Sefer Puah, Third Volume; Pregnancy and Birth, XII Contraception
Can copy this into an AI, or connect the whole library to your assistant. For deeper learning, you can directly use the original seforim, sites, and apps.
ככלל, הפרק שלפנינו עוסק ביסודות איסור סירוס ואיסור פצוע דכא ובפירוט ההלכות של סירוס שמטרתו מניעת הריון. הפניות למקומות שיש בהם התייחסות לסירוס או לחשש סירוס כתוצאה מטיפולים רפואיים שונים שמטרתם אינה מניעת הריון, יובאו להלן, במקומות המתאימים בהמשך הפרק.
וּמָעוּךְ וְכָתוּת וְנָתוּק וְכָרוּת לֹא תַקְרִיבוּ לה' וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ. ויקרא כב, כד
מניין לסירוס באדם¹ שהוא אסור – תלמוד לומר: "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד) – בכם לא תעשו. שבת קי, ב
footnotes: ¹ הגמרא בחגיגה (יד, ב) לומדת מפסוק זה גם איסור סירוס בעלי חיים.
אסור להפסיד אברי הזרע בין באדם בין בבהמה חיה ועוף, אחד טמאים ואחד טהורים, בין בארץ ישראל בין בחוץ לארץ. וכל המסרס לוקה מן התורה בכל מקום, ואפילו מסרס אחר מסרס לוקה. משנה תורה לרמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, י; שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, יא
(מצווה) שלא נסרס אחד מכל המינין, לא אדם ולא בהמה ולא עוף, שנאמר: "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד). אחר שזכר הכתוב: "וּמָעוּךְ וְכָתוּת וְנָתוּק וְכָרוּת" (שם), שהוא נאמר כולו על כלי התשמיש, אמר: "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" ... משרשי המצווה, לפי שהשם ברוך הוא ברא עולמו בתכלית השלמות, לא חיסר ולא ייתר בו דבר מכל הראוי להיות בו לשלמותו, והיה מרצונו ובירך בעלי החיים להיותם פרים ורבים, וגם ציוה הזכרים ממין האדם על זה, למען יעמודו, שאם לא כן, יהיה המין כלה אחר שהמוות מכלה בהם, ועל כן המפסיד כלי הזרע מראה בנפשו כמי שהוא קץ במעשה הבורא ורוצה בהשחתת עולמו הטוב. ספר החינוך, פרשת אמור, מצווה רצא
סירוס הוא פגיעה בלתי הפיכה באברי הפוריות, פגיעה שמונעת פוריות מניעה מוחלטת. הסירוס יכול להתבצע הן אצל האיש והן אצל האישה.
סירוס באיש מתבצע בדרך כלל על ידי כריתה ניתוחית של צינור הזרע או קשירתו. סירוס באישה מתבצע בדרך כלל על ידי קשירה של החצוצרות או על ידי כריתת הרחם או כריתת השחלות².
footnotes: ² התייחסות ופירוט רפואיים והלכתיים לכל שיטה ולשיטות נוספות יובאו להלן.
להלן נתייחס גם למקרים של פגיעה זמנית ביכולת ההולדה, ולשם פשטות הניסוח נכנה אותם בשם 'סירוס זמני', אף על פי שאינם נכללים בהגדרה הקבועה של המושג 'סירוס'.
סירוס אסור מן התורה, ונלמד מן הפסוק – "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ", כפי שמצוטט בפתיח כאן.
כמה טעמים נאמרו באיסור סירוס:
• יש מי שכתב שהמסרס מראה בנפשו כמי שהוא קץ במעשה הבורא ורוצה בהשחתת עולמו הטוב³.
footnotes: ³ ספר החינוך מצוה רצא, המצוטט כאן.
• יש מי שכתב שהטעם הוא שלא להטיל פגם וזוהמה בצורה העליונה⁴.
footnotes: ⁴ טעמי המצוות לרקנטי, בסוף הספר.
• ויש מי שכתב שהיא גזרת הכתוב⁵.
footnotes: ⁵ שו"ת חתם סופר, אבן העזר, חלק א, כ. הראיה שלו היא מן המסרס אחר מסרס שלוקה אף על פי שלא גרם לעיקור, אלא רק להשחתת אברי המין.
סירוס האיש חמור מאשר סירוס האישה. פירוט והרחבה יובאו בהמשך הפרק, בפִּסקה 'סירוס של אישה', עמ' 436–437, וכן באוצר המושגים, ערכים סירוס. סריס.
סירוס – מבוא לדיון ההלכתי
האמצעים הרפואיים שמיועדים בימינו למניעת הריון על ידי עיקור קבוע מעלים כמה שאלות עקרוניות לגבי הגדרת סירוס⁶. הפרטים משתנים משאלה לשאלה, אך העיקרון המשותף לשאלות שלפנינו הוא האפשרות לבטל את הסירוס או לעקוף אותו על ידי טכנולוגיות רפואיות שעשויות לאפשר הריון ולידה:
footnotes: ⁶ ראה ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, 'אמצעים חדישים למניעת הריון – היבט רפואי והלכתי', ספר אסיא י, עמ' 218–219 (אסיא נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 151–153).
• האם סירוס או עיקור שהוא הפיך בהתערבות כירורגית או מיקרוכירורגית נחשב לסירוס או שאינו נחשב לסירוס? דוגמאות לכך הן חיבור מחדש של חצוצרות מנותקות או קשורות, הסרת אטבים או טבעות שחוסמות את החצוצרות, וחיבור מחדש של צינורות הזרע שנכרתו⁷.
footnotes: ⁷ הסבר על פעולות אלו ועל האפשרות המעשית ליישומן יובא להלן בהמשך הפרק.
• האם יש הבדל בין סירוס שיכול להיות הפיך רק בהתערבות ניתוחית לבין סירוס שיכול להיות הפיך גם באמצעי חודרני שאיננו ניתוחי כגון היסטרוסקופיה⁸?
footnotes: ⁸ היסטרוסקופיה ניתוחית היא פעולה כירורגית בתוך חלל הרחם שמתבצעת ללא חתך. פירוט הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 280.
• כיצד להתייחס לאפשרות לתיקון הסירוס במצבים שבהם על פי רוב אפשר לתקן, אך במיעוט המקרים אין אפשרות לתיקון; האם הולכים אחרי הרוב או שחוששים למיעוט?
• האם מצב שניתן לתיקון במשך זמן מסוים, והאפשרות לתיקון מצטמצמת במשך הזמן, נחשב הפיך על שם תחילתו או בלתי הפיך על שם סופו?
• האם חסימה שנחשבת לסירוס, אך כיום אפשר לעקוף אותה ולהרות באמצעים אחרים, כגון במצב של קשירת חצוצרות, כשאפשר להרות על ידי הפריה חוץ גופית⁹, נחשבת לסירוס? האם אפשר לומר זאת גם על קשירת צינורות הזרע, כשאפשר לשאוב זרע ישירות מהאשך, אך הפעולה הנדרשת היא פעולה ניתוחית?
footnotes: ⁹ ההוריה הרפואית המקורית לשימוש בהפריה חוץ גופית הייתה חסימה חצוצרתית. ראה לעיל בכרך השני, פרק מט – 'הפריה חוץ גופית (IVF)', עמ' 327–328.
שאלה נוספת בהקשר זה היא – כיצד להתייחס לפעולה רפואית עכשווית שתוצאת הסירוס שלה אינה מיידית אלא תבוא לידי ביטוי רק לאחר זמן?
חומרים אן-אפרודיזיאקיים (Anaphrodisiac)¹⁰ הם חומרים שביכולתם לדכא את החשק המיני. על פי רוב חומרים אלו הם טבעיים, כגון צמחי מרפא או תבלין. לצד אלו מציעה הרפואה הקונבנציונלית מספר מצומצם של תרופות אן-אפרודיות שניתנות בדרך כלל לאנשים שסובלים מחשק מיני מוגבר. המרכיב הפעיל בתרופה כזאת הוא ציפרוטרון, חומר שמעכב את פעילות ההורמונים האנדרוגנים ברקמות השונות בגוף, ובנוסף לכך מפחית את ייצור ההורמון הגברי, טסטוסטרון. במינונים גבוהים (50–100 מ"ג ביום) הוא משמש לטיפול הורמונלי אנטי אנדרוגני ולדיכוי דחף מיני בלתי נשלט אצל גברים¹¹.
footnotes: ¹⁰ או בקצרה אן-אפרודיים. ¹¹ שמות מסחריים לדוגמה – אנדרוקור (Androcur), ציפרון (Cypron).
א. טיפול תרופתי שמדכא את החשק המיני לא נחשב לסירוס, אך אם הטיפול פוגע באברי ההולדה – אסור¹².
footnotes: ¹² ריטב"א יבמות סג, ב, הובא בברכי יוסף, אבן העזר, סימן ה, יג. וכן הורה הלכה למעשה הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ז בתמוז תשס"ג. הרב יעקב אריאל, בפגישתו עם רבני פוע"ה מיום י"ז בכסלו תשס"ב, הביא ראייה לכך מההיתר להסיר כרבולת של תרנגול (שבת, קי, ב וכפסק הרמ"א, אבן העזר, סימן ה, יג), אף על פי שהתרנגול מסתרס מאליו עקב הפגיעה בחשק המיני שלו (ראה רש"י שם, ד"ה 'והא'), מכיוון שאין בכך פגיעה באברי ההולדה.
ב. מי שזקוק לטיפול תרופתי לטיפול באין אונות, ובשלב מסוים נגרם לו סירוס זמני כתוצאה מהשימוש בתרופה, מותר לו להשתמש בתרופה כזאת¹³. ויש מי שהורה שמותר ליטול תרופה שגורמת לעיקור זמני לאיש אף כשמטרתה מניעת הריון, בתנאי שאינה משפיעה ישירות על האבר הזכרי ועל יכולתו להתקשות, אלא רק מונעת את יצירת תאי הזרע, כיוון שאינה פוגעת ישירות באברי ההולדה¹⁴, וגם כיוון שהשפעת התרופה עוברת מעצמה לאחר פרק זמן מסוים, ללא צורך בטיפול רפואי כלשהו. הגדרת הסירוס היא מצב קבוע שאין לו רפואה, ולא מצינו סירוס זמני, כל שכן במצב שאין בו צורך לרפא אלא הפוריות חוזרת מאליה¹⁵.
footnotes: ¹³ שו"ת מנחת יצחק, חלק ה, סימן יג. וראה הערת ד"ר רענן טל לעיל בכרך השני, פרק כז – 'אין אונות והשפעותיה', עמ' 75, הערה 40. ¹⁴ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ג, סימן טו. וראה להלן, עמ' 436, הלכה טו, שלפי נימוקים אלה אפשר להתיר באמצעים כאלה אפילו עיקור קבוע. ¹⁵ שו"ת אגרות משה, שם, בניגוד לעמדת השואל, הרב אפרים גרינבלט, שלדעתו גם סירוס זמני נכלל באיסור סירוס.
סירוס קבוע של איש – עצם האיסור
רקע רפואי¹⁶
footnotes: ¹⁶ על פי פרופ' דניאל זיידמן, רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא – תל השומר, ומרצה בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה, דבריו הובאו במאמרו של הרב אריה כץ, 'נישואי גר פצוע דכא', תחומין לד (תשע"ד), עמ' 238, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן ל, ובשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 344.
חיתוך צינורות הזרע (וסקטומי – Vasectomy) הוא שיטה רפואית לעיקור בלתי הפיך של הגבר. בשיטת עיקור זו חותכים את צינורות הזרע שמובילים מיותרת האשך (אפדידימיס – Epididymis)¹⁷ לכיוון חלל הבטן, ומונעים אפשרות מעבר של תאי זרע לשופכה¹⁸.
footnotes: ¹⁷ הסבר על תפקיד יותרת האשך הובא לעיל בכרך השני, פרק לט – 'אבחון אי פוריות אצל הגבר – הקדמה רפואית כללית', עמ' 176, ובאוצר המושגים, ערך יותרת האשך. ¹⁸ לדברי פרופ' זיידמן, בישראל כמעט לא מבוצעים ניתוחים כאלו, מלבד מקרים אחדים בשנה, אולם בארצות הברית השיטה נפוצה מאוד, וקרוב לרבע מהגברים עוברים עיקור כזה בשלב מסוים בחייהם.
אפשר לנסות ולהחזיר את המצב לקדמותו באמצעים מיקרוכירורגיים, אולם פעולה כזאת מחייבת מיומנות, וסיכויי ההצלחה הם כ-50% בלבד. כמו כן, אם עברו יותר מארבע שנים מאז העיקור, סיכויי התיקון פוחתים.
המיקום המקובל לחיתוך הוא בתוך שק האשכים. בעשרות השנים האחרונות לא חל שינוי במיקום החיתוך במרכזים הרפואיים השונים. חיתוך צינורות הזרע אינו פוגע בתפקוד המיני של הגבר, אך נוזל הזרע שלו אינו מכיל יותר תאי זרע. החיתוך אינו פוגע בייצור הזרע, ולכן לאחריו אפשר עדיין להוליד באמצעות ניתוח להפקת זרע מהאשך בשילוב של הפריה חוץ גופית.
ג. אסור לסרס גבר על ידי קשירת צינורות הזרע שלו או חיתוכם¹⁹.
footnotes: ¹⁹ רמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, י-יא. טור ושלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, יא.
ד. האיסור לסרס קיים גם לגבי גבר עקר. הביטוי ההלכתי – 'המסרס אחר מסרס – לוקה'²⁰.
footnotes: ²⁰ שבת קיא, א. רמב"ם, שם. טור ושלחן ערוך, שם. וראה רשב"א וריטב"א (שבת, שם), שדייקו מדברי הגמרא שם שלגבי גבר עקר שאינו סריס – כגון זקן שאינו מסוגל לקיים חיי אישות כיוון שאין לו גבורת אנשים – האיסור אינו מן התורה. בימינו אפשר להוסיף דוגמה לגבר עקר שאינו סריס כגון אדם שאברי הרבייה אצלו תקינים אך אין לו ייצור זרע.
ה. סירוס הגבר אסור גם אם יש סכנה שאשתו תלד ילדים בעלי מום, ובמקרים כאלה יטפלו במניעת הריון בדרכים אחרות²¹. אפילו אם מסוכן שאשתו תהרה, והיא אינה יכולה להשתמש בגלולות למניעת הריון או בהתקן תוך רחמי, אין להתיר זאת²².
footnotes: ²¹ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ג, סימן יג. ²² שו"ת מנחת יצחק, חלק ה, סימן יב, על פי ריטב"א, יבמות סה, ב, שאמנם מותר לאיש לעקר את עצמו כשיש בכך פיקוח נפש, אך כשמדובר בפיקוח נפש לאישה, הוא יכול להימנע מתשמיש, ומשום צער מניעת תשמיש לא התירו איסור תורה של סירוס. וראה לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 415, שרוב הפוסקים שהתירו אמצעים שיש בהם השחתת זרע במקום סכנה לא התירו זאת מצד פיקוח נפש שיש בדבר, שהרי אפשר להימנע מתשמיש ולא תהיה בכך סכנה. אלא כיוון שזו האפשרות היחידה לקיים מצוות עונה, שוב אין זה נחשב הוצאת זרע לבטלה כיוון שיש כאן צורך קיום מצוות עונה, ונימוק זה אינו שייך בסירוס שהוא איסור עצמי.
תנו רבנן: שבע מצוות נצטוו בני נח... רבי חידקא אומר: אף על הסירוס. סנהדרין נה, ב – נו, א
ו. יש סוברים שבני נח נצטוו על איסור הסירוס²³, ויש סוברים שבני נח לא נצטוו על איסור הסירוס²⁴.
footnotes: ²³ רבי חידקא, סנהדרין נו, א, המצוטט כאן. שאילתות, שאילתא קה. סמ"ג, לאוין קכ. אור זרוע, חלק ג, בבא מציעא, סימן רפו. שו"ת בשמים ראש, סימן קמב. (יש המערערים על אמינותו של שו"ת זה, ראה באריכות בשו"ת יביע אומר, חלק ב, יורה דעה, סימן כד, ד-ו, וראה בהערה הבאה שהרא"ש עצמו כתב שלא נצטוו על הסירוס). רמ"א, אבן העזר, סימן ה, יד, הדעה השנייה. קרית ספר, הלכות איסורי ביאה, פרק טז. בית שמואל, שם, ס"ק טז, כתב שיש להחמיר כדעה זו. וכן כתב שו"ת מנחת יצחק, שם. ²⁴ ראה רמב"ם, הלכות מלכים, פרק י, ו, ורדב"ז שם. מגיד משנה, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יג. ראה ספר החינוך, מצווה רצא, ומנחת חינוך, שם, ס"ק ג. רא"ש, בבא מציעא פרק ז, סימן ו. חידושי הר"ן, בבא מציעא צ, א, ונימוקי יוסף, שם, נג, א, בדפי הרי"ף, בשם הרשב"א. רמ"א, שם, הדעה הראשונה. וראה אפי זוטרי (סימן ה, ס"ק כד) וערוך השלחן (אבן העזר, סימן ה, כו), שכתבו שכיוון שרוב הראשונים מקלים אפשר לסמוך על כך. וראה שו"ת עין יצחק (אבן העזר, חלק א, סימן יא, לד), שכתב שמכל מקום עבד כנעני אסור בסירוס מן התורה.
סירוס קבוע של איש – האיסור לבוא בקהל
לֹא יָבֹא פְצוּעַ דַּכָּא וּכְרוּת שָׁפְכָה בִּקְהַל ה'. דברים כג, ב
ואי זהו פצוע דכא? כל שנפצעו הביצים שלו. וכרות שפכה? כל שנכרת הגיד שלו. ובשלשה איברין אפשר שיפסל הזכר: בגיד ובביצים ובשבילין שבהן תתבשל שכבת זרע והן הנקראין חוטי ביצים, וכיוון שנפצע אחד משלושה איברין אלו או נִדך הרי זה פסול. משנה תורה לרמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, ג
סריס בידי אדם אסור לו לבוא בקהל, דהיינו אסור לו לשאת אישה ישראלית כשרה²⁵. לאיסור זה נאמרו כמה טעמים:
footnotes: ²⁵ רמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, א, ושם, ט. טור ושלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, א, ושם, י. ראה גם בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 418, הערה 18.
• יש שכתבו שכיוון שעיקר הנישואין מיועדים לפרייה ורבייה, כי "לֹא תֹהוּ בְרָאָהּ לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ", וכיוון שאין אלו ראויים להוליד, הרי הנישואין הללו לבטלה²⁶.
footnotes: ²⁶ מורה הנבוכים, חלק ג, פרק מט. רבנו בחיי, דברים כג, ב.
• יש מי שכתב שהטעם הוא כדי להרחיק את האדם מאיסור סירוס²⁷.
footnotes: ²⁷ ספר החינוך, מצווה תקנט. בהסבר הטעם מדוע היה מקום לחשוש שאנשים יסרסו את עצמם, כתב: כידוע במלכים שמסרסים הזכרים למנותם שומרים לנשים, ויש מן הזכרים הפחותים שרוצים בדבר כדי לזכות אל שלחן המלך ולהרוויח ממון, ואנחנו עם הקודש בדעתנו כי כל הסריס בידי אדם ייפסל מהתחבר עוד עם בת ישראל ומלשבת בית איתה דרך אישות, נרחיק העניין ונמאס אותו. וראה שו"ת משפטי עוזיאל (חלק ב, אבן העזר, סימן טז), שחקר אם יסוד האיסור הוא מפני שאינו מוליד, או שהוא עונש למי שעושה פעולות כאלה באברי המין, ומסיק שהטעם השני הוא העיקר.
• יש מי שכתב שפצוע דכא נאסר מלבוא בקהל כדי שלא תזנה אשתו תחתיו ותרבה הממזרות²⁸.
footnotes: ²⁸ ראב"ד, על הרמב"ם הלכות איסורי ביאה, פרק טו, ב.
ז. סירוס איש על ידי קשירת צינורות הזרע או חיתוכם אוסר אותו לבוא בקהל משום פצוע דכא²⁹. מי שעבר ניתוח לקשירת צינורות הזרע או חיתוכם, ולא הודיע לאשתו קודם נישואיהם – הרי זו עילה לאישה לתבוע גירושין, ובית הדין כופה עליו לתת גט¹.
footnotes: ²⁹ רמב"ם, שם, ג. טור ושלחן ערוך, שם, ב. דין זה קיים גם בקשירת או בחיתוך צינורות הזרע שמתבצע בזמננו, ראה הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בלב אברהם, פרק מה, יא, 2, הערה 21; הרב אשר וייס והרב משה דוד טנדלר, תשובות לשאלת רב מנחם בורשטין, מיום ז' באלול תשס"א, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 367–369 (גם מדברי הפוסקים האחרים שהובאו שם, עמ' 346–370, מוכח שכאשר מדובר בניתוח שבו נחתכים שבילי הזרע באזור כיס האשכים ולא בחלל הבטן, וכפי המציאות הרפואית המקובלת שהובאה ברקע הרפואי כאן, אסור לאדם כזה לבוא בקהל). אמנם ראה תשובת הרב יעקב אריאל לשאלת הרב בנימין דוד מיום כ"ח באב תשע"א (שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 372–376), שהביא צדדי היתר להתיר לו לבוא בקהל, על פי כמה ראשונים שנראה מדבריהם שחיתוך שבילי הזרע אינו אוסר את האדם מלבוא בקהל, אלא רק פגיעה באבר הזכר או באשכים עצמם אוסרת. ואף על פי שאין לסמוך על דבריהם להתירו לכתחילה לבוא בקהל, מכל מקום, במקרה שאישה עומדת להינשא לאדם כזה אין חובה להודיע לה על האיסור ההלכתי. ¹ פסקי דין רבניים, חלק א, עמ' 5–15.
ח. אם הסירוס נעשה עמוק בתוך הגוף³⁰ ולא בתוך כיס האשכים ולא בצינורות הזרע שמחוץ לבטן, יש להקל שלא נחשב סירוס שאוסר לבוא בקהל³¹.
footnotes: ³⁰ כגון בניתוח המקובל להסרת הערמונית במקרים של בעיות אורולוגיות מסוימות, פירוט יובא להלן בכרך הרביעי, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 159-156. ³¹ הגהות כסא דהרסנא, על שו"ת בשמים ראש, סימן שמ, ד"ה 'ואפשר'. חזון איש, אבן העזר, סימן יב, ס"ק ז. שבט מיהודה, חלק א, שער רביעי, יז, וכן הערת הרב איסר יהודה אונטרמן, אוצר הפוסקים, כרך א, דף קסד. שו"ת חלקת יעקב, אבן העזר, סימן כט. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן כח. שו"ת מנחת יצחק, חלק ב, סימן קכג, ו; חלק ג, סימן צז, ב; חלק ו, סימן קמא. תורת הרפואה, עמ' 275–279. שו"ת ציץ אליעזר, חלק י, סימן כה, פרק כד. הרב יעקב אריאל, הרב אפרים גרינבלט, הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 353–357, 366–370. תשובת הרב דוב ליאור הובאה גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, סימן כ. אמנם ראה הרב ד"ר מרדכי הלפרין ('איסתתים גובתא דשכבת זרע', עמק הלכה – אסיא ב, עמ' 176–179, ובספרו רפואה, מציאות והלכה, סימן יח), שפִּקפק בהיתר הנ"ל על פי חידושו בהסבר המציאות האנטומית של דברי חז"ל לגבי צינור הזרע וצינור השתן והיחס ביניהם (ראה יבמות עה, ב), אך הוסיף שעל פי שיטת רבי אליעזר ממיץ (ספר יראים, סימן כט), שסבר שדברי חז"ל שם לא התייחסו להיתר של האיש לבוא בקהל, עדיין ההיתר קיים. ראה גם להלן בכרך הרביעי, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 159.
ט. כשהסירוס נעשה לצורך רפואי אפשר להחשיבו כחולי בידי שמים, ואפשר לסמוך על הפוסקים שאדם כזה מותר לבוא בקהל³². פירוט נוסף יובא להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', עמ' 109-108, בפרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 159, ובפרק צד – 'ניתוחים באברי המין הגבריים', עמ' 163.
footnotes: ³² הרב דוב ליאור, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 370, ובשו"ת דבר חברון, שם, וכן שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 377, על פי שיטת המהרש"ל (ים של שלמה, יבמות פרק ח, סימן ט), שטיפול רפואי שנעשה בידי אדם נחשב כסירוס בידי שמיים, ולדעת הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה, פרק טז, ט) מותר לו לבוא בקהל מפני שנחשב כסירוס מחמת חולי. ראה גם שו"ת אבני נזר, אבן העזר, סימן כא, ו, וכן שו"ת חלקת יואב, אבן העזר, סימן ג.
י. מי שעבר ניתוח לקשירת צינורות הזרע ונסתרס, ולאחר מכן עבר ניתוח נוסף לשיקום, והניתוח השני הצליח לתקן את צינורות הזרע ועתה הוא פורה, מותר לו לבוא בקהל³³. אך אם יש ספק לגבי הצלחת הניתוח השני, האיסור לבוא בקהל נשאר בעינו, כיוון שלאחר הניתוח הראשון נפסל בוודאות מלבוא בקהל, אין הספק של הניתוח לתיקון מוציא מידי הוודאות שנאסר לבוא בקהל. וכל שכן שכל עוד לא עבר ניתוח לשיקום צינורות הזרע הוא אסור לבוא בקהל, אף על פי שיש לו אפשרות לעבור ניתוח כזה³⁴.
footnotes: ³³ ראה שו"ת חתם סופר, אבן העזר א, סימן טז. ראה חזון איש, אבן העזר, סימן ט, ס"ק י, וסימן י. ראה שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רסז, א. שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימנים ל-לא. הרב אשר וייס, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 367. ³⁴ שו"ת אגרות משה, שם.
יא. גר שעבר סירוס כשהיה גוי לא יכול לשאת בת ישראל, ואין אומרים בו 'גר שנתגייר כקטן שנולד דמי', כיוון שהסירוס הוא מעשה שנעשה בידי אדם והסירוס נשאר כפי שהיה גם לאחר שנתגייר³⁵, והאיסור קיים גם לפי השיטות שבני נח לא נצטוו על הסירוס³⁶. ויש שהתירו לגר כזה לשאת בת ישראל³⁷, כיוון שיש סוברים שאף אם נעשה בגופו מעשה עדיין אומרים עליו שנחשב כקטן שנולד³⁸ ודינו כדין מי שנולד כשהוא פצוע דכא שמותר לבוא בקהל³⁹. סיבה נוספת להקל היא כיוון שיש סוברים שמי שנסתרס מבלי שעבר בכך איסור, כגון לצורך פיקוח נפש, דינו כפצוע דכא בידי שמיים שלא נאסר לבוא בקהל⁴⁰, ועל פי הדעות שגורסות שגוי שנסתרס לא עבר בכך איסור⁴¹.
footnotes: ³⁵ שו"ת בשמים ראש, שם. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בנשמת אברהם, אבן העזר, סימן ה, עמ' פה, 2. הרב יעקב אריאל, הרב אשר וייס, הרב משה דוד טנדלר, הרב דוב ליאור, הרב מאיר ניסים מאזוז, תשובות לשאלת הרב מנחם בורשטין, הנ"ל, הערה 29, הובאו בשו"ת פוע"ה, שם, עמ' 346–370. תשובת הרב דוב ליאור הובאה גם בשו"ת דבר חברון, שם. גם הרב זלמן נחמיה גולדברג (בתשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה שם, עמ' 361–362) לא התיר למעשה, אף על פי שהעלה סברות להקל. ³⁶ הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם. הרב אשר וייס, הרב דוב ליאור, שו"ת פוע"ה, שם. ³⁷ הרב אפרים גרינבלט, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 368. הרב שלמה דיכובסקי, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 363–365, והוסיף שלכתחילה עליו לעבור ניתוח לאיחוי שבילי הזרע ואז יועיל לו להתירו לבוא בקהל בשופי גם אם הניתוח לא ישנה את מצבו הרפואי. וראה גם הרב אריה כץ, 'נישואי גר פצוע דכא', תחומין לד (תשע"ד), עמ' 238–244, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן ל. ³⁸ ראה אוצר הפוסקים (חלק א, סימן ה, ס"ק א, ה) שרמז לעיין בפירוש המשנה לרמב"ם (זבים, פרק ב, ג), שגוי שראה קרי ונתגייר אין מצרפים את מה שראה כשהיה גוי למה שראה לאחר שנתגייר, אף על פי שמדובר במציאות מעשית. ³⁹ יבמות עה, ב. רמב"ם, שם, ט. טור ושלחן ערוך, שם, י. ⁴⁰ שו"ת חלקת יואב, אבן העזר, סימן ג. ⁴¹ כפי שהובא לעיל, הלכה ו.
התייחסות לסירוס ולפצוע דכא תוך כדי טיפולי פוריות כגון ביופסיה של האשך או דיקור האשך הובאה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 417–421.
התייחסות לסירוס ולפצוע דכא בכריתת אשכים לצורך פיקוח נפש תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', בפִּסקה 'סרטן האשכים', עמ' 108–109.
התייחסות לסירוס ולפצוע דכא עקב ניתוחים באברי המין הגבריים תובא שם, פרק צג – 'בעיות בערמונית ודרכי הטיפול בה', עמ' 157–159, ובפרק צד – 'ניתוחים באברי המין הגבריים' , עמ' 163–164.
התייחסות לאיסור סירוס שיש בניתוח לשינוי מין תובא שם, פרק צט – 'הגדרת מין האדם וניתוחים לשינוי מין', עמ' 238.
סירוס קבוע של איש על ידי טיפול תרופתי
מבוא רפואי⁴²****
footnotes: ⁴² מבוסס על דברים שכתב למחברי הספר ד"ר רענן טל – מומחה בכירורגיה אורולוגית, עוסק בתפקוד מיני ובפוריות הגבר, ורופא בכיר ביחידה לנוירואורולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם.
יש תרופות שיכולות להשפיע השפעה זמנית על ייצור הזרע. יש תרופות שעלולות אף לגרום להפסקת ייצור הזרע באופן בלתי הפיך, כגון כימותרפיה. תרופות כאלה משמשות אך ורק לריפוי מחלה, והפגיעה בייצור הזרע היא תופעת לוואי בלבד, ובשום אופן אינן מיועדות לגרימת עקרות. לעומת זאת, אין תרופה כימית שמיועדת להפסקה מוחלטת של ייצור הזרע, וכנראה גם לא תהיה תרופה כזאת, עקב תופעות הלוואי הקשות שיש לתרופות כאלה⁴³ ובייחוד מפני שהחלופה הכירורגית לעיקור הגבר באמצעות קשירת צינורות הזרע, שהובאה לעיל, נחשבת להליך פשוט ויעיל מבחינה רפואית.
footnotes: ⁴³ הערת ד"ר רענן טל – בעבר היו ניסיונות לגרום לעקרות הגבר באמצעות קרינה אך התברר שטיפול כזה אינו יעיל דיו כדי להבטיח עקרות מלאה.
כל האוכלין אוכל אדם לרפואה וכל המשקין שותה, חוץ ממי דקלים וכוס עיקרין⁴⁴...⁴⁵ משנה, שבת פרק יד, ג (בבלי, קט, ב)
footnotes: ⁴⁴ רש"י מפרש שכוס עיקרין הכוונה למשקה שכותשים לתוכו עיקרי (שורשי) ירקות ובשמים. הרמב"ם (פירוש המשנה, שם) כותב שכוס של עיקרין נקראת כך מפני שמי ששותה אותה הופך להיות עקר. ⁴⁵ המשנה עוסקת באיסור רפואה בשבת. ההלכה כאן מתירה לאכול ולשתות דברים שאדם בריא נוהג לאכול ולשתות אף על פי שהם גם מרפאים. מי דקלים וכוס של עיקרין אינם כלולים בהיתר זה, מפני שאנשים בריאים לא נוהגים לשתותם.
ומי שרי? (וכי בכלל מותר לשתות כוס של עיקרין?) והתניא: מניין לסירוס באדם שהוא אסור - תלמוד לומר "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד) - בכם לא תעשו. בבלי, שם, קי, ב
האיש אין רשאי לשתות עיקרין שלא יוליד. תוספתא, יבמות (ליברמן) ח, ד
המשקה כוס של עיקרין לאדם או לשאר בעלי חיים כדי לסרסו, הרי זה אסור, ואין לוקין עליו. שלחן ערוך, אבן העזר, הלכות פריה ורביה, ה, יב
לעיל נידון איסור סירוס קבוע שמתבצע באמצעים ניתוחיים. מדברי הגמרא והתוספתא עולה בבירור שיש גם איסור על סירוס קבוע באמצעות נטילת תרופות. אמנם הרמב"ם, ובעקבותיו שלחן ערוך, פסקו שאין לוקים על איסור סירוס שכזה. ואולם, נחלקו הפוסקים בדבר תוקף האיסור – יש הסוברים שהאיסור הוא מדרבנן⁴⁶, ויש הסוברים שהאיסור הוא מן התורה⁴⁷.
footnotes: ⁴⁶ יראים השלם, סימן שמב. רשב"א, שבת קי, ב. מאירי, שבת קיא, א. חזון איש, אבן העזר, סימן יג, בדעת הרמב"ם, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יב, שכתב שאין לוקים על איסור זה והכוונה שאין בו איסור תורה. ⁴⁷ החיד"א ביעיר אוזן, מערכת א, יח, בדעת השאילתות, הסמ"ג, הרמב"ם והרא"ש, שכתבו שאין לוקים על איסור זה, משמע שמכל מקום הוא אסור מן התורה, אחרת לא היה צריך לחדש שאין לוקים עליו. בדומה לכך כתבו נתיבות לשבת (סימן ה, ס"ק ו), ושו"ת תורת חסד (חלק ב, סימן לח, ה) בדעת הרמב"ם.
יב. מותר לתת לחולה שיש בו סכנה תרופות לשם טיפול, אף על פי שהן עלולות לגרום לסירוסו, שהרי אין לך דבר שעומד בפני פיקוח נפש, מלבד שלוש העברות החמורות⁴⁸.
footnotes: ⁴⁸ ריטב"א, שבת קיא, א, וביבמות סה, ב, הובא גם בברכי יוסף, אבן העזר, סימן ה, ס"ק יב, ובפתחי תשובה, אבן העזר, סימן ה, ס"ק יב.
יג. יש שכתבו שגם לחולה שאין בו סכנה מותר לתת תרופות כאלה, כיוון שאינו מתכוון לסירוס ואפילו אם בהכרח יסתרס יש כאן פסיק רישיה דלא ניחא ליה שיש להתירו לצורך רפואה, בייחוד כיוון שלדעת פוסקים רבים שתיית כוס של עיקרין אסורה רק מדרבנן⁴⁹. ויש אוסרים, כיוון שלשיטתם ההיתר של פסיק רישיה דלא ניחא ליה נאמר רק באיסורי שבת⁵⁰, ומכל מקום, אם מדובר בתרופה שאינה מסרסת בוודאות, גם לשיטתם הדבר מותר, מדין דבר שאינו מתכוון⁵¹.
footnotes: ⁴⁹ יד אהרן, אבן העזר, סימן ה, הגהות הטור ה, בדעת הרמב"ם (הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יב) ושלחן ערוך (אבן העזר, סימן ה, יב), שכתבו שהמשקה כוס של עיקרין לאדם כדי לסרסו הרי זה אסור, ומשמע מכך שאם כוונתו לרפואה ולא לסירוס אין בכך איסור. שו"ת בית אפרים, אבן העזר, סימן ב, על פי הרמב"ם בפירוש המשניות (שבת פרק יד, ג), שכתב שאסור לשתות כוס של עיקרין בשבת ומשמע מכך שביום חול הדבר מותר (וראה שם הסברו מדוע הגמרא שממנה משמע שאסור לשתות כוס של עיקרין גם לצורך רפואה לא נפסקה להלכה). שו"ת יביע אומר, חלק ח, אבן העזר, סימן יד. ⁵⁰ ראה תוספות, שבת קי, ב, דיבור המתחיל 'תלמוד'. רא"ש, שבת פרק יד, ט. רבנו נסים על הרי"ף, שבת מ, ב. טור, אבן העזר, סימן ה. בית שמואל, סימן ה, ס"ק יג. ערוך השלחן, אבן העזר, סימן ה, כג. ראה פירוט השיטות השונות בשו"ת מנחת יצחק, חלק ה, סימן יג, ג-ח, ובאוצר הפוסקים, סימן ה, ס"ק סח. ⁵¹ תוספות, שם. רא"ש, שם. לשיטתם הלכה כרבי שמעון שדבר שאינו מתכוון מותר, לא רק בהלכות שבת אלא אף בשאר איסורים, ובניגוד לשיטת השאילתות (שאילתא קה) שכתב שדווקא בשבת הלכה כרבי שמעון אבל בכל התורה כולה הלכה כרבי יהודה שדבר שאינו מתכוון אסור, ובכלל זה סירוס.
יד. גם אם תרופות כאלו גרמו לסירוס החולה, מותר לו לבוא בקהל. וכל שכן אם היה נשוי, מותר לו להמשיך ולחיות עם אשתו⁵², שכל שנעשה משום רפואה לחולי יש לסמוך להחשיב שהסירוס נעשה בידי שמים, אף על פי שבסופו של דבר נעשה הסירוס בידי אדם⁵³.
footnotes: ⁵² שו"ת יביע אומר, שם. וראה עוד בהערה הבאה. ⁵³ ראה לעיל, הלכה ט, שאפילו בפגיעה כירורגית באברי הפוריות שנעשתה לצורך רפואי יש מקום לסמוך על הפוסקים שהתירו לו לבוא בקהל, וכל שכן כאן כשהפגיעה עקיפה.
טו. יש מי שכתב שאם יפַתחו תרופה למניעת הריון לשימוש הגבר, שאינה פוגעת באברי ההולדה ואינה פוגעת ביכולת הזִקפּה אלא גורמת לאי יצירת תאי זרע, אין בלקיחתה איסור סירוס אפילו אם הפגיעה קבועה. לשיטתו, כוס של עיקרין שאסורה היא רק כשהיא פוגעת באברי ההולדה או ביכולת הזִקפּה, שאז מתחולל שינוי באברי ההולדה עצמם⁵⁴.
footnotes: ⁵⁴ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ג, סימן טו. אך ראה שם שלא רצה לסמוך על כך כיוון שלא נמצא חילוק כזה בפירוש אצל הפוסקים.
התייחסות לסירוס ולפצוע דכא עקב טיפול רפואי בכימותרפיה או בהקרנות לצורך ריפוי מחלת הסרטן תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פח – 'אונקולוגיה – סרטן אצל גברים', בפִּסקה 'סרטן ופוריות הגבר – הלכות', עמ' 100-99.
מנין שהנקבות בסירוס? תלמוד לומר: "כִּי מָשְׁחָתָם בָּהֶם מוּם בָּם" (ויקרא כב, כה). רבי יהודה אומר: "בָּהֶם" – אין נקבות בסירוס. תורת כהנים (ספרא דבי רב), פרשת אמור, פרשתא ז, פרק ז, יב
המסרס את הנקבה, בין באדם בין בשאר מינים, פטור אבל אסור. שלחן ערוך, אבן העזר, סימן ה, יא
אשה מותרת לשתות עיקרין כדי לסרסה עד שלא תלד. שם, סעיף יב
משמעות לשון הרמב"ם⁵⁵ ושלחן ערוך⁵⁶ שאיסור סירוס אצל אישה הוא מדרבנן, וכך מפורש בדברי המגיד משנה⁵⁷. לעומת זאת, הגר"א⁵⁸ חולק, ולדעתו מדובר באיסור תורה, אלא שאין לוקים עליו⁵⁹.
footnotes: ⁵⁵ הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יא. ⁵⁶ אבן העזר, סימן ה, יא, המצוטט כאן. ⁵⁷ על הרמב"ם, שם. לדבריו הרמב"ם פסק כדברי רבי יהודה בתורת כהנים (המצוטט כאן), שאין הנקבות בסירוס אבל מכל מקום יש בכך איסור. ⁵⁸ בביאורו לשלחן ערוך, שם, ס"ק כה. ⁵⁹ הגר"א כתב שהלכה כדברי תנא קמא במחלוקת עם רבי יהודה בתורת כהנים, שם, שאף הנקבות אסורות בסירוס. אך מכיוון שהלימוד אינו מהלאו שנאמר לגבי סירוס "וּבְאַרְצְכֶם לֹא תַעֲשׂוּ" (ויקרא כב, כד), אלא מהפסוק "כִּי מָשְׁחָתָם בָּהֶם מוּם בָּם" (שם, כה), אין בו מלקות, כיוון שחיוב מלקות קיים רק באיסורי לאו ולא באיסורי עשה. אמנם ראה הרב אריה כץ, 'דין עיקור אישה – חילופי גירסאות בתוספתא כמקור לפסיקת הרמב"ם' (המעין 204, טבת תשע"ג, עמ' 55–60, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן לה), שיש להוכיח מהתוספתא (מכות פרק ד, ד; מהדורת צוקרמנדל, פרק ה, ו), שהתנא הסובר שיש איסור בסירוס אישה סובר שיש בכך חיוב מלקות, ונמצא שהרמב"ם ושלחן ערוך שפסקו שפטור, פסקו כרבי יהודה שאין בכך איסור מן התורה. וראה עוד שם שקרוב לוודאי ששיטת תנא קמא שאוסר סירוס אישה מן התורה היא שיטת רבי יוחנן בן ברוקא, שאישה מצווה בפרייה ורבייה, וכפי שאין הלכה כמותו לגבי החיוב בפרייה ורבייה (ראה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 14, הערה 3, ושם עמ' 15, הלכה ב), כך אין הלכה כמותו גם לגבי סירוס אישה.
האחרונים שאלו מדוע השלחן ערוך פסק לגבי סירוס אישה – 'פטור אבל אסור'⁶⁰ ואילו לגבי סירוס באמצעות שתיית כוס של עיקרין פסק 'מותר'⁶¹?
footnotes: ⁶⁰ אבן העזר, סימן ה, יא, המצוטט כאן. ⁶¹ שם, יב, המצוטט כאן.
כמה הסברים ניתנו לשאלה זו, להבדלים שבין ההסברים הללו יש השלכות מעשיות⁶²:
footnotes: ⁶² סיכום הובא בשו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 40 (במהדורה השלישית עמ' 59-58), ובתשובתו של הרב דוב ליאור, שם, עמ' 65 (במהדורה השלישית עמ' 85-84).
• לפי הדעה המקובלת בפוסקים סירוס במעשה בידיים חמור יותר, ופטור אבל אסור, אבל שתיית כוס של עיקרין שאינה מעשה בידיים ואינה נוגעת באברי ההולדה כלל, מותרת אפילו בלא צער כלל⁶³.
footnotes: ⁶³ ראה מגיד משנה, הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יב. בית שמואל, שם, ס"ק יד. כך גם משמע מדברי פרישה, שם, ס"ק ל, וראה עוד בהמשך, הערה 66. וראה ברכי יוסף, אבן העזר, סימן ה, ס"ק יד, שכתב שחילוק זה הוא העיקר.
• יש מי שכתב שאין הבדל בין סירוס בידיים לסירוס באמצעות תרופה, והחילוק בין שתי הפסיקות הוא שכאשר האישה סובלת ומוכרחים מסיבה רפואית לגרום לכך שלא תוכל ללדת – מותר לסרס אותה, אך שלא לצורך – פטור אבל אסור⁶⁴.
footnotes: ⁶⁴ בית חדש, שם, ט. ראה גם ים של שלמה (יבמות פרק ו, סימן מד), שכתב גם הוא שאין להתיר לאישה שתיית כוס של עיקרין שלא במקום צער.
• יש מי שכתב שהחילוק בין סירוס בידיים לבין סירוס באמצעות תרופה אינו נובע מאיסור סירוס אלא מחמת האיסור שחל על האדם לצער את עצמו. בסירוס בידיים יש צער וכאב לאישה ולכן הוא נאסר, בניגוד לסירוס באמצעי תרופתי שלא גורם צער לאישה, והוא מותר⁶⁵.
footnotes: ⁶⁵ טורי זהב, שם, ס"ק ו-ז.
• יש מי שנראה מדבריו שאיסור סירוס קיים רק לגבי אישה שאין לה ילדים כלל, אך אישה שכבר ילדה – אין עליה איסור סירוס⁶⁶.
footnotes: ⁶⁶ כך כתב שו"ת בצל החכמה (חלק ד, סימן סו, ב), בהבנת דברי פרישה, שם.
• ויש מי שכתב לחלק בין סירוס על ידי אדם אחר, שאסור גם לגבי אישה, לעומת סירוס עצמי על ידי שתיית כוס של עיקרין, שלא נאסר⁶⁷.
footnotes: ⁶⁷ שו"ת משנה הלכות, חלק י, סימן רי. וראה שם שדייק זאת מלשון הרמב"ם ושלחן ערוך, שכתבו לפני ההיתר לאישה לשתות כוס של עיקרין – 'המשקה כוס של עיקרין לאדם... הרי זה אסור', ומכיוון שכתוב 'אדם' ולא 'איש' יש ללמוד שהאיסור חל גם על השקיית אישה.
טז. במקום שיש היתר הלכתי למניעת הריון, מותר להשתמש באמצעים שגורמים עקרות זמנית לאישה, כדוגמת גלולות למניעת הריון שמונעות ביוץ⁶⁸, ויש מי שהוסיף שבכל אופן עדיף להשתמש באמצעים תרופתיים עקיפים מאשר באמצעים ישירים שפוגעים באברי ההולדה⁶⁹.
footnotes: ⁶⁸ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ב; שם, חלק י, סימן כה, י. שו"ת מנחת יצחק, חלק ה, סימן קיג. וראה לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 390–391, שכל הפוסקים שדנו בהיתר ההלכתי לשימוש בגלולות למניעת הריון, לא העלו אפשרות לאסור מדין סירוס. ראה גם לעיל, עמ' 430, הלכה ב, שגם אצל איש, שאיסור סירוסו הוא מן התורה, אין איסור בגרימת עקרות באופן זמני. ⁶⁹ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, שם.
התייחסות לפעולה שגורמת לעקרות קבועה אך עשויה להיות הפיכה כגון פקיקת חצוצרות תובא להלן, הלכה כא.
סירוס קבוע של אישה – קשירת חצוצרות⁷⁰
footnotes: ⁷⁰ המילה 'קשירה' באה במשמעות מושאלת. האפשרויות הרפואיות המעשיות לחסימת המעבר בחצוצרות תובאנה להלן.
רקע רפואי – בתהליך הביוץ, הביצית יוצאת מהזקיק שבשחלה ונכנסת לחצוצרה. הזרע נכנס לרחם דרך הנרתיק, ומשם הוא עובר לחצוצרה שבה מתבצעת ההפריה – המפגש בין הזרע לביצית⁷¹. מובן שחסימת החצוצרה מונעת מפגש כזה, ואז אין הפריה ואין הריון.
footnotes: ⁷¹ התייחסות מפורטת לתהליך ההפריה ולתפקיד החצוצרות במהלך ההפריה הובאה לעיל בכרך השני, פרק לא – 'אבחון אי פוריות אצל האישה – הקדמה רפואית כללית', עמ' 114.
יש שיטות שונות כיצד ומתי לבצע ניתוח לקשירת החצוצרות:
• כאשר אישה עוברת ניתוח קיסרי בלידה, הבטן פתוחה ואפשר לבצע את קשירת החצוצרות ללא צורך בניתוח נוסף.
• אפשר לבצע חתך קטן בבטן (5 ס"מ), מיני לפרוטומיה (Laparotomy)⁷², ודרכו לבצע את קשירת החצוצרות. זהו ניתוח פשוט שאינו מצריך ציוד מתוחכם.
footnotes: ⁷² משמעות המינוח היא ניתוח פתיחת בטן.
• אפשר לבצע קשירת חצוצרות גם על ידי לפרוסקופיה שמצריכה חתך או חתכים אחדים קטנים ביותר וציוד מתוחכם יותר. הסבר על לפרוסקופיה הובא לעיל בכרך השני, פרק מו – 'היסטרוסקופיה ניתוחית ולפרוסקופיה', עמ' 282–283, ובאוצר המושגים, ערך אנדוסקופיה.
כמו כן, יש כמה אפשרויות לחסימת החצוצרות – חיתוך החצוצרה; צריבת החצוצרה על ידי זרם חשמלי; שיטות מכניות כגון הידוק החצוצרה על ידי אטב שלא מאפשר מעבר בתוכה. לאחר זמן האטב גורם לניתוק החצוצרה, כיוון שקטע החצוצרה שהאטב לוחץ עליו אינו מקבל דם והוא נהרס ומתנתק. שיטה ניסיונית לחסימת החצוצרות בעזרת פקקי סיליקון תובא להלן. שיטה לחסימת החצוצרות ללא צורך בניתוח, באמצעות סליל, תובא להלן, עמ' 446–447. למעשה, בשנים האחרונות מקובל להוציא את החצוצרות ולא להסתפק בחסימתן כדי לצמצם את הסיכון להתפתחות גידול סרטני בשחלות שלעתים מתחיל בחצוצרות¹.
footnotes: ¹ במצב כזה כמובן שאין אפשרות לשחזור חצוצרות אפילו באופן תיאורטי, ראה להלן, הערה 86, שייתכן שיש לכך השלכה הלכתית.
הניתוח לקשירת חצוצרות הפך כיום לתהליך פשוט ונפוץ בעולם, שיעור הסיבוכים והכישלונות בקשירת החצוצרות מועט, ולכן בארצות מסוימות הוא האמצעי השכיח ביותר למניעת הריון⁷³.
footnotes: ⁷³ לפירוט השיטות השונות לקשירת חצוצרות ראה גם ד"ר דניאל מלאך 'עיקור חצוצרות', ספר אסיא ח, עמ' 121–149 (אסיא מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 51–79).
שִחזור חצוצרות (Reversal)
יש מצבים שבהם הנשים מתחרטות לאחר קשירת החצוצרות ומבקשות להרות. רוב הנשים שמתחרטות על סירוסן ומבקשות לאפשר לעצמן הריון הן נשים צעירות יחסית, מתחת לגיל שלושים, עם פחות מארבעה ילדים, בדרך כלל לאחר נישואין שניים או לאחר מות ילד.
יש אפשרות עקרונית לנסות ולשחזר את החצוצרות בעזרת מיקרוכירורגיה, בעיקר בשיטות שפוגעות פגיעה מינימלית בחצוצרה, כגון בשיטת האטב. על פי חלק מהמחקרים, ככל שמבצעים את שִחזור החצוצרות סמוך יותר לעיקור, עולים סיכויי ההצלחה. על אף אפשרויות אלו, קשירת חצוצרות אינה נחשבת עדיין להליך הפיך⁷⁴.
footnotes: ⁷⁴ ד"ר דניאל מלאך, ספר אסיא שם, עמ' 143–145 (אסיא שם, עמ' 73–75).
למעשה, מבחינה רפואית, הפתרון הפשוט יותר לנשים שעברו קשירת חצוצרות, והן מתחרטות על כך ומבקשות להרות, הוא האפשרות לבצע הפריה חוץ גופית. לכן, בפועל, אין מבצעים כיום בארץ ניתוחים לשִחזור החצוצרות⁷⁵.
footnotes: ⁷⁵ התייחסות לפתיחה של חסימה בחצוצרות עקב בעיה רפואית הובאה לעיל בכרך השני, פרק מז – 'צִנתור חצוצרות', מעמ' 285 ואילך.
פקיקת חצוצרות – בשיטה זו מחדירים באמצעות היסטרוסקופ פקק סיליקון לפתח החצוצרות, הפקק סותם את מעבר הזרע לתוך החצוצרות ואת מעבר הביצית מתוך החצוצרות ובכך נמנע הריון. הפקק מונע הריון ביעילות והוא ארוך טווח. אמצעי זה מקביל לסליל שיתואר להלן.
הנחת החוקרים היא שאמצעי זה הפיך, היינו שאפשר להוציא את הפקק מפתח החצוצרה. אך אין בכך ודאות כיוון שייתכן ששהיית הפקק גורמת נזק לרקמת החצוצרה⁷⁶. להנחות הללו יש משמעות הלכתית, כפי שיבואר להלן.
footnotes: ⁷⁶ ראה פירוט ומחקרים על השיטה במאמר 'אמצעים חדישים למניעת הריון – היבט רפואי והלכתי', ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, ספר אסיא י, עמ' 213–217 (אסיא נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 146–150).
למעשה השימוש בפקקי סיליקון לא התפשט בארץ. רופאים מעטים ניסו להשתמש באמצעי זה, אך לא רכשו מספיק ניסיון בשימוש בו, וגם הביקוש מצד הנשים לא היה רב, לכן חדלו להשתמש באמצעי זה בארץ. גם בעולם השימוש באמצעי זה לא רב⁷⁷.
footnotes: ⁷⁷ ראה ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, 'הסליל (Essure) כאמצעי מניעה חדש: חסימת החצוצרות בגרמא', אסיא פה-פו (אלול תשס"ט), עמ' 102.
סירוס על ידי כריתת הרחם או על ידי כריתת השחלות אינו מקובל כיום כאמצעי למניעת הריון. התייחסות להתוויות רפואיות שמצריכות כריתת רחם ולאפשרויות השונות לטיפול בהתוויות אלו תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', מעמ' 128 ואילך. התייחסות לכריתת שחלות עקב חשש לממאירות תובא שם, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 91, 95.
כפי שכבר הוזכר במבוא לנושא הסירוס, מבחינה הלכתית יש לדון בנושאים הבאים:
• האם קשירת חצוצרות נחשבת סירוס?
• אם הקשירה נחשבת סירוס – האם היא נחשבת לתהליך הפיך?
• אם היא נחשבת לתהליך הפיך – האם ההפיכות מחשיבה אותה לתהליך זמני? האם הדבר תלוי בצורך בניתוח או באחוזי ההצלחה בשִחזור החצוצרות?
• האם האפשרות להרות באמצעות הפריה חוץ גופית אחרי קשירת החצוצרות משנה את הגדרת קשירת החצוצרות לגבי סירוס?
וכתב כבוד תורתו הקדושה, שבאנגליה עושין סירוס לאישה באופן שעל ידי ניתוח שני יש לתקן שתהיה כמתחילה. הנה גם בפה אמריקה עושין כן, אבל ברור לענ"ד... נחשב סירוס גמור ואסור מאחר שאי אפשר שיוחזר כמתחילה בלא ניתוח. הרב משה פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן לב, א
זמני נקרא כשהפעולה משפיעה באופן זמני, ומה שאין כן בכאן, דהפעולה אם תישאר כמו שהיא הרי גרמה לעיקור תמידי, ורק אפשרי לעשות על ידי רופא פעולה אחרת כדי לבטל זאת הפעולה. אם כן, בכל כגון זה, הדעת נותנת שזה נקרא פעולת עיקור תמידי בהיות שגרמת פעולת העיקור הזאת תמידית היא כשלעצמה. הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ב
נימוק נוסף להתיר על כגון צורת הסירוס המוצעת יש להוסיף בהיות והעיקור נעשה בצורה כזאת שבזמן מן הזמנים אפשר לתקנו ולהחזיר לאשה כושר הלידה, דעל ידי ניתוח יכולים להתיר הקשירות ... ותהא אז שוב בת בנים. ואמנם בספרי שם טענתי בנוגע לזה שיש לומר שזה לא נקרא אפילו הכי עיקור זמני, בהיות והפעולה הזאת אם תשאר כמו שהיא עיקור תמידי הוא, ורק אפשר על ידי פעולה מחודשת לבטל את זאת הפעולה, אבל כתבתי זאת בנוגע ללתת עדיפות ליתר הדרכים מונעי העיבור מפעולה זאת... אבל באין אפשרות לדרכים אחרים כבנידוננו, שפיר הדבר הזה קל מיהת ביותר מעיקור תמידי בהיות וישנו מיהת אפשרות להחזיר לה עוד כושר הלידה, ואילו יכלנו לקבוע שזה כן נקרא זמני בהיות ויש מציאות להחזיר כושר הלידה, אזי היה מקום לומר שבכלל עיקור כזה איננו בגדר סירוס שאסרה תורה... הרב אליעזר יהודה וולדינברג, שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן צו
יז. ככלל, אסור לסרס את האישה על ידי קשירת חצוצרות, כיוון שמדובר בעיקור קבוע באברי ההולדה⁷⁸.
footnotes: ⁷⁸ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ב, המצוטט כאן. ראה שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן לב, א, המצוטט כאן, וסימן לג. הרב מרדכי אליהו, 'השימוש באמצעים למניעת הריון', תחומין לא (תשע"א), עמ' 18.
יח. ככלל, האיסור לקשור חצוצרות קיים גם אם מסוכן לאישה להרות, שהרי אפשר למנוע את ההריון גם באופנים אחרים, המותרים על פי ההלכה במצבים כאלה⁷⁹, ואפילו אם הרופאים אומרים שלעולם אסור יהיה לה להרות, כגון לאחר כמה ניתוחים קיסריים⁸⁰. ויש מי שכתב שבמקום של סכנה לאישה להרות עדיף לבצע קשירת חצוצרות מאשר להשתמש באמצעי מניעה, כיוון שמדובר בסכנת נפשות ושימוש באמצעי מניעה אינו יכול לוודא שהמניעה תהיה מוחלטת כמו בקשירת חצוצרות⁸¹.
footnotes: ⁷⁹ שו"ת שבט הלוי, חלק ט, סימן רסה. ראה שו"ת ציץ אליעזר (שם), שכתב שאף במצבים שיש סכנת חיים להרות, יש להעדיף פעולות רפואיות שגורמות לעקרות זמנית כגון גלולות למניעת הריון. ראה גם שו"ת בצל החכמה (חלק ד, סימן סו), שדן להתיר קשירת חצוצרות דווקא כשאי אפשר למנוע הריון באמצעים תרופתיים.פירוט על אמצעי המניעה המותרים והאסורים הובא לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', מעמ' 389 ואילך. ⁸⁰ שו"ת אגרות משה, שם, סימן לג. בתשובתו התייחס למצב של שלושה ניתוחים קיסריים כמצב שאוסר הריון נוסף, אך ראה נשמת אברהם (אבן העזר, סימן ה, עמ' קמז), שכתב שבאופן עקרוני אין הגבלה למספר הניתוחים הקיסריים שאישה יכולה לעבור, והדבר תלוי במצב הצלקת של הרחם בזמן הניתוח וכן בחומרת ההידבקויות שיש בבטן התחתונה של האישה. וראה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', עמ' 25, הערה 6, דוגמה לחילוק בין שני סוגי ניתוחים ביחס להגדרת הריון בסיכון גבוה. ⁸¹ שו"ת דברי יציב, אבן העזר, סימן כט. וראה שם נימוק נוסף להעדיף קשירת חצוצרות על פני אמצעים שיש בהם חשש להשחתת זרע, אפילו אמצעים שהפוסקים התירו למעשה במקום סכנה, כיוון שהדיון ההלכתי על השימוש בהם נוגע באיסור תורה, ואילו סירוס אישה אסור מדרבנן, לפי רוב הפוסקים, ראה לעיל, עמ' 436. ראה גם להלן, הלכה כב.
יט. אם יש לאישה סכנה להרות ואין לה שום אפשרות להשתמש באמצעי מניעה אחרים, או שאמצעי מניעה אחרים אינם יעילים דיים, מותר לה לבצע קשירת חצוצרות⁸². גם סכנה להתמוטטות נפשית נחשבת פיקוח נפש לעניין זה⁸³. כמה נימוקים ניתנו להיתר זה:
footnotes: ⁸² שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן לד. אמנם שם (בחלק א, סימן יג) כתב שאיסור סירוס של אישה קיים גם במקום שיש לה סכנה להרות, כיוון שאין זה נחשב לפיקוח נפש שהרי יכולים לפרוש, ויש לחשוש לשיטת הגר"א, שהובאה לעיל (עמ' 436), שסירוס אישה אסור מן התורה, ואף לדעת הסוברים שמדובר באיסור דרבנן, לא כל איסור דרבנן הותר במקום צער וצורך גדול. אך בתשובה המאוחרת יותר כתב שבמקום דוחק כזה שבהיעדר פתרון אחר יצטרכו לפרוש או להתגרש, יש לסמוך על דעת רוב הפוסקים שסוברים שאין בסירוס אישה איסור תורה, ויש להתיר איסור דרבנן במקום צער ודוחק גדול, מלבד במקרים שנפסק במפורש שאין להתיר אותם. שו"ת דברי יציב, אבן העזר, סימן כט. שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ב, וחלק יד, סימן צו. שו"ת שאלי ציון, תנינא, חלק ב, אבן העזר, סימן ב. שו"ת שבט הלוי, שם. שו"ת חשב האפוד, חלק ב, סימן סא. שו"ת שיח נחום, סימן ק. הרב יהושע נויבירט, דבריו הובאו בלב אברהם, פרק מה, סעיף ב, 4. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ג) הביא כמה מקרים שהרב עובדיה יוסף התיר קשירת חצוצרות בחשש סכנה. הרב אשר וייס, 'מניעת הריון בסכנה גמורה', עטרת שלמה, חלק ז (תשס"ב), עמ' קו-קי. הרב שלמה משה עמאר בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ"ב בשבט תשס"ג. הרב יעקב אריאל והרב אביגדר נבנצל, בתשובות לשאלת הרב אליהו האיתן, שו"ת פוע"ה - מניעת הריון, מהדורה שלישית, עמ' 136-135, 139. לעומתם, הרב דוב ליאור (תשובה לשאלה הנ"ל, שם, עמ' 139, ובתשובה נוספת, שם עמ' 130) אסר לקשור חצוצרות אפילו במצב של פיקוח נפש.וראה להלן, בהלכה הבאה, שיש שהתירו קשירת חצוצרות אפילו שלא במקום פיקוח נפש כשאין אפשרות יעילה למנוע הריון באופן המותר, ומדובר בשעת הדחק; ולשיטתם כל שכן שאפשר להתיר במקום חשש סכנה. ⁸³ הרב יעקב אריאל, תשובה מיום י"ז בתמוז תשס"א לשאלת הרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 63 (במהדורה השלישית עמ' 82). הרב יקותיאל פרקש, תשובה לשאלה הנ"ל מיום י"ט בתמוז תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 59 (במהדורה השלישית עמ' 76).
• מדובר בפיקוח נפש⁸⁴. אמנם אפשר היה למנוע את הסיכון שקיים בכניסה להריון על ידי כך שיתגרשו או שיחיו בפרישות, אבל דבר זה הוא צער רב ועיגון גדול, ומכיוון שסירוס אישה לדעת רוב הפוסקים אינו אסור מן התורה אלא מדרבנן, יש מקום להקל בו ולהתירו כפי שהתירו איסורי דרבנן אחרים במקום צער או דוחק גדול⁸⁵.
footnotes: ⁸⁴ שו"ת שבט הלוי, שם. הרב אשר וייס, עטרת שלמה, שם, ולדעתו, אף על פי שאפשר למנוע את הסכנה על ידי פרישת בני הזוג מחיי אישות, אין אדם מצווה להימנע מחיים כדרך כל הארץ במקום סכנה, אלא עליו למנוע את הסכנה ואפילו בדרך שמצריכה לעבור על איסורי תורה. בשו"ת דברי יציב (שם) כתב שאף על פי שיכולים לא לשמש וכך להימנע מסכנה, יש לחשוש שלא יעמדו בכך ובפועל ישמשו ותסתכן. ⁸⁵ שו"ת אגרות משה, חלק ד, שם. שו"ת דברי יציב, שם. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, שם. שו"ת שאלי ציון, שם. שו"ת חשב האפוד, שם. שו"ת שיח נחום, שם.
• ייתכן שהסירוס של קשירת החצוצרות הוא זמני, ואפשר לתקן את המצב. אמנם בדרך כלל העיקור הוא סופי, אך יש כיום טכניקות של חסימת חצוצרות שעשויות לפעול באופן הפיך⁸⁶.
footnotes: ⁸⁶ שו"ת ציץ אליעזר, שם, המצוטט לעיל. שו"ת חשב האפוד, שם. שו"ת מעין אומר, שם, סימן ג/ג. הרב אשר וייס, עטרת שלמה, שם, ואף על פי שלדעתו אין זה טעם מספיק, אפשר לצרף אותו לטעמים האחרים. וראה להלן, הערה 92, שאף אם פתיחת החצוצרות לא תוכל להתאפשר לאחר זמן, בכל זאת נחשבת קשירת החצוצרות לגרמא בלבד ולא תיאסר. בדרכי טהרה (תשובות ותוספות, עמ' 256, ג) דחה נימוק זה בטענה המציאותית שלמעשה היום אי אפשר לפתוח חצוצרות קשורות, אך הוסיף שאם הייתה אפשרות מעשית לפתיחת החצוצרות, כגון על ידי מכשיר ביתי, הפעולה לא הייתה נחשבת לסירוס. וראה עוד להלן, הלכה כא.
• אברי הרביה הפנימיים של האישה שאי אפשר להגיע אליהם מבחוץ ללא ניתוח – החצוצרות והשחלות – אינם בכלל האיסור⁸⁷.
footnotes: ⁸⁷ שו"ת שיח נחום, שם, לפי הגדרת חזון איש (הלכות פריה ורביה, סימן יב, ז) באיסור סירוס של האיש, ראה לעיל, עמ' 432, הלכה ח.
• יש לצרף גם את דעת הפוסקים הסוברים שבמקום צער אין איסור סירוס אצל אישה⁸⁸, וכן לצרף את דעת הפוסקים הסוברים שהאיסור נובע מצד חבלה, וחבלה עצמית בדרך רפואית ובהסכמת האישה מותרת במקום צורך⁸⁹.
footnotes: ⁸⁸ שו"ת ציץ אליעזר, שם, ובחלק ט, שם, ושו"ת שאלי ציון, שם, על פי הפוסקים שהובאו לעיל, עמ' 437. ⁸⁹ שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, שם; שו"ת שאלי ציון, שם; שו"ת חשב האפוד, שם; שו"ת שבט הלוי, שם; שו"ת שיח נחום, סימן ק; הרב אשר וייס, עטרת שלמה, שם, על פי הפוסקים שהובאו לעיל, עמ' 437. שו"ת דברי יציב, שם.
ויש מי שכתב שאף על פי שאפשר ככלל להתיר קשירת חצוצרות במצב כזה, עדיף להשתמש באמצעי מניעה שאינם יעילים דיים, ואם האישה תהרה – יבצעו הפסקת הריון לפני יום הארבעים⁹⁰. ויש מי שחילק בין כריתת חצוצרות שאסורה, כיוון שאין כאן פיקוח נפש שהרי יכולים לפרוש⁹¹, לבין קשירת חצוצרות שאפשר להתירה, כיוון שבאופן עקרוני עדיין אפשר לפתוח את הקשירה⁹².
footnotes: ⁹⁰ הרב דוב ליאור, תשובה מיום י"ח בתמוז תשס"א לשאלת הרב מנחם בורשטין, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 65 (במהדורה השלישית עמ' 85), הובא גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, אבן העזר, סימן יט. בשו"ת מעין אומר (חלק ח, פריה ורביה, סימן ג/ב) הורה שבמקום שבו הסיכויים להריון נמוכים מאוד, יש להעדיף מניעה חלקית והפלה אם האישה תהרה מאשר קשירת חצוצרות. ⁹¹ על פי תשובתו הראשונה של שו"ת אגרות משה, שהובאה לעיל, הערה 82. ⁹² שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכז-רכח, על פי הטעם השני שהובא לעיל, שייתכן שהסירוס של קשירת החצוצרות הוא זמני, ואפשר לתקן את הדבר. לדבריו אף שמבחינה מציאותית ככל שעובר הזמן קשה יותר לפתוח את החצוצרות, אין זה אלא גרמא.
כ. במקרים שבהם אין סכנה ממשית לאישה אם תהרה, אולם יש קושי גדול מאוד המוגדר כשעת הדחק, כגון מחלה תורשתית שגורמת להולדת ילדים חולים⁹³, או שהריון נוסף עלול לגרום לפגיעה חמורה בשלום הבית או לפגיעה בבריאות הנפשית או הפיסית של האישה, ואין אפשרות רפואית יעילה להשתמש באמצעי מניעה אחרים, יש שאסרו קשירת חצוצרות⁹⁴, ויש שהתירו⁹⁵, ויש מי שכתב להתיר רק אם קשירת החצוצרות תיעשה על ידי רופא גוי⁹⁶.
footnotes: ⁹³ התייחסות לקשירת חצוצרות במקרה שבו מבצעים ממילא אבחון גנטי טרום השרשתי תובא להלן, הלכה כח. ⁹⁴ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ג, סימן יב. שיעורי תורה לרופאים, שם, סימן רכח. הרב מרדכי אליהו, הרב יעקב אריאל, הרב ישראל גנס, הרב משה הלברשטאם, הרב דוב ליאור, הרב יקותיאל פרקש, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, כסלו תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 45, 47–50 (במהדורה השלישית עמ' 64, 70-66), אך ראה בהערה הבאה את דעתם של הרב ישראל גנס והרב דוב ליאור. כך גם הורה הרב מרדכי אליהו בפגישתו עם רבני פוע"ה, כ' בכסלו תשס"ב. הרב יעקב אריאל, הרב יצחק זילברשטיין, הרב יקותיאל פרקש, הרב מנשה קליין, תשובה לשאלה נוספת של הרב מנחם בורשטין, תמוז תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 56–64 (במהדורה השלישית עמ' 84-75). תשובת הרב קליין פורסמה גם בשו"ת משנה הלכות, חלק יז, סימן טו, וראה גם שם, חלק י, סימן רי. ⁹⁵ שו"ת בצל החכמה, חלק ד, סימן סו. הרב אליהו בקשי-דורון, הרב אפרים גרינבלט, הרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לשאלה הנ"ל, כסלו תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, שם, עמ' 46–47, 51 (במהדורה השלישית עמ' 66-65, 70). הרב ישראל גנס, הרב אפרים גרינבלט, הרב דוב ליאור, הרב אביגדֹר נבנצל, תשובה לשאלה הנ"ל, תמוז תשס"א, שם, עמ' 64–67. תשובת הרב ליאור הובאה גם בשו"ת דבר חברון, חלק א, אבן העזר, סימן יט. אמנם ראה לעיל בהערה הקודמת שהרב ישראל גנס והרב דוב ליאור אסרו בשאלה דומה במקרה אחר, אך ההבדל הוא שבשאלה השנייה הייתה גם חוות דעת רפואית שמצדדת בקשירת החצוצרות (אף על פי שלא היה בכך משום פיקוח נפש). ⁹⁶ הרב דוד קאהן, תשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 67 (במהדורה השלישית עמ' 87). וראה עוד להלן, הלכה כט.
כא. אם בעתיד תימצא אפשרות לפקיקת החצוצרות באופן שאפשר לפותחן בצורה פשוטה לאחר מכן, נראה שאף לפי השיטות שאוסרות קשירת חצוצרות שלא במקום פיקוח נפש, יש להתיר זאת באופן עקרוני, במקרים שיש צורך גדול שמוגדר כשעת הדחק למנוע הריון ואין אפשרות למנוע הריון בדרכים המקובלות⁹⁷. ויש מי שנראה מדבריו, לאסור אף במקרה כזה⁹⁸.
footnotes: ⁹⁷ שו"ת ציץ אליעזר, חלק טז, סימן מא, א. הרב עובדיה יוסף בפגישתו עם רבני פוע"ה, ו' בניסן תשס"א, הובא גם בשו"ת מעין אומר, שם, סימן ג/טז. כתבנו 'באופן עקרוני' כיוון שהשיטה לא נכנסה לשימוש מעשי. ראה גם דברי דרכי טהרה, לעיל, הערה 86. ⁹⁸ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק ד, סימן לב, א. הטעם הוא שגם אילו יהיה אפשר לפתוח את החצוצרות באמצעים רפואיים, זו נחשבת פעולה חדשה ולא תיקון של פעולה קודמת.
כב. כאשר הברירות היחידות למניעת הריון הן קשירת חצוצרות ושימוש בכובעון (קונדום), יש להעדיף קשירת חצוצרות מאשר שימוש בכובעון⁹⁹, כיוון שבשימוש בכובעון יש חשש של איסור תורה של השחתת זרע, ואילו סירוס אישה, לפי רוב הפוסקים, אסור מדרבנן¹⁰⁰; בשימוש בכובעון האיסור קיים בכל שימוש מחדש ואילו קשירת חצוצרות היא פעולת איסור חד פעמית¹⁰¹. ויש שהעדיפו שימוש בכובעון על פני קשירת חצוצרות¹⁰², כיוון שקשירת חצוצרות היא פעולה בלתי הפיכה¹⁰³; איסור קשירת חצוצרות הוא איסור עצמי לעומת איסור השחתת זרע שקיים רק כשהוצאת הזרע היא לבטלה, ובמקום שאין דרך אחרת לקיים מצוות עונה, לא נחשב לבטלה¹⁰⁴. למעשה, אם הצורך במניעה הוא צורך זמני, ומדובר בפיקוח נפש, ואין שום אפשרות אחרת למנוע הריון, יש להעדיף שימוש בכובעון על פני קשירת החצוצרות. אך לעומת זאת, אם ברור שהצורך במניעה הוא צורך קבוע, יש להעדיף קשירת חצוצרות¹⁰⁵.
footnotes: ⁹⁹ שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן נא, שער ב. שו"ת שבט הלוי, חלק ט, סימן רסה. הרב אשר וייס, עטרת שלמה, שם. כך גם מוכח מדברי הפוסקים דלהלן, הערה 107, שהעדיפו קשירת חצוצרות מאשר שימוש בדיאפרגמה, אף במקום שבו השימוש בדיאפרגמה נחשב יעיל. ¹⁰⁰ כך משמע מדברי שו"ת שבט הלוי, שם. הרב אשר וייס, עטרת שלמה, שם. וראה שו"ת דברי יציב, להלן הערה 107. ¹⁰¹ ראה דברי הרב אשר וייס, להלן, הערה 107. ¹⁰² הרב אביגדֹר נבנצל, הרב שלמה משה עמאר, תשובות לשאלת הרב אריה כץ, כ"א במרחשוון תש"ע, שו"ת פועה – מניעת הריון, עמ' 96–100 (ובמהדורה השלישית, עמ' 118-113, 121). כך גם נראה שזו הייתה שיטתו של שו"ת אגרות משה (אבן העזר, חלק א, סימן סג), שבתחילה אסר לקשור חצוצרות אפילו במקום פיקוח נפש (ראה לעיל הערה 82), אך לעומת זאת נתן פתח לשימוש בקונדום במקום פיקוח נפש (ראה לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 415, הערה 128), אך ראה בשתי ההערות הללו שבסופו של דבר הסכים להתיר קשירת חצוצרות במקום פיקוח נפש ולא הסכים להתיר שימוש בקונדום במקום פיקוח נפש. ¹⁰³ ראה להלן הערה 108. ¹⁰⁴ על פי שיטתו הראשונה של שו"ת אגרות משה, שבהערה 102. ¹⁰⁵ שו"ת ציץ אליעזר, שם, וסיים שהדבר תלוי במשך הזמן הנדרש למניעת ההריון ובשיקול דעתו של מורה ההוראה.
כג. כאשר יש אפשרות למנוע הריון באמצעות דיאפרגמה, יש שהעדיפו שימוש בדיאפרגמה על פני קשירת חצוצרות¹⁰⁶, ויש שהורו שבמקום שבו הצורך במניעת הריון הוא קבוע, יש להעדיף קשירת חצוצרות על פני שימוש בדיאפרגמה¹⁰⁷.
footnotes: ¹⁰⁶ שו"ת אגרות משה, אבן העזר, חלק א, סימן יג, וחלק ד, סימן לג, מהטעם שהוזכר בהלכה הקודמת. הרב ישראל גנס, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, כסלו תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 50 (ובמהדורה השלישית, עמ' 69), ותשובה לשאלת הרב אריה כץ, הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 99 (ובמהדורה השלישית עמ' 120). הרב יצחק זילברשטיין, תשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, י"א בתמוז תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 64 (ובמהדורה השלישית עמ' 84-83). הרב דוב ליאור, תשובה לשאלת הרב אריה כץ, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 98 (ובמהדורה השלישית עמ' 119), לפי שיטת המתירים מניעת הריון במקום הצורך על ידי שימוש בדיאפרגמה, ראה לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 399, הלכה כו. הרב יקותיאל פרקש, תשובה לשאלות הרב מנחם בורשטין, כסלו תשס"א וי"ט בתמוז תשס"א, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 49, ועמ' 59 (ובמהדורה השלישית עמ' 68, ועמ' 79-78). ¹⁰⁷ שו"ת ציץ אליעזר, שם. שו"ת דברי יציב, אבן העזר, סימן כט. הרב אשר וייס, עטרת שלמה, שם. לטעמים שהובאו לעיל להעדפת קשירת חצוצרות על פני שימוש בכובעון יש להעיר ששימוש בדיאפרגמה לא מבטיח מניעת הריון במקום פיקוח נפש.
כד. גם במקום שאפשר להתיר קשירת חצוצרות, מומלץ לא לעשות זאת, כיוון שלמעשה כיום מדובר באמצעי בלתי הפיך¹⁰⁸, וייתכן שהמציאות תשתנה בעתיד והאישה תתחרט על הפעולה שביצעה¹⁰⁹.
footnotes: ¹⁰⁸ ראה לעיל, עמ' 438–439, שאף על פי שקיימת טכניקה רפואית לשחזור חצוצרות, זו טכניקה מורכבת וסיכויי הצלחתה נמוכים, ולכן למעשה אין מבצעים אותה. ¹⁰⁹ ראה שו"ת בית יצחק (אבן העזר, חלק א, סימן צא), שדן במניעת הריון במקום סכנה, וכתב שלא הציע את האפשרות של שתיית כוס של עיקרין כיוון שאולי תתרפא ותוכל להוליד בעתיד. וראה גם שו"ת ציץ אליעזר (שם), שאף על פי שבסדר העדיפויות העקרוני של שימוש באמצעי מניעה דירג את קשירת החצוצרות בעדיפות גבוהה מיד אחרי גלולות, הדגיש שכיוון שקשירת החצוצרות נעשית לצמיתות, למעשה יש להעדיף אמצעי מניעה אחרים שפעולתם זמנית, גם אם יותר קשה להתיר אותם מבחינה הלכתית. שו"ת מנחת יצחק, חלק ד, סימן קכ.
כה. רופא שמבצע ניתוח קיסרי, ורואה תוך כדי הניתוח שהריון נוסף עלול לסכן את חיי האישה, אסור לו לבצע קשירת חצוצרות מבלי לקבל את הסכמתה¹¹⁰, אף על פי שמדובר במצב שבו אפשר להתיר קשירת חצוצרות¹¹¹.
footnotes: ¹¹⁰ שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכז. טעמו: למרות שבדרך כלל, רופא שרואה לפניו חולה מסוכן, והרופא יודע בוודאות שאין דרך לרפאותו אלא בניתוח – חייב הרופא לנתחו, אפילו כשהחולה מתנגד לכך, כמבואר במור וקציעה (סימן שכח). כאן, כיוון שהאישה יכולה לא להכניס את עצמה לסכנה על ידי הימנעות מקיום חיי אישות, וכיוון שיש מקרים שבהם מותר לה להרות וללדת, למרות הסכנה (ראה לעיל, פרק נח – 'הריון בסיכון גבוה', בפִּסקה 'עד כמה מותר לאישה להסתכן כדי להרות', עמ' 34–36), אסור לרופא לקשור את חצוצרותיה ללא הסכמתה.הערת ד"ר חגית דאום – מבחינה אתית, גם קבלת הסכמת האישה תוך כדי הניתוח, כגון כשמדובר בניתוח בהרדמה אזורית ולא כללית, היא בעייתית. ¹¹¹ וכגון שידוע שאינה יכולה להשתמש באמצעים יעילים אחרים למניעת הריון, ראה לעיל, הלכה יט.
כו. במקרה שיש לאישה נוזלים בחצוצרה¹¹² אחת שעלולים לגרום לה לאי פוריות, עקב כניסת הנוזלים לרחם והפרעה להריון או לקליטתו, או עקב הפרשת חומרים שרעילים להריון¹¹³, והרופאים ממליצים לכרות את אותה חצוצרה כדי למנוע את ההפרעה ולאפשר הריון – אם התקבלה חוות דעת של רופאים מומחים שיש סבירות גבוהה שפעולה כזאת תאפשר הריון¹¹⁴, אפשר להתיר את כריתת החצוצרה הפגועה, כיוון שמטרת הכריתה אינה סירוס אלא להיפך – לאפשר הריון¹¹⁵.
footnotes: ¹¹² הידרוסלפינקס (Hydrosalpinx). הסבר הובא לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 160, תמונה של הידרוסלפינקס הובאה שם, עמ' 163. ראה גם אוצר המושגים, ערך הידרוסלפינקס. ¹¹³ המנגנון המדויק של הפרעה כזאת אינו ידוע בוודאות. ¹¹⁴ חוות דעת כזאת צריכה להינתן לאחר בדיקה מדוקדקת שמאשרת שזאת באמת הבעיה ואין זו השערה בלבד. תיתכנה גם סיבות אחרות להמלצה רפואית לכריתת חצוצרה, כגון סיכון להריון מחוץ לרחם. ¹¹⁵ הוראת הרב מרדכי אליהו לרב מנחם בורשטין, והוסיף עוד טעם להתיר כיוון שהכריתה היא בצד אחד בלבד ואין כאן סירוס גמור. וראה לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 418–419, היתר דומה לפגיעה באשך כדי לאפשר הולדה.
כז. אישה ששתי החצוצרות שלה פגועות ומלאות בנוזלים ועקב כך אינה יכולה להרות, ורופאים מומחים ממליצים לכרות את שתי החצוצרות כדי שתוכל להרות באמצעות הפריה חוץ גופית¹¹⁶, מותר לה לעבור כריתת חצוצרות לשם כך, כיוון שאין איסור סירוס באישה שממילא לא יכולה להרות וללדת¹¹⁷, וכיוון שמטרת הפעולה היא לאפשר הריון ולא למנוע אותו¹¹⁸.
footnotes: ¹¹⁶ ראה לעיל הערה 114. ¹¹⁷ ראה שבת קיא, א, ושו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עג, ודווקא במקום צורך גדול כגון כאן, אך ראה שו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן לג, שפקפק על ראיותיו של אגרות משה. הרב אריה כץ, 'כריתת חצוצרות סתומות המקשות על הצלחת טיפול הפריה חוץ גופית', אסיא קט-קי (אייר תשע"ח), עמ' 95–102, ובשו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן לב. ¹¹⁸ הרב אריה כץ, אסיא שם, עמ' 101, ובשו"ת שאגת כהן, שם, על פי האמור לעיל בכרך השני, פרק נד – 'ביופסיה של האשך או דיקור האשך', עמ' 419, הלכה א, שאחת הסיבות שהתירו ניתוח באשכים לצורך מציאת זרע היא שמטרת הניתוח היא לשם הולדה.
כח. בני זוג שעליהם למנוע הריון תמיד, כיוון שהם נשאים למחלה גנטית, והאפשרות היחידה שלהם להעמיד צאצאים ללא חשש למחלות גנטיות היא רק על ידי הפריה חוץ גופית ואבחון גנטי טרום השרשתי (PGD)¹¹⁹, יש מי שכתב שלמרות שבאופן מעשי אישה כזאת לא יכולה להרות וללדת כדרך כל הארץ, בכל זאת אינה נחשבת לאישה עקרה, שאין בה איסור סירוס, ואסור לבצע אצלה קשירת חצוצרות, כיוון שמבחינה עקרונית מערכות הפוריות שלה תקינות, וכיוון שאפשר למנוע אצלה הריון בדרכים אחרות, מותרות¹²⁰.
footnotes: ¹¹⁹ התייחסות לאבחון גנטי טרום השרשתי הובאה לעיל בכרך השני, פרק נ – 'ברירת עוברים למניעת מחלות גנטיות (PGD)', מעמ' 362 ואילך. התייחסות למניעת הריון כדי למנוע מחלה גנטית מהילדים תובא להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', עמ' 462, הלכות כא-כג. ¹²⁰ הרב גדעון ויצמן, 'קשירת חצוצרות לאישה היולדת בהפריה חוץ גופית', תחומין לב (תשע"ב), עמ' 105–109. לדבריו אף על פי שאין באישה עקרה איסור סירוס, במקרה שלפנינו האישה ראויה ללדת באופן טבעי אלא שאינה רוצה לעשות כן עקב החשש למחלה גנטית.
כט. גם כשהתירו קשירת חצוצרות, עדיף שהפעולה תיעשה על ידי רופא גוי¹²¹, כיוון שיש דעות שגויים לא נצטוו על איסור סירוס¹²².
footnotes: ¹²¹ שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן צו, וחלק טז, סימן מא. שו"ת בצל החכמה, חלק ד, סימן סו. שיעורי תורה לרופאים, חלק ד, סימן רכח. ראה גם שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ב, סימן פח. ¹²² ראה לעיל, עמ' 431, הלכה ו.
ל. אישה שקשרו לה את החצוצרות, אפילו באיסור, אינה נאסרת לבוא בקהל¹²³, ומצד עיקר הדין אין עליה חובה לפתוח את החצוצרות¹²⁴.
footnotes: ¹²³ מהרש"א, קידושין עב, ב. מנחת חינוך, מצווה תקנט, על פי דברי ספר החינוך, שם, שכתב שהאיסור על סריס לבוא בקהל חל על זכרים בלבד. שלא כדברי רבי דוד עראמה, בפירושו לרמב"ם (הלכות איסורי ביאה, פרק טז, יא, הובא בברכי יוסף, אבן העזר, סימן ה, ס"ק טו), שכתב שגם אישה נאסרת לבוא בקהל. וראה שו"ת מנחת יצחק (חלק ד, סימן קכ), שאף על פי שכתב שחלקו עליו, מכל מקום לכתחילה כשדנים בקשירת חצוצרות, יש לחשוש לדבריו. לעומת זאת, ראה חמדת ישראל (קונטרס נר מצווה, ס"ק פח), שאפילו אישה שסירסה את עצמה במזיד גמור, אינה נאסרת לבוא בקהל. ¹²⁴ הרב זלמן נחמיה גולדברג בפגישתו עם רבני פוע"ה, ה' באדר ב' תשס"ג. הרב הוסיף שאולי יש עניין לפתוח את החצוצרות כדי לאפשר קיום פרייה ורבייה.
סליל (Essure)¹²⁵
footnotes: ¹²⁵ המבוא הרפואי מבוסס על הרצאתו בכנס פוע"ה תשס"ז של פרופ' דניאל זיידמן, רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא – תל השומר, ומרצה בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה, וכן על מאמרם של הרב יואל קטן וד"ר חנה קטן, 'הסליל (Essure) כאמצעי מניעה חדש', אסיא פה-פו (תשס''ט), עמ' 103. ראה גם שו"ת פועה – מניעת הריון, עמ' 81 (במהדורה שלישית עמ' 100).
הסליל הינו תחליף ייחודי לקשירת חצוצרות. במקום לקשור את החצוצרות ולגרום לחסימה ישירה שלהן, מכניסים לחצוצרות סליל מתכתי מוארך, כעין קפיץ קטנטן, שמוחדר בעזרת מוליך מבעד לצוואר הרחם לתוך פתחי החצוצרות שפונים לחלל הרחם, בהנחיית היסטרוסקופ¹²⁶.
footnotes: ¹²⁶ התייחסות והסבר הובאו לעיל בכרך השני, פרק לז – 'בדיקות רפואיות לאבחון אי פוריות על רקע מכני אצל האישה', עמ' 166–167.
הסליל נפתח, מתקבע במקום ומתאים את עצמו לקוטר החצוצרה של האישה מיד לאחר ההחדרה. סיבי פוליאתילן המצויים בסליל מעודדים צמיחה של רקמה צלקתית לתוך הסליל ולחסימה בלתי הפיכה של החצוצרה לאחר כמה שבועות. זאת השיטה היחידה כיום לחסימת חצוצרות שאינה מחייבת ניתוח מבעד לדופן הבטן, כלומר נמנע הצורך בביצוע לפרוסקופיה תחת הרדמה כללית.
יתרונות הסליל ביעילותו הגבוהה (99.8%), בחזרה לפעילות מלאה של האישה בתוך יום-יומיים לאחר החדרת הסליל, ובהיעדר הצורך בביצוע פעולה פולשנית של לפרוסקופיה, שכוללת גם הרדמה כללית. החסרונות של הסליל כוללים הכרח במיומנות גבוהה בביצוע היסטרוסקופיה, כשל בהחדרת הסליל אצל למעלה מ-10% מהנשים, עלות גבוהה, ולעתים חוסר זמינות¹²⁷. כמו כן, בשלושת החודשים הראשונים לאחר ההחדרה יש צורך להשתמש באמצעי מניעה נוסף.
footnotes: ¹²⁷ נכון לזמן כתיבת שורות אלה (אלול תשע"ז) הופסק ייבוא הסליל לארץ.
גם שיטה זאת, כמו שאר השיטות לחסימת החצוצרות, שתוארו לעיל, נחשבת לשיטה בלתי הפיכה, ואף על פי שמבחינה עקרונית אפשר לבצע ניתוח לשִחזור החצוצרות, למעשה פעולת שִחזור כזאת לא מתבצעת כלל, מהטעמים שהובאו לעיל.
רקע הלכתי¹²⁸
footnotes: ¹²⁸ הרקע ההלכתי שלפנינו לא ידון בשאלות ההלכתיות המשותפות לקשירת חצוצרות ולשימוש בסליל (Essure), כגון תוקף האיסור של סירוס אישה, השפעת היכולת התיאורטית לשִחזור החצוצרות ולחזרה לפוריות תקינה, והעובדה שכיום אפשר להרות וללדת באמצעות הפריה חוץ גופית. הרקע שלפנינו יעסוק אך ורק בהבדל בין קשירת חצוצרות לשימוש בסליל.
כפי שנכתב לעיל, עמ' 437, הדעה המקובלת בקרב הפוסקים היא שיש חילוק בין סירוס אישה שאסור, לבין שתיית כוס של עיקרין שהותרה, מפני שבסירוס יש פגיעה באברי ההולדה על ידי מעשה בידיים, לעומת שתיית כוס של עיקרין שאינה פוגעת באברי ההולדה.
אפשר להבין את החילוק הזה בשני אופנים:
אופן אחד הוא שפעולה שפוגעת באברי ההולדה של האישה אסורה, אבל פעולה שמעקרת את האישה ללא פגיעה כזאת – מותרת. לפי הבנה זו, כיוון שבסופו של דבר הסליל גורם לפגיעה באברי ההולדה של האישה, דינו כמו דין סירוס, והוא אסור, מלבד במקרים חריגים, כפי שפורט לעיל, עמ' 441–443.
לעומת זאת, אפשר להבין שהחילוק הוא שפגיעה ישירה אסורה, אך פגיעה שהיא עקיפה בלבד, גם אם היא פוגעת בסופו של דבר באברי ההולדה עצמם – מותרת, כיוון שהיא כעין גרמא. לפי הבנה זו, כיוון שהסליל אינו סותם בעצמו את החצוצרות אלא רק גורם לתהליך שלאחר זמן מסוים יוצר סתימה בחצוצרות, והחצוצרות בעצם נסתמות מאליהן – הוא נחשב כשתיית כוס של עיקרין, שהיא פעולה מותרת.
לא. לדעת פוסקים רבים סתימת החצוצרות באמצעות סליל (Essure) אינה נחשבת לסירוס בידיים אלא לגרמא של סירוס, ולכן היא עדיפה על פני קשירת חצוצרות, ויש מקום להתירה במקרה הצורך¹²⁹. ויש מי שכתב ששימוש בסליל כזה דינו כקשירת חצוצרות ואינו נחשב כגרמא, כיוון שהתהליך מתחיל מיד לאחר החדרת הסליל ובסופו של דבר נוצרת פגיעה באברי ההולדה¹³⁰. אמנם אף לפי שיטה זו, במקום שיש היתר לבצע קשירת חצוצרות, עדיף להשתמש בסליל על פני קשירת חצוצרות, כיוון שהכנסת הסליל לא מצריכה ביצוע פעולה פולשנית בהרדמה¹³¹.
footnotes: ¹²⁹ הרב אליהו בקשי-דורון, הרב ישראל גנס, הרב אשר וייס, הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, הרב דוב ליאור, הרב אביגדֹר נבנצל, הרב שלמה משה עמאר, תשובה לשאלת הרב אריה כץ, כ"א במרחשוון תש"ע, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 90–100 (ובמהדורה השלישית עמ' 121-110). הרב ישראל גנס, הרב דוב ליאור והרב אביגדר נבנצל, תשובות לשאלת הרב אליהו האיתן, שו"ת פוע"ה, שם, מהדורה שלישית, עמ' 131-130. ראה גם שו"ת שאגת כהן, חלק א, סימן לד. ¹³⁰ הרב יעקב אריאל, תשובה לשאלה הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 83–90 (ובמהדורה השלישית עמ' 110-103), פורסמה גם בשו"ת באהלה של תורה, חלק ו, סימן ח. ראה שם בתשובה שהרב אריאל הבין מנוסח השאלה שסתימה על ידי סליל אינה הפיכה, לעומת קשירת חצוצרות שהיא פעולה הפיכה. אולם גם לאחר שהוסבר לרב אריאל שמידת ההפיכות בשני האמצעים הללו שווה, אמר לרב אריה כץ שלשיטתו העיקרון ההלכתי של תשובתו ולפיו שימוש בסליל נחשב כסתימת החצוצרות לכל דבר, לא משתנה. ראה גם תשובתו לשאלת הרב אליהו האיתן, שו"ת פוע"ה, שם, מהדורה שלישית, עמ' 136. הרב משה טנדלר, בפגישתו עם רבני פוע"ה, י"ג באב תשע"ב. ¹³¹ הרב יעקב אריאל, שם. לפי זה במקום שבו מתבצע ניתוח בין כה וכה, כגון כשהאישה אמורה ללדת בניתוח קיסרי וקיבלה היתר הלכתי לקשירת חצוצרות לאחר הלידה, מותר לפי שיטה זו לקשור את החצוצרות במהלך הניתוח הקיסרי גם אם יש אפשרות למנוע הריון על ידי הסליל.
לב. כאשר יש אפשרות להשתמש באמצעי מניעה אחרים שמותרים על פי ההלכה, כגון גלולות למניעת הריון או התקן תוך רחמי¹³², אף לדעת השיטות המקלות בשימוש בסליל (Essure), חובה להשתמש באמצעים האחרים שהם הפיכים ולא בסליל שהוא אמצעי בלתי הפיך¹³³. ויש מי שהורה להעדיף שימוש בסליל על פני אמצעי מניעה הורמונליים, לפי שיטתו, המסתייגת בכלל מאמצעי מניעה הורמונליים¹³⁴.
footnotes: ¹³² ראה לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 390–391 ועמ' 402–404. ¹³³ הרב ישראל גנס, הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובותיהם הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 99–100 (במהדורה השלישית עמ' 121-120). ¹³⁴ הרב דוב ליאור, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 98 (במהדורה השלישית עמ' 119). התייחסות לשיטתו של הרב ליאור הובאה לעיל, פרק עח – 'התייחסות הלכתית פרטנית לאמצעי המניעה השונים', עמ' 392, הערה 15. ראה גם שו"ת שאגת כהן (שם), שבמקום שברור למעלה מכל ספק שהאישה לא תוכל להרות עוד, יש מקום לשקול שימוש בסליל גם כשיש אפשרות להשתמש בגלולות למניעת הריון או בהתקן תוך רחמי.
לג. כאשר יש צורך במניעת הריון קבועה¹³⁵, עדיף להשתמש בסליל (Essure) מאשר להשתמש בכובעון (קונדום)¹³⁶. הלכה זו נכונה גם לדעת הסוברים ששימוש בכובעון עדיף על פני קשירת חצוצרות¹³⁷. ויש מי שהורה שעדיף להשתמש בכובעון מאשר בסליל¹³⁸.
footnotes: ¹³⁵ ראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק ט, סימן נא, שער ב), שבמקרים של צורך זמני במניעת הריון פסק שיש להעדיף אמצעים שגורמים למניעה זמנית, גם אם יש בהם בעיות הלכתיות, על פני סירוס קבוע, למרות שלשיטתו הוא קל יותר מבחינה הלכתית. ראה גם לעיל, הערה 109, שהפוסקים שדנו בשימוש במוך במקום סכנה לא הציעו את הפתרון של שתיית כוס של עיקרין, שהוא פתרון פשוט מבחינה הלכתית, כיוון שהוא מסרס באופן קבוע. ¹³⁶ הרב אשר וייס, הרב ישראל גנס, בתשובותיהם הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 92, 99 (במהדורה השלישית עמ' 113-112, 120). ¹³⁷ ראה לעיל, הלכה כב. ¹³⁸ הרב אביגדֹר נבנצל, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 100 (במהדורה השלישית עמ' 121).
לד. כאשר יש צורך במניעת הריון קבועה, יש שהורו להעדיף שימוש בסליל אף על פני דיאפרגמה¹³⁹, ויש שהעדיפו שימוש בדיאפרגמה על פני שימוש בסליל¹⁴⁰. אך במקום שבו השימוש בסליל נצרך עקב סכנת נפשות להרות, בוודאי יש להעדיפו על פני שימוש בדיאפרגמה, כיוון שדיאפרגמה אינה אמצעי בטוח מספיק למניעת הריון¹⁴¹.
footnotes: ¹³⁹ הרב אשר וייס, בתשובתו הנ"ל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 92 (במהדורה השלישית עמ' 113-112). כך גם כתב הרב דוב ליאור לפי השיטות המחמירות בדיאפרגמה, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 98 (במהדורה השלישית עמ' 119). שו"ת שאגת כהן, שם. הרב יואל וד"ר חנה קטן, 'הסליל (Essure) כאמצעי מניעה חדש', אסיא פה-פו (אלול תשס"ט), עמ' 104. ¹⁴⁰ הרב ישראל גנס, הרב אביגדֹר נבנצל, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 99–100 (במהדורה השלישית עמ' 121-120). כך גם כתב הרב דוב ליאור לפי השיטות המקלות בשימוש בדיאפרגמה, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 98 (במהדורה השלישית עמ' 119). הרב ד"ר מרדכי הלפרין, הערת העורך, אסיא, שם. ¹⁴¹ הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, שו"ת פוע"ה – מניעת הריון, עמ' 99 (במהדורה השלישית עמ' 120). הרב מרדכי הלפרין, שם.
התייחסות הלכתית לכריתת רחם תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פב – 'כריתת רחם ותחליפיה', עמ' 33-32.
התייחסות הלכתית להוצאת שחלות או חצוצרות עקב חשש לממאירות תובא שם, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', עמ' 93-92.
התייחסות הלכתית לאיסור סירוס על ידי ניתוחים לשינוי מין תובא שם, פרק צט – 'הגדרת מין האדם וניתוחים לשינוי מין' עמ' 238.
סירוס קבוע של אישה על ידי טיפול תרופתי
לה. אין איסור סירוס אצל אישה בשימוש בתרופות שגורמות לעקרות ואפילו אם כוונתה לכך¹⁴². התייחסות למחויבות של האישה למצוות פרייה ורבייה הובאה לעיל בכרך השני, פרק כה – 'פרייה ורבייה', עמ' 18–19, הלכות יד-יז. התייחסות לצורך בהסכמת הבעל למניעת הריון קבועה, גם באופנים שהדבר מותר, תובא להלן, פרק פ – 'דוגמאות מעשיות לצורך במניעת הריון', עמ' 471, הלכה לז.
footnotes: ¹⁴² ראה לעיל, עמ' 437, הערה 63, שעל פי השיטה המקובלת ההיתר לאישה לשתות כוס של עיקרין הוא מפני שאין בכך פגיעה בידיים באברי ההולדה.
התייחסות לטיפול תרופתי במחלת הסרטן שפוגע בפוריות האישה תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים', בפִּסקה 'השפעת מחלת הסרטן והטיפולים כנגד המחלה על פוריות האישה' עמ' 66-64.