Sefer Puah, Third Volume; Pregnancy and Birth, X Birth
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
דיכאון אחרי לידה¹
footnotes: ¹ הסקירות המדעיות בפרק מבוססות על ספרם של הרב ברוך ומיכל פינקלשטיין, אחרי לידה – מדריך יהודי למניעת דיכאון אחרי לידה, זיהויו והטיפול בו; על מאמרה של ד''ר בת שבע הרשקוביץ, 'עצבות, דיכאון ופסיכוזה לאחר לידה', ספר אסיא יג, עמ' 408–413 (אסיא סז-סח, שבט תשס"א, עמ' 75–79); על חוזר ראש שרותי בריאות הציבור במשרד הבריאות 3/14, 'נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהריון ולאחר לידה', מיום כ"א בשבט תשע"ד (22.1.14); ועל הרצאתו של ד"ר גיורא קפלן, ראש היבטים פסיכו-סוציאליים במכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, בכנס פוע"ה תשס"ד. תודה לד"ר בת שבע הרשקוביץ, מומחית ברפואת משפחה, ולמיכל פינקלשטיין, אחות מיילדת ומחברת הספר אחרי לידה – מדריך יהודי למניעת דיכאון אחרי לידה, זיהוי והטיפול בו, שקראו את הפרק והעירו את הערותיהן.
אֶל הָאִשָּׁה אָמַר הַרְבָּה אַרְבֶּה עִצְּבוֹנֵךְ וְהֵרֹנֵךְ בְּעֶצֶב תֵּלְדִי בָנִים. בראשית ג, טז
המצב הנפשי של אימהות מיד לאחר לידה הוא רגיש. נשים רבות סובלות לאחר לידה מירידה במצב הרוח שבאה לידי ביטוי בבכי, בחרדה, בקשיי ריכוז ובאי שקט בדרגות שונות של חומרה. תופעה זאת הייתה מוכרת כבר בעולם העתיק, ותוארה על ידי רופאים כגלנוס והיפוקרטס².
footnotes: ² הם כינו את התופעה 'קדחת החלב' (Milk Fever) כיוון שהופיעה לעתים קרובות סמוך לתחילת ההנקה. ראה יאנקו י', רצוני ג' וטיאנוש, 'עצבות ודיכאון לאחר לידה', הרפואה, 125 ט', 1993.
דיכאון לאחר לידה בא בהפתעה, כיוון שהתקופה לאחר לידת תינוק אמורה להיות שמחה ומאושרת, מלאת סיפוק ותקוות לרוב. האישה היולדת והסובבים אותה לא מבינים את תגובתה הבלתי צפויה. דיכאון כזה יכול להיראות קל יחסית, אך הוא עלול להיות גם חריף, מלווה בתחושת עצב עמוקה שמקשה אפילו על הפעולות הבסיסיות ביותר – להתרחץ, להתלבש או לטפל בתינוק.
ההשלכות השליליות מורגשות על ידי האישה אפילו במקרים קלים – כאב הדיכאון עצמו, הבלבול מהסתירה בין הציפיות למציאות, הבושה ורגשות האשמה. במקום לשמוח בתינוק החדש היא מרגישה עצב וחרדה לגבי לידות עתידיות. אמנם בחלק מהמקרים התופעה חולפת מאליה, אבל אחוז ניכר של נשים שלא מקבלות טיפול עלולות לסבול במשך חודשים רבים ואף שנים ארוכות. בנוסף לכך התינוק ובריאותו עלולים להינזק כיוון שהאם מתקשה לתפקד בעצמה, ואין מי שימלא את מקומה, וגם הקשר הזוגי עלול להיפגע, ולכן חשוב להתייחס לבעל ולעזור לו לתמוך באשתו. גם הילדים הבוגרים יותר עלולים להיפגע מהתהפוכות במשפחה. ככלל, דיכאון אימהי נחשב לגורם סיכון לבעיות רגשיות והתנהגותיות של ילדים.
אפשר לחלק את התופעה לשלוש דרגות, שונות בחומרתן:
עצבות ודכדוך לאחר לידה (Baby Blues, Maternity Blues) – היא תופעה שכיחה מאוד, שמופיעה אצל 60%–80% מהיולדות. היא מתחילה בדרך כלל ימים ספורים לאחר הלידה, ומתאפיינת בבכי, הרגשת עצב, דכדוך ואי שקט. התסמינים אינם מפריעים לתפקוד היומיומי, והם חולפים תוך ימים אחדים³. עקב שכיחותה הרבה תופעה כזאת אינה נחשבת לפתולוגית, ואין צורך בטיפול תרופתי או פסיכולוגי. עם זאת, הבנה, אמפתיה ותמיכה סביבתית, עשויים לזרז את היעלמות הסימנים.
footnotes: ³ הערת מיכל פינקלשטיין – עד שבועיים.
דיכאון אחרי לידה – (Postpartum Depression – PPD) נכלל תחת הכותרת של דיכאון קליני.
דיכאון לאחר לידה מוגדר כתופעה עם סימנים ברורים שעונים על חמישה מתוך תשעת המדדים הבאים, ביניהם לפחות אחד משני המדדים הראשונים⁴:
footnotes: ⁴ המדדים הוגדרו במדריך האבחנות הרביעי של איגוד הפסיכיאטרים האמריקני (DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). ב-DSM-V אין אבחנה עצמאית לדיכאון אחרי לידה, אלא אבחנה של דיכאון רגיל שמופיע אחרי לידה.
- מצב רוח ירוד ברוב שעות היום, כמעט בכל יום.
- איבוד יכולת ההנאה והעניין ברוב התחומים כמעט בכל יום.
- ירידה ניכרת לא מתוכננת במשקל או בתיאבון.
- קושי ניכר להירדם או לישון.
- ירידה ניכרת בפעלתנות או עלייה בה.
- מחשבות אובדניות.
- עייפות וחוסר אנרגיה.
- הרגשה קשה של חוסר ערך עצמי או אשמה.
- חוסר יכולת לחשוב, להתרכז ולהחליט החלטות, כמעט בכל יום.
כל התופעות נמשכות לפחות שבועיים ונצפות בשבועות ובחודשים לאחר הלידה. היקף התופעה בין 10%–20% מהיולדות. שכיחות זו קיימת בחברות שונות, על אף הבדלים תרבותיים. עיקר התופעה חל בדרך כלל כשלושה חודשים עד שישה חודשים אחרי הלידה, אבל היא עלולה להופיע בכל עת בשנה הראשונה שלאחר הלידה. לפעמים הסימפטומים מופיעים סמוך לזמן הגמילה מהנקה או כאשר חוזרת הווסת הסדירה, שכן שני האירועים הללו קשורים לשינויים הורמונליים ניכרים. תסמונת זאת היא חמורה יותר מאשר עצבות לאחר לידה, ובנוסף למדדים שהוזכרו לעיל היא יכולה להתאפיין בצער עמוק, בבכי רב ובחרדה גוברת. לעתים יש גם סימנים גופניים, כגון דפיקות לב, לחץ בחזה, עור יבש וקצות גפיים קרות. בולט גם חוסר רצון לחיות, חוסר תקווה לגבי העתיד, תחושת חוסר אונים וחוסר יכולת להיעזר באחרים. בניגוד לעצבות לאחר לידה, דיכאון שלא מקבל טיפול עלול להימשך זמן רב. במקרים כאלה יש לטפל מייד, גם בגלל התופעות החמורות עצמן וגם עקב הסכנה שהחולה תתאבד חלילה.
פסיכוזה לאחר לידה (Postpartum psychosis) – מחלה קשה שמתאפיינת בשינויים חריפים במצבי הרוח, מדיכאון קיצוני (דיפרסיה – Depression) לתחושת שמחה ופעלתנות מוגברת (מאניה – Mania); מלווה בסימני ניתוק מהמציאות, בלבול, הזיות ותעתועים, עם חוסר התמצאות בזמן ובמקום. עלולות להיות תופעות של עיוות המציאות, עד כדי כך שהחולה אינה מכירה לעתים את בני משפחתה, וכן תופעת איבוד האישיות (דה-פרסונליזציה – Depersonalization) – החולה מתייחסת לעצמה כאל מישהו אחר, ולעתים מתכחשת לתינוקה – "הוא לא שלי". בנוסף לחוסר התפקוד, יש במקרים כאלה חשש גדול מפני התאבדות או מפני פגיעה אלימה בבני משפחתה של היולדת, בעיקר בתינוק. השכיחות היא של 0.2% (1:500) מהיולדות⁵. למרות נדירותה, פסיכוזה כזאת עלולה לפגוע פגיעה דרמטית ביולדת ובתינוקה בפרט, ובשאר בני המשפחה בכלל⁶. אם וכאשר מופיעים סימנים מדאיגים כאלה, יש לפנות מיד לחדר מיון ולהיבדק אצל פסיכיאטר, כיוון שתופעה כזאת דורשת אשפוז.
footnotes: ⁵ הערת מיכל פינקלשטיין – השכיחות היא 1-2/1000 יולדות. 1:500 הוא הטווח העליון בספרות הרפואית. ⁶ מחקרים מדווחים על כך שמכלל היולדות הסובלות מפסיכוזה לאחר לידה, יש סיכון בשיעור של 4% לפגיעה קשה בעצמן או בילדן.
הסיבות למצבים הרגשיים אחרי לידה
הסיבות לשינויים במצב הרגשי לאחר לידה הן נושא למחקרים רבים. ככלל אפשר לסכמן בשתי גישות עיקריות – גישה ביוכימית, שמחפשת את סיבת התופעה בחומרים ביוכימיים המצויים בדם היולדת; וגישה פסיכולוגית, התולה את הסימנים במתח הרב הכרוך בהריון ובלידה, במצב הדחק (סטרס) של הלידה או בנטל האחריות שנופל לפתע על האם הטרייה.
התומכים בגישה הראשונה ניסו למצוא את החומר האחראי לתסמונת. אחרי הלידה יש ירידה רבה בהפרשתם של הורמוני מין כאסטרוגן ופרוגסטרון, לעומת עלייה ברמת הפרולקטין והקורטיזול⁷ בדם. תיתכן הפרעה בפעילות בלוטת התריס, ויש גם הבדלים בין הנשים במידת הרגישות⁸. אך ניסיונות מעבדתיים לגלות קשר בין רמות הורמונים אלו למצב הנפשי של היולדת לא העלו ממצאים חד משמעיים.
footnotes: ⁷ הורמון שמופרש מבלוטת יותרת הכליה. בין היתר משפיע על חילוף החומרים (מטבוליזם) בגוף; מעודד עלייה ברמת הגלוקוז בדם; מעלה לחץ דם ומפחית את תגובות המערכת החיסונית – כדי לאפשר לאדם להתמודד מול מצבי לחץ ודחק. ⁸ הסבר מדעי על פעילות האסטרוגן והפרוגסטרון הובא לעיל בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 114–115. הסבר מדעי על פעילות הורמון הפרולקטין ועל בלוטת התריס הובא שם, פרק לד – 'הפרעות הורמונליות – אנדוקרינולוגיה', עמ' 140.
הגישה הפסיכולוגית, שרואה בשינויים הרגשיים תגובה למצב הדחק, מסבירה את העצבות והדיכאון בשינוי הדרסטי שחוללה הלידה – שילוב של אי נוחות גופנית עם עייפות וחוסר שינה, חרדה מהאחריות לגורל התינוק והצורך בבניית מערכת יחסים חדשה בבית. הופעת התסמונת עם שובה של היולדת הביתה לאחר כמה ימים שבהם היה גורם אחר שטיפל בתינוק וביולדת עצמה מחזקת את ההשערה הזאת.
גורמי סיכון נוספים שנמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של דיכאון לאחר לידה הם – לידה ראשונה; בעיות רפואיות ליולדת או לוולד; דיכאון או הפרעות נפשיות אחרות אצל היולדת או אצל בני משפחתה בעבר; בעיות בחיי המשפחה; חוסר תמיכה חברתית; הריון לא מתוכנן; אֵם מובטלת או ראש משפחה מובטל. גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא דיכאון או פסיכוזה לאחר לידה קודמת. כל אלה יכולים להיות מכריעים, אבל רוב המומחים סבורים שלתופעה גורמים רבים, והסתברות של פגיעות בכל התחומים הללו עלולה לגרום להתפרצות אפיזודה דיכאונית.
לא נמצא קשר ברור בין הריון ממושך או בעייתי, לידה קשה במיוחד, ניתוח קיסרי או משקל היילוד, לרמת הדיכאון לאחר לידה. לידת תינוק מת קשורה כמובן בעצב תגובתי שאינו שונה מתגובת אֵבל שאינה אחרי לידה. הזנה מבקבוק, בניגוד להנקה, נמצאה באחד המחקרים כקשורה סטטיסטית לעלייה בשיעור דיכאון אחרי לידה, אם כי ייתכן שאמהות מדוכאות ויתרו על ההנקה בשלב מוקדם יותר.
עצבות ודכדוך לאחר לידה – טיפול תרופתי בדרך כלל אינו נחוץ אצל רוב רובן של היולדות שסובלות מעצבות לאחר לידה. התופעה השכיחה כל כך חולפת מאליה תוך עשרה ימים עד שבועיים מהלידה. חשיבות רבה יש למעקב אחר היולדת העצובה, כיוון שלעתים רחוקות התסמינים מתחזקים והעצבות הופכת לדיכאון ממשי. ברוב המקרים תמיכה נפשית, הרגעה, הבנת התופעה ועידוד מצד בני המשפחה יזרזו את השיפור במצב הרוח. במקרים מיוחדים יש צורך בתרופות היפנוטיות קלות לטיפול במצב של חוסר שינה חריף, אך אין צורך בטיפול תרופתי נוסף.
דיכאון לאחר לידה – בדיכאון לאחר לידה חשוב הטיפול התרופתי. ככל שהטיפול התרופתי יתחיל מוקדם יותר, החולה תבריא מהר יותר. דיכאון לאחר לידה, כמו דיכאון בכלל, מגיב בדרך כלל לטיפול. בשנים האחרונות פותחו תרופות נוגדות דיכאון יעילות מאוד, עם מינימום של תופעות לוואי. השפעתן מורגשת רק כשבועיים עד שלושה שבועות מתחילת נטילתן. ברוב המקרים חל שינוי ברור וחד משמעי במצב הרוח של החולה, בתפקודה הכללי, ואף בתיאבון ובשינה. לעתים השיפור הוא כל כך גדול, שהחולה סבורה שאפשר לחדול מלקיחת התרופות. יש להיזהר מלעשות זאת! אמנם בימים הראשונים לאחר ההפסקה תמשיך החולה להרגיש טוב בהשפעת התרופות, אבל הסיכון שבדיכאון חוזר הוא גדול, ובשלב זה קיימת סכנה מוחשית להתנהגות אובדנית – פגיעה בעצמה או בתינוק. יש להמשיך את הטיפול התרופתי במשך כמה חודשים לפחות. עם זאת מומלצות גם שיחות טיפוליות, פעילות גופנית⁹, שינה ותזונה הולמים שהם חשובים לשם חזרה לתפקוד מלא. לאחר כמה חודשים אפשר להוריד את המינון התרופתי, אך יש לעשות זאת בהדרגה ותוך כדי מעקב רפואי.
footnotes: ⁹ אף על פי שאפשר לבצע פעילות גופנית גם בבית, היציאה מהבית אל האוויר הצח, אל נופים ואנשים, עשויה להועיל אף יותר.
לפעמים מצבה של היולדת לא ברור, ואז יש להעניק לה תמיכה רגשית ועידוד מצד בני משפחה, שכנים או גורמים בקהילה, ואם לא די בכך, חיוני לפנות לייעוץ או לטיפול. יש לזכור שדיכאון עלול להתחיל לא מיד לאחר הלידה, אלא גם חודשים אחר כך, דבר המקשה על האבחנה.
חשוב להדגיש שלמעלה מ-90% מהנשים מבריאות לחלוטין וחוזרות להיות שמחות ומתפקדות¹⁰.
footnotes: ¹⁰ הערת ד"ר בת שבע הרשקוביץ – מנסיוני זה אחד הדברים החשובים ביותר שיש לומר לחולה ולמשפחתה, כי היא כל כך שקועה ובטוחה שזה יימשך לנצח, ומקרינה תחושה זו על סביבתה. כמובן, אמירה כזאת אינה סותרת את הטיפול התרופתי ואת הטיפולים הנוספים שהוצעו.
פסיכוזה לאחר לידה – חשוב מאוד לטפל בהקדם האפשרי על ידי תרופות אנטי פסיכוטיות. יש להתחיל בטיפול תרופתי מיד כשמאבחנים מחשבות שווא, הזיות ראייה או שמיעה, או התנהגות לא מציאותית. הטיפול עוזר בתוך כמה שבועות, אך החולה חייבת להישאר במעקב צמוד, כי סכנת התאבדות או פגיעה בתינוק עדיין קיימת. עם השיפור אפשר להוריד את מינון התרופות, בזהירות רבה ובהדרגה, תוך כדי מעקב קפדני אחר החולה. רוב המחקרים ממליצים על המשך טיפול במשך שישה חודשים לפחות. הסיכון לחזרת התופעות הפסיכוטיות קיים עד שנה ויותר מהלידה.
כמו בדיכאון, גם במצב של פסיכוזה חשוב השילוב של טיפול תרופתי עם שיחות טיפוליות, אך אלה יכולות להיעשות רק לאחר שהמצב החריף של הזיות, מחשבות שווא ונתק מהמציאות חולף.
בגלל הסכנה לאישה ולתינוק, חשוב לא להשאיר את החולה לבד, ולמנוע כל אפשרות של אלימות או ניסיונות התאבדות. במקומות רבים אף ממליצים על אשפוז, אך יש להשאיר אפשרות זאת רק למקרים קשים ביותר, עקב תופעות הלוואי הנפשיות והסביבתיות של אשפוז פסיכיאטרי.
סיוע והכוונה אפשר לקבל על ידי ניצה – רשת תמיכה לאם ולמשפחה, בטלפון 02-5004523, 02-5002824, ובאתר האינטרנט של הארגון.
הנקה תוך כדי לקיחת תרופות נוגדות דיכאון
יש חילוקי דעות לגבי המשך הנקה תוך כדי לקיחת תרופות נוגדות דיכאון¹¹. יש יתרונות עצומים בהנקה – בריאותיים, תזונתיים, פסיכולוגיים, כלכליים וסביבתיים; אך לעומת זאת יש חשש שמא התרופה תעבור בחלב ותצטבר בדם בתינוק. שיקול נוסף להימנעות מהנקה והתבססות על תחליפי חלב הוא מתן מנוחה ושלווה מרביים לאם שנמצאת במצב נפשי רגיש. לעומת זאת, הועלתה טענה, שבמקרים מסוימים הנקה עשויה דווקא לחזק את ביטחונה העצמי של האם ואת הסתגלותה לאימהות. לכן, למעשה, יש להתייעץ עם הרופא המטפל ועם מרכז ייעוץ טרטולוגי. פירוט על מרכזי ייעוץ טרטולוגיים הובא לעיל, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִסקה 'תרופות בהריון או חשיפה לקרני רנטגן', עמ' 165.
footnotes: ¹¹ ראה מכתבה ומאמרה של ד"ר דינה רחל צימרמן, 'תרופות אנטי דכאוניות בזמן הנקה' ו'דיכאון לאחר לידה והנקה', ספר אסיא יג, עמ' 414–423 (אסיא עא-אב, שבט תשס"ג, עמ' 204–211), וכן את תגובתה של ד"ר בת שבע הרשקוביץ, 'עוד על הנקה ועל תרופות נוגדות דיכאון', שם, עמ' 424 (אסיא עג-עג, ניסן תשס"ד, עמ' 188).
ומה היא תקנת חולי הנפשות? ילכו אצל החכמים שהם רופאי הנפשות וירפאו חוליים.
משנה תורה לרמב"ם, הלכות דעות, פרק ב, א
דיכאון לאחר לידה הוא סיבוך שכיח של הלידה. אך יש מה לעשות וצריך לפעול בלי להתבייש. דיכאון אחרי לידה נובע משינויים הורמנליים וגופניים, היולדת וכל אדם אחר אינם אשמים במצב, ויש לטפל בו ביעילות ובמקצועיות כמו בכל בעיה רפואית. איתור וטיפול מוקדמים יכולים להקל הקלה של ממש את תהליך השיקום, למנוע הידרדרות ולהפחית את רמת הדיכאון. מודעות ורגישות אנושית – אמונה, תמיכה והעצמה – עם התקדמות הרפואה, מאפשרים לאם ולתינוק לא רק לשרוד, כי אם גם לחיות באיכות חיים טובה יותר, נכונה יותר ובריאה יותר.
קבלת סיוע אינה סימן לחולשה ואינה תווית גנאי, היא צעד חיוני להחלמה ולבריאות תקינה. אם היא נחוצה יש להיעזר בה, גם אם היא כרוכה בתשלום רב. רגישותו של המטפל והיכולת שלו להבין ללבה של האישה הם מדדים חשובים בבחירת המטפל.
מניעה של דיכאון אחרי לידה
רצוי להקדים רפואה למכה. עדיף למנוע מראש תופעות בעייתיות מאשר להתמודד איתן לאחר שהן פרצו. טיפול מונע מצריך פחות אנרגיות, הוא מתבצע בתכנון מראש ולא תחת לחץ, אפשר להשתמש באמצעים רכים ונעימים יותר מאשר באמצעים ההכרחיים שבשעת משבר, הוא נותן תחושה של שליטה במצב ולא של איבוד עשתונות, ועיקר חשיבותו היא עצם מניעת הבעיה. כך גם לגבי דיכאון אחרי לידה, מודעות נכונה ופעילות מוקדמת עשויות למנוע את הדיכאון. טיפול טרום לידה נכון כולל קורס הכנה ללידה או רענון של הכנה ללידה שכוללים רשת חברתית של יולדות נוספות, ייעוץ תזונתי, ופעילות גופנית מתאימה וקבועה. ליווי ותמיכה מצד בני משפחה וחברות הכרחיים כדי לתת ליולדת את התחושה שיש לה תמיד למי לפנות. נחוץ גם ליווי של רופא משפחה או גינקולוג כדי לתת תשובות מקצועיות. יש זוגות המתייעצים עם רב שבקי בנושא הלכה למעשה.
לקראת הלידה על היולדת להיות מלווה על ידי אדם קרוב שהיא בוטחת בו, כדי לקבל ביטחון, תמיכה ועידוד. בדרך כלל מדובר בבעל, אך נוכחות של אדם נוסף, כגון אימהּ של היולדת או תומכת לידה יכולה לסייע רבות, וכל יולדת תחשוב מראש את מי היא מעדיפה.
מיד אחרי הלידה עוברת היולדת שינויים הורמונליים קיצונים שעלולים לגרום לטלטלות במצב הרוח. מודעות מראש למצבים כאלה ובעיקר לסיבות להם, שאינן תלויות כלל ביולדת, עשויה להרגיע אותה. ברור שיש לאפשר ליולדת נוחות גופנית מרבית, שקט ורגיעה, אכילה טובה ובריאה, מנוחה, סיוע צמוד בטיפול בתינוק, עזרה בעבודות הבית ובטיפול בילדים. תמיכה רבה ואפילו פינוק מסוים ליולדת אינם מיותרים כלל והם אף רצויים. יש להקטין את המתח הנפשי של היולדת ולהסיר ממנה אחריות לשחרור מבית החולים, לארגון ברית ושאר פרטים טכניים כיוצא באלו. רצוי שבני משפחה אחרים ייקחו על עצמם את התפקידים הללו. היולדת צריכה להתמקד בהחלמתה, בפעילויות שאינן מעיקות ומעייפות, במפגשים עם חברות ועם יולדות אחרות, שירעננו אותה ויאפשרו לה הסתגלות אופטימלית למצב המשפחתי החדש.
יש להתייחס גם לבחינה הזוגית. התקשורת בין הבעל והאישה חשובה בייחוד אחרי הלידה. במשך ההריון בדרך כלל הבעל והאישה מותרים בקִרבה גופנית שמעצימה את הקשר הזוגי ביניהם, ובעקבות הלידה הם נאסרים לחלוטין למשך כמה שבועות. כדי לשמר ולהעצים את הקשר הזוגי שחיוני ביותר דווקא לאחר הלידה, יש לחזקו באופנים אחרים, כגון בשיחות קרובות ובהבעת רגשות, בהאזנה למוסיקה ובחוויות חיוביות נוספות.
חלק משמעותי במניעת דיכאון אחרי לידה הוא זיהוי מוקדם. החֶברה והמשפחה הסובבים את האישה ההרה והיולדת, ובייחוד האישה עצמה, צריכים להיות רגישים לשינויים. הזיהוי יכול להתבצע גם על ידי גורמים מקצועיים באמצעים שונים כגון שאלון אדינבורו לדיכאון אחרי לידה (EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale)¹². על פי הנחיות משרד הבריאות יש לתת שאלון כזה פעמיים: לכל אישה הרה החל משבוע עשרים ושישה, ולכל יולדת – ארבעה עד תשעה שבועות לאחר הלידה או בביקור הראשון אצל רופא או אחות. כמו כן יש לתת שאלון כזה בכל מקרה שמופיעים בו תסמינים מחשידים או אם האישה מתלוננת על עצב או על דיכאון.
footnotes: ¹² פירוט השאלון מובא בחוזר ראש שרותי בריאות הציבור במשרד הבריאות 3/14, 'נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהריון ולאחר לידה', מיום כ"א בשבט תשע"ד (22.1.14), נספחים 4-2, ובאחרי לידה, עמ' 80–83.
השקפה יהודית – החובה לבקש עזרה¹³
footnotes: ¹³ בניסוח הפִּסקה הבאה נעזרנו בספר אחרי לידה של הרב ברוך ומיכל פינקלשטיין, פרק ח – 'החובה ההלכתית לבקש עזרה', עמ' 93–98.
א. אין להאשים שום אדם בדיכאון לאחר לידה. אירוע זה נכפה על היולדת. אין לכרוך חטא בסבל שנגרם מדיכאון אחרי לידה. אל לה לאם הטרייה להתייסר גם ברגשות אשם, בנוסף לדיכאון שממנו היא סובלת.
ב. עם זאת, אסור שהיולדת תחשוב שהדיכאון הוא גזירה קבועה. הדיכאון צץ מבלי שהוזמן, וככל אורח בלתי קרוא, מגיעה שעתו גם להסתלק. האישה לא צריכה לקבל את הדיכאון כאורֵח קבוע, גם אם נדמה לה שכדי לסלק אותו מחייה נדרשת ממנה אנרגיה נפשית רבה מדי. ההשקפה היהודית מצדדת בכך שאדם ינסה לעצב את חייו ושייטול אחריות על תחושותיו. בהתאם להשקפה זו האישה נקראת לנקוט את כל הצעדים הנחוצים כדי לשפר את הרגשתה, ולשם כך היא חייבת לפנות לקבלת עזרה.
כיוון שמדובר בהשקפה, להלן ננסה לבסס את הערכים היהודיים שמהם עולה הצורך והחובה לקבלת עזרה.
ג. ערך השמחה – השמחה אינה רק עניין של העדפה אלא היא מצווה. דוד המלך בספר תהלים מצווה לעבוד את ה' בשמחה – "עִבְדוּ אֶת ה' בְּשִׂמְחָה בֹּאוּ לְפָנָיו בִּרְנָנָה"¹⁴. התורה מזהירה מפני עבודת ה' שאינה בשמחה – "תַּחַת אֲשֶׁר לֹא עָבַדְתָּ אֶת ה' אֱלֹהֶיךָ בְּשִׂמְחָה וּבְטוּב לֵבָב מֵרֹב כֹּל – וְעָבַדְתָּ אֶת אֹיְבֶיךָ"¹⁵. לכן אדם מישראל צריך להתאמץ כדי להגיע לשמחה, ובזמן עצבות ודיכאון האדם מצווה על כך ביתר שאת. נכון שהדברים לא תלויים אך ורק באדם, ויש הרבה גורמים חיצוניים שמשפיעים על תחושותיו והרגשותיו. אולם גם במצבים הנפשיים הקשים, האדם מצווה לפעול כדי לצאת מהמועקה, ובמקרה הצורך גם לפנות לקבלת עזרה, כדי לאפשר את השמחה.
footnotes: ¹⁴ תהלים ק, ב. ¹⁵ דברים כח, מז–מח.
על ידי שאדם שמח, על ידי זה הוא יכול להחיות אדם אחר. דבר גדול מאוד לשמח בני ישראל, כי רוב בני אדם מלאים ייסורים ודאגות וצרות משונות, ואי אפשר להם לספר מה שבלבם. וכשבא אדם עם פנים שוחקות יכול להחיות אותם ממש, והוא דבר גדול מאד, כי כשזוכה לשמח איזה אדם הוא מחייה ומקים נפש מישראל ממש. רבי נחמן מברסלב, ליקוטי עצות, שמחה, לח
ד. גדולה היא השמחה שמאפשרת לאדם לעבוד את בוראו בצורה טובה ונכונה יותר, שמאפשרת לאישה להיות אם מסורה ורעיה טובה יותר, להיות מאירה פנים לכל אדם, ובעיקר להתמלא ברגשות טובים וחיוביים גם כלפי עצמה. אדם צריך לאהוב את עצמו, ומתוך כך הוא אוהב את ריבונו של עולם ואת בריותיו. לכן יש להתייחס למאמצים לצאת מהדיכאון כדי להגיע לשמחה לא רק כהעדפה נכונה יותר מבחינה נפשית ומעשית אלא גם כמעשה בעל משמעות יהודית דתית.
ה. יש לאדם אפשרות וכוחות לצאת מן המצר. יש לאדם תעצומות נפש כמוסות, והוא מסוגל להחליט שהוא יתאמץ כדי להיעזר בהם. אדם יכול וצריך לגייס את כל כוחותיו, וגם לבקש עזרה מהגורמים שמסוגלים לסייע לו – סיוע פסיכולוגי אישי, קבוצת תמיכה, רפואה משלימה או טיפול תרופתי. אדם צריך להתפלל, להאמין בה' וגם בעצמו, ובעזרת ה' – להתגבר ולהצליח.
מניעת הריון עקב דיכאון אחרי לידה
כאמור לעיל, גם דיכאון וגם פסיכוזה שלאחר לידה קורים בתכיפות רבה יותר אצל נשים שעברו אירוע דומה בעבר. הסיכון ללקות בדיכאון עולה מ-1:10 באוכלוסייה הכללית ל-1:2 אצל אישה שסבלה בעבר מדיכאון, ובפסיכוזה מ-1:500 באוכלוסייה הכללית ל-1:3. לכן יש לשקול היטב אם להמליץ על הריון נוסף. בשלב ראשון, כשהאישה מקבלת טיפול תרופתי, יש המלצה חד משמעית להימנע מהריון. בהמשך יש לשקול הריון נוסף אצל כל אישה בהתאם למצבה המשפחתי, הנפשי, התמיכה שהיא יכולה לקבל מהסביבה ועוד. במקרים כאלה חייבים לעקוב בקפדנות אחר האישה במהלך ההריון ולאחר הלידה. יש הממליצים על טיפול תרופתי–מניעתי על ידי גורם מקצועי כבר בהריון או מיד לאחר הלידה, לפני הופעת התסמינים.
עם זאת, חשוב לדעת שנשים רבות שעברו דיכאון או פסיכוזה לאחר לידה, טופלו בעזרת שיחות, טיפול סביבתי תומך ותרופות, וילדו לאחר מכן ללא כל הפרעה.
באשה שנשתטית אחר הלידה בשני הילדים שהולידה והרופאים אסרו לה להתעבר אם יש להתירה לשמש במוך. הנה ודאי צדק כבוד תורתו הקדושה ששטות הוא עניין סכנה, לא רק לעצמה אלא גם להילדים הקטנים. שאף מי ששטותו אינו לעשות רע, אפשר להתהפך שתרצה לעשות רעה לעצמה ולהילדים ח"ו, ואי אפשר להעמיד שומרים על זה. ולכן יש להתיר לה לשמש במוך... הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן סה
אין ספק כי אשה אשר סבלה פעמיים מדיכאון שלאחר לידה, נמצאת בסיכון גבוה לסבול מהתקף נוסף. יתר על כן, הדיכאון הבתר לידתי מהווה סכנה, אולי יותר גבוהה מאשר יתר צורות הדיכאון, לפגיעה בעצמה, בתינוק, או ביתר הילדים. לכן נראה, כי אין לאשר לאשה זו להיכנס להריון. נקודה נוספת היא, כי קיימים מקרים שההחלמה היא חלקית וממושכת, והסכנה להחמרה לא צפויה לטווח ארוך, ובסופו של דבר עלולה חס ושלום לפרוץ. פרופ' אליהו לפקיפקר¹⁶, מתוך שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכד, עמ' 90
footnotes: ¹⁶ מנהל מחלקה פסיכיאטרית ב, מרכז רפואי תל השומר.
אישה שסובלת מדיכאון אחרי לידה
ו. אישה שסובלת מדיכאון אחרי לידה אסור לה להרות עד שתתרפא, מחשש לפיקוח נפש, שמא תפגע בעצמה או בילדיה, ולכן היא צריכה למנוע הריון¹⁷.
footnotes: ¹⁷ ראה שו"ת אגרות משה (אבן העזר, חלק ד, סימן סט, וסימן עד) שהתיר לאישה בדיכאון למנוע הריון, כיוון שהוא חשש סכנה, ומשמע מדבריו שאסור לה להרות במצב כזה.
ז. הצורך במניעת הריון אינו רק במקרה של אבחון קליני, אלא גם אם האישה מרגישה מדוכאת, למרות שהרופא חושב שאין היא שרויה בסכנה, או אם הבעל רואה שאשתו בדיכאון¹⁸.
footnotes: ¹⁸ ראה שו"ת אגרות משה, שם, חלק ג, סימן כב, וחלק ד, סימן עד.
ח. במקרים של דיכאון יש למנוע הריון גם אם טרם קיימו מצוות פרייה ורבייה¹⁹.
footnotes: ¹⁹ ראה שו"ת אגרות משה, שם, חלק ג, סימן כד, וחלק ד, שם.
ט. במקרים כאלה מותר לאישה למנוע הריון גם אם בעלה אינו מסכים לכך²⁰.
footnotes: ²⁰ ראה שו"ת אגרות משה, שם, חלק ג, סימן כב.
אישה שסבלה בעבר מדיכאון אחרי לידה
י. ככלל, אישה שסבלה בעבר מדיכאון אחרי לידה אפילו פעם אחת, מותר לה למנוע הריון אם זו ההמלצה הרפואית²¹.
footnotes: ²¹ שו"ת בנין דוד, סימן סח. שו"ת אגרות משה, שם, חלק א, סימן סה. שו"ת מנחת יצחק, חלק א, סימן קטו.
יא. אם האישה רוצה להרות שוב והרופאים מוכנים לאפשר לה זאת, מותר לה להרות, כיוון שיש היום אפשרות לטפל בהצלחה בדיכאון אחרי לידה, ואין זה נחשב שמכניסה את עצמה לסכנה אסורה, כיוון שאפשר למונעה ברוב המקרים²². ויש שהורו שאם כבר סבלה פעמיים מדיכאון אחרי לידה, הוחזקה בכך ואסור לה להרות שוב²³.
footnotes: ²² הרב שלמה זלמן אויערבאך והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, 4, ד, עמ' קמח, הרב נויבירט סייג זאת בהוראת חכם. בשיעורי תורה לרופאים (חלק ד, סימן רכד, עמ' 92) משמע שאפילו אם הרופאים לא מוכנים לאפשר לה להרות, אם האישה חפצה מאוד להרות ומודעת לסכנה שנכנסת אליה, הרשות בידה להרות ובתנאי שלא מדובר בסכנה גדולה. ²³ שו"ת אגרות משה, שם. שיעורי תורה לרופאים, שם.
אופן מניעת ההריון ומשך זמנו
יב. כיוון שמדובר בחשש פיקוח נפש יש להיעזר באמצעים יעילים שימנעו הריון ולא להסתמך על שיטות שיעילותן נמוכה²⁴, כמו לדוגמה שיטת "הימים הבטוחים" שהיא שיטה לא בטוחה למניעת הריון. ואם אמצעים מסוימים אינם יעילים או אסורים על האישה מבחינה רפואית, מותר לה למנוע אפילו באמצעות שימוש בדיאפרגמה, גם לפי השיטות האוסרות שימוש בה בדרך כלל²⁵.
footnotes: ²⁴ ראה שו"ת אגרות משה, שם, חלק ד, סימן עד. ²⁵ ראה שו"ת אגרות משה, שם, חלק א, סימן סה; חלק ג, שם; חלק ד, שם ושם.
פירוט רפואי על השיטות השונות למניעת הריון יובא להלן, פרק עז – 'האמצעים המקובלים למניעת הריון, מידע רפואי', מעמ' 372 ואילך. התייחסות לדיאפרגמה וליעילותה תובא שם, עמ' 376–377.
התייחסות הלכתית לשיטות השונות למניעת הריון תובא להלן, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', מעמ' 389 ואילך. התייחסות לדיאפרגמה תובא שם, עמ' 400–395.
יג. כמו בכל מקרה של מניעת הריון, יש להתייעץ עם רב פוסק לקבלת היתר אישי לגבי אופן המניעה וזמנה. התייחסות תובא להלן, פרק עו – 'מניעת הריון ותכנון המשפחה – עקרונות הלכתיים', עמ' 366, הלכה א. אם בתום הזמן שהוקצה למניעת ההריון האישה מרגישה שהיא עדיין אינה מוכנה להריון נוסף, בני הזוג יפנו שוב לרב כדי להאריך את משך זמן המניעה לתקופה נוספת.
התייחסות לשאלה האם מותרת הפלה כשאישה הרתה ויש חשש לדיכאון אחרי לידה הובאה לעיל, פרק סב – 'הפלה מלאכותית', בפִסקה 'סיכון למחלה נפשית עקב ההריון והלידה', עמ' 152, הלכה לט.
הָפַכְתָּ מִסְפְּדִי לְמָחוֹל לִי פִּתַּחְתָּ שַׂקִּי וַתְּאַזְּרֵנִי שִׂמְחָה. תהלים ל, יב