקבל את פני היילוד לחיים ולבריאות. הרב יצחק זילברשטיין בשם גיסו הרב חיים קנייבסקי, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלא, עמ' 146-143

footnotes: ⁸⁶ ראה הרב נפתלי בר אילן ('השתדלות, בטחון ובדיקות סקר', אסיא צז-צח, אייר תשע"ה, עמ' 109–120), שהקשה קושיות רבות על דברים אלה.

בדיקות סקר כלולות בחובת ההשתדלות בכל הנוגע לשמירה על הבריאות. זאת בשל כמה טעמים: יעילותן המוכחת של הבדיקות. כותב הרב שבתי רפופורט: "... בדיקות סקר לכלל האוכלוסיה היא הצלת נפשות ממש..." ('קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים', אסיא נא-נב, אייר תשנ"ב, עמ' 53)⁸⁷. כותב הרב נויבירט: "... דבר שהעולם חוששים לו משום סכנה הרי הוא בגדר סכנה, וכן דעת הגרש"ז שליט"א" (שמירת שבת כהלכתה, פרק לב, הערה ב). משרד הבריאות קובע מהן בדיקות הסקר המומלצות ומממן אותן במסגרת סל הבריאות. בתחומים הדורשים ידע מדעי יש לרשויות המדינה תוקף של בית דין. פוסק הרב ואזנר: "ושכל בית דין בעירו עם מנהיגי הציבור חייבים לעשות למנוע נזק מהתושבים. ואין לזה שייכות אם יש דינא דמלכותא, דהתקנות שנעשו על ידי השלטון נעשו לטובת הציבור למנוע אסונות, ואם לא נעשו על ידם היה חיוב עלינו לעשות כזה" (שו"ת שבט הלוי, חלק י, סימן רצא). ארגון הבריאות של האו"ם ממליץ על עריכת בדיקות סקר וכל המדינות המפותחות מטפחות רפואה מונעת ובכללה בדיקות אלו. המדרש אומר: "אם יאמר לך אדם חכמה בגויים – תאמין" (איכה רבתי, ב, יג). צדקת הצדיק (קצא) כותב: "דרך ארץ גם הגויים זהירים ויותר מישראל". הוראה להימנע מבדיקות המומלצות על ידי רופאים ושתועלתן מוכחת עומדת, אפוא, בניגוד למצוות ההשתדלות בכל הנוגע לענייני בריאות. לדעת הרמב"ם, אפילו צדיקים גמורים שתורתם אומנותם אינם רשאים להיכנס לסיכון כלכלי. קל וחומר שהם אינם רשאים להיכנס לסיכונים בריאותיים. הרב נפתלי בר אילן, 'השתדלות, בטחון ובדיקות סקר', אסיא צז-צח (אייר תשע"ה), עמ' 119-118

footnotes: ⁸⁷ ספר אסיא ז, עמ' 106.

בדיקות בהריון שאין בהן סיכון

א. מבחינה הלכתית ברור שאין איסור לבצע במהלך ההריון בדיקות שאין בהן סיכון לאם או לעובר, כגון בדיקות אולטרה-סאונד⁸⁸. אמנם יש גישות שונות האם להמליץ על ביצוע בדיקות כאלה למעשה, אם לאו, כפי שיובא להלן.

footnotes: ⁸⁸ ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן ('בדיקת אולטרה-סאונד ברפואת נשים', ספר אסיא ט עמ' 268–269, אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 79–80) שכתבו שאחרי שנתבססה החזקה שאין סיכון בבדיקת אולטרה-סאונד, לכאורה חובה להיבדק בכל המקרים שבדיקה כזאת עשויה למנוע סכנות. הרב מרדכי אליהו אמר לרב מנחם בורשטין, שגם אם יש רב שיאסור לבצע בדיקת אולטרה-סאונד עקב חשש לפגיעה בעובר, אין לחשוש לדבריו, כיוון שלדעת הרופאים אין בכך שום סיכון, וכשמדובר בשאלה מציאותית-רפואית, דעת הרופאים היא הקובעת. ראה גם לעיל בתחילת הרקע הרפואי, עמ' 80.גם הפוסקים שכתבו שעדיף לא לבצע בדיקות בהריון, כפי שיובא להלן, לא אסרו את ביצוע הבדיקות.

ב. יש הממליצים, ככלל, לבצע בהריון בדיקות שאין בהן סיכון⁸⁹, מהטעמים הבאים:

footnotes: ⁸⁹ ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן (שם), שכתבו המלצה רפואית בשאלה אלו בדיקות רפואיות כדאי לבצע במהלך הריון שגרתי ואלו בדיקות כדאי לבצע במהלך הריון בסיכון גבוה.

• הנחה בסיסית היא שאדם צריך לבדוק את עצמו מדי פעם כדי לוודא שהוא אמנם בריא, כדי למנוע מצב של מחלה לא ידועה שעלולה להתפרץ בחומרה. ואם כך הוא לגבי כל אדם, קל וחומר לגבי אישה הרה, שהמערכות בגופה משתנות, ודאי שהיא וגם העובר זקוקים למעקב רפואי⁹⁰.

footnotes: ⁹⁰ שו"ת שיח נחום, סימן צז, על פי השיטות הסוברות שראוי לאדם להיעזר ברפואה, כפי שהובא לעיל, עמ' 101 ואילך. הרב דוב ליאור, דבריו הובאו בגינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 91–95, ודווקא בדיקות שמומלצות על ידי הרופאים. ראה גם ד"ר יחיאל מ' בר אילן, 'בדיקות סקר רפואיות לגילוי מוקדם בהלכה ובהשקפה', אסיא פה-פו (אלול תשס"ט), עמ' 12–30, וכן הרב נפתלי בר אילן, שם.

• עצם ההריון עלול לגרום לאישה מתח. לכן כדאי לבצע את הבדיקות השגרתיות, ולקבל תוצאות תקינות, כדי שהאישה ההרה תדע שהכל בסדר⁹¹. יש להעיר בקשר לכך, שהסיכוי למציאת מום או מחלה בעובר הוא נמוך, שהרי רק בכ-3% מההריונות יש מומים בעובר, וחלקם אינו מום ניכר. לפיכך אם האישה סובלת ממתח נפשי רב מחשש שהעובר פגוע, יותר סביר שהבדיקה תרגיע אותה, שכן הממצאים יראו שאין בעיה בעובר, וכך תוכל להמשיך את ההריון מתוך נחת רוח. כמובן, יש אחוז מסוים של מומים שיימצאו⁹².

footnotes: ⁹¹ הרב שלמה אבינר, 'בדיקות טרום לידה', ספר אסיא ח, עמ' 97–98 (אסיא מט-נ, תמוז תש"ן, עמ' 33–34). הרב שלמה דיכובסקי, 'הרגעת יולדת ומעוברת', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 237–240, וכן 'הרגעת היולדת – שו"ת', ספר אסיא יג, עמ' 396–402 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 116–122). ⁹² אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'עֻבָּר', עמ' 907–908.

• לעתים גילוי מראש של מצב רפואי מסוים של העובר טרם לידתו יכול להציל את חייו, כגון מומים מסוימים שהידיעה המוקדמת מכוונת מראש את הרופאים לטפל בצורה המתאימה מיד לאחר הלידה, או שהבדיקה מדריכה ומכוונת את הרופאים באיזה עיתוי ובאיזו שיטה ליילד⁹³. כמו כן יש מקרים מסוימים שבהם אפשר לטפל בעובר בתוך הרחם⁹⁴. פירוט ודוגמאות הובאו לעיל ברקע הרפואי, עמ' 84–83.

footnotes: ⁹³ הערת ד"ר חגית דאום – ואולי גם לתכנן ללדת דווקא בבית חולים שיש בו מחלקה שבה רופאים שיודעים לטפל במומים מסוג זה כגון מנתח לב חזה של ילדים לתיקון מום לב מולד.ראה גם לעיל, בפִּסקה 'אקו לב עוברי', עמ' 99. ⁹⁴ ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא ט, עמ' 272–273 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 72–74), וכן 'שיטות חדשות באבחון טרום לידתי בשליש הראשון של ההריון', ספר אסיא יג, עמ' 358 (אסיא סט-ע, ניסן תשס"ב, עמ' 161). ראה גם שיעורי תורה לרופאים (כרך ד, סימן רלא, עמ' 149) שאף שככלל אין הוא ממליץ על בדיקות מקיפות בהריון, כשיש חשש שהעובר סובל ממום בלב, ראוי לבדקו בדיקה יסודית כדי להצילו.

• לפי הדעות הסוברות שיש מקום להתיר במצבים מסוימים הפלה של עובר בעל מום קשה, כפי שיפורט להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'הסיבות להפלה – סיבות עובריות', עמ' 154 ואילך, יש הצדקה לבצע בדיקות בהריון⁹⁵. גם לפי הדעות שאוסרות הפלה עקב מומים עובריים, כפי שיפורט שם, ייתכנו מצבים שיהיה מותר להפיל עובר, כגון אנאנצפלוס – חוסר מוח, שהעובר אינו יכול לחיות אפילו שעה אחת, כפי שיפורט שם, עמ' 158 ⁹⁶.

footnotes: ⁹⁵ הרב שלמה אבינר, ספר אסיא, שם. אנציקלופדיה הלכתית רפואית, שם, עמ' 906. ⁹⁶ ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא יג, שם (אסיא סט-ע, שם).

• ייתכנו מצבים שבהם יגלו בעיה חמורה אצל העובר, אשר אמנם לא תצדיק את הפלתו לפי השיטות האוסרות הפלה בכל מקרה, אך היא תדרוש בירור יסודי כדי להימנע מסיכון יתר של האישה בעת הלידה, כגון להימנע מניתוח קיסרי – אם יתגלה צורך כזה, כפי שיפורט להלן, פרק סד – 'לידה', עמ' 223, הלכה מט⁹⁷.

footnotes: ⁹⁷ אנציקלופדיה הלכתית רפואית, שם, עמ' 908. ראה גם שיעורי תורה לרופאים (שם, עמ' 147) על מקרה שבו גילו חשש לבעיה רפואית בעובר, והאישה סירבה להיבדק מחשש שמא ילחצו עליה לבצע הפלה. בסופו של דבר ביצעו ניתוח קיסרי לאישה כדי להציל את העובר, והתברר שהעובר אינו בר קיימא וממילא הניתוח היה מיותר. אמנם ראה שם, עמ' 149, שמכיוון שמקרה כזה הוא בסבירות נמוכה הוא לא גורם המחייב ביצוע בדיקות מקיפות.

• גם במקרים שאין משמעות מעשית לגילוי מומים בעובר, כגון מקרים שאינם מצדיקים הפלה וגם אי אפשר לטפל בהם, יש חשיבות גדולה להכנה הנפשית המוקדמת של האישה היולדת ובעלה ללידה של יילוד בעל מום⁹⁸.

footnotes: ⁹⁸ הניסיון המצטבר במכון פוע"ה מלמד, כי במקרים שבהם התגלתה תסמונת דאון במהלך ההריון, וההורים המשיכו את ההריון עד ללידה לאחר שהתכוננו לכך מבחינה נפשית, הם יכלו להתמודד בצורה טובה יותר עם גידול הילד מאשר הורים שגילו זאת רק בלידה.

• לקביעת גיל ההריון, כפי שהובאה ברקע הרפואי, עמ' 77–76, יש משמעויות הלכתיות, בייחוד סביב יום הארבעים מתחילת ההריון⁹⁹. גם לידיעה אם העובר הוא ממין זכר או ממין נקבה יכולות להיות השלכות הלכתיות¹⁰⁰.

footnotes: ⁹⁹ כגון טהרת יולדת אחרי הפלה, להלן פרק סא – 'הפלה טבעית', עמ' 123; היתר הפלה במקרים מסוימים, להלן פרק סב – 'הפלה מלאכותית', עמ' 142–141; פדיון הבן אחרי הפלה, להלן פרק עה – 'פדיון הבן', עמ' 359–358. ראה לעיל, פרק נז – 'הריון', בפִּסקה 'משך ההריון', עמ' 20–19, שיש הבדל בין החישוב הרפואי לבין גיל ההריון ה'אמיתי' שבו מתחשבים לקביעת גיל ההריון על פי ההלכה. ¹⁰⁰ כגון אם האב הוא כהן, שאז יש להמעיט בטומאת היילוד הזכר, או כדי לדעת אם לקיים מנהג כפרות עם תרנגול או עם תרנגולת. ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא ט, עמ' 271–272 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 82–83). וראה שו"ת קנה בשם, חלק ב, סימן כ.

ג. לעומת זאת, יש פוסקים שהסתייגו מביצוע גורף של בדיקות בהריון, מהטעמים הבאים:

• תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ¹⁰¹, דהיינו שיש להתהלך בתמימות ולא להתחכם יותר מדי¹⁰².

footnotes: ¹⁰¹ דברים יח, יג. ¹⁰² הרב מנשה הקטן (קליין), 'בדיקת אולטרא סאונד', צהר – אהל אבי עזרי, ניסן תשס"ב, עמ' רפט-רצ, ובשו"ת משנה הלכות, חלק טו, סימן קיח. וראה שם (חלק יב, סימן רסה, הובא לעיל בכרך הראשון, פרק ג – 'בירורים רפואיים לפני החתונה', עמ' 46, הערה 17), שמטעם זה התנגד אפילו לביצוע בדיקות רפואיות קודם שידוכין. וראה לעיל, שהסבירות לבעיה בעובר נמוכה.

• כל עוד לא ידוע על בעיה רפואית, אפשר להתפלל שהעובר יהיה בריא, אך לאחר גילוי בעיה רפואית צריך נס כדי לרפא את העובר, ואין מתפללים על מעשה ניסים¹⁰³.

footnotes: ¹⁰³ הרב יעקב ישראל קנייבסקי, דבריו הובאו בשו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תשלו. כיוצא בזה אמר הרב חיים קנייבסקי (דבריו הובאו בשיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 143–144, תוספת והרחבה מאת הרב יצחק זילברשטיין עצמו הובאה שם עמ' 145–146), שאם לא ידועה בעיה מסוימת, ואין גורמי סיכון הידועים מראש, והאישה מתפללת לה' או הולכת להתברך מפי חכם להצלחת ההריון והלידה, עדיף לה שלא תיבדק. הטעם לכך הוא כדי שהתפילות והברכות יוכלו לחול באופן המועיל יותר, ו"כְּבֹד אֱלֹהִים הַסְתֵּר דָּבָר" (משלי כה, ב; 'כבוד הנס הוא לבוא בהצנע' – רש"י מלכים ב, ד, ד), דהיינו, כל עוד לא ידוע על בעיה, התפילה עשויה להועיל יותר.

• אם הבדיקות יראו שיש מום בעובר, עלול להיגרם מפח נפש חמור מאוד לאישה המעוברת, במיוחד לשיטות שאוסרות הפלה גם במקרים של גילוי מומים עובריים חמורים¹⁰⁴. גם לשיטות שמתירות הפלה במקרים מסוימים, יש בדיקות מסוימות שאינן נותנות תוצאה מוחלטת אלא סיכון סטטיסטי בלבד¹⁰⁵, ואז עצם האמירה לאישה שהתוצאות שלה "לא תקינות" יחסית לגילה, עלולה להכניס אותה למתח גדול ומיותר וללחץ נפשי מעיק וקשה, כיוון שאי התאמה בין גיל האישה לבין התוצאות הסטטיסטיות לא מלמד בהכרח על בעיה בעובר¹⁰⁶.

footnotes: ¹⁰⁴ שו"ת משנה הלכות, חלק טו, שם. שו"ת תשובות והנהגות, שם. הרב יוסף שלום אלישיב, דבריו הובאו בשיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 147–149 (הרב יצחק זילברשטיין עצמו הביא טעם זה שם בעמוד 146). ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, במאמרם הנ"ל, ספר אסיא ט, עמ' 270 (אסיא סא-סב, ניסן תשנ"ח, עמ' 81) בשם פוסקים רבים, והוסיפו שם שצער כזה עלול להזיק לבריאות האם ולמהלך ההריון. ¹⁰⁵ כפי שהובא לעיל ברקע הרפואי, עמ' 96–94 ,82–81. ¹⁰⁶ שו"ת שיח נחום, סימן צז. שו"ת דבר חברון, יורה דעה, חלק ב, סימן רפ. שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 146. וראה גם להלן, הערה 109.

• יש חשש שגילוי של מומים עובריים עלול לגרום להפלה בלתי מוצדקת מבחינה הלכתית, במיוחד לשיטות שאוסרות הפלה גם במקרים של גילוי מומים עובריים חמורים¹⁰⁷.

footnotes: ¹⁰⁷ שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עא. שו"ת משנה הלכות, שם. שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 146, 148. ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, ספר אסיא, שם (אסיא, שם). וראה הרב דוב ליאור (דבריו הובאו בגינקולוגיה, גנטיקה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, חלק ב, עמ' 95), שהציע פתרון לבעיה זו.

ד. יש מי שחילק וכתב שלא חייבת להיות סתירה בין שתי הגישות דלעיל. יש נשים שהגישה של "תָּמִים תִּהְיֶה עִם ה' אֱלֹהֶיךָ", היא הגישה המתאימה להן, וכל עוד לא ידוע על גורמי סיכון או על בעיה בהריון, מותר להן על פי ההלכה לא להיבדק. לעומת זאת, יש נשים שרוצות לנהוג בדרך הטבע, כפי שחקק הבורא בעולמו, והן צריכות לנהל בדיקות כפי שהרופאים המומחים ידריכו אותן. אלו ואלו צריכות להתפלל לה' הרופא כל בשר ומפליא לעשות¹⁰⁸.

footnotes: ¹⁰⁸ שיעורי תורה לרופאים, שם, עמ' 147.

ה. גם לתומכים בביצוע בדיקות בהריון, יש להקפיד להבהיר היטב את המשמעות המלאה של תוצאות הבדיקות לאישה המעוברת כדי למנוע לחץ נפשי ומתח מיותרים ועגמת נפש על חינם¹⁰⁹.

footnotes: ¹⁰⁹ לעתים הרופאים אינם מסבירים כראוי את בדיקות הסקר. לדוגמה, כאשר אומרים לאישה צעירה בהריון הראשון שלה שהתוצאות של הבדיקות 'גבוליות'. הרופא מתכוון לומר שמבחינה סטטיסטית התוצאה גבולית, אך היא תקינה לחלוטין, או כמעט תקינה לחלוטין ויש אחוז סיכון נמוך ביותר. אך האישה הצעירה, שזה ההריון הראשון שלה, ואינה בקיאה במינוחים הרפואיים, עלולה להבין את המינוח הרפואי בצורה לא נכונה, ומתוך כך להיכנס למתח נפשי עצום ובלתי מוצדק, מפני שהיא מבינה את המילה 'גבולי' כמסמלת בעיה, שמא חס ושלום הילד שלה גבולי, דהיינו לא לגמרי נורמלי או לא לגמרי בריא, בעוד אין זו המציאות כלל וכלל, וגם הרופא לא התכוון לומר כך.לכן, גם לפי הגורסים שיש לבצע בדיקות, חשוב ביותר להסביר ולבאר היטב את משמעות הבדיקה, את ההבדל בין בדיקה ספציפית של ההריון והעובר, לבין בדיקת סקר סטטיסטית. טוב עושים הרופאים – שאנו יודעים שהם עסוקים מאוד במלאכת הקודש שלהם – כשהם מסבירים היטב לנשים את משמעות הבדיקה, וגם מוודאים שהנשים הבינו כראוי את דבריהם, כדי למנוע מהן מתח מיותר, וכמאמר חז"ל: "חכמים, היזהרו בדבריכם" (אבות א, יא).ראה גם לעיל, הערה 106, דברי המתנגדים לבדיקות בהריון גם מטעם זה.

ו. המלצות מעשיות הניתנות במכון פוע"ה תובאנה בסוף הפרק, בפִּסקה 'המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה', עמ' 114–113.

התייחסות לאיסורי נִדה כתוצאה מבדיקת אולטרה-סאונד וגינלי הובאה בכרך הראשון, פרק כב – 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', בפִּסקה 'בדיקה נרתיקית בעזרת מכשיר וטיפולים בנרתיק', עמ' 255–256, וכן בפִּסקה 'רופא שראה דימום מהרחם', עמ' 265–266.

בדיקות בהריון שיש בהן סיכון מסוים

ז. מבחינה הלכתית לכל הדעות יש להימנע מבדיקות שיש בהן סיכון מסוים, כגון בדיקת סיסי שִליה או דיקור מי שפיר, ואין לבצע אותן כדבר שבשגרה, עקב חשש להפלת העובר כתוצאה מהבדיקה¹¹⁰.

footnotes: ¹¹⁰ שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן קב. שו"ת שיח נחום, סימן צז.

ח. אם האישה שרויה במתח נפשי רב מחשש לבריאות העובר, והבדיקה נחוצה כדי להרגיע אותה, יש שהורו שמותר לה לעבור בדיקות רפואיות אף על פי שיש בהן סיכון, כגון דיקור מי שפיר, כדי לוודא היעדר מום בעובר¹¹¹, כיוון שהרגעת האישה המעוברת נחשבת לשיקול שמתיר סיכון מסוים, ובמצבים מסוימים מתיר אפילו חילול שבת, כמבואר להלן, פרק סו – 'לידה בשבת', עמ' 260–259 ¹¹².

footnotes: ¹¹¹ הרב שלמה דיכובסקי, 'הרגעת יולדת ומעוברת', תחומין כג (תשס"ג), עמ' 237–238; וכן 'הרגעת היולדת – שו"ת', ספר אסיא יג, עמ' 397 (אסיא עה-עו, שבט תשס"ה, עמ' 117). הוראה בעל פה מהרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין.הערת ד"ר חגית דאום – בבדיקת דיקור מי שפיר לא ניתן לוודא היעדר מום בעובר. אפשר לוודא שאין בו שינויים במערך הכרומוזומים או שינויים גנטיים ספציפיים. מומים היא מילה המתייחסת לאנטומיה של העובר. מומים נשללים על ידי בדיקות אולטרה סאונד. תשובת העורכים – אכן צריך לדייק את התשובה הרפואית שדיקור מי שפיר לא יכול לוודא היעדר מומים בעובר אך יחד עם זאת לא לוותר על העיקרון ההלכתי שמותר לקחת סיכון רפואי אמיתי לצורך הרגעת המעוברת. בנוסף לכך, גם תשובה שאין שינוי כרומוזומלי יכולה להרגיע את המעוברת, במגבלות הרפואיות הקיימות. ¹¹² אמנם ההיתר שם הוא לגבי יולדת אך אפשר ללמוד ממנו גם על מעוברת, וגמרא ערוכה היא (יומא פב, א) – עוברה שהריחה ופניה משתנים... מאכילין אותה (ביום הכיפורים). וכך גם נפסק להלכה (שלחן ערוך, אורח חיים, סימן תריז, ב).

ט. לפי הדעות שיש מקום להתיר במצבים מסוימים הפלה של עובר בעל מום קשה, כפי שיפורט להלן, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִּסקה 'הסיבות להפלה – סיבות עובריות', עמ' 156, אם יש סבירות שאישה הרה נושאת בקרבה עובר חולה או בעל מום¹¹³, או אם האישה סובלת מאוד מבחינה נפשית מחשש שהיא נושאת בקרבה עובר חולה או בעל מום – מותר לבצע בדיקה שיש בה סיכון קטן לעובר¹¹⁴.

footnotes: ¹¹³ לעיל ברקע הרפואי (עמ' 95, 98–97), הובאו דוגמאות להמלצות רפואיות לדיקור מי שפיר, על פי תוצאות של בדיקות סקר. ¹¹⁴ שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן קא-קב; חלק טו, סימן ג, ז; חלק כב, סימן ס, א. שו"ת במראה הבזק, חלק א, סימן פז.

י. לשיטת הסוברים שבכל מקרה אסור לבצע הפלה בגין מחלה או מום בעובר, כפי שיפורט שם, יש שהורו שאין לבצע בדיקה זו כלל, שהרי גם אם ימצאו מומים בעובר, אסור יהיה להפילו. אדרבה – ממצאים אלו יגרמו לאישה מתח נפשי עצום, ואולי יובילו אותה להפיל שלא כדין¹¹⁵.

footnotes: ¹¹⁵ שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עא. שו"ת תשובות והנהגות, חלק ב, סימן תשלו.

יא. גם לדעת הפוסקים המתירים לבצע בדיקות, במקרים שיש המלצה רפואית לדיקור מי שפיר או סיסי שִליה, יש להתייעץ תחילה עם יועץ גנטי לוודא שהבדיקה אמנם נחוצה¹¹⁶. אם יש לבדיקה חלופות שאין בהן סיכון, כגון בדיקת NIPT ¹¹⁷, יש להעדיפן¹¹⁸.

footnotes: ¹¹⁶ יש רופאים שממליצים גם היום כדבר שבשגרה לכל אישה מעל גיל 35 לבצע דיקור מי שפיר, גם במקרים שבדיקות הסקר לא מצריכות זאת. ברקע הרפואי (עמ' 98, הערה 64) הובאה הנחיית משרד הבריאות שהמימון הניתן לנשים הרות מעל גיל 35 לביצוע הבדיקה אין בו משום המלצה רפואית לביצוע הבדיקה, וההמלצה הרפואית נקבעת רק על פי בדיקות הסקר. ¹¹⁷ הערת ד"ר חגית דאום – החלופה תהיה במגבלת המוגבלות של NIPT כפי שהוסברה לעיל, עמ' 100–99. ¹¹⁸ ראה שו"ת שיח נחום, שם.

יב. אם הכרחי לבדוק בדיקה שיש בה סיכון, יש לחפש מומחה מנוסה לעשותה¹¹⁹.

footnotes: ¹¹⁹ שו"ת שיח נחום, שם.

האם להתפלל לנס?

הצועק לשעבר הרי זו תפלת שוא. כיצד? ... היה בא בדרך ושמע קול צוחה בעיר ואמר יהי רצון שלא יהיו אלו בני ביתי הרי זו תפלת שוא. משנה, ברכות פרק ט, ג (בבלי, נד, א)

שאלה: כשרואים באולטרה-סאונד שהעובר בלי מוח, האם יש להתפלל עליו שיבריא? תשובה: אם הבדיקה אמינה, ובדרך הטבע לא יוכל לחיות כי אם בדרך נס, אין להתפלל עליו. כך כתוב בספר חסידים (סימן תשצד): "אל יתפלל תפילה שאי אפשר לעשות בקשתו. אף על פי שהיכולת ביד הקב"ה, אין לבקש דבר שאין נעשה כפי הטבע". הרב יצחק זילברשטיין, שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלא, עמ' 150

יג. המתפלל להבראת עובר שהתגלתה אצלו בעיה קשה ודאית, ועל פי דרך הטבע אין אפשרות שיחיה לאחר לידתו, הרי זו תפילת שוא¹²⁰.

footnotes: ¹²⁰ שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רלא, עמ' 150, המצוטט כאן.

מידת הבדיקה הראויה

כתיב: "וְנִשְׁמַרְתֶּם מְאֹד לְנַפְשֹׁתֵיכֶם" (דברים ד, טו), וכתיב: "רַק הִשָּׁמֶר לְךָ וּשְׁמֹר נַפְשְׁךָ מְאֹד" (דברים ד, ט)... וצריך פלס ומאזני משפט לכלכל דבריו במשפט, ולא ירבה בשמירה במקום שאמרו לקצר ולא יקצר במקום שאמרו להאריך... הרב אליעזר פאפו, פלא יועץ, ערך שמירה

וכשאני לעצמי הנני חושב את ההשתדלות הרפואית במה שנוגע לבריאות למצוה וחובה, וכאחת החובות להשלמת צורת האדם אשר הטביע היוצר ב"ה במטבע עולמו, ומצינו מאמוראים שהלכו אצל רופאים מאומות העולם ומינים להרפא. והרבה מן הצמחים ובעלי חיים ומוצקים שנבראו לצורך רפואה וגם נבראו שערי חכמה שניתן לכל, לחשוב ולהתבונן ולדעת. אם כי יש דרך בדרכי ה' יתברך לדלג על הטבע וכל שכן על רוב ההשתדלות בה, מכל מקום צריך לפלס מאד, כי שתי הנטיות מקו האמת המדויק אינן ישרות, אם לבטוח יותר ממידת הבטחון שהגעתי אליו באמת, ואם להאמין בהשתדלות יותר מדאי. הרב אברהם ישעיה קרליץ (חזון איש), קובץ אגרות, א, קלו

יד. בכל הקשור לבריאות בכלל, ולבדיקות בהריון בפרט, יש לנהוג בדרך האמצע, לבדוק את הראוי והסביר על פי המצב ועל פי ההדרכה הרפואית המקצועית והישרה, ולהימנע מהפרזה בבדיקות שעלולות לגרום ללחץ נפשי מיותר, ואלו דברים שאין להם סוף.

המלצות מעשיות לבדיקות בהריון – מכון פוע"ה

בשנים האחרונות יש התקדמות רפואית עצומה ביכולת לטפל בעובר סמוך מיד לאחר הלידה או אפילו במהלך ההריון. יש חשיבות מכרעת למידע רפואי על אודות הוולד עוד במהלך ההריון, ומידע כזה עשוי להציל את הוולד ממחלה כרונית שעלולה לפגוע בו למשך כל חייו, ולעתים אף להציל את חייו. המידע יכול לסייע בטיפול בעובר עוד במהלך ההריון, במידת האפשר, או למנוע תקלות במהלך הלידה או לאפשר טיפול חיוני בוולד מיד אחרי הלידה. כמו כן המידע נחוץ כדי שהצוות הרפואי יוכל להתכונן מראש, ובמידת הצורך יכין עזרים רפואיים מיוחדים המצויים במרכזים רפואיים מסוימים. לעתים המידע הרפואי משפיע על ההחלטה היכן ללדת¹²¹. נוסף על כל אלה, יש חשיבות גדולה להכנה נפשית ומשפחתית לזוג ולמשפחה שייוולד בה ילד חולה או ילד עם בעיה.

footnotes: ¹²¹ דוגמאות מעשיות לבדיקות שהמידע המושג מהן מסייע להצלת הוולד הובאו לעיל – אולטרה-סאונד, עמ' 83, ואקו לב עוברי, עמ' 99.

עם זאת, יש להבדיל בין בדיקות פשוטות מבחינה רפואית, שאין בהן סיכון, לבין בדיקות שיש בהן סיכון, ובין בדיקות שנותנות מידע ברור וממוקד יחסית לבדיקות סקר שנותנות חישוב סטטיסטי בלבד.

טו. ככלל, כל בדיקה בהריון שלתוצאותיה עשויות להיות השלכות מעשיות, האם וכיצד לטפל באֵם או בעובר, ואינה מסכנת את ההריון, מומלצת מאוד. לכן מומלץ לבצע בדיקות אולטרה-סאונד בשליש ראשון; אולטרה-סאונד – סקירת מערכות¹²²; בדיקת העמסת סוכר; אולטרה-סאונד להערכת משקל העובר ומצג העובר; בדיקות דם שגרתיות שונות. התועלת שבכל אחת מהבדיקות הובאה במקומה.

footnotes: ¹²² סקירת המערכות החשובה יותר היא הסקירה המאוחרת אך עשויה להיות תועלת גם בסקירת מערכות מוקדמת, כפי שהתבאר לעיל, עמ' 82.

גם בדיקות סקר המיועדות לאיתור עוברים שנמצאים בקבוצת סיכון לתסמונות כרומוזומליות – מומלצות מאוד, כיוון שברוב המקרים התשובה המתקבלת מהן עשויה להרגיע את בני הזוג ולאפשר המשך הריון רגוע יותר, מבלי לסכן את העובר. לכן מומלץ לבצע אולטרה-סאונד – שקיפות עורפית; סקר ביוכימי – שליש ראשון; סקר ביוכימי – שליש שני.

טז. לעומת זאת, ככלל, אין לבצע בדיקות חודרניות שיש בהן סיכון מסוים לעובר ללא צורך רפואי מובהק. לכן אין לבצע דיקור מי שפיר או בדיקת דיגום סיסי שִליה ללא קבלת המלצה רפואית מספקת לביצועה והכוונה הלכתית מרב הבקי בתחום זה¹²³.

footnotes: ¹²³ התייחסות לחשש של עירוב השקפת עולם וחשש מדיקולגאלי בהמלצות רפואיות שיש להן נגיעה הלכתית הובאה לעיל בכרך הראשון, פרק כ – 'הרופא', בפִּסקה 'השקפות עולם וחשש מתביעות רפואיות המשפיעות על החלטות רפואיות' עמ' 245–247.

יז. בדיקות מיוחדות כגון אקו לב עוברי ו-MRI עוברי לא ייכללו בהמלצות הכלליות אלא הן תלויות בממצאים שנמצאו בעובר ובמצבה הספציפי של האישה, בגיל שלה, בבריאותה ובהמלצות הרפואיות המסוימות על פי ממצאים שונים שידועים מהתורשה של העובר.